Pirofoszfát arthropátia

A pirofoszfát artropátia, vagy kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristálylerakódási betegség, egy olyan betegség, amelyet a kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályok kötőszövetben történő képződése és lerakódása okoz.

ICD-10 kód

• M11. Egyéb kristályos ízületi gyulladások.
• M11.2 Egyéb chondrocalcinosis.
• M11.8 Egyéb meghatározott kristályos ízületi gyulladások.

Járványtan

A pirofoszfát ízületi gyulladás főként időseknél (55 év felett) fordul elő, férfiaknál és nőknél közel azonos gyakorisággal. A röntgenfelvételek szerint a kalcium-pirofoszfát kristályosodás gyakorisága az életkorral növekszik, a 65-74 éveseknél 15%-ot, a 75-84 éveseknél 36%-ot, a 84 év felettieknél pedig 50%-ot tesz ki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mi okozza a pirofoszfát ízületi gyulladást?

Bár a kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályosodásának okáról nincsenek bizonyított adatok, vannak a betegséggel összefüggő tényezők. Először is, ezek közé tartozik az életkor (a betegség főként időseknél fordul elő) és a genetikai hajlam (a hindrokalcinosis eseteinek halmozódása autoszomális domináns öröklődési ágon öröklődő családokban). Az ízületi trauma kórtörténete a kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályosodásának kockázati tényezője.

A hemokromatózis az egyetlen anyagcsere- és endokrin betegség, amely egyértelműen összefügg a kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristálylerakódási betegséggel. Kimutatták, hogy a vas felhalmozódása transzfúziós hemosiderosisban és hemofil ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél ezen kristályok lerakódásához vezet.

A kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristálylerakódás további lehetséges okai közé tartoznak az anyagcsere- és endokrin rendellenességek. A hiperparatireózis, a hipomagnesémia és a hipofoszfatázia összefüggésben áll a chondrocalcinosissal és a pszeudoköszvényes betegségekkel. A Gitelman-szindróma, egy örökletes vese tubuláris rendellenesség, amelyet hipokalémia és hipomagnesémia jellemez, szintén összefüggésben áll a chondrocalcinosissal és a pszeudoköszvényes betegségekkel. A kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristálylerakódás előfordulhat pajzsmirigy-alulműködés és familiáris hipokalciuriás hiperkalémia esetén. Akut pszeudoköszvény eseteiről számoltak be hialuronát intraartikuláris injekcióit követően. A jelenség mechanizmusa ismeretlen, de úgy vélik, hogy a hialuronátban található foszfátok csökkenthetik a kalciumkoncentrációt az ízületben, ami kristálylerakódáshoz vezethet.

Hogyan alakul ki a pirofoszfát ízületi gyulladás?

A kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályok képződése a porcszövetben történik, a porcsejtek felszíne közelében.

A kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályok képződésének és lerakódásának egyik lehetséges mechanizmusa a nukleozid-trifoszfát-pirofoszfát-hidroláz enzimek fokozott aktivitása. Ezek az enzimek a kondrocita sejtmembrán külső felszínéhez kapcsolódnak, és felelősek a pirofoszfátok termelésének katalizálásáért a nukleozid-trifoszfátok, különösen az adenozin-trifoszfát hidrolízisével. Tanulmányok megerősítették, hogy az ízületi porc kollagenáz hasításával kapott vezikulák szelektíven telítődnek aktív nukleozid-trifoszfát-pirofoszfohidroláz enzimekkel, és elősegítik a kalcium- és pirofoszfáttartalmú ásványok képződését, amelyek hasonlítanak a kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályokra. Az ektonukleozid-trifoszfát-pirofoszfohidroláz aktivitással rendelkező izoenzimek közül a PC-1 sejtmembrán plazmafehérje a kondrocita apoptózis és a mátrix kalcifikációjának növekedésével jár.

Hogyan jelentkezik a pirofoszfát ízületi gyulladás?

A betegek 25%-ánál a pirofoszfátos ízületi gyulladás pszeudoköszvényként - akut monoartritiszként - jelentkezik, amely néhány naptól 2 hétig tart. A pszeudoköszvényes ízületi gyulladás rohamának intenzitása változhat, de a klinikai kép a köszvényes ízületi gyulladás akut rohamára hasonlít. Bármely ízület érintett lehet, de leggyakrabban az első metatarsophalangeális és a térdízületek érintettek (az esetek 50%-ában). A pszeudoköszvényes ízületi gyulladás rohamai spontán módon, valamint krónikus betegségek súlyosbodása és sebészeti beavatkozások után is jelentkeznek.

A betegek körülbelül 5%-ánál a betegség kezdetben hasonlíthat a reumatoid artritiszre. Ilyen betegeknél a betegség szimmetrikus, gyakran krónikus, lassú ízületi gyulladással jelentkezik, amelyet reggeli merevség, rossz közérzet és ízületi kontraktúrák kísérnek. A vizsgálat során az ízületi membrán megvastagodása, megnövekedett ESR, és egyes betegeknél alacsony titerű RF észlelhető.

A pszeudooszteoarthrosis a betegség egyik formája, amelyet a kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályos lerakódás esetén a betegek felénél észlelnek. A pszeudooszteoarthrosis a térd-, csípő- és bokaízületeket, a kéz interphalangeális ízületeit, a váll- és könyökízületeket érinti, gyakran szimmetrikusan, változó intenzitású akut ízületi gyulladásos rohamok lehetséges epizódjaival. Az ízületek deformációi és flexiós kontraktúrái nem jellemzőek. A kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályos lerakódása azonban a térdkalács-femorális ízületben a térdízületek valgus deformitásához vezet.

A pszeudo-köszvényes rohamok gyakrabban fordulnak elő férfiaknál, míg a pszeudo-oszteoartrózis jellemzőbb a nőkre.

A kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályok lerakódása az axiális gerincben néha akut nyaki fájdalmat okozhat, amelyet izommerevség, láz kísér, agyhártyagyulladásra emlékeztet, az ágyéki gerincben pedig akut radikulopátiához vezethet.

Sok betegnél a kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályos lerakódása az ízületi károsodás klinikai jelei nélkül következik be.

Osztályozás

Nincs általánosan elfogadott osztályozás. A pirofoszfát ízületi gyulladásnak azonban három klinikai változata van, amelyek a következők:

• pszeudooszteoartrózis;
• álköszvény;
• pszeudoreumatoid artritisz.

A pirofoszfát ízületi gyulladás lefolyását olyan radiológiai jelenség kíséri, mint a chondrocalcinosis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pirofoszfát ízületi gyulladás diagnózisa

A leggyakrabban érintett ízületek a váll-, a csukló-, a kézközép- és a térdízületek, és ezek közül számos ízület érintett.

A pszeudoköszvényes változatban az ízületi károsodás akut vagy krónikus. Az akut ízületi gyulladás egy vagy (ritkábban) több ízületet érinthet, leggyakrabban a térd-, csukló-, váll- és bokaízületekben. A roham időtartama egytől több hónapig terjed. A pszeudoköszvény krónikus lefolyása során általában a váll-, a radiális, a kézközépcsonti vagy a térdízületek aszimmetrikus károsodása figyelhető meg, a betegséget gyakran 30 percnél hosszabb reggeli merevség kíséri.

Pszeudooszteoarthrosis esetén az oszteoarthrosisra jellemző ízületek mellett más ízületek (csukló, kézközépcsont) is érintettek. A kezdet általában fokozatos; a gyulladásos komponens kifejezettebb, mint a normál oszteoarthrosisban.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fizikális vizsgálat

A pszeudoköszvény akut formájában fájdalom, duzzanat és a helyi hőmérséklet-emelkedés jelentkezik az érintett ízületben (általában a vállban, a csuklóban és a térdben). A pszeudoköszvény krónikus lefolyásában fájdalom és duzzanat, valamint ízületi deformációk figyelhetők meg, amelyek gyakran aszimmetrikusak. A pszeudooszteoartrózis gyulladása valamivel súlyosabb, mint az oszteoartrózisban. Fájdalom és duzzanat előfordulhat a Heberden és a Bouchard csomók területén. Általánosságban elmondható, hogy a pirofoszfát artériás gyulladásra gyanakodni kell olyan oszteoarthrosisos betegnél, akinél kifejezett gyulladásos jelenségek jelentkeznek, vagy az ízületi szindróma lokalizációja nem jellemző az oszteoarthrosisra.

A kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályos lerakódási betegség diagnosztikai kritériumai.

• 1. Jellemző kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályok kimutatása szövetekben vagy ízületi folyadékban, polarizációs mikroszkóppal vagy röntgendiffrakcióval kimutatva.
• 2A. Monoklin vagy triklin kristályok kimutatása polarizációs mikroszkópiával kompenzátorral, amelyek nem rendelkeznek vagy gyenge pozitív kettős törést mutatnak.
• 2B. Tipikus chondrocalcinosis jelenléte a röntgenfelvételeken.
• 3A. Akut ízületi gyulladás, különösen a térd vagy más nagy ízületek esetében.
• 3B. Krónikus ízületi gyulladás, különösen a térd-, csípő-, csukló-, kézközép-, könyök-, váll- vagy kézközépcsontízületeket érintő betegség, melynek lefolyását akut rohamok kísérik.

A pirofoszfát arthropathia diagnózisa megbízhatónak tekinthető, ha az első kritériumot vagy a 2A és 2B kritériumok kombinációját észlelik. Azokban az esetekben, amikor csak a 2A vagy csak a 2B kritériumot észlelik, valószínűsíthető a pirofoszfát arthropathia diagnózisa. A 3A vagy 3B kritériumok jelenléte, azaz a betegségre jellemző klinikai tünetek csak akkor teszik lehetővé, hogy a pirofoszfát arthropathia diagnózisát lehetségesnek tekintsük.

A pirofoszfát ízületi gyulladás laboratóriumi diagnosztikája

A pirofoszfát ízületi gyulladás bármely formájának jellegzetes laboratóriumi jele ezen kristályok kimutatása az ízületi folyadékban. Általában a rombusz alakú és pozitív kettős törést mutató kristályokat polarizációs mikroszkóppal, kompenzátorral detektálják az ízületi folyadékban. A kristályok kéknek tűnnek, ha párhuzamosak a kompenzátor nyalábjával, és sárgák, ha merőlegesek arra.

A betegség olyan formáiban, mint a pszeudoköszvény és a pszeudoreumatoid artritisz, az ízületi folyadék alacsony viszkozitású, zavaros, és 5000 és 25 000 közötti polimorfonukleáris leukocitákat tartalmaz. Pszeudooszteoarthrosis esetén az ízületi folyadék ezzel szemben átlátszó, viszkózus, leukocitaszintje kevesebb, mint 100 sejt.

A vérvizsgálatok nem játszanak fő szerepet a pirofoszfát arthropathia diagnosztizálásában. A pirofoszfát arthropathia gyulladásos folyamatát a vér perifériás leukocitózisa kísérheti balra tolódással, az ESR és a CRP szintjének emelkedésével.

A pirofoszfát ízületi gyulladás instrumentális diagnosztikája

Ízületi röntgen. A térdízületek, a medence és a kéz, beleértve a csuklóízületeket is, röntgenfelvételei a legindikatívabbak a kalcium-pirofoszfát kristályok lerakódásával kapcsolatos változások kimutatására.

• Specifikus tünetek. A betegség legjellemzőbb radiográfiai megnyilvánulása a hialin ízületi porc meszesedése, amely a röntgenfelvételen egy keskeny, lineáris árnyéknak tűnik, amely megismétli a csontok ízületi szakaszainak kontúrját, és egy "gyöngyszerű" szálra hasonlít. A patellofemorális ízületi rés izolált szűkületének vagy a kéz metakarpofalangeális ízületeiben bekövetkező degeneratív elváltozások kimutatása gyakran pirofoszfát ízületi gyulladásra is utal.
• Nem specifikus tünetek. Degeneratív változások: a rések szűkülése, osteosclerosis szubkondrális ciszták kialakulásával - nem specifikusak, mivel mind a hemokromatózis okozta pirofoszfát artropathiában, mind az izolált pirofoszfát artropathiában és Wilson-Konovalov-kórban előfordulhatnak.

További kutatások

Tekintettel a kalcium-pirofoszfát ízületi gyulladás számos anyagcserezavarral (hemokromatózis, hipotireózis, hiperparatireózis, köszvény, hipofoszfatázia, hipomagnesémia, familiáris hipokalciuriás hiperkalcémia, akromegália, ochronózis) való összefüggésére, az újonnan diagnosztizált kalcium-pirofoszfát kristályokkal rendelkező betegeknél meg kell határozni a kalcium, foszfor, magnézium, vas, alkalikus foszfatáz, ferritin, pajzsmirigyhormonok és ceruloplazmin szérumszintjét.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Differenciáldiagnózis

A pirofoszfát artropátia a következő betegségektől különböztethető meg:

• köszvény;
• osteoarthritis;
• reumatoid artritisz;
• szeptikus ízületi gyulladás.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

A diagnózis megerősítéséhez reumatológus konzultációja szükséges.

Példa a diagnózis megfogalmazására

Pirofoszfát ízületi gyulladás, pszeudooszteoarthrosis forma.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pirofoszfát ízületi gyulladás kezelése

Kezelési célok

• A fájdalom szindróma csökkentése.
• Egyidejű patológia kezelése.

Kórházi kezelés indikációi

Kórházi kezelés szükséges a betegség súlyosbodása és a gyulladáscsökkentő terápia hatástalansága esetén.

A pirofoszfát ízületi gyulladás nem gyógyszeres kezelése

Fogyás, meleg és hideg használata, ortézisek, testmozgás, ízületvédelem.

Pirofoszfát ízületi gyulladás gyógyszeres kezelése

A pirofoszfát artropátia tünetmentes változata (a betegség véletlenszerű radiográfiai jeleinek észlelésével) nem igényel kezelést. Akut pszeudoköszvényes roham esetén NSAID-okat, kolhicint és glükokortikoszteroidokat intravénásan vagy intraartikulárisan alkalmaznak. A kolhicin rendszeres, napi 1-3 alkalommal 0,5-0,6 mg-os dózisban történő adagolása hatékony a gyakori pszeudoköszvényes rohamokban szenvedő betegeknél. Nagy támasztóízületek pszeudooszteoarthrosisának jeleinek jelenlétében ugyanazokat a kezelési módszereket alkalmazzák, mint az oszteoarthrosis más formái esetén.

Nincsenek specifikus kezelések. Az olyan egyidejű betegségek, mint a hemokromatózis, a hiperparatireózis és a pajzsmirigy-alulműködés, kezelése nem eredményezi a kalcium-pirofoszfát kristályok felszívódását; ritka esetekben a rohamok számának csökkenését figyelik meg.

A pirofoszfát ízületi gyulladás sebészeti kezelése

Endoprotézis beültetése lehetséges az ízület degeneratív elváltozásai esetén

Mi a prognózisa a pirofoszfát ízületi gyulladásnak?

Általánosságban elmondható, hogy a pirofoszfát ízületi gyulladás prognózisa viszonylag kedvező. 104 beteg öt év alatti megfigyelései azt mutatták, hogy 41%-uk javulást mutatott, 33%-uk állapota változatlan maradt, és csak a betegeknél volt negatív dinamika, ami 11%-uknál igényelt sebészeti beavatkozást.