Szeptikus ízületi gyulladás

A szeptikus ízületi gyulladás az ízületek gyors progresszív fertőző betegsége, melyet a piogén mikroorganizmusok közvetlen bejutása az ízületi üregbe okoz.

ICD-10 kód

• M00.0-M00.9 Szeptikus ízületi gyulladás.
• A.54.4 A csont-izomrendszer rendellenes gonokokális fertőzése.
• 184.5 Fertőzés és gyulladásos válasz az endoprotetikumok miatt.

Járványtan

A szeptikus ízületi gyulladás és a protetikai ízület fertőzése mindenütt megtalálható. Ezek az összes kórházi ápolás 0,2-0,7% -át teszik ki. Az idősebb korosztály gyermekei és az emberek leggyakrabban betegek. A szeptikus ízületi gyulladás előfordulási gyakorisága 10000 lakosra jutó 2-10 beteg, az RA betegek körében - 30-40 eset 100 000 betegen. A protézisfertőzés fertőzése az összes protézis esetében évente 0,5-2,0%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Mi okozza a szeptikus ízületi gyulladást?

Minden ismert baktérium szeptikus ízületi gyulladást okozhat. A szeptikus ízületi gyulladás leggyakoribb kórokozója a Staphylococcus aureus (37-56%), amely az RA betegeknél és cukorbetegségben előforduló ízületi fertőzések legfeljebb 80% -át teszi ki. A S. Aureus a fertőzéses fészek és a szeptikus ízületi gyulladás poliartikuláris változatainak fő etiológiai tényezője. A Streptococcus a szeptikus ízületi gyulladás (10-28%) szemben a kimutatás gyakoriságában második helyet foglal el. A streptococcusok által okozott ízületi gyulladás általában összefüggésbe hozható háttér autoimmun betegségekkel, krónikus bőrfertőzéssel és korábbi traumával. A Gram-negatív rudak (10-16%) szeptikus ízületi gyulladást okoznak az időseknél, a kábítószer-függőként, "intravénásan injekciózva, valamint immunhiányos betegeknél. A Neisseria gonorrhoeae által okozott szeptikus ízületi gyulladás (0,6-12%) általában a disszeminált gonokokkusz fertőzésen belül észlelhető. Anaerob baktériumok, mint a kórokozók (1,4-3,0%) jelennek meg címzettek az ízületi protézisek betegeknél mély lágyrész fertőzések és a diabéteszes betegek.

A protézisfertőzés fertőző ágensének szerkezete:

• Gram-pozitív aerobok - 64-82%, beleértve a Staphylococcus epidermidist is - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus sрr. - 8-10%;
• Еnterococcus spr. - 4-5%;
• diftéria - 2%;
• Gram-negatív aerobok - 9-23%;
• anaerob - 8-16%;
• gombás és vegyes növényvilág - 2-5%.

A protézisfertőzés korai formáit (legfeljebb 3 hónappal a protézis beültetése után) főként a Staphylococcus epidermidis okozza. Az endoprotézis staphylococcusokkal való kolonizációja a fertőzött bőrből, szubkután zsírszövetből, izomból vagy műtét utáni hematómából való kontaktuson keresztül történik. A protetikai ízület későbbi fertőzési formái más mikroorganizmusok által okozott fertőzéseknek köszönhetők, amelyek túlnyomórészt a hematogén úton következnek be.

Hogyan alakul ki a szeptikus ízületi gyulladás?

A normális izületi szövetekben, steril, feltéve, hogy a sikeres működésének fagociták szinoviális membrán és szinoviális folyadék. A fejlesztés a szeptikus arthritis van szükség számos „kockázati tényezők”. A legjelentősebb attribútum gyengülő természetes védekező mikroorganizmus miatt előrehaladott életkor, a súlyos kísérő betegségek (cukorbetegség, cirrhosis, a krónikus veseelégtelenség, rák és mások.), Valamint a jelenléte elsődleges gócok fertőzések (pneumonia, pyelonephritis, pyoderma, és mások. ). Nem kevésbé fontos tekinthető háttér ízületi patológia (haemathrosis, osteoarthritis), a jelenléte ízületi protézisként, valamint végezzük (a nyakkendő ezzel a terápiával és annak esetleges komplikációk. Hematogén szórás kórokozók jelentősen hozzájárulnak a különböző manipulációk, beleértve az intravénás kábítószer (beleértve a gyógyszerek ), katéterezés központi wei és a behatoló szúrt sebek, harapások. Egy fontos szerepet a fejlesztés a szeptikus arthritis játszhat fagocitózis veleszületett rendellenességek társult elégtelen a komplementum pontossága és a kemotaxis megsértése.

Penetrációja anyagnak a közös hematogén fordul elő, hogy átmeneti vagy tartós bacteremia lymphogen - a legközelebbi, a közös fertőzés helyére, és közvetlen kapcsolatban okozta egészségügyi manipulációk (artrotsentez, arthroscopia) és átható sérülések.

A baktériumok bejutása az ízületbe immunválaszt vált ki, melyet proinflammatorikus citokinek és immunkompetens sejtek felszabadulnak az ízületi üregbe. Ezek felhalmozódása gátolja a porcszövet javításának folyamatát és annak lebomlását, majd a porc és a csontszövet elpusztítását, valamint a csontlélektan kialakulását.

Hogyan manifesztálódik a szeptikus ízületi gyulladás?

A szeptikus ízületi gyulladást intenzív fájdalom és egyéb jelek éles fellépése jellemzi. A legtöbb esetben (60-80%) a páciens aggódik a láz miatt. Azonban, a testhőmérséklet lehet normális vagy akár alacsony minőségű, hogy a gyakoribb elváltozások a csípő és a sacroiliacalis ízületek, a háttérben az aktív gyulladásgátló kezelést az alapbetegség, valamint az idős betegeknél. 80-90% -ában érintett egyetlen közös, általában a térd vagy a csípő. A fejlesztés a fertőzés folyamata erősen kezet traumás genezise (áthatoló szúrás vagy harapás). Oligoartikuláris vagy poliartikuláris fajta sérülés gyakran fordul fejlesztése során szeptikus arthritis betegeknél kötőszöveti betegségek, valamint a kábítószer-függők, az intravénás kábítószer-használók Ezen túlmenően, a „intravénás” kábítószer-szeptikus arthritis jellemzi lassan alakul, hosszabb időtartamú és gyakori elváltozás a sacroiliacális és a sztornokkuláris artikulációkat, a pubic symphysis.

A fejlesztés a szeptikus ízületi gyulladás belül disszeminált gonococcusos fertőzés klinikai tünetei bontakozik 2 napon belül elejétől W és magában foglalja a betegség rossz közérzet, láz, bőrkiütés és teposinovit.

A protetikai ízület fertőzésének kezdete akut vagy szubakut lehet, a kórokozó virulenciájától függően. Vannak fájdalmak (95%), láz (43%), duzzanat (38%), vízleeresztéssel vagy lyukasztással gőzei kiürülnek (32%).

Hogyan ismerhető fel a szeptikus ízületi gyulladás?

A fő figyelmet a szeptikus ízületi gyulladás kialakulására hajlamos "kockázati tényezők" jelenlétére fordítják. Az egyik legjelentősebb összetevői előfordulása szeptikus arthritis tekinthető gyengülése természetes védekező miatt társbetegségek, immunszuppresszív terápia, idős betegeknél. Fontos szerepe van a vázizomzat hátterének kórtörténetének, valamint a kezelés lehetséges szövődményeinek.

Hajlamosító faktorok gonococcusos szeptikus ízületi gyulladás nők közé tartoznak a menstruáció, terhesség, szülés utáni időszakban, a krónikus tünetmentes endocervikális fertőzés. A férfiak esetében a homoszexualitás kockázati tényezővé válhat. Mindkét nembeli azonosítani néhány hajlamosító tényezők (extragenitális gonococcusos fertőzés, promiszkuitás, alacsony társadalmi-gazdasági és oktatási állapotát, a kábítószer-használat, HIV-fertőzés, öröklött hiányában komponensek C3, C4 komplement).

A fő protézis ízületi fertőzés kockázati tényezők közé tartozik immunhiányos, ismétlődő és hosszantartó műtét, protézis felülete elhelyezve ízületek (könyök, váll, boka).

Fizikai vizsgálat

Egy intenzív fájdalom-szindrómával együtt a duzzanat, a bőr öblítése és az érintett ízület hipertermikussága kiderül. Amikor a honosítási folyamat a csípő vagy szakroiliakális ízületek gyakran előfordul fájdalom az alsó hát, fenék, és de az első a comb. Ilyen esetekben hasznos lehet, hogy végezzen speciális vizsgálatok: különösen a tárgyalás Patrick vagy tünet FABERE (kezdőbetűi a latin szavak flexio, abductio, externa rotatio, EXTENSIO) segít rendellenességek kimutatására A csípőízület. Amikor futtatja ezt a mintát feküdt a SCIP beteg zsinórok egyik lábát a csípő és a térd, és megérinti az oldalsó malleolus a térdkalács más kiterjesztett lábát. A sérült sérülés esetén a hajlított láb térdére gyakorolt nyomás fájdalmat és csípőízületet okoz. Henslow pozitív tünet (fájdalom sacroiliacális közös maximális hajlítási láb ízületi ugyanazon az oldalon, és a maximális kiterjesztése őket a másik oldalon) jelenlétét jelzi sacroiliitis.

A kisgyermekeknél a bakteriális coxitis egyetlen megnyilvánulása súlyos fájdalom lehet, miközben mozgásban van a csípőízület rögzítése a hajlítás és a külső forgási helyzetben

Gonococcus szeptikus ízületi gyulladás gyakran kíséri a bőr és a periartikuláris lágy szövetek. Gonococcus dermatitisz alakul 66-75% -ánál a disszeminált gonococcus fertőzés és azzal jellemezve fájdalommentes vérzéses papularis vagy göbös kitörések, amelynek átmérője 1 és 3 mm a lokalizációs a distalis végtag területeken. Talán a buborékok vérzéses tartalmat. A tipikus esetben, egy fekély képződik, amelynek a vérzéses vagy nekroticheky Center, körülvéve egy lila halo. Jellemzően kiütés visszafejlődnek 4-5 napon belül, és maga mögött hagyja az instabil pigmentáció. Ínhüvelygyulladás előfordul 2/3 betegek terjesztik gonokokkuszos fertőzés, aszimmetrikus jellegű, érinti elsősorban ínhüvely kéz és a láb és párhuzamosan fut a bőrelváltozások. Ennek része a disszeminált Gonococcus fertőzések alakulhatnak hepatitis myopericarditis, rendkívül ritka - endocarditis, meningitis, perigepatita (Fitz-Hugh-Curtis szindróma), légzőszervi distressz szindróma a felnőtt és osteomyelitis.

A szeptikus ízületi gyulladás laboratóriumi diagnózisa

Szeptikus arthritisben szenvedő betegek perifériás vérének analízisében leukocitózist észleltek a leukocita képlet balra történő eltolódásával és az ESR jelentős növekedésével. Azonban a szeptikus ízületi gyulladásban szenvedő betegek 50% -ánál, akik RA-val és glükokortikoidokkal kezeltek, a leukociták száma a normán belül lehet.

A szeptikus ízületi gyulladás diagnózisának alapja az érintett terület átszúrásával kapott szinoviális folyadék (beleértve a mikrobiológiai vizsgálatot) részletes elemzését. Közvetlenül a szinoviális folyadék felvétele után az aerob és anaerob kórokozók tápközegére vetették (a beteg ágyában). Ahhoz, hogy az előzetes információ a gerjesztő és a rendeltetési empirikus antibiotikum terápia kell festéssel kenetek Gram ízületi folyadék, előnyösen egy előzetes centrifugálással ízületi folyadékban. Ebben az esetben a módszer diagnosztikus tájékoztató értéke 75% és 50% Gram-pozitív cocciával és Gram-negatív pálcával fertőzött. Vizuálisan ízületi folyadék szeptikus arthritis gennyes, szürkés-sárga vagy véres színű, sáros, vastag, nagy amorf csapadék. Száma leukociták szinoviális folyadék gyakran meghaladja a más gyulladásos betegségek, és több, mint 50.000 / mm3, és gyakran több, mint 100.000 / mm3 túlnyomórészt neutrofil (> 85%). A szinoviális folyadékban is alacsony a glükóztartalom, amely kevesebb, mint a szérumkoncentrációjának fele, és magas a tejsav. A vérkultúrák az esetek 50% -ában mikroflóra alakulnak ki.

A gyanított gonococcusos etiológiája szeptikus ízületi gyulladás bizonyította bakteriológiai vizsgálata kisülési a húgycső (férfiak) vagy a méhnyak (nők). A szaprofita flóra elnyomása érdekében a növényeket szelektív táptalajon végezzük antibiotikumokkal (Tayer-Martin táptalaj). A gonokokkusz fertőzés esetében az esetek 80-90% -ában egy csikor pozitív eredményt kap. Tekintettel a lehetősége egy kapcsolódó fertőzés, az összes beteg gonococcusos fertőzés ajánlott, hogy ellenőrizze a jelenlétét a Chlamydia és más szexuális úton terjedő fertőzés (szifilisz, HIV iifektsiya et al.).

A protetikus ízületi fertőzésben szenvedő betegeknél a csontszövet biopszia szövettani és mikrobiológiai vizsgálatát végezték el a cement-protézis ízülete közelében, hogy ellenőrizzék a diagnózist és ellenőrizzék a kezelést.

Instrumentális kutatás

X-ray a közös kutatási prioritások között diagnosztikai intézkedések, mivel megszünteti az ezzel járó osteomyelitis és meghatározza a további taktikáját ellenőrzés és a beteg kezelése. Azonban, meg kell jegyezni, hogy a különböző, és imputálásnak röntgenfelvételek a szeptikus arthritis (csontritkulás, ízületi rés szűkülete, szélén erózió) körül megjelenő 2. Hét kezdete.

A radioizotópos szkennelés technetium, gallium, vagy indium különösen fontos olyan esetekben, amikor a vizsgált ízület található mélyen a szövet távoli tűz tapintásos (csípő, sacroiliacális). Ezek a módszerek segítenek azonosítani a változások rejlő szeptikus arthritis (felhalmozódása a radiogyógyszer, igazolt aktív synovitis), és a korai szakaszában a folyamat, azaz, az első két napban, amikor a radiológiai változások még mindig hiányoznak.

A CT-vizsgálat rávilágít a rongálódásra a csontszövetben, mint a radiográfiában. Ez a módszer a leginkább tájékoztató jellegű a sacroiliac és a sternoclavicularis ízületek sérüléseire.

Az MRI a betegség kezdeti szakaszában a lágyrészek és folyadékgyülemek ödémájában, valamint az osteomyelitisben jelentkezik.

Differenciáldiagnosztika

A szeptikus arthritis meg kell különböztetni a következő betegségek nyilvánul akut monoarthritis: akut köszvényes roham, pirofoszfát arthropathia (ál) RA, szeronegatív spondylarthritis, Lyme borreliosis. A fertőzés egyike azon kevés vészhelyzetek reumatológiai igénylő gyors diagnózis és az agresszív kezelés megelőzése irreverzibilis szerkezeti változásokat. Ezért van egy szabály, hogy minden akut monoartritust fertőzőnek kell tekinteni, amíg másként nem bizonyítják.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Példa a diagnózis megfogalmazására

