Szeptikus artritisz

A szeptikus ízületi gyulladás az ízületek gyorsan progresszív fertőző betegsége, amelyet a gennyes mikroorganizmusok közvetlen bejutása okoz az ízületi üregbe.

ICD-10 kód

• M00.0-M00.9 Szeptikus ízületi gyulladás.
• A.54.4 A mozgásszervi rendszer gonokokkusz fertőzése.
• 184.5 Endoprotézisek okozta fertőzés és gyulladásos reakció.

Járványtan

A szeptikus ízületi gyulladás és a protézis okozta ízületi fertőzés gyakori. Az összes kórházi kezