Orrvérzés - Diagnózis.

Az orrvérzés okainak diagnosztizálásához szükséges a vérlemezke-véralvadási hemosztázis vizsgálata, biokémiai vizsgálatok (vér bilirubin, glükóz, karbamid, teljes fehérje, lipidogram), általános klinikai vizsgálat, és ha szükséges, a paranasalis sinusok röntgen- vagy CT-vizsgálata.

Fizikális vizsgálat

Az érrendszeri hemosztázist a kapillárisok mechanikai stabilitását vizsgáló tesztek, például a csipetpróba és a mandzsettapróba eredményei jellemzik.

Csipetpróba. Az orvos a kulcscsont alatti bőrt egy redőbe húzza, és megcsipet. Normális esetben sem közvetlenül a vizsgálat után, sem 24 óra elteltével nem észlelhető elváltozás a bőrön. Ha a kapilláris ellenállás károsodott, petechiák vagy zúzódások jelennek meg a csípés helyén, amelyek különösen jól láthatóak 24 óra elteltével.

Mandzsetta vizsgálat. Lépjen hátra 1,5-2 cm-re a könyökhajlattól, és rajzoljon egy 2,5 cm átmérőjű kört. Helyezze a tonométer mandzsettáját a vállára, és hozzon létre 50 mm Hg nyomást. Tartsa a nyomást a megadott szinten 5 percig. Vegye le a mandzsettát, és számolja meg a rajzolt körben megjelenő petechiák számát. Egészséges egyéneknél a petechiák nem képződnek, vagy legfeljebb 10 van belőlük. Ha a kapilláris fal ellenállása károsodott, a petechiák száma hirtelen megnő.

A fenti vizsgálatokat gyakorlatilag nem alkalmazzák a klinikai orvoslásban. Általában a betegek felmérési adataival helyettesítik őket. Az ilyen betegek kisebb traumák esetén zúzódások vagy nyálkahártya-vérzés megjelenéséről számolnak be.

Laboratóriumi kutatás

A laboratóriumi vizsgálatok célja a poszthemorrhagiás anémia súlyosságának, valamint az érrendszeri-vérlemezke- és koagulációs hemosztázis mutatóinak felmérése.

A vérparaméterek értékelésekor nem szabad elfelejteni, hogy a vérveszteség utáni első 24 órában a kompenzációs mechanizmusok (vér felszabadulása a raktárból, a vérkeringés centralizációja) miatt lehetetlen pontosan felmérni az anémia mértékét. A vérveszteség mértékét a hemoglobin-tartalom és a hematokrit határozza meg.

Akut vérveszteség esetén a hemoglobin és a hematokrit értékei önmagukban nem szolgálnak alapul a vérkomponensek transzfúziójához; ezt a kérdést a vérszegény szindróma súlyosságát meghatározó klinikai tünetek figyelembevételével döntik el.

A hemosztázis vérlemezke-komponensének jellemzőit a vérlemezkék számának és a vérzés időtartamának meghatározásával végezzük Duke szerint.

A vérlemezkék számának meghatározása. Normális esetben a vérlemezkék száma a perifériás vérben 180-320x109/l között van ^. A vérlemezkeszám 160x109 ^/ l alá csökkenését trombocitopéniának tekintik.

A vérzés időtartamának meghatározása Duke szerint. Ez a mutató a primer hemosztázis zavarát tükrözi, és a vérben lévő vérlemezkék szintjétől, ezen sejtek funkcionális életképességétől és a von Willebrand faktor tartalmától függ, és általában 2-3 perc. A vérzési idő növekedése thrombocytopenia és örökletes vérzéses kórtörténet hiányában indikációként szolgál a vérlemezkék adhéziós-aggregációs tulajdonságainak vizsgálatára, azaz funkciójuk értékelésére.

A plazma (koagulációs) hemosztázisának vizsgálatát végzik. A hemosztázis koagulációs kapcsolatának megsértését tükröző meglehetősen durva diagnosztikai teszt a véralvadási idő meghatározása. Ennek a mutatónak az észrevehető növekedése a koagulopátia jelenlétét jelzi a betegben, de lehetetlen megmondani, hogy milyen típusú.

A plazma hemosztázis folyamata feltételesen három fázisra osztható.

Az első fázis a protrombináz képződése. Ez egy többlépcsős folyamat, amelynek eredményeként a protrombint trombinná alakítani képes faktorok felhalmozódnak a vérben. A véralvadási folyamatot a fázisban ható fő katalizátor - a protrombináz - képződésének külső és belső útjai indíthatják el. A protrombináz képződésének külső útján a véralvadási folyamatot a III. faktor (szöveti tromboplasztin) képződése indítja el, amely szövetkárosodás esetén a sejtfelszínen expresszálódik. A véralvadás belső úton történő megindítása a szöveti tromboplasztin részvétele nélkül, azaz külső szövetkárosodás nélkül történik. Ezekben az esetekben a trombusképződést a keringő immunkomplexek által a vaszkuláris endotélium károsodása provokálja, amelynek eredményeként a XII. faktor aktiválódik, amikor érintkezik a vaszkuláris szubendotheliummal, vagy enzimatikus hasítása révén. A XII. faktor aktiválása a protrombin trombinná alakulásának kaszkádreakcióját indítja el (második fázis).

A koagulációs hemosztázis rendellenességeinek diagnózisát a tesztrendszer eredményeinek összehasonlítása alapján végzik.

Az első reakciócsoport, az úgynevezett intrinsic rendszer, magában foglalja a XII., XI., IX., VIII. faktorok és a vérlemezke-foszfolipidek kölcsönhatását, és az X. faktor aktiválódásával végződik. Az intrinsic véralvadási rendszert a következő tesztek jellemzik: plazma rekalcifikációs idő, aktivált parciális tromboplasztin idő - APTT (vagy APTT).

A reakciók második csoportjába a külső véralvadási faktorok, a VII, X, V és a szöveti tromboplasztin kölcsönhatása tartozik. A külső véralvadási rendszer értékelésének leggyakoribb módszere az egylépcsős protrombin idő teszt (protrombin index). Normális esetben a protrombin index 90-105%. Ennek a mutatónak a csökkenését figyelik meg a II. faktor hiánya esetén normális trombin idő mellett (örökletes hipo- és diszprotrombinémia, hipovitaminózis K, mechanikus sárgaság, béldiszbakteriózis, máj parenchyma károsodás, közvetett antikoagulánsok beadása), valamint a VII, IX, V. faktorok hiánya esetén.

A protrombin idő (Quick szerint) szintén a reakciók második csoportjába tartozik.

A véralvadási folyamat harmadik fázisát (a fibrinogén fibrinné alakulását) szintén egy reakciócsoport jellemzi. Ez a csoport magában foglalja a trombinidő, a fibrinogén koncentráció, az oldható fibrin-monomer komplexek és a korai fibrinogén lebomlási termékek meghatározását.

A vér fibrinogéntartalma akut gyulladásos folyamatok során megnő, krónikus DIC-szindróma esetén a fibrinogén hirtelen csökkenése figyelhető meg akut vagy fulmináns DIC-szindróma esetén.

A vérszérumban oldható fibrin-monomer komplexeket normális esetben nem határozzák meg (kvalitatív reakcióval), vagy a kvantitatív tesztben használt reagensek által meghatározott normál tartományon belül vannak jelen. Az oldható fibrin-monomer komplexek tartalmának jelentős növekedése figyelhető meg disszeminált vagy masszív lokális intravaszkuláris véralvadás esetén, amelyet a képződött fibrin lízise kísér, daganatokban, tromboembóliában, rosszindulatú májelváltozásokban, hemolitikus anémiákban, és ez a DIC-szindróma fő laboratóriumi diagnosztikai kritériuma.

A korai fibrinogén lebomlási termékeket általában nem észlelik (kvalitatív reakció), vagy a normál határokon belül vannak. Jelentős növekedést figyelnek meg a vérben ugyanazon helyzetekben, mint az oldható fibrin-monomer komplexek növekedése esetén.

A vér antikoaguláns rendszere olyan fiziológiás antikoagulánsokat foglal magában, mint az antitrombin III, a heparin, az S protein, az alfa-2-makroglobulin és mások. Ezeket a tényezőket elsősorban a trombózis kockázatának és az antikoaguláns terápia hatékonyságának azonosítására határozzák meg. Az egyetlen vérzéses kockázati tényező az antitrombin III szintjének emelkedése (normális esetben 80-120%), amely vírusos hepatitiszben, epeúti elzáródásában, súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban, hasnyálmirigyrákban, K-vitamin-hiányban figyelhető meg. Antikoagulánsok és közvetett hatású gyógyszerek szedése esetén.

Szakorvosi konzultációk indikációi

Az orrvérzést különféle szomatikus patológiák okozhatják. Ebben a tekintetben minden beteget terapeutának kell megvizsgálnia. A beteg súlyos állapota, nagymértékű vérveszteség, vérzéses vagy traumás sokk jelei esetén újraélesztő szakorvosi konzultáció szükséges. Thrombocytopenia, koagulopátia, leukémia vagy ismeretlen etiológiájú orrvérzés esetén hematológus konzultációja szükséges.

Diagnosztikai algoritmus

Minden beteg szűrővizsgálatokon esik át, például:

• általános vérvizsgálat a vérlemezke-, retikulocita- és hematokritszint felmérésével;
• a véralvadási idő meghatározása;
• a vérzési idő meghatározása;
• a fibrinogén és az oldható fibrin-monomer komplexek tartalmának vizsgálata.

A kutatás második szakasza a gyógyszeres terápiáról való döntés meghozatala.

Ha az általános vérvizsgálati adatok policitémiát mutatnak, akkor a vérzéses megnyilvánulások korrekciójának magában kell foglalnia a vérlemezke-gátló szerek és a véralvadási faktorok bevezetését (friss fagyasztott donorplazma transzfúziója),

Trombocitopénia kimutatása esetén ki kell zárni a DIC-szindrómát (meg kell határozni az oldható fibrin-monomer komplexek tartalmát a vérben), glükokortikoidokat kell felírni - prednizolont naponta 3-szor, napi 1 mg/kg dózisban a beteg testsúlyára vonatkoztatva (a dózist orális adagolásra határozzák meg, intravénás adagolásra való áttérés esetén a beteg testsúlyára számított napi dózist ötszörösére kell növelni); lehetséges etamsilát, aminokapronsav beadása. A vérzéses szindróma extrém súlyossága és traumás manipulációk és műtétek szükségessége esetén vérlemezke-koncentrátum transzfúziója javasolt.

Ha a véralvadási idő megnő, meg kell állapítani a koagulopátia jelenlétét a betegnél. A veleszületett és örökletes koagulopátiák, szerzett rendellenességek kizárása érdekében alapos anamnézist kell gyűjteni (meg kell adni az öröklődést, a korábban előforduló vérzéses rendellenességeket és a beteg által az epizód előtt szedett gyógyszerek nevét). A véralvadás belső útjának zavarainak azonosításához meg kell határozni az aktivált parciális tromboplasztin időt, a külső véralvadási útjának zavarainak meghatározásához pedig a protrombin időt. Mindkét esetben elsősorban a DIC-szindróma kizárása szükséges (meg kell határozni az oldható fibrin-monomer komplexek szintjét a vérben). A véralvadás belső útjának domináns zavara esetén frissen fagyasztott donorplazmát adnak be legalább napi kétszer, legalább 1,0 l térfogatban. A külső véralvadási út zavarai esetén a frissen fagyasztott plazma transzfúziója mellett menadion-nátrium-biszulfit intravénás beadása (vagy orális adagolás) is javasolt. Koagulopathiák esetén elsősorban a máj- és vesefunkció zavarait kell kizárni.

Ha a vérzési idő megnyúlik (normális vérlemezkeszám mellett), felmerülhet a thrombocytopatia vagy a von Willebrand-betegség gyanúja. Ez utóbbi kizárására alapos kórtörténet felvétele szükséges (tiszta vérzéses epizódok jelenléte, veszélyeztetett öröklődés, gyógyszerszedés). A von Willebrand-betegségre utaló adatok hiányában vérlemezke-aggregációs és adhéziós funkciók vizsgálatát végzik. Ebben az esetben a DIC-szindrómát is ki kell zárni. A korrekciós módszerek közé tartozik az etamszilát, az aminokapronsav és a friss fagyasztott plazma infúziója.

Ha a fibrinogén és a vér szintje csökken, ki kell zárni az örökletes afibrinogenémiát (örökletes kórtörténet) és a DIC-szindrómát (meg kell határozni az oldható fibrin-monomer komplexek szintjét). A gyógyszerkorrekció módszerei közé tartozik a fibrinogén koncentrátum bevezetése, frissen fagyasztott plazma transzfúziója.

Ha a vérben emelkedett oldható fibrin-monomer komplexek szintjét észlelik, egyértelmű következtetés vonható le a DIC-szindróma jelenlétéről a betegben. Ha a fibrinogén szintje alacsony a vérben, akkor akut DIC-szindrómáról beszélünk, és ha a fibrinogén szintje normális vagy meghaladja azt, akkor krónikus DIC-szindrómáról. Ebben az esetben a DIC-szindrómát teljes mértékben kezelik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]