Rögeszmés-kényszeres zavar - Mi a helyzet?

A kényszerbetegség patogenezise

A kényszerbetegséghez hasonló állapotokat először több mint 300 évvel ezelőtt írták le. A kényszerbetegséggel kapcsolatos elképzelések fejlődésének minden szakaszában a korszak intellektuális és tudományos légköre módosította azokat. A korai elméletekben a kényszerbetegséghez hasonló állapotokat perverz vallási élményekkel magyarázták. A 18. és a 17. század végi angol szerzők a megszállott, istenkáromló képeket Sátán befolyásának tulajdonították. Még ma is egyes lelkiismereti megszállottságban szenvedő betegek úgy hiszik, hogy az ördög szállta meg őket, és megpróbálják kiűzni magukból a gonosz szellemet. A 19. századi francia szerzők a megszállottságokról értekezve hangsúlyozták a kétség és a határozatlanság központi szerepét. 1837-ben a francia orvos, Esquirol a folie du doute (kétségbetegség) kifejezést használta e tünetcsoport leírására. Később francia szerzők, köztük Pierre Janet 1902-ben, a kényszeres állapotok kialakulását az akaratvesztéssel és az alacsony mentális energiával kötötték össze.

A 20. század nagy részében a kényszerbetegség pszichoanalitikus elméletei domináltak. Szerintük a kényszerbetegségek és a rögeszmék olyan védekező mechanizmusok, amelyek a pszichoszexuális fejlődés korai szakaszában kialakuló, megoldatlan tudattalan konfliktusok kezelésére irányuló maladaptív kísérleteket képviselnek. A pszichoanalízis elegáns metaforát kínál a mentális tevékenységre, de nem az agykutatásból származó bizonyítékokon alapul. Ezek az elméletek elvesztették vonzerejüket, mert nem vezettek hatékony és reprodukálható kezelések kifejlesztéséhez. A pszichoanalitikusok a kényszerbetegségek és a rögeszmék szimbolikus jelentésére összpontosítottak, de nem fordítottak kellő figyelmet a tünetek formájára - ismétlődő, kellemetlen, értelmetlen, erőszakos gondolatok és cselekedetek. A tünetek tartalma azonban inkább azt jelzi, hogy mi a legfontosabb egy adott beteg számára, vagy mi ijeszti meg, de nem magyarázza meg, hogy miért alakult ki egy adott betegnél kényszerbetegség. Másrészt egyes tünetek, például a hasogatással vagy a felhalmozással kapcsolatosak tartalma magyarázható a sztereotip cselekvési programok (pl. éretlen komplex viselkedési cselekedetek) aktiválódásával, amelyeket az agy azon területei hajtanak végre, amelyek részt vesznek a kényszerbetegségben.

A pszichoanalízissel ellentétben a kényszerbetegség tanuláselméleti modelljei a viselkedésterápia sikerének köszönhetően váltak népszerűvé. A viselkedésterápia nem foglalkozik a tünetek jelentésének pszichológiai értelmezésével. A viselkedéselméletek szerint a kényszeres cselekedeteket és a rögeszméket először a klasszikus, majd az operatív kondicionálás mechanizmusa erősíti fel. A tanuláselmélet azonban nem tudja megmagyarázni a kényszeres zavar minden aspektusát. Például nem tudja megmagyarázni, hogy egyes kényszeres cselekedetek miért maradnak fenn annak ellenére, hogy inkább szorongást okoznak, mintsem csökkentik azt. Mivel a kényszeres cselekedeteket a rögeszmékre adott reakcióknak tekintik, a tanuláselmélet nem tudja megmagyarázni azokat az eseteket, amikor csak kényszeres cselekedetek vannak jelen. Ezenkívül nem tudja megmagyarázni, hogy miért jelentkeznek kényszeres tünetek organikus agyi elváltozásokban. Ezen fogalmi korlátok ellenére az expozíción (félelemtől mentes ingerek bemutatásán) és a válaszreakciók megelőzésén alapuló viselkedésterápia hatékonysága kétségtelen, és számos tanulmány megerősítette.

Az elmúlt 30 évben a szerotonin neurotranszmitter (5-hidroxitriptamin, 5-HT) továbbra is a kényszerbetegség neurokémiai mechanizmusainak kutatásának fő célpontja maradt. A szerotonerg rendszerek szerepét a kényszerbetegség kialakulásában gyógyszerkísérletek és mindenekelőtt a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k) magas hatékonysága igazolta. Azonban a hatékony gyógyszerek feltételezett hatásmechanizmusán alapuló patogeneziselleméletek ennek ellenére tévesek lehetnek. Ésszerű feltételezni, hogy az SSRI-k terápiás hatásukat az ép kompenzációs rendszerek működésének fokozásával, nem pedig az elsődleges hiba korrigálásával fejthetik ki. A szerotonin patogenetikai szerepének megerősítése neurokémiai paraméterek közvetlen méréseinek vizsgálatával vagy funkcionális neuroképalkotással történhet. Bár ezek a vizsgálatok a szerotonerg rendszer bizonyos diszfunkciójára utalnak, nem sikerült pontosan jellemezniük azt, és azonosítaniuk az alapjául szolgáló hibát. Ilyen vizsgálat például a vegyes szerotoninreceptor agonista/antagonista metaklórfenilpiperazin viselkedési és biokémiai hatásainak vizsgálata kényszerbetegségben. A vizsgálat eredményei nemcsak a laboratóriumok között, hanem azokon belül is jelentősen eltértek. A pánikbetegséggel ellentétben az OCD-ben nincs bizonyíték a noradrenerg útvonalak diszfunkciójára.

A rögeszmés-kényszeres zavar patogenezisének vizsgálatában egy új szakasz a következő területek fejlődéséhez kapcsolódik:

1. a szerotoninon kívüli neurotranszmitterek szerepének vizsgálata;
2. az idegi áramkörök szerepének tisztázása az agyban;
3. a rögeszmés-kényszeres zavar különböző altípusainak azonosítása;
4. autoimmun mechanizmusok kutatása.

A kényszerbetegség patogenezisének néhány modern elmélete számos ilyen elemet tartalmaz.

Egyre több bizonyíték, beleértve a funkcionális neuroképalkotó adatokat is, arra utal, hogy a bazális ganglionokat és az orbitofrontális kérget érintő idegi áramkör fontos szerepet játszik a kényszerbetegség patogenezisében. Az orbitofrontális kéreg és az anterior cinguláris kéreg fokozott metabolikus aktivitása a legmegfelelőbb megállapítás a kényszerbetegségben szenvedő betegek pozitronemissziós tomográfiás (PET) és funkcionális mágneses rezonancia képalkotásos (fMRI) vizsgálataiban. Egyes kutatók szerint ezeknek a területeknek a fokozott aktivitása a velük szorosan összefüggő farokmag diszfunkciójának következménye. A tudósok azt feltételezték, hogy az orbitofrontális és a cinguláris kéreg rendellenes aktivációját a striatális-pallido-talamo-kortikális áramkör direkt és indirekt útvonalai közötti egyensúlyhiány magyarázza. Ennek eredményeként a bejövő információkat tévesen a baj jelének értelmezik, felmerül az az érzés, hogy „valami nincs rendben”, és megjelenik bizonyos korrekciós intézkedések szükségessége. Egy kényszerbetegségben szenvedő betegnél ez a folyamat kényszeres gondolatokban, amelyek zavarják a beteget, és az önvédő viselkedés aktiválódásában nyilvánul meg, amire példa lehet a cselekedetek kétszeri ellenőrzése vagy a kézmosás.

Általánosan elfogadott, hogy a kényszerbetegség etiológiailag heterogén állapot. Erre közvetlen bizonyítékot szolgáltat a gyakorlat. Az irodalomban számos beszámoló található a kényszerbetegség tüneteinek kialakulásáról Economo encephalitis, craniocerebrális trauma, szén-monoxid-mérgezés, stroke, reumás chorea (Sydenham-chorea), Huntington-kór és a bazális ganglionok egyéb kétoldali elváltozásai esetén. A kezelésre adott válaszban, a lefolyásban, az egyidejűleg fennálló betegségek spektrumában megnyilvánuló széles variabilitás szintén a kényszerbetegség heterogenitására utal.

Ezenkívül a heterogenitás magyarázza, hogy a kényszerbetegségben (rögeszmés-kényszeres zavar) bekövetkező neurobiológiai változásokkal kapcsolatos vizsgálatok eredményei miért annyira eltérőek. A legésszerűbb megközelítés az, ha a TS-hez vagy a krónikus tikkekhez társuló kényszerbetegség eseteit külön altípusként különböztetjük meg. A dopaminerg diszfunkció szerepét a TS-ben később tárgyaljuk. Kísérleti és klinikai adatok alapján a kutatók azt sugallják, hogy a TS-ben szenvedő betegek kényszeres tüneteit a szerotonerg és a dopaminerg rendszerek közötti kölcsönhatás közvetíti vagy szabályozza.

Az utóbbi években felmerült, hogy a gyermekkori kényszerbetegség egyes eseteit fertőzés által kiváltott autoimmun folyamat okozza, hasonlóan a Sydenham-choreában megfigyelthez, amely a reuma késői megnyilvánulása. Meg kell jegyezni, hogy a kényszerbetegség tünetei a Sydenham-choreában szenvedő betegek több mint 70%-ánál fordulnak elő. A Sydenham-chorea kialakulása az A csoportú béta-hemolizáló streptococcus elleni antitestek képződésével jár, amelyek keresztreakcióba lépnek a bazális ganglionokban és az agy más részein található neuronokkal. Swedo alkotta meg a PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus) kifejezést a gyermekkori kényszerbetegség azon eseteinek leírására, amelyek – a Sydenham-choreához hasonlóan – akut módon, streptococcus fertőzést követően alakultak ki, és hullámzó lefolyású neurológiai tünetek jelenléte jellemzi őket. Ez az elmélet új irányt nyit, amely kétségtelenül intenzív kutatás tárgyát képezi majd az elkövetkező években.

Az utóbbi években tendencia mutatkozott a katekolaminerg neurotranszmitter rendszereken túlmutató, más neurotranszmitterek, köztük a neuropeptidek szerepének vizsgálata a kényszerbetegségben. A tudósok (Leckman és munkatársai, 1994) azt feltételezték, hogy egyes betegeknél a kényszerbetegség az oxitocinnal összefüggő megváltozott idegi funkciókon alapulhat. Egyik vizsgálatukban az izolált kényszerbetegségben szenvedő betegek cerebrospinális folyadékában az oxitocinszint magasabb volt, mint az egészséges kontrollcsoportban és a tikkel rendelkező betegekben (egyidejű kényszerbetegséggel vagy anélkül). További kutatásokra van szükség a neuropeptidek lehetséges szerepének vizsgálatához a kényszerbetegség patogenezisében és kezelésében.