• Akut bakteriális staphylococcus coxarthritis (Staphylococcus aureus) etiológia.
• Akut staphylococcus (Staphylococcus epidermidis) fertőzés a protézis csípőízületében.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Szeptikus ízületi gyulladás kezelése

Nem gyógyszeres kezelés

A fertőzött ízület elvezetését (néha többször naponta) végezzük a tűn keresztül történő zárt lehúzás módszerével. Távolítsa el a maximális kifolyás mennyiségét. A kezelés hatékonyságának megítéléséhez minden alkalommal, amikor leukociták számát, Gram-festést és szinoviális folyadékkultúrákat végezzük. Az első két nap alatt az ízületek immobilizálódtak. A harmadik naptól kezdődően a betegségeket passzív mozgás, a terhelés és az aktív mozgások átadják az arthralgiák eltűnése után.

Gyógyszeralapú sütés

Az antibiotikum-terápiát végezni, és a két nap alatt dimenziós empirikusan figyelembe véve a beteg korát, a klinikai kép, a betegség és az eredményeket a festés kenetet az ízületi folyadék Gram, hogy a jövőben - tekintettel a kiválasztott kórokozó és az antibiotikum-rezisztencia. Antibiotikumokat kell beadni, főleg parenterálisan, az alkalmazásuk intraartikális használata nem megfelelő.

A pozitív dinamika hiánya két napos kezelés után szükségessé teszi az antibiotikum pótlását. A fennmaradó emelkedett ESR a kezelés kiterjesztésének jeleként szolgál, ami átlagosan 3-4 hét (esetenként legfeljebb 6 év alatt), de legalább két héttel a betegség összes jeleinek megszüntetését követően.

Azoknál a betegeknél, mesterséges ízület fertőzése antibiotikum előírt alapuló mikrobiológiai vizsgálat és csontbiopsziával végezzük legalább 6 hét alatt a következő programok: oxacillint + rifampicin + nankomitsin rifampicin, Zeven / ceftazidim + ciprofloxacin.

Antibiotikumok választandó szeptikus ízületi gyulladás kezelése olyan gonococcusos III generációs cefalosporinok - ceftriaxon (1-2 gramm / nap-ig iv) vagy cefotaximot (3 g / nap 3 megosztott adagolásban i.v.), adagoljuk 7 -10 napon. Ezt követően hajtjuk orális kezelés a ciprofloxacin (1 g / nap 2 óra) vagy ofloksatsiiom (800 mg / nap 2 óra). Lay személyek 18 évnél fiatalabb és betegek intolerancia ftorhinolonon cefixim adjuk (800 mg / nap orálisan 2 órás)

Timing antibakteriális kezelés gonococcusos szeptikus arthritis nem lehet kevesebb, mint két héttel a megszüntetése minden a betegség tünetei. Tekintettel a nagy valószínűsége egyidejű chlamydia fertőzés, a fenti kezelési rend komplementer vétel azitromicin (1 g egyszer szájon át) vagy doxiciklin (200 mg / nap orálisan 2 órás 7 napig).

Amellett, hogy antimikrobiális terápiát előírt fájdalomcsillapítók és nem szteroid gyulladásgátlók (diclofenac 150 mg / nap, ketoprofen 150 mg / nap, nimesulid 200 mg / nap, stb).

Sebészeti kezelés

A szeptikus ízületi gyulladásos sebészeti beavatkozást a következő jelzésekkel végezzük: a csípő és esetleg a vállízület fertőzése; a csigolyák osteomyelitisje, a gerincvelő összenyomásával; anatómiai jellemzők, amelyek akadályozzák vízelvezető közös (például ízületi grudinoklyuchichnoe): nem lehet megtisztítani genny zárt elvezetését a tűn keresztül a magas viszkozitás miatt, vagy tartalmát összenövések az ízületi üregben; hatékonyság zárt aspirációs (perzisztencia patogén vagy nem csökkent a ízületi folyadékban leukocitózis) prosztetikus ízületek; sebészeti lecsapódást igénylő egyidejű csontvelőgyulladás; szeptikus ízületi gyulladás, amely az idegrendszernek az ízületi üregbe való belépése következtében alakult ki; a terápia késői megjelenése (több mint 7 nap).

A protézisfertőzés sebészi kezelését a következő módon végezzük.

• Egyidejű artroplasztika a fertőzött szövetek kivágásával, egy új protézis telepítésével és az azt követő kezelés antibiotikumokkal. Ugyanakkor az antibiotikum terápiának legalább 4 vagy 6 hónaposnak kell lennie, amikor a folyamat a csípő- vagy térdízületen lokalizálódik.
• A protézis alkotóelemek, a bőr és a lágyrészek fertőzött területei, valamint az antimikrobiális terápia következtében fellépő kijátszás. Ezután szövettani biopsziát végzünk az érintett területről, az antibiotikum kezelést két hétig leállítjuk, amíg a szövettani és mikrobiológiai vizsgálatok eredményei meg nem születnek, majd újraimplantáljuk. A biopsziás minták gyulladásos változásainak és a mikroorganizmusok növekedésének hiányában az antibiotikum-terápia nem újul meg. Ellenkező esetben az antibiotikum kezelést 3 vagy [> hónapig folytatjuk.

Egyéb szakemberekkel való konzultációra vonatkozó utalások

Minden szeptikus ízületi gyulladásban szenvedő beteget ortopéd sebész vizsgál, hogy tisztázza a nyílt vízelvezetés indikációit, valamint a fertőzött ízület protézisét (vagy protézisét). A szeptikus ízületi gyulladás gonokokk etiológiája miatt tanácsos konzultálni egy dermatovenerológussal a kezelés taktikájáról és a beteg és szexuális partnerének további ellenőrzéséről.

További irányítás

A mögöttes betegség kezelése az ízületi protézisben, antibakteriális profilaxis alkalmazásával a jelzések szerint. Javasoljuk továbbá, hogy a betegek kezében mutassanak fel jegyzetet a bakteriális fertőzés megelőzésének és a protetikai ízület fertőzésének elveiről.

Hogyan lehet megakadályozni a szeptikus ízületi gyulladást?

Nincs adat a szeptikus ízületi gyulladás megelőzésére. A fogászati és urológiai manipulációk során bekövetkező bakteremia időszakában a protézisfertőzés valószínűsége jelentősen megnő. Ebben a tekintetben az American Orthopedic Surgery Akadémia, az American Dental Association és az American Urology Association kidolgozta az antibiotikum-megelőzési rendet az endoprotézis fertőzés veszélyének kitett emberek számára.

A protetikai ízületi fertőzések profilaxisát a műtétet követő első két évben a közös protézisek valamennyi recipiensére kell elvégezni; a kábítószer vagy radioterápia következtében fellépő immunhiányos betegek; azok a betegek, akik korábban a közös protézis fertőzésével szenvedtek. Azt is meg kell akadályozni személyek társbetegségek (hemofília, HIV-fertőzés, 1. Típusú cukorbetegség, rosszindulatú új formáció), a teljesítménye fogászati eljárások ellentétes foghúzás, periodontális manipuláció, a telepítés implantátumok stb A fenti kategóriába a betegeket az antibakteriális szerek a különböző manipulációk kapcsolatos zavarok, a húgyutak nyálkahártya integritását (kőzúzó zndoskopiya, transzrektális prosztata biopszia, stb)

Milyen prognózisa van a szeptikus arthritisnek?

Komoly háttérbetegségek és megfelelő időben megfelelő antibiotikum terápia hiányában a kilátások kedvezőek. A páciensek 25% -ában a közös funkciók visszafordíthatatlan elvesztése alakul ki. A mortalitás szeptikus arthritis betegek korától, jelenléte kísérő betegségek (például szív- és érrendszeri, vesebetegség, diabetes mellitus) és mértéke az immunszuppresszió. A betegség, például a szeptikus ízületi gyulladás gyakorisága nem változott jelentősen az elmúlt 25 évben, és 5-15% volt.