Rögeszmés-kényszeres zavar - Kezelés

Obszesszív-kompulzív zavar kezelésére használt gyógyszerek

A múltban a kényszerbetegséget kezelésre rezisztens állapotnak tekintették. A pszichoanalitikus elveken alapuló hagyományos pszichoterápiás módszerek ritkán voltak sikeresek. A különféle gyógyszerek alkalmazásának eredményei is kiábrándítóak voltak. Az 1980-as években azonban a helyzet megváltozott a viselkedésterápia és a farmakoterápia új módszereinek megjelenése miatt, amelyek hatékonyságát nagyszabású vizsgálatok igazolták. A kényszerbetegség leghatékonyabb viselkedésterápiás formája az expozíció és a válaszmegelőzés módszere. Az expozíció azt jelenti, hogy a beteget olyan helyzetbe helyezik, amely a kényszeres gondolatokkal járó kellemetlenségeket kiváltja. Ugyanakkor a betegek utasításokat kapnak arra vonatkozóan, hogyan álljanak ellen a kényszeres rituálék végrehajtásának - a válaszmegelőzésnek.

A kényszerbetegség fő kezelési módjai jelenleg a klomipramin vagy a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k). A klomipramin, mivel triciklikus, egy szerotoninvisszavétel-gátló.

A kényszerbetegség farmakoterápiájának modern korszaka az 1960-as évek második felében kezdődött azzal a megfigyeléssel, hogy a klomipramin, de más triciklikus antidepresszánsok (például az imipramin) nem, hatékony a kényszerbetegségben. A klomipramin, a triciklikus imipramin 3-klór analógja, 100-szor erősebben gátolja a szerotonin újrafelvételét, mint az anyavegyület. A klomipramin ezen jellegzetes klinikai és farmakológiai tulajdonságai arra a hipotézisre vezettek, hogy a szerotonin szerepet játszik a kényszerbetegség patogenezisében. A klomipramin placebóval és nem szerotonerg antidepresszánsokkal szembeni fölényét számos kettős vak vizsgálat megerősítette. A klomipramin kényszerbetegségben betöltött hatását a legalaposabban vizsgálták. A klomipramin volt az első gyógyszer, amely az Egyesült Államokban FDA-engedélyt kapott kényszerbetegség kezelésére. A klomipramin fő metabolitja, a dezmetil-klomipramin hatékonyan blokkolja mind a szerotonin, mind a noradrenalin újrafelvételét. Hosszú távú kezelés esetén a dezmetil-klomipramin magasabb plazmakoncentrációt ér el, mint az anyavegyület. A klomipramin mellékhatásainak nagy része a különböző receptorokkal való kölcsönhatásai alapján előre jelezhető. Más triciklikus antidepresszánsokhoz hasonlóan a klomipramin is gyakran okoz mellékhatásokat az acetilkolin receptor blokádja miatt (pl. szájszárazság vagy székrekedés). A hányinger és a remegés azonban ugyanolyan gyakori a klomipramin, mint az SSRI-k esetében. A klomipramin szedése során impotencia és anorgasmia is előfordulhat. Sok beteg álmosságra és súlygyarapodásra panaszkodik. Különösen aggasztó, hogy a klomipramin megnyújthatja a QT-intervallumot és görcsrohamokat okozhat. A görcsrohamok kockázata jelentősen megnő a napi 250 mg-ot meghaladó dózisok esetén. A klomipramin szándékos nagy dózisú alkalmazása (túladagolás) halálos kimenetelű lehet.

Az utóbbi években klinikai vizsgálatokat végeztek új generációs antidepresszánsokkal, amelyek egyszerre hatékony és szelektív szerotonin-visszavétel gátlók, kényszerbetegségben szenvedők körében. Ebbe a csoportba tartozik a fluvoxamin, a paroxetin, a szertralin, a fluoxetin és a citalopram. A klomipraminnal ellentétben ezek közül a gyógyszerek közül egyik sem veszíti el szelektivitását a szerotonin-visszavétel in vivo blokkolásával. Ezenkívül a klomipraminnal és más triciklusos antidepresszánsokkal ellentétben ezek a gyógyszerek nincsenek jelentős hatással a hisztaminra, az acetilkolinra és az alfa-adrenerg receptorokra. A mai napig a klinikai vizsgálatok bizonyították az összes létező SSRI hatékonyságát kényszerbetegségben. A klomipraminhoz hasonlóan a fluvoxamin is hatékonyabbnak bizonyult a kényszerbetegség tüneteinek csökkentésében, mint a dezipramin. Az Egyesült Államokban az FDA jóváhagyta a fluvoxamint, a fluoxetint, a paroxetint és a szertralint kényszerbetegségben szenvedő felnőttek számára. A fluvoxamin kényszerbetegség elleni hatását gyermekeknél is megerősítették. Az SSRI-ket a betegek általában jól tolerálják. A leggyakoribb mellékhatások a hányinger, álmosság, álmatlanság, remegés és szexuális zavarok, különösen az anorgasmia. Ugyanakkor nincsenek komoly aggályok a kezelés biztonságosságával kapcsolatban, és a gyógyszer-túladagolás kockázata alacsony.

Azok az antidepresszánsok, amelyek nem blokkolják jelentősen a szerotonin újrafelvételét (pl. dezipramin), általában hatástalanok a kényszerbetegségben. Ebben a tekintetben a kényszerbetegség éles ellentétben áll a depresszióval és a pánikbetegséggel, amelyek a legtöbb tanulmány szerint egyformán jól reagálnak az antidepresszánsokra, függetlenül a katekolamin újrafelvételére való szelektivitásuk mértékétől. Ezek és más különbségek akkor mutatkoznak meg, amikor összehasonlítjuk a gyógyszerek és az elektrokonvulzív terápia (ECT) hatékonyságát kényszerbetegségben, depresszióban és pánikbetegségben. Az SSRI-k és a klomipramin hatékonysági aránya azonban kényszerbetegségben alacsonyabb, mint depresszióban vagy pánikbetegségben. Míg a depresszió és a pánikbetegség kezelésére adott válasz gyakran „minden vagy semmi”, addig kényszerbetegségben fokozatosabb és gyakran hiányos. A szigorú hatékonysági kritériumok alapján az SSRI- vagy klomipramin-kezeléssel klinikailag jelentős javulás a kényszerbetegségben szenvedő betegeknek csak 40-60%-ánál figyelhető meg.

A szerotonin-visszavétel blokkolása valószínűleg csak az első lépés egy olyan folyamatláncban, amely végső soron meghatározza a kényszerbetegség elleni hatást. Laboratóriumi állatokon végzett elektrofiziológiai vizsgálatok alapján a kutatók azt feltételezték, hogy az SSRI-k hatásmechanizmusa kényszerbetegségben az orbitofrontális kéregben fokozott szerotonerg transzmisszióval jár, ami ezen gyógyszerek hosszú távú alkalmazása esetén figyelhető meg.

Mivel jelenleg számos hatékony szerotonin-visszavétel-gátló létezik, fontos tudni, hogy ezek különböznek-e a kényszerbetegségek elleni aktivitásukban a választáshoz. A multicentrikus vizsgálatok eredményeinek metaanalízise azt mutatja, hogy a klomipramin jobb, mint a fluoxetin, a szertralin és a fluvoxamin. A metaanalízis eredményeit azonban óvatosan kell kezelni, mivel befolyásolhatják azokat a különböző vizsgálatokban részt vevő betegek jellemzői közötti különbségek. A klomipramin korábbi multicentrikus vizsgálatait akkor végezték, amikor más hatékony gyógyszerek nem álltak rendelkezésre, míg a későbbi vizsgálatok gyakran olyan betegeket is bevontak, akik rezisztensek voltak más gyógyszerekkel (beleértve a klomipramint is) szemben. A gyógyszerek hatékonyságának összehasonlításának legjobb módja egy közvetlen, randomizált, kettős vak vizsgálat elvégzése. A közelmúltban számos ilyen vizsgálat eredményeit tették közzé, amelyek az SSRI-k és a klomipramin hatékonyságát hasonlították össze. Általánosságban elmondható, hogy ezek a vizsgálatok nem találtak előnyt a klomipraminnak az SSRI-kkel szemben. A mellékhatások tekintetében az eredmények eltérőek voltak. Az SSRI-k kevesebb súlyos mellékhatást okoztak, mint a klomipramin, és az SSRI-k általában jobban tolerálhatók voltak, mint a klomipramin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A kényszerbetegség kezelésének kezdeti szakasza

A kényszerbetegség felismerése és helyes diagnosztizálása az első lépés a betegség helyes kezelése felé. Például a kényszerbetegségben szenvedő betegek gyakran depressziós és szorongásos tüneteket mutatnak, és ha az orvos odafigyel ezekre, de nem veszi észre a kényszerbetegség megnyilvánulásait, akkor az általa felírt kezelés hatástalan lesz, mivel nem minden antidepresszáns és csak néhány szorongásoldó (és még akkor is erősen kétséges) rendelkezik kényszerbetegség elleni hatással. Másrészt a kényszerbetegségben hatékony terápia hatástalan lehet egy másik rendellenesség, például a skizofrénia okozta téveszmék vagy a kényszeres személyiségzavar kezelésében.

A kényszerbetegség kezelését 10-12 hétig kell elkezdeni az egyik SSRI megfelelő dózisban történő szedésével. Az SSRI-k előnyben részesülnek, mivel jobban tolerálhatók és biztonságosabbak, mint a klomipramin, de hatékonyságukban nem maradnak el tőle. Az SSRI-csoportból származó gyógyszer kiválasztásakor a várható mellékhatások profiljára és a farmakokinetikai jellemzőkre kell összpontosítani. Szinte lehetetlen megjósolni, hogy melyik gyógyszer lesz hatékonyabb egy adott betegnél. A kezelés korai szakaszában a fő probléma a beteg együttműködésének biztosítása, meggyőzése arról, hogy a gyógyszert az előírt adagolási rend szigorú betartásával szedje. Különös nehézségeket okoz, hogy a tünetek, bár súlyos kellemetlenséget és funkcionális károsodást okozhatnak, évekig fennállnak, és a betegek szinte megszokják őket. Az SSRI-k adagja ambuláns kezelés során 3-4 naponta fokozatosan emelhető (és fekvőbeteg-kezelés során valamivel gyorsabban), de ha mellékhatások jelentkeznek (különösen hányinger), az adag növelésének üteme csökken. A fluoxetin, paroxetin, szertralin és citalopram naponta egyszer adható. A betegtájékoztató a klomipramin és a fluvoxamin napi kétszeri adagolásával javasolja kezdeni a szedést, de a legtöbb esetben ezek a gyógyszerek napi egyszeri alkalommal is bevehetők, általában este, mivel gyakran okoznak szedációt. Ezzel szemben a fluoxetin aktiváló hatású, ezért célszerűbb reggel bevenni, hogy a gyógyszer ne zavarja az alvást. Ha a fluvoxamin szedése alatt álmatlanság lép fel, a kezelési rendet úgy kell módosítani, hogy a napi adag nagy részét vagy egészét reggel adják be.

Bár a szakértők között egyetértés van abban, hogy az antidepresszáns kezelés megfelelő időtartama 10-12 hét, a megfelelő dózisszintet illetően kevésbé van egyetértés. Néhány (de nem az összes) SSRI-kkel és klomipraminnal végzett fix dózisú vizsgálat azt mutatja, hogy a magasabb dózisok hatékonyabbak a kényszerbetegségben, mint az alacsonyabb dózisok. A paroxetin esetében a 20 mg nem volt jobb a placebónál, a legalacsonyabb hatásos dózis pedig 40 mg/nap volt.

A fluoxetin obszesszív-kompulzív zavarban történő alkalmazásának vizsgálata kimutatta, hogy a napi 60 mg hatékonyabb, mint a napi 20 mg, de mind a 20, mind a 40 mg/nap hatékonyabb volt a placebónál. 60 mg/nap adagban azonban a fluoxetin nagyobb valószínűséggel okozott mellékhatásokat, mint alacsonyabb dózisok esetén. A gyakorlatban a fluoxetint körülbelül 8 hétig napi 40 mg-os adagban ajánlott felírni - és csak ezután hozni döntést.

A további dózisemelésről. Egy adott gyógyszer hatékonyságának helyes felméréséhez meg kell határozni a próbakezelés megfelelőségének kritériumait. A klomipraminnal, fluvoxaminnal, fluoxetinnel, szertralinnal, paroxetinnel és citaloprammal végzett próbaterápiának 10-12 hétig kell tartania, a gyógyszer minimális napi adagja rendre 150, 150, 40, 150, 40 és 40 mg. Bár a fluoxetinnel 40 mg/nap dózisban 8-12 héten át végzett próbakezelés megfelelőnek tűnik, a fluoxetin-rezisztenciára vonatkozó következtetést csak azután szabad levonni, hogy a dózist 80 mg/napra emelték (feltéve, hogy a gyógyszer jól tolerálható).

Egy 8 éves vagy annál idősebb, kényszerbetegségben szenvedő serdülők és gyermekek körében végzett, fluvoxaminnal végzett multicentrikus vizsgálat kimutatta, hogy a kezelést ebben a korban 25 mg-os, este bevett adaggal kell elkezdeni. Az adagot ezután 3-4 naponta 25 mg-mal kell emelni, maximum napi 200 mg-ig. Napi 75 mg-os adaggal kezdve a fluvoxamint naponta kétszer kell bevenni, az adag nagy részét este kell bevenni. Időseknél és májelégtelenségben szenvedő betegeknél általában alacsonyabb adagokat alkalmaznak.

Hosszú távú terápia obszesszív-kompulzív zavar esetén

Még mindig nem világos, hogy a kényszerbetegségben szenvedő betegeknek mennyi ideig kell szedniük a gyógyszert, miután reagáltak a terápiára. A gyakorlatban a legtöbb beteg legalább 1 évig folytatja a gyógyszer szedését, és bizonyos esetekben folyamatos kezelésre van szükség. A kényszerbetegségben szenvedő antidepresszáns hirtelen abbahagyása esetén a relapszus aránya nagyon magas - egyes vizsgálatokban eléri a 90%-ot. Ezért egy speciális, kontrollált vizsgálatra van szükség annak megállapítására, hogy a gyógyszer fokozatos, hosszú távú (pl. 6 hónap vagy több) elhagyása, ahogyan az a klinikai gyakorlatban általában megtörténik, alacsonyabb relapszusarányhoz vezet-e. A gyógyszer fokozatos, de folyamatos elhagyásának alternatívája lehet az adag csökkentése egy új, stabil szintre. Ahogy a klinikai tapasztalatok és egy nemrégiben készült tanulmány is mutatja, a kényszerbetegségben a fenntartó adag alacsonyabb lehet, mint a kezdeti terápiás hatás eléréséhez szükséges adag.

Mellékhatások jelentkezhetnek a klomipramin, paroxetin, fluvoxamin és szertralin hirtelen elhagyása esetén. A fluoxetin hirtelen elhagyása esetén viszonylag ritkán jelentettek megvonási szindrómát, amit az alapgyógyszer és metabolitja, a norfluoxetin hosszabb felezési idejével magyaráznak. Az SSRI-k elhagyása során jelentkező tünetegyüttes változó, de leggyakrabban influenzaszerű tüneteket, szédülést, ájulásérzést, álmatlanságot, élénk álmokat, ingerlékenységet és fejfájást foglal magában, amelyek több napig, néha több mint 1 hétig is eltartanak. Bár súlyos mellékhatásokról nem számoltak be, ezek a tünetek jelentős kellemetlenséget okoznak a betegeknek. A megvonási szindróma kockázatának csökkentése érdekében ajánlott a klomipramin és a fluoxetin kivételével az összes SSRI adagját fokozatosan csökkenteni.

A mellékhatások korrekciója

A betegség krónikus jellege miatt a gyógyszerek enyhe mellékhatásai is jelentős hatással lehetnek a betegek együttműködésére és életminőségére. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a klomipraminnal végzett hosszú távú terápia során a betegek leggyakrabban súlygyarapodásra, álmosságra, szexuális zavarokra (impotencia vagy anorgasmia), szájszárazságra, vizeletretencióra, székrekedésre és remegésre panaszkodnak. Klomipramin szedése esetén a máj transzaminázok szintje a vérben emelkedhet, ezért legalább évente egyszer májvizsgálatot kell végezni. Ugyanezek az ajánlások érvényesek gyógyszer okozta hepatitisz gyanúja esetén is. A triciklikus antidepresszánsok plazmakoncentrációját növelő gyógyszer hozzáadásakor szükségessé válhat a klomipramin adagjának csökkentése. Az SSRI-k hosszú távú alkalmazása esetén a betegek nappali álmosságra, alvászavarokra, anorgasmiára, súlygyarapodásra (nem olyan gyakori, mint a klomipramin esetében) és remegésre panaszkodhatnak. Az álmosság reggel a legkifejezettebb, és különösen gyakori monoton tevékenységek, például vezetés során. Mivel a mellékhatások gyakran dózisfüggőek, kezelésük első lépése az adag csökkentése. Bizonyos esetekben további gyógyszert írnak fel az álmatlanság vagy a szexuális zavarok korrigálására.

Ha egy SSRI-t szedő beteg álmatlanságot tapasztal, fontos kizárni annak lehetőségét, hogy ez a komorbid depresszió vagy a tartós rögeszmés gondolatok nem megfelelő kezelésének következménye. Ha ezeket az okokat kizárjuk, célszerű gyógyszert felírni a mellékhatás korrigálására. A leggyakrabban használt antidepresszáns ebben az esetben a trazodon, egy triazolopiridin-származék (50-100 mg este), mivel nyugtató hatású anélkül, hogy függőséget okozna. A trazodon alternatívája lehet egy altató hatású benzodiazepin. Figyelembe kell venni, hogy a fluvoxamin növelheti a triazolobenzodiazepinek (pl. alprazolám) plazmakoncentrációját azáltal, hogy gátolja anyagcseréjüket a májban, de nem befolyásolja a lorazepam anyagcseréjét. A zolpidem szerkezetileg eltér a benzodiazepinektől, bár benzodiazepin receptor agonista. Előnyben van a benzodiazepinekkel szemben, mivel egyes adatok szerint kevésbé okoz függőséget és amnéziás hatást. Pszichotróp szereket szedő betegeknél a szexuális diszfunkció kialakulása mindig átfogó vizsgálatot igényel az okának azonosítására. Azokban az esetekben, amikor az összefüggésben állhat a gyógyszerbevitellel, számos lehetőség kínálkozik. Jelentések szerint a ciproheptadin, egy antihisztamin, amely szintén blokkolja az 5-HT2 receptorokat, elősegíti a szerotonerg gyógyszerek, különösen a fluoxetin által okozott anorgasmia és késleltetett ejakuláció visszafordítását. A ciproheptadin szedése során azonban gyakran megfigyelhető álmosság, ami dózisfüggő lehet. Egy kis, nyílt vizsgálat szerint az α2-adrenerg receptor antagonista johimbin ellensúlyozhatja a klomipramin és a fluoxetin szexuális szférára gyakorolt káros hatásait. Leírtak egy esetet is, amelyben egy 50 éves betegnél bupropion hozzáadásával a fluoxetin által kiváltott szexuális diszfunkció visszafejlődött. A bupropion szexuális funkcióra gyakorolt jótékony hatásának mechanizmusa továbbra sem tisztázott. A gyógyszerszünetek jótékony hatásáról is beszámoltak, amelyet egy 30, SSRI által kiváltott szexuális diszfunkcióban szenvedő beteg bevonásával végzett nyílt vizsgálatban igazoltak. A paroxetint és szertralint szedő, de fluoxetint nem szedő betegek a szexuális funkció jelentős javulásáról számoltak be egy kétnapos gyógyszerszünet után.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A kényszerbetegség rezisztens eseteinek kezelési módszerei

A kényszerbetegség farmakoterápiájában elért eredmények ellenére a betegek körülbelül 50%-a nem éri el a kívánt hatást egyetlen gyógyszerrel. Sőt, még azokban az esetekben is, amikor pozitív hatás figyelhető meg, a tüneteknek csak kis része szüntethető meg teljesen. E tekintetben új, fejlettebb megközelítésekre van szükség a gyógyszeres terápiára rezisztens kényszerbetegség kezelésében.

Az adag növelése és az antidepresszáns cseréje. Ha az SSRI vagy a klomipramin nem elég hatékony, az adag a maximálisan ajánlott szintre emelhető, ha a gyógyszer jól tolerálható. Szerencsére az SSRI-k általában még nagy dózisokban is biztonságosak. Ezzel szemben a klomipramint általában nem szabad 250 mg/nap-nál nagyobb adagban felírni gondos orvosi ellenőrzés (pl. rendszeres EKG-felvétel) és szigorú javallatok nélkül.

Bár a szakirodalom tárgyalja az SSRI-k felírásának célszerűségét klomipramin hatástalansága esetén, számos példa van arra, hogy az SSRI-k képesek javítani a beteg állapotát, amikor egy másik gyógyszer, beleértve a klomipramint is, hatástalannak bizonyult. Az ilyen jelentések szerzői új SSRI felírását javasolják, ha az osztályba tartozó egy másik képviselővel végzett megfelelő próbakezelés sikertelennek bizonyult. Ha a hatás részleges, általában kombinációs terápiára való áttérés ajánlott. Ha a beteg nem tolerálja az egyik SSRI-t, ajánlott egy másik gyógyszert kipróbálni, a lehetséges mellékhatások figyelembevételével kiválasztva.

Ha az SSRI-k vagy a klomipramin hatástalanok, más antidepresszáns osztályokba tartozó gyógyszerek szedése is szóba jöhet. Az előzetes adatok arra utalnak, hogy a venlafaxin hatékony egyes kényszerbetegségben szenvedő betegeknél. A monoamin-oxidáz-gátló fenelzin szintén hasznos lehet kényszerbetegségben, de a klinikai adatok alapján lehetetlen előre megjósolni, hogy mely betegeknél lesz hatékony.

Kombinációs terápia: egy másik gyógyszer hozzáadása egy SSRI-hez vagy klomipraminhoz.

Ha az SSRI-vel vagy klomipraminnal végzett monoterápia csak részleges javulást eredményezett, vagy ha két különböző SSRI-vel végzett próbaterápia sikertelen volt, akkor kombinációs terápia javasolt. Napjainkban a legtöbb kombinációs terápiás stratégia magában foglalja egy második, szerotonerg transzmissziót moduláló gyógyszer, például triptofán, fenfluramin, lítium, buspiron, pindolol vagy más SSRI hozzáadását. Neuroleptikum hozzáadása is lehetséges.

Csak néhány olyan esetet írtak le, amelyben a triptofán, a szerotonin aminosav-prekurzorának hozzáadása hatékonynak bizonyult. Az Egyesült Államokban jelenleg nem alkalmaznak orális triptofánkészítményeket az eozinofil myalgiás szindróma kialakulásának kockázata miatt, amely egy nagyon súlyos vér- és kötőszöveti betegség, és potenciálisan halálos kimenetelű lehet.

Kis, nyílt vizsgálatokban a szerotonin felszabadulását fokozó és újrafelvételét gátló d,1-fenfluramin (Pondimen) vagy dexfenfluramin (Reduca) SSRI-khez történő hozzáadása a kényszerbetegség tüneteinek csökkenéséhez vezetett. Ezekkel a gyógyszerekkel azonban nem végeztek kontrollált vizsgálatokat. 1997 szeptemberében a gyártó (Wyeth-Ayerst) kivonta a gyógyszereket a forgalomból, miután súlyos szívbetegségekről számoltak be. Ezenkívül ezeknél a szereknél súlyos szövődmények, például primer pulmonális hipertónia, neurotoxikus hatások és szerotonin szindróma (SSRI-kkel kombinálva) is előfordulhatnak.

Kimutatták, hogy a lítium-kiegészítés fokozza az antidepresszánsok hatását depresszió esetén. Felmerült, hogy a lítium fokozza az antidepresszánsok hatását azáltal, hogy fokozza a szerotonerg transzmissziót azáltal, hogy növeli a preszinaptikus szerotonin felszabadulását egyes agyterületeken. Néhány korai biztató jelentés ellenére a lítium-kiegészítés hatékonyságát obszesszív-kompulzív zavarban nem igazolták kontrollált vizsgálatokban. Bár a lítium korlátozott előnyökkel jár obszesszív-kompulzív zavarban, hasznos lehet egyes betegeknél, különösen azoknál, akiknél jelentős depressziós tünetek jelentkeznek.

Két nyílt vizsgálatban az 5-HT1 receptor parciális agonista buspiron hozzáadása a korábban felírt fluoxetinhez javulást eredményezett obszesszív-kompulzív zavarban szenvedő betegeknél. Ezeket a biztató eredményeket azonban három későbbi kettős vak vizsgálat nem erősítette meg. A buspiron hozzáadása előnyös lehet obszesszív-kompulzív zavarban szenvedő betegeknél, akiknél egyidejűleg generalizált szorongásos zavar is fennáll.

A pindolol egy nem szelektív béta-adrenerg receptor antagonista, amely nagy affinitással rendelkezik az 5-HT1A receptorok iránt, és blokkolja az 5-HT1A receptor agonisták preszinaptikus hatását. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a pindolol gyengítheti vagy fokozhatja az antidepresszánsok hatását depresszió esetén. Hasonló, kényszerbetegségben végzett vizsgálatok még nem tették lehetővé végleges következtetések levonását, de jelenleg további vizsgálatok folynak.

Egyes, kényszerbetegségben szenvedő, SSRI monoterápiára rezisztens betegeknél az orvosok két SSRI-t írnak fel egyszerre. Ez a stratégia azonban kevés empirikus vagy elméleti alátámasztással rendelkezik. A két SSRI felírásának előnyeit egy gyógyszer nagy dózisú alkalmazásával szemben nehéz megmagyarázni a szerek farmakodinamikájának jelenlegi ismeretei alapján. Kettős vak, kontrollált vizsgálatokra van szükség, amelyek két gyógyszer hatékonyságát hasonlítják össze a nagy dózisú SSRI monoterápiával.

Bár az antipszichotikumok önmagukban hatástalanok a kényszerbetegségben (OCD), egyre több bizonyíték van arra, hogy egy SSRI és egy antipszichotikum kombinációja hasznos lehet egyes, tikkel összefüggő kényszerbetegségben szenvedő betegeknél. Kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatok kimutatták, hogy a haloperidol fluvoxaminhoz adása antidepresszáns-rezisztens betegeknél javulást eredményezhet. Egy vizsgálatban a fluvoxamin monoterápiára rezisztens betegeket randomizálták, hogy haloperidolt vagy placebót kapjanak a fluvoxamin fix dózisának hozzáadása mellett 4 héten keresztül. A haloperidol és a fluvoxamin kombinációja a kényszerbetegség tüneteinek nagyobb csökkenését eredményezte a társbetegségben szenvedő betegeknél. Az előzetes adatok szerint az atípusos neuroleptikum, a riszperidon (risperidon), amely mind a dopamin-, mind a szerotonin 5-HT2 receptorokat blokkolja, képes csökkenteni a kényszerbetegséget, ha SSRI-kkel együtt adják.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Új és kísérleti kezelések a kényszerbetegség kezelésére

Számos más kezelési mód is létezik kényszerbetegség esetén. A legfontosabb az intravénás klomipramin, az egyetlen olyan kezelés, amely többé-kevésbé meggyőző empirikus bizonyítékokkal rendelkezik. Nemrégiben indult egy tanulmány a „másodlagos hírvivő” prekurzor, az inozitol hatékonyságának értékelésére kényszerbetegségben. Jelenleg folynak immunmoduláló szerek (pl. prednizolon, plazmaferézis, intravénás immunglobulin) vagy antibakteriális szerek (pl. penicillin) klinikai vizsgálatai PANDAS-ban szenvedő betegeknél.

A kényszerbetegség nem gyógyszeres kezelései közé tartozik az elektrokonvulzív terápia (ECT) és az idegsebészeti beavatkozások. Az ECT-t, amelyet a depresszió „aranystandard” kezelésének tekintenek, korlátozott értékűnek tekintik a kényszerbetegségben, annak ellenére, hogy anekdotikus jelentések szerint hatékony a gyógyszerrezisztens esetekben. Bizonyos esetekben az ECT előnyei rövid életűek voltak.

A modern sztereotaxiás idegsebészeti technikákat nem szabad egyenlővé tenni a korábban alkalmazott, meglehetősen nyers idegsebészeti beavatkozásokkal. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a cingulum fascicula (cingulotomia) vagy a belső kapszula elülső szárának (kapszulotomia) sztereotaxiás roncsolása jelentős klinikai javuláshoz vezethet egyes kényszerbetegségben szenvedő betegeknél, súlyos mellékhatások nélkül. A kényszerbetegség idegsebészeti kezelésével kapcsolatos számos kérdés azonban továbbra is megválaszolatlan:

1. Mi a sebészeti kezelés valódi hatékonysága (a placebóhoz képest)?
2. Melyik technika (cingolotomia, kapszulotomia, limbikus leukotomia) a hatékonyabb és biztonságosabb?
3. Mely célpontok a legmegfelelőbbek a megcélzásra?
4. Lehetséges-e a sztereotaxiás műtétek hatékonyságának előrejelzése klinikai adatok alapján?

Jelenleg a sztereotaxiás pszichoszebészetet végső megoldásként kell mérlegelni súlyos obszesszív-kompulzív zavarban szenvedő betegeknél, akik nem reagáltak 5 évnyi dokumentált, következetes, megfelelő kezelésre többféle SSRI-vel vagy klomipraminnal, viselkedésterápiára, legalább két kombinált kezelési rendre (beleértve az SSRI-k és a viselkedésterápia kombinációját), egy MAOI és egy új antidepresszáns (pl. venlafaxin) kipróbálására, vagy ECT-re (ha depresszió áll fenn).