Rögeszmés-kényszeres zavar - Diagnózis

A kényszerbetegség diagnosztikai kritériumai

A. Rögeszmék és/vagy kényszercselekmények jelenléte

A megszállott gondolatok (obszessziók) tartósan visszatérő gondolatok, impulzusok vagy képek, amelyeket az ember valamikor erőszakosnak és helytelennek él meg, és amelyek jelentős szorongást vagy aggodalmat okoznak. Ezek a gondolatok, impulzusok vagy képek nem egyszerűen túlzott aggodalom a valós problémák miatt. A személy megpróbálja figyelmen kívül hagyni vagy elnyomni ezeket a gondolatokat, impulzusokat vagy képeket, vagy más gondolatokkal vagy cselekedetekkel semlegesíteni azokat. A személy tudatában van annak, hogy a megszállott gondolatok, impulzusok vagy képek a saját elméjének termékei (és nem külső forrás kényszeríti rá őket).

A kényszeres cselekedetek ismétlődő cselekvések vagy mentális cselekedetek, amelyeket megszállottságok hatására vagy szigorúan meghatározott szabályok szerint hajtanak végre. Ezeket a cselekvéseket vagy mentális cselekedeteket azzal a céllal hajtják végre, hogy megelőzzék vagy csökkentsék a kellemetlenségeket, illetve megelőzzenek valamilyen nemkívánatos eseményt vagy helyzetet. Ugyanakkor ezeknek a cselekvéseknek vagy mentális cselekedeteknek nincs racionális magyarázatuk, vagy egyértelműen túlzottak.

B. A betegség kialakulásának egy bizonyos szakaszában a személy felismeri, hogy a kényszeres cselekedetek vagy rögeszmék túlzottak vagy irracionálisak.

B. A kényszeres cselekedetek vagy rögeszmék jelentős kellemetlenséget okoznak, jelentős időt vesznek igénybe (napi 1 óránál többet), vagy jelentősen megzavarják a beteg életét.

D. Egy másik I. tengelyes rendellenesség jelenlétében a kényszercselekmények vagy rögeszmék tartalma nem korlátozódik konkrét témáikra, például:

• az étellel való elfoglaltság (evészavarok)
• hajhúzás (trichotillománia)
• a megjelenéssel kapcsolatos aggodalom (diszmorfofóbia)
• kábítószer-fogyasztással kapcsolatos aggodalom (szerhasználati zavar)
• aggodalom egy súlyos betegség (hipochondria) esetleges jelenléte miatt
• szexuális impulzusokkal és fantáziákkal való megszállottság (parafília)

E. A rendellenességet nem külső anyagok közvetlen fiziológiai hatása vagy általános betegség okozza

A kényszerek és rögeszmék gyakori típusai

Megszállások

• Félelem a szennyeződéstől vagy fertőzéstől
• Félelem a lehetséges katasztrofális eseményektől, például tűztől, betegségtől vagy haláltól
• Félelem attól, hogy ártson magának vagy másoknak
• Hipertrófiás rend- és szimmetriaigény
• Egyénileg elfogadhatatlan szexuális vagy vallási tartalmú gondolatok
• Babonás félelmek

Kényszeres dolgok

• Túlzott takarítási vagy mosási tevékenységek
• Túlzott ellenőrzés (pl. zárak vagy elektromos készülékek állapotának ellenőrzése)
• Túlzott mértékű rendrakás vagy a dolgok egy bizonyos sorrendbe rendezéséért tett erőfeszítések
• Ritualizált fiók
• Ismétlődő mindennapi tevékenységek (pl. ajtón való átsétálás)
• Haszontalan tárgyak gyűjtése vagy összegyűjtése
• Belső („mentális”) rituálék (például értelmetlen szavak csendben kimondása egy nem kívánt kép elűzésére)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A kényszerbetegség differenciáldiagnózisa

Mielőtt végleges diagnózist állíthatnánk fel a kényszerbetegségről, meg kell különböztetni azt számos más gyakori állapottól. Amint azt már említettük, a kényszerbetegséget az állapot kritikájának megléte (a vizsgálat során vagy az anamnesztikus adatok alapján) különbözteti meg az elsődleges pszichotikus rendellenességektől. A kényszeres gondolatokat irracionális félelmek jellemezhetik, de a téveszméktől eltérően nem rögzült, nem meggyőző vélemények. A kényszeres gondolatoknak a pszichotikus tünetektől, például a befolyásolási téveszméktől (amikor a beteg például azt állítja, hogy "valaki más telepatikus üzeneteket küld nekem") való megkülönböztetéséhez figyelembe kell venni, hogy a kényszeres gondolatokban szenvedő betegek úgy vélik, hogy a kényszeres gondolatok a saját fejükben születnek. A kényszeres gondolatokat néha tévesen hallási hallucinációknak tekintik, amikor a beteg, különösen egy gyermek, "egy hang a fejemben" nevezi őket, de egy pszichotikus beteggel ellentétben az ilyen beteg a saját gondolataiként értékeli őket.

Az „obszesszió” és a „kényszer” kifejezések pontatlan használata miatt eltérések mutatkoznak a szakirodalomban és a szakirodalomban egyaránt. A kényszerbetegség diagnosztizálásához szükséges egyértelmű kritériumokat a kényszerbetegségre vonatkozóan korábban már megadtuk. Különösen fontos megjegyezni, hogy a kényszerbetegségben a kényszercselekmények egyik legfontosabb jellemzője, hogy nem okoznak örömérzetet, és legjobb esetben is csak a szorongást enyhítik.

Sok kényszeres evés, szerencsejáték vagy maszturbáció miatt kezelést kérő beteg képtelennek érzi magát cselekedetei kontrollálására, és tisztában van viselkedése kóros természetével. De a kényszeres viselkedéssel ellentétben ezeket a cselekedeteket korábban örömtelinek érezték. Hasonlóképpen, a szexuális jellegű, visszatérő gondolatokat nem szabad megszállottságként, hanem túlértékelt gondolatként besorolni - feltéve, hogy a beteg valamilyen szexuális kielégülést kapott ezektől a gondolatoktól, vagy megpróbált viszontérzéseket szerezni a gondolatok tárgyától. Egy nő, aki azt állítja, hogy egykori szeretőjére vonatkozó gondolatok kísértik, annak ellenére, hogy megérti a szakítás szükségességét, biztosan nem szenved kényszerbetegségben. Ebben az esetben a diagnózis erotomániaként (a "Halálos vonzalom" című filmben ábrázolt eset), kóros féltékenységként vagy egyszerűen viszonzatlan szerelemként hangozhat.

A depresszióval járó fájdalmas élményeket, amelyeket néha „depressziós rágóguminak” is neveznek, tévesen rögeszmés gondolatoknak minősíthetik. A depresszióban szenvedő beteg azonban általában olyan kérdéseken rágódik, amelyek a legtöbb embert aggasztják (például a személyes méltóság vagy az önbecsülés egyéb aspektusai), de ezeknek az eseményeknek vagy problémáknak a felfogását és értelmezését a hangulat depressziós háttere befolyásolja. A rögeszméktől eltérően a fájdalmas élményeket a beteg általában valós problémaként definiálja. További különbség, hogy a depresszióban szenvedő betegeket gyakran lefoglalják a múltbeli hibák és az azok miatti megbánás, míg a kényszerbetegségben szenvedőket inkább a közelmúltbeli események vagy a közelgő veszélyek előérzete foglalkoztatja.

A generalizált szorongásos zavarban (GAD) szenvedő betegek aggodalmai tartalmuk és a szorongásoldó kényszercselekvések hiánya alapján különböztethetők meg a kényszeres dolgoktól. A GAD-ban szenvedő betegek aggodalmai valós élethelyzetekhez kapcsolódnak (pl. anyagi helyzet, szakmai vagy iskolai problémák), bár az ezekkel kapcsolatos aggodalom mértéke egyértelműen túlzott. Ezzel szemben a valódi kényszeres dolgok általában irracionális félelmeket tükröznek, például annak lehetőségét, hogy a vendégeket véletlenül megmérgezik egy vacsorapartin.

Különösen nehéz a differenciáldiagnózis felállítása egyes komplex motoros tikkek és kényszercselekvések (pl. ismétlődő érintés) között. Definíció szerint a tikkek a tik-szerű kényszercselekményektől a mozgások akaratlagosságának és jelentőségteljességének mértéke alapján különböztethetők meg. Például, amikor egy beteg ismételten megérint egy bizonyos tárgyat, és minden alkalommal késztetést érez erre, ezt csak akkor szabad kényszercselekvésként értékelni, ha a beteg ezt a cselekvést tudatos vággyal hajtotta végre, hogy semlegesítse a nem kívánt gondolatokat vagy képeket. Ellenkező esetben ezt a cselekvést komplex motoros tikként kell besorolni.

Nem mindig lehet egyértelmű határvonalat húzni a kényszerbetegség szomatikus megszállottságai és a hipochondriára jellemző félelmek között. A DSM-IV szerint e rendellenességek egyik különbsége, hogy a hipochondriában szenvedő betegek aggódnak amiatt, hogy már súlyos betegségben szenvednek, míg a kényszerbetegségben szenvedők nagyobb valószínűséggel tartanak attól, hogy a jövőben megbetegedhetnek. Vannak azonban kivételek e szabály alól. Így egyes betegek, akik attól tartanak, hogy már megbetegedtek (például AIDS-ben szenvednek), a kényszerbetegségre jellemzőbb klinikai tüneteket mutatnak. Ezért az ilyen esetekben a kényszerbetegség diagnosztizálásához további jeleket is figyelembe kell venni, különösen a többszörös kényszerek jelenlétét (például a megnagyobbodott nyirokcsomók rituális keresése vagy a túlzottan alapos kézmosás). Az új orvosok felkeresése vagy az ismételt orvoslátogatások nem tekinthetők valódi kényszereknek. A jelenlegi vagy az anamnézisben lévő, szomatikus problémákkal nem összefüggő egyéb kényszeres tünetek jelenléte alátámasztja a kényszerbetegség diagnózisát. A betegség terjedésétől való indokolatlan félelmek is jellemzőbbek a kényszerbetegségre. Végül a hipochondria lefolyása jobban ingadozik, mint a kényszerbetegség.

Pánikrohamok előfordulhatnak kényszerbetegségben, de a pánikbetegség további diagnózisát nem szabad felállítani, kivéve, ha a pánikrohamok spontán módon jelentkeznek. Egyes kényszerbetegségben szenvedő betegeknél a pánikrohamokat félelem váltja ki - például, ha egy olyan betegnél, aki megszállottan fél az AIDS-től, roham következik be, ha váratlanul vérnyomokat lát. A pánikbetegségben szenvedő beteggel ellentétben az ilyen beteg nem magától a pánikrohamtól fél, hanem inkább a fertőzés következményeitől.

Folyamatos vita folyik a „kényszeres” önkárosító viselkedések és a kényszerbetegség (OCD) közötti kapcsolatról. Jelenleg az önkárosító viselkedéseket (pl. szemvájás, erős körömrágás) nem szabad olyan kényszeres viselkedésnek tekinteni, amely lehetővé tenné a kényszerbetegség diagnózisát. Hasonlóképpen, azok a viselkedések, amelyek mások fizikai sérülését eredményezik, nem illenek az OCD klinikai keretrendszerébe. Bár az OCD-ben szenvedő betegeknek lehetnek rögeszmés félelmeik az irracionális ingerekre adott agresszív cselekedet elkövetésétől, a gyakorlatban általában nem hajtják végre azokat. Agresszív gondolatokkal küzdő beteg értékelésekor a klinikusnak a klinikai érvelés és az anamnézis alapján el kell döntenie, hogy ezek a tünetek megszállottságok vagy egy potenciálisan agresszív személyiség fantáziái. Ha a beteg önként produkálja ezeket az ötleteket, akkor azokat nem szabad megszállottságnak tekinteni.

A kényszerbetegség és a kényszeres személyiségjegyek közötti kapcsolat gyakran diagnosztikai problémákat okoz. Történelmileg a kényszerbetegség és a kényszeres személyiségzavar (OCPD) közötti különbségtétel mindig is elmosódott a pszichiátriai szakirodalomban. A DSM-IV nozológiai zavart kelt az I. tengelyű szorongásos zavar és a II. tengelyű személyiségzavar között azáltal, hogy hasonló terminológiát kínál mindkét állapotra. Bár egyes OCD-ben szenvedő betegeknél az OCPD-re jellemző személyiségjegyek jelennek meg - különösen a perfekcionizmus (a tökéletesség iránti vágy), a részletekhez való ragaszkodás, a határozatlanság -, a legtöbb OCD-ben szenvedő beteg nem felel meg teljesen az OCPD kritériumainak, amelyek közé tartozik az érzések kifejezésének fukarsága, a fösvénység, a munkával való túlzott elfoglaltság a szabadidő rovására. A kutatások azt mutatják, hogy az OCD-ben szenvedő betegek legfeljebb 15%-ánál diagnosztizálható OCPD (Goodman et al., 1994). A tipikus OCPD-s beteg munkamániás, ugyanakkor szigorú felügyelő, aki megveti az otthoni szentimentalizmust, és ragaszkodik ahhoz, hogy a család kérdés nélkül kövesse a kívánságait. Ráadásul ez a személy nem kritizálja a viselkedését, és valószínűleg nem kér önként segítséget egy pszichiátertől. Szigorúan véve az OCPD diagnosztikai kritériumai nem tartalmazzák a megszállottságot és a kényszert. A felhalmozást általában a rögeszmés-kényszeres zavar tünetének tekintik, bár az OCPD kritériumaként is említik. Fontos hangsúlyozni, hogy ha valakit érdekel a munkájának minden apró részlete, szorgalmas és kitartó, az nem jelenti azt, hogy OCPD-je van. Valójában ezek a személyiségjegyek nagyon hasznosak számos helyzetben, beleértve az orvosi képzést is.

Ebben a megbeszélésben konzervatív megközelítést alkalmaztunk a kényszerbetegség fenomenológiájához. Mivel a kényszerbetegség az affektív, pszichotikus és extrapiramidális zavarok metszéspontját képviseli, nem meglepő, hogy a gyakorlatban a klinikusnak nehézséget okozhat a zavar meghatározása és osztályozása. Mivel a mentális betegségek standardizált diagnosztikai kritériumainak megbízhatóaknak kell lenniük, érvényességüket empirikus vizsgálatokkal kell alátámasztani.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]