Perifériás idegsérülés: tünetek, kezelés

Különböző szerzők szerint a perifériás idegek traumája a békeidőben bekövetkező sérülések teljes számának 1,5-3,5%-át teszi ki, a munkaképesség elvesztése tekintetében pedig az elsők között szerepel, és gyakran a betegek súlyos fogyatékosságához vezet, az esetek közel 65%-ában.

A perifériás idegrendszer sérüléseinek és betegségeinek sebészete, mint a helyreállító idegsebészet része, korunkban rendkívül fontos jelentőségre tesz szert, mindenekelőtt a traumatizmus, beleértve a háztartási, közúti és lőtt idegsérüléseket, növekedésével összefüggésben, a perifériás idegek sérüléseinek, a kombinált és az iatrogén sérülések számának növekedésével. Ugyanakkor sok perifériás idegrendszeri sérüléssel és betegséggel küzdő beteg nem mindig kap időben és szakképzett orvosi ellátást, ami tartós rokkantságukhoz vezet (különböző adatok szerint az esetek 28-75%-ában). Az ilyen betegek túlnyomó többsége munkaképes korú fiatal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mi okozza a perifériás idegkárosodást?

A felső végtagok idegsérülései az alkar és a kéz alsó harmadában fordulnak elő (a felső végtagi sérülések közel 55%-a), amelyeknek körülbelül 20%-át több ideg károsodása kíséri. A hónaljtájon és a váll felső harmadában bekövetkező sérülések, amelyek az összes sérülésnek mindössze 6%-át teszik ki, gyakran (az esetek közel felében) két vagy több ideg károsodásával járnak. Az alsó végtag esetében a kockázati zóna a comb alsó harmada - a sípcsont felső harmada, amely az összes perifériás idegsérülés közel 65%-át teszi ki.

A perifériás idegsérüléseknek még mindig nincs általánosan elfogadott, egységes osztályozása. A perifériás idegtörzs-sérülések osztályozásának túlnyomó többsége mind formájában, mind tartalmában jelentősen eltér más sérülések, például a mozgásszervi sérülések osztályozási sémáitól.

A perifériás idegsérülés jellege:

• háztartás;
• termelés;
• harc;
• szállítás;
• iatrogén.

Az idegsérülés tünetei

Neurológiai vizsgálat során az idegkárosodásra jellemző tüneteket tárják fel:

• Érzékszervi zavarok (az idegtörzs teljes károsodásával járó megfelelő beidegzési zónában fellépő érzéstelenítéstől a hipoesztéziáig vagy paresztéziáig részleges károsodással).

Érzékszervi károsodás felmérésének sémája:

1. S0 - érzéstelenítés az autonóm beidegzési zónában;
2. S1 - homályos fájdalomérzetek;
3. S2 - hiperpátia;
4. S3 - hipoesztézia csökkent hiperpátiával;
5. S4 - mérsékelt hypoesthesia hyperpathia nélkül;
6. S5 normál fájdalomérzékenység

• Izomerő zavarai (perifériás parézis és bénulás kialakulása formájában az adott ideg beidegzésének megfelelően).

Izomerő-felmérési rendszer

1. M0 - izomösszehúzódások hiánya (bénulás);
2. M1 - gyenge izomösszehúzódások az ízületi mozgás meggyőző jelei nélkül;
3. M2 - mozgások a végtag súlyának kiküszöbölése mellett;
4. МЗ - mozgások a végtag súlyának leküzdésével;
5. M4 - mozgások egy bizonyos ellenállás leküzdésével;
6. M5 - teljes klinikai felépülés.

• Az izmok és a bőr trofizmusának zavarai a sérült ideg területén.

Bizonyos esetekben, amikor a perifériás idegek megsérülnek, fájdalom szindrómát határoznak meg (fájdalom magában az idegtörzsben, besugárzással az beidegzési zónájába, Tinel-tünet jelenléte - éles fájdalom besugárzással az idegtörzs mentén, amikor a sérülés helyén kopogtatnak, és néha komplex fájdalom szindrómák, például amputációs fájdalom szindróma vagy 2-es típusú komplex regionális fájdalom szindróma kialakulása kauzálgia kialakulásával). Gyakran az idegek részleges károsodása, különösen az ülőideg középső és sípcsonti szakasza, fájdalom szindrómával jár.

A perifériás idegsérülések közül súlyosságuk, klinikai jellemzőik és kezelésük tekintetében különleges csoportot alkotnak a plexus brachialis sérülései. Leggyakrabban az idegtörzsek húzódása okozza őket, például motorkerékpárról leeséskor, vállízületi ficamok esetén stb. A plexus brachialis sérülésének klinikai képének egyik első leírása I. I. Pirogovhoz tartozik "A katonai terepsebészet alapelvei" (1866) című művében, Duchenn (1872) a plexus brachialis felső primer törzsének sérülését írta le, Erb (1874) pedig részletesebben írta le ezt a típusú sérülést, és a klinikai és elektrofiziológiai vizsgálatok alapján arra a következtetésre jutott, hogy az ilyen esetekben a szakadás leggyakoribb helye a C5-C6 gerincvelői idegek találkozásánál lévő terület (Erb-pont). A Duchenne-Erb típusú brachiális plexus károsodása esetén (főként a suprascapuláris, axilláris, musculocutaneous és részben radiális idegek diszfunkciója) a legjellemzőbb tünetek a vállöv és a váll izmainak parézise vagy bénulása, az alkar és a kéz izmainak viszonylag megőrzött funkciójával, valamint a C5-C6 beidegzési zónájának érzékenységének károsodásával.

Az alsó törzs károsodásának tüneteit Dejerine-Klumpke (1885) írta le, aki elsőként figyelte meg, hogy a Horner-szindróma az első háti gerincvelői ideg vagy annak szimpatikus ágainak károsodásával jár. A felső típussal ellentétben a Dejerine-Klumpke típusú plexus brachialis károsodását (főként az ulnáris és a középső idegek diszfunkcióját) a végtag disztális részein (alkar, kéz) lévő izmok parézise és bénulása, valamint a C7, C8-Th1 beidegzési zónájának érzékenységi zavarai jellemzik.

Ezen klasszikus típusok mellett a brachiális plexus károsodásának teljes változata is létezik.

A brachiális plexus károsodásának több szintje van:

• I. szint - a brachiális plexus gyökereinek preganglionáris károsodása;
• II. szint - gerincvelői idegek károsodása:
  • kifejezett retrográd változásokkal a gerincvelő elülső szarvaiig;
  • kisebb retrográd változásokkal;
• III. szint - a brachiális plexus törzseinek, kötegeinek vagy hosszú ágainak károsodása.

A perifériás idegsérülés diagnózisa

Az idegsérülés diagnózisát átfogó vizsgálat alapján végzik, amely magában foglalja: a beteg panaszait, az anamnézist a sérülés körülményeinek kötelező tisztázásával, a beteg és a sérülés helyének alapos vizsgálatát (az idegtörzs károsodásának valószínűségét a sérülés helyének figyelembevételével értékelik), neurológiai vizsgálatot és további kutatási módszereket.

A perifériás idegkárosodás további diagnosztikai módszerei közül az elektrofiziológiai módszerek vezető fontosságúak. A neuromuszkuláris apparátus működésének vizsgálatára a leginformatívabb módszerek az idegek és izmok kiváltott potenciáljainak (EP) vizsgálata, az elektroneuromiográfia (ENMG), az intramuszkuláris elektromiográfia (EMG), a szomatoszenzoros kiváltott potenciálok (SSEP) regisztrálása, a kiváltott szimpatikus bőrpotenciálok (ESSP). Az ideg motoros funkciójának felmérésére olyan mutatókat alkalmaznak, mint a látens periódus, az M-válasz amplitúdója (a motoros ideg elektromos stimulációja során az izomban fellépő potenciál) és a gerjesztési vezetési sebesség (VEC). A perifériás idegek érzékenységi funkciójának felmérésére az antidromikus vagy ortodromikus stimuláció során a VEC meghatározásának módszerét alkalmazzák.

Csontröntgenvizsgálatot törés gyanúja, csontkallusz vagy fémlemez okozta idegösszenyomódás, illetve ficamok esetén végzünk. Ezenkívül a módszer alkalmazása indokolt a csontfragmensek konszolidációjának mértékének tisztázására, ami a legtöbb esetben meghatározza a konzervatív és sebészeti taktikát.

Az MRI, mint rendkívül informatív vizsgálati módszer, csak néhány, a brachiális és lumbosacralis plexusok, az ülőideg elváltozásainak diagnosztikailag összetett eseteiben, valamint a gerincvelő és más agyterületek elváltozásainak differenciáldiagnózisában alkalmazható. A diagnosztika terén az MRI kivételes informatívsággal rendelkezik más módszerekkel összehasonlítva, mivel lehetővé teszi a gerincvelői gyökerek közvetlen vizualizálását, a gerincvelőből való leválása következtében kialakult traumás meningocele azonosítását, a gerincvelő atrófiás folyamatának kifejeződésének mértékét, valamint az egyes idegek vagy plexusok által beidegzett izmok állapotának felmérését egészében.

[ 7 ]

Perifériás idegsérülés kezelése

A perifériás idegsérülést szenvedett betegek ellátása szakaszosan történik. A perifériás idegsérülést szenvedett betegek sürgősségi orvosi ellátásának szakaszában az ellátás megszervezésének standardja a sérült sürgősségi egészségügyi intézménybe (traumaközpontokba, traumatológiai, sebészeti, politraumatikus osztályokra) történő szállítása. A perifériás idegek elszigetelt sérüléseinek optimális megoldása a beteg azonnali kórházi ellátása egy speciális mikrosebészeti vagy idegsebészeti osztályon.

A sürgősségi orvosi ellátás szakaszában elvégzendő fő tevékenységek:

1. A kár jellegének és mértékének vizsgálata és felmérése, beleértve a kapcsolódó károkat is.
2. Az áldozat általános állapotának felmérése.
3. Vérzéscsillapítás.
4. A sérült végtag(ok) rögzítése.
5. Szükség esetén fájdalomcsillapítót kell beadni, antisokkot és újraélesztést kell végezni.

Ha nehézségek merülnek fel a neurológiai vizsgálat elvégzésével, perifériás idegsérülésre kell gyanakodni, ha: a fő erek károsodása, motorkerékpár-sérülés (plexus brachialis sérülés), a medencecsontok és a kulcscsont törése áll fenn.

Nem szakosodott egészségügyi intézményekben nem ajánlott idegsebészeti beavatkozásokat végezni a perifériás idegeken. Ebben a szakaszban ki kell zárni az egyidejű elváltozásokat; előzetes diagnózist kell felállítani; újraélesztést és anti-sokk intézkedéseket kell végezni; meg kell előzni a fertőző szövődmények kialakulását (elsődleges sebészeti kezelést kell végezni, antibakteriális terápiát kell felírni); beavatkozást kell végezni a vérzés végleges megállítására és a törések rögzítésére; a perifériás idegek és plexusok zárt sérülései esetén helyreállító kezelést kell előírni, és rendszeres (legalább 2-4 évente egyszer) elektroneuromiográfiai ellenőrzést kell végezni a neuromuszkuláris apparátus működésének helyreállításának minőségéről.

A légzési elégtelenség nélküli és stabil hemodinamikai állapotú betegeket speciális idegsebészeti kórházakba kell szállítani. Speciális mikrosebészeti vagy idegsebészeti kórházakban részletes neurológiai állapotfelmérést kell végezni, meg kell határozni a perifériás idegek és/vagy plexusok károsodásának neurológiai szintjét, ENMG-t kell végezni a funkcióvesztés mértékének felmérésére és a zárt károsodás szintjének részletes meghatározására. A vizsgálat után diagnózist kell felállítani, amely tükrözi a károsodás jellegét, típusát és szintjét, az egyidejű elváltozások típusát és lokalizációját, a neurológiai tüneteket, a szövődményeket.

A perifériás idegsérülések sebészeti kezelését a beteg állapota által megengedett leggyorsabban kell elvégezni. A perifériás idegek traumás sérüléseinek sebészeti kezelésének szakaszában a technikai hibák elkerülése érdekében számos feltételnek kell teljesülnie, amelyek nélkül az idegtörzsek sebészeti beavatkozása ellenjavallt (mikrosebészeti technikában jártas szakember jelenléte, aki tökéletesen ismeri a perifériás idegek topográfiai anatómiáját, és képes pontosan diagnosztizálni az idegkárosodás jellegét, mértékét és szintjét; mikrosebészeti berendezések, műszerek, varróanyag, intraoperatív elektródák felszerelése a gnostikán).

Nyílt perifériás idegsérülés esetén az optimális módszer az ideg összevarrása az elsődleges sebészeti kezelés (PST) során, amennyiben a fent említett feltételek fennállnak. Ha ezek a feltételek nem teljesülnek, a sebészeti beavatkozást a lehető leghamarabb el kell végezni (lehetőleg két héten belül, szélsőséges esetekben a sérülést követő első hónapon belül).

Zárt sérülések esetén célszerű a betegeket időben szakosodott egészségügyi intézményekbe utalni, intenzív konzervatív helyreállító kezelést és állandó dinamikus monitorozást végezni kötelező ENMG-kontrollal. Amennyiben az idegfunkció helyreállításának jelei 4-6 héten belül nem mutatkoznak, vagy az intenzív terápia mellett 3-6 hónapon belül nem tapasztalható hatásos helyreállítás (a klinikai képtől és az ENMG-adatoktól függően), sebészeti beavatkozás javasolt szakosodott osztályon.

A perifériás idegek és plexusok elszigetelt sérülései esetén általában nincs nehézség a diagnózis felállításában, és a betegeknek nyújtott ellátás minősége teljes mértékben az optimális kezelési taktika és annak technikai támogatásának meghatározásától függ. Az idegsérült betegek ellátásának alapvető feltételeinek betartása lehetővé teszi számunkra, hogy a sebészeti kezelés kérdését optimális időkereten belül - nyílt sérülések esetén az első 14 napban (vagy akár az első 12 órában), zárt perifériás idegsérülések esetén pedig 1-3 hónapban - oldjuk meg. Ebben az esetben a legmegfelelőbb ellátást speciális mikrosebészeti és idegsebészeti osztályokon kell biztosítani.

Kombinált perifériás idegkárosodás esetén a beteg ellátásának minősége a károsodás típusától és a beteg állapotának súlyosságától függ. Zárt csonttörések és ficamok esetén, amelyek egyidejűleg a perifériás ideget is károsítják, a következők javasoltak:

1. Zárt repozíció (repozíció) esetén - rehabilitációs terápia, megfigyelés és dinamikában lévő ENMG. Az idegfunkció helyreállításának jeleinek hiányában (hatékonytalan helyreállítás) intenzív rehabilitációs kezelés mellett, 1-3 hónapon belül (a klinikai képtől és az ENMG adatoktól függően) speciális osztályon végzett sebészeti beavatkozás javasolt.
2. Nyílt repozíció (repozíció) esetén - az ideg revíziója a műtét során, a további taktikával a sebészeti leletektől függően. Ín- és idegkárosodás esetén az egylépcsős rekonstrukciós műtétet kell optimálisnak tekinteni a meghatározott anatómiai struktúrák integritásának helyreállítása érdekében. Ideg- és érkárosodás esetén szintén az egylépcsős rekonstrukciós műtét kívánatos.

Az ilyen betegeket speciális osztályokra kell szállítani és a lehető leggyorsabban meg kell műteni, elsősorban a végtag normális vérkeringésének helyreállítása érdekében. A perifériás idegekre irányuló beavatkozás kérdését ebben az esetben a sebészeti beavatkozás összetettsége, időtartama és a beteg szomatikus állapota alapján kell eldönteni.

A perifériás idegek kombinált sérüléseivel küzdő betegek nehéz csoportját, mindenekelőtt a diagnózis szempontjából, azok a betegek alkotják, akik létfontosságú indikációk miatt sürgősségi orvosi ellátásra szorulnak. Ezek olyan áldozatok, akik a plexusok és az egyes idegtörzsek sérülései mellett koponya- és agysérüléseket, belső szerveket, fő ereket, többszörös csonttöréseket szenvedtek. Újraélesztésre szorulnak mind a baleset helyszínén, mind a kiürítés során. Ebben az esetben nagy jelentőséggel bír az ilyen áldozatok időben történő, speciális egészségügyi intézményekbe történő szállítása a domináns sérülés lokalizációjának megfelelően. Az ebben a csoportban lévő betegek kezelésének kezdeti időszaka pedig elsősorban az újraélesztés. A plexusok és az egyes idegtörzsek kísérő sérülése általában kevés figyelmet vonz az orvosok részéről, ezért gyakran nem diagnosztizálják. Azonban még a diagnosztizált idegsérülés sem operálható meg a beteg állapotának súlyossága miatt. Az optimális megoldás az ilyen betegek kórházi kezelése politrauma osztályokon vagy kórházakban, különböző képzettségű tapasztalt szakemberek, köztük idegsebészek felügyelete alatt.

Egy másik összetett áldozatcsoportot a perifériás idegek iatrogén károsodásában szenvedő betegek alkotnak. Tekintettel arra, hogy ezeknek a betegeknek a többsége az idegtörzsek visszafordíthatatlan változásainak lehetősége miatt sürgős szakellátást igényel, a megelőző intézkedések és az egészségügyi személyzet kötelező neurológiai ébersége mellett, célszerű ezeket a betegeket a lehető leghamarabb speciális idegsebészeti intézményekbe küldeni.

Ellenjavallatok a perifériás idegek károsodása esetén alkalmazott idegsebészeti beavatkozásokra:

• sokk, légzőszervi és szív- és érrendszeri rendellenességek;
• fertőző szövődmények kialakulása a sérülés helyén vagy a javasolt sebészeti beavatkozás során.
• a perifériás idegeken végzett sebészeti beavatkozások feltételeinek hiánya,

Az idegsebészeti beavatkozás abszolút indikációi a következők:

• a perifériás idegek nyílt sérülései teljes funkciókárosodással;
• csonttörésekből eredő zárt sérülések, ha nyílt repozíciót végeznek (szükséges a megfelelő idegtörzs felülvizsgálata);
• a perifériás idegek agresszív gyógyszerekkel (kalcium-klorid, cordiamin) történő injekciós sérülései;
• az idegtörzs funkciójának progresszív csökkenése növekvő ödéma, kompresszió vagy hematóma esetén.

Az idegsebészeti beavatkozás relatív indikációi a következők:

• a perifériás idegek károsodása, amelyet funkciójuk részleges elvesztése kísér;
• a perifériás idegek nem agresszív gyógyszerekkel történő injekciós sérülései;
• a perifériás idegek iatrogén zárt sérülései;
• a perifériás idegek vontatása és egyéb zárt traumás sérülései;
• a perifériás idegek károsodása, amelyet jelentős hibájuk kísér (főleg rekonstruktív ortopédiai beavatkozások elvégzése céljából);
• elektromos áram okozta perifériás idegsérülések.

Idegsérülések műtétei

A sebészeti hozzáférés fő követelménye az ideg megfelelő láthatósága a károsodás szintjén, proximális és disztális irányban. Ez lehetővé teszi az idegtörzs szabad manipulálását, a károsodás jellegének és méretének helyes felmérését, valamint az azt követő megfelelő beavatkozást. A sebészeti hozzáférésnek a lehető legatraumatikusabbnak kell lennie, és az erővonalak elhelyezkedésének mintázatainak és a Langer-vonalnak megfelelően kell elvégezni. Nem szabad közvetlenül az idegtörzs vetületi vonala felett elvégezni, hogy később ne képződjenek durva hegek, amelyek a kozmetikai hiba mellett az idegtörzs másodlagos kompresszióját is magukban foglalják.

Idegtörzs összenyomásakor neurolízist (az ideg vagy rostjainak összenyomódását okozó szövetek kimetszését) végzünk. Ha az ideg anatómiai integritása sérült, össze kell varrni. Ebben az esetben lehetőség van az epineuriumnál (epineurális varrat), az epineuriumnál a perineurium befogásával (epineurális varrat), vagy az egyes idegrostok összevarrására (fascikuláris varrat).

Ha a sérült ideg végeit nem lehet mobilizációval, egy másik anatómiai ágyba való elmozdulással stb. összeilleszteni, akkor autoplasztikát végeznek (egy másik idegtörzs egy szakaszát varrják a sérült ideg végei közé. Ebben az esetben kisebb donoridegeket használnak, például a surális ideget). Ha a sérült idegtörzs integritásának helyreállítása nem lehetséges, akkor neurotizációt alkalmaznak (a sérült ideg disztális végének egy másik ideg proximális végéhez varrása, amelynek funkciója feláldozható a sérült idegtörzs által beidegzett izmok működésének biztosítása érdekében).

Mind a varrat, mind a másik törzs fő követelményei a végek legpontosabb illesztése, figyelembe véve az ideg fascikuláris szerkezetét és a feszültség hiányát (a varrat 7/0-s menettel történő tartása).

Idegsérülést szenvedett betegeknél a beavatkozás után legalább 4 hetente egyszer részletes neurológiai vizsgálatot kell végezni. Az idegsebészeti kezelés befejezése után a beteget rehabilitációs vagy neurológiai osztályra szállítják.