Obstruktív éjszakai apnoe

Az obstruktív alvási apnoe (alvási apnoe) a felső légutak részleges és/vagy teljes elzáródásával járó epizódokat jelenti alvás közben, ami több mint 10 másodpercig tartó légzésleállást eredményez. Az obstruktív alvási apnoe tünetei közé tartozik a fáradtság, a horkolás, az ismételt felébredések, a reggeli fejfájás és a túlzott nappali álmosság. A diagnózis az alvási kórtörténeten, a fizikális vizsgálaton és a poliszomnográfián alapul.

Az obstruktív alvási apnoe kezelése magában foglalja az orron keresztüli folyamatos pozitív légúti nyomást, a szájon át behelyezett készülékeket, és rezisztens esetekben a műtétet. A prognózis jó a kezeléssel, de a legtöbb esetet nem ismerik fel és nem kezelik, ami magas vérnyomáshoz, szívelégtelenséghez, sérülésekhez és halálhoz vezet közúti balesetekben és egyéb balesetekben a túlzott álmosság miatt.

A magas kockázatú betegeknél az alvás destabilizálja a felső légutakat, ami az orr-, a száj- vagy mindkettő részleges vagy teljes elzáródását okozza. Amikor a légzés csökken, de nem áll meg, az állapotot obstruktív alvási hipopnoének nevezik.

Az obstruktív alvási apnoe (OSA) prevalenciája a fejlett országokban 2-4%; az állapot gyakran nem kerül felismerésre és aluldiagnosztizálásra még a tüneteket mutató betegeknél sem. Az OSA akár négyszer gyakoribb férfiaknál, valószínűleg azért, mert a nőknél aluldiagnosztizálják, akik nagyobb valószínűséggel tagadják meg a horkolás tüneteinek jelentését, vagy a nemi alapú elfogultság miatt, ami a szakorvos felkeresésével szemben áll.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mi okozza az obstruktív alvási apnoét?

Az anatómiai kockázati tényezők közé tartozik az elhízás (testtömegindex > 30); a rövid vagy behúzott alsó állkapoccsal és nagy nyelvvel „tömött” oropharynx, mandulák, oldalsó garatfalak vagy oldalsó parafaringeális zsírpárnák; lekerekített fej; és a 45 cm-nél nagyobb inggallér. Egyéb ismert kockázati tényezők közé tartozik a posztmenopauzális kor, valamint az alkohol- vagy nyugtatószerek használata. Az esetek 25–40%-ában előfordul alvási apnoe a családi anamnézisben, ami valószínűleg a légzőközpont vagy a garatszerkezet jellegzetes működéséből adódik; a betegség kialakulásának valószínűsége fokozatosan növekszik a patológiában szenvedő családtagok számával. Az obstruktív alvási apnoe gyakran társul krónikus betegségekkel is, mint például a magas vérnyomás, a stroke, a cukorbetegség, a gastrooesophagealis reflux betegség, az éjszakai angina, a szívelégtelenség és a pajzsmirigy-alulműködés.

Mivel az elhízás mind az obstruktív alvási apnoe, mind az obesitás-hipoventilációs szindróma gyakori kockázati tényezője, a két állapot egyszerre is fennállhat.

A légutak elzáródása belégzési erőfeszítési rohamokat, csökkent gázcserét, a normális alvási architektúra felborulását, valamint részleges vagy teljes alvásból való felébredést okoz. A hipoxia és/vagy hiperkapnia, valamint az alvásfragmentáció kölcsönhatásba lépve jellegzetes tüneteket és jeleket okoz.

Az obstruktív alvási apnoe a légutak ellenállásának egy szélsőséges formája alvás közben. A kevésbé súlyos formák nem eredményeznek O2- _{desaturációt}, és magukban foglalják az elsődleges horkolást, a garat légáramlási ellenállását, amely zajos belégzést okoz, de nem ébredéseket, valamint a felső légúti ellenállási szindrómát, amely súlyosabb garatellenállás, és horkolást és időszakos alvászavarokat okoz. A felső légúti ellenállási szindrómában szenvedők általában fiatalabbak és kevésbé elhízottak, mint az obstruktív alvási apnoéban szenvedők, és gyakrabban panaszkodnak nappali álmosságra, mint az elsődleges horkolással küzdők. A horkolás és a felső légúti ellenállási szindróma tünetei, diagnózisa és kezelése azonban megegyezik az obstruktív alvási apnoéval.

Az obstruktív alvási apnoe tünetei

Az obstruktív alvási apnoe tünetei közé tartozik a hangos, szakaszos horkolás, amelyről az obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegek 80-85%-a számol be. A horkoló emberek többségénél azonban nem áll fenn obstruktív alvási apnoe, és csak keveseknél van szükség intenzív kivizsgálásra. Az obstruktív alvási apnoe egyéb tünetei közé tartozik a fulladás, a zihálás vagy a horkolás alvás közben, a nyugtalan alvás és a zavartalan alvás képtelensége. A legtöbb beteg nincs tudatában a tüneteinek alvás közben, de azok, akikkel egy ágyban vagy szobában alszanak, igen. Az obstruktív alvási apnoe nappali tünetei közé tartozik az általános gyengeség, a fokozott álmosság és a csökkent éberség. Az alvási panaszok gyakorisága és a nappali álmosság súlyossága nagyjából összefügg az éjszakai felébredések számával és időtartamával. Az artériás magas vérnyomás és a cukorbetegség kétszer olyan gyakori a horkoló emberek körében, még az életkor és az elhízás figyelembevétele után is. Az obstruktív alvási apnoe szívritmuszavarokkal (pl. bradycardia, asystole) és szívelégtelenséggel társulhat.

Az obstruktív alvási apnoe diagnosztikai kritériumai

• Más tényezőkkel nem magyarázható túlzott nappali álmosság, plusz a következők közül több mint 2:
• Hangos, szívszaggató horkolás
• Éjszakai horkantás, zajos, hangos sóhajok
• Gyakori ébredések éjszaka
• Alvás, amely nem hoz életerőt
• Nappali fáradtság
• Csökkent éberség és alvásmonitorozási eredmények, amelyek óránként több mint 5 hypopnoe és apnoe epizódot dokumentálnak

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obstruktív alvási apnoe diagnózisa

A diagnózis gyanúja felmerül az azonosítható kockázati tényezőkkel és/vagy tünetekkel rendelkező betegeknél. A beteget és az alvópartnert ki kell kérdezni. A túlzott nappali álmosság differenciáldiagnózisa tág, és magában foglalja a rossz alvási higiénia miatt megváltozott alvás mennyiségét vagy minőségét; narkolepsziát; gyógyszerek miatti szedációt vagy megváltozott mentális állapotot; krónikus betegségeket, beleértve a szív- és érrendszeri, légzőszervi vagy anyagcsere-rendellenességeket és az egyidejű gyógyszereket (pl. diuretikumok, inzulin); depressziót; szerhasználatot; és egyéb elsődleges alvászavarokat (pl. periodikus végtagmozgások, nyugtalan láb szindróma). Alvási kórtörténetet kell kérni minden idős betegnél; a nappali fáradtság, álmosság és energiahiány tüneteit mutató betegeknél; túlsúlyos vagy elhízott betegeknél, valamint krónikus betegségben, például magas vérnyomásban (amelyet obstruktív alvási apnoe okozhat és okoz is) és stroke-ban szenvedő betegeknél. A legtöbb beteg, aki csak horkolásra panaszkodik, egyéb tünetek vagy szív- és érrendszeri kockázat nélkül, valószínűleg nem igényel átfogó kivizsgálást obstruktív alvási apnoe miatt.

A fizikális vizsgálatnak ki kell terjednie az orrdugulás, a mandula-hypertrófia, a nem megfelelően kontrollált magas vérnyomás jeleinek felmérésére és a nyak mérésére.

A diagnózist poliszomnográfiás vizsgálat igazolja, amely magában foglalja a légzési erőfeszítés egyidejű vizsgálatát pletizmográfiával; az orr- és szájüregben lévő légáramlás vizsgálatát áramlásérzékelőkkel; az O2- _szaturáció vizsgálatát oximetriával; az alvás architektúrájának vizsgálatát EEG-vel (az alvási szakaszok meghatározására), az áll elektromiográfiáját (a hipotónia kimutatására) és elektrookulogramokat a gyors szemmozgások rögzítésére. Ezenkívül a beteget videokamerával figyelik meg. EKG szükséges az apnoés epizódokkal járó aritmia epizódok jelenlétének meghatározásához. Egyéb diagnosztikai megközelítések közé tartozik a végtagok izomműködésének vizsgálata (az alvásból való felébredés nem légzési okainak, például a nyugtalan láb szindróma és a periodikus végtagmozgási zavar szindróma azonosítására) és a testhelyzet vizsgálata (fulladás csak hanyatt fekvésben fordulhat elő).

Egyes tanulmányok olyan hordozható monitorokat használnak az obstruktív alvási apnoe diagnosztizálására, amelyek csak a pulzusszámot, a pulzoximetriát és az orrlégáramlást mérik. Bár egyes tanulmányok magas korrelációt mutatnak ki ezen monitorok és a poliszomnográfia között, a rutinszerű használatukra vonatkozó ajánlások továbbra is ellentmondásosak, mivel az egyidejűleg fennálló alvászavarok (pl. nyugtalan láb szindróma) észrevétlenek maradhatnak.

Az alvás közbeni légzési zavarok leírására gyakran használt összefoglaló mérőszám az apnoe-hypopnoe index (AHI), amely az alvás alatti apnoe és hypopnoe epizódok teljes száma osztva az alvásórák számával. Az AHI értékek az alvás különböző szakaszaira kiszámíthatók. A légzési zavar index (RDI) egy hasonló mérőszám, amely a vér O2-szaturációjának óránként 3% alatti csökkenésének epizódjainak számát tükrözi _. EEG segítségével kiszámítható az ébredés indexe (AI), amely az alvásóránkénti ébredések száma. Az AI korrelálhat az AHI-val vagy az RHI-val, de az apnoe és a deszaturációs epizódok körülbelül 20%-át nem kísérik ébredések, vagy más ébredés oka nincs. Az 5-nél nagyobb AHI obstruktív alvási apnoe diagnózisát igényli; a 15-nél nagyobb és a 30-nál nagyobb értékek közepes, illetve súlyos alvási apnoét jeleznek. A horkolás 7-szeresére növeli az 5-nél nagyobb AHI valószínűségét. Az IP és az IDN mérsékelten korrelál a beteg tüneteivel.

További vizsgálatok lehetnek a felső légutak vizsgálata, a pajzsmirigyserkentő hormon (TSH) vizsgálata és egyéb, az obstruktív alvási apnoéval kapcsolatos krónikus állapotok azonosításához szükséges vizsgálatok.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Obstruktív alvási apnoe kezelése

Az obstruktív alvási apnoe kezdeti kezelése a mögöttes kockázati tényezők kezelésére irányul. A módosítható kockázati tényezők közé tartozik az elhízás, az alkohol- és nyugtatóhasználat, valamint a nem megfelelően kezelt krónikus betegségek. A fogyás az obstruktív alvási apnoe kezelésének fontos eleme, de a legtöbb ember számára rendkívül nehéz, különösen a fáradtak vagy álmosak számára.

Fontolóra kell venni a megnagyobbodott mandulák és orrpolipok okozta megváltozott felső légutak szintjén jelentkező elzáródás sebészeti korrekcióját; a makroglossia és a mikrognathia korrekciója is a választott kezelés lehet.

Az obstruktív alvási apnoe kezelésének célja az alvásfragmentációval és hipoxiával járó epizódok számának csökkentése; az obstruktív alvási apnoe kezelése minden beteghez és a változások súlyosságához igazodik. A gyógyulást a tünetek eltűnése és az AHI küszöbérték alá csökkenéseként definiálják, általában 10/óra. A közepes és súlyos aluszékonyság a sikeres kezelés előrejelzői.

CPAP-készülék

A legtöbb szubjektív aluszékonysággal küzdő beteg számára az orrban adagolt CPAP a választott gyógyszer, de kétséges az értéke azoknál a betegeknél, akik tagadják az aluszékonyságot. A CPAP javítja a felső légutak átjárhatóságát azáltal, hogy pozitív nyomást hoz létre az összeesett felső légutakban. A hatékony nyomásértékek jellemzően 3 cm és 15 cm H2O között mozognak. A betegség súlyossága nem korrelál a szükséges nyomással. Ha nem következik be klinikai javulás, a nyomás ismételt poliszomnográfiás vizsgálatok elvégzésével titrálható. Az AHI-tól függetlenül a CPAP javíthatja a neurokognitív károsodást és a vérnyomást is. Ha a CPAP-kezelést abbahagyják, a tünetek néhány napon belül visszatérnek, bár a terápia rövid megszakításait általában jól tolerálják akut orvosi helyzetekben. A terápia időtartama nincs meghatározva.

Az orron keresztüli CPAP-kezelés kudarca általában akkor jelentkezik, ha a beteg együttműködése alacsony. A mellékhatások közé tartozik a torokfájás, amelyet bizonyos esetekben a meleg, párásított levegő enyhíthet, valamint a rosszul illeszkedő maszk okozta kellemetlenség.

A CPAP-terápiát légzéstámogatással (kétszintű pozitív légúti nyomás) lehet kiegészíteni elhízás-hipoventilációs szindrómában szenvedő betegeknél.

Szájkészülékek. A szájkészülékeket úgy tervezték, hogy előremozdítsák az állkapcsot, vagy legalábbis megakadályozzák, hogy alvás közben hátracsússzon. Néhányat úgy is terveztek, hogy a nyelvet is visszahúzzák. Ezen eszközök használata mind a horkolás, mind az obstruktív alvási apnoe kezelésére egyre elfogadottabbá válik. A CPAP-pal összehasonlító vizsgálatok korlátozottak, és a végleges indikációkat és a költséghatékonyságot még nem állapították meg.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Obstruktív alvási apnoe sebészeti kezelése

A műtétet azoknak a betegeknek fenntartják, akik rezisztensek az atraumatikus kezelésre. Az uvulopalatopharyngoplasztika (UPPP) a leggyakoribb beavatkozás. Ez a mandulaszövet submucosus reszekcióját jelenti az arytenoepiglottikus redőkig, beleértve az adenoidok reszekcióját is, a felső légutak tágítása érdekében. Egy tanulmány kimutatta a CPAP-pal való ekvivalenciát, a CPAP-ot a műtéthez való átmenetként alkalmazva, de a kettőt nem hasonlították össze közvetlenül. A kóros elhízásban vagy anatómiai légúti szűkületben szenvedő betegek esetleg nincsenek tudatában az UPP sikerességének. Ezenkívül az alvási apnoe felismerése az UPP után nehéz, mivel nincs horkolás. Ezek a rejtett akadályok olyan súlyosak lehetnek, mint a műtét előtti apnoés epizódok.

További sebészeti beavatkozások közé tartozik a nyelv reszekciója és a mandibulo-maxilláris előretolás. Ez utóbbit gyakran javasolják második szakaszú kezelésként, ha az UFPP (uffelülvizsgálat) sikertelen. Nincsenek tanulmányok erről a kétlépcsős megközelítésről több központban végzett betegcsoportos vizsgálatokban.

A tracheostomia az obstruktív alvási apnoe leghatékonyabb terápiás beavatkozása, de ez egy végső megoldás. Alvás közben megkerüli az elzáródást, és azoknak a betegeknek van fenntartva, akik a legsúlyosabban szenvednek obstruktív alvási apnoétól és/vagy alvási hypopnoétól (pl. cor pulmonale-ban szenvedő betegek). Akár egy év vagy több is eltelhet, mire a nyílást be lehet zárni.

A lézeres uvuloplasztika a hangos horkolás kezelésére ajánlott a rádiófrekvenciás szöveteltávolítással együtt. 2-6 hónapon belül 70-80%-kal csökkenti a horkolás intenzitását; azonban 1 év után csökken a hatékonysága. Ilyen esetekben ki kell zárni az alvási apnoe szindrómát, hogy ne késleltesse a megfelelőbb kezelés alkalmazását.

További kezelések obstruktív alvási apnoe esetén

Kiegészítő terápiákat alkalmaznak, de nem bizonyultak olyan hatékonynak, mint az első vonalbeli kezelések.

_{Az O2} adagolása egyes betegeknél respirációs acidózist és reggeli fejfájást okozhat, és lehetetlen megjósolni, hogy ki fog kedvezően reagálni az ilyen adagolásra.

Számos gyógyszert alkalmaztak már légzőközpont stimulánsként (pl. triciklikus antidepresszánsok, teofillin), de rutinszerű alkalmazásuk nem javasolható a korlátozott hatékonyság és/vagy az alacsony terápiás index miatt.

Az orrtágítók és a kereskedelmi forgalomban kapható toroksprayek nem bizonyítottan hatékonyak a horkolás kezelésében.

[ 18 ], [ 19 ]

Betegfelvilágosítás és támogatás

Egy tájékozott beteg és családja nagyobb valószínűséggel fogadja el a kezelési stratégiákat, beleértve a tracheostómiát is azoknál a betegeknél, akik más kezelésekre rezisztensek. A támogató csoportok hatékonyak az információk nyújtásában és az időben történő, hatékony kezelés fenntartásában.

Mi a prognózisa az obstruktív alvási apnoének?

Megfelelő kezelés mellett a prognózis kedvező. A kezeletlen obstruktív alvási apnoe azonban, ami nem ritka, mivel gyakran nem diagnosztizálják, hosszú távú szövődményekkel járhat, beleértve a rosszul kontrollált magas vérnyomást és a szívelégtelenséget. A hiperszomnolencia mellékhatásai, mint például a munkaképesség elvesztése és a szexuális zavarok, jelentősen megzavarhatják a család jólétét.

Talán a legfontosabb, hogy a túlzott nappali álmosság a súlyos sérülések és a balesetek, különösen a közúti balesetek okozta halálesetek egyik fő kockázati tényezője. Az álmos betegeket tájékoztatni kell a gépjárművezetés vagy az olyan feladatok végzésének kockázatairól, amelyek során az alvási epizódok veszélyesek lennének. Ezenkívül a perioperatív szívmegállás összefüggésben állhat az obstruktív alvási apnoéval, valószínűleg a gépi lélegeztetés leállítása utáni érzéstelenítés hatásai miatt. Ezért a betegeknek a műtét előtt tájékoztatniuk kell az aneszteziológust a diagnózisról, és a kórházi tartózkodás alatt folyamatos pozitív légúti nyomást (CPAP) kell fenntartani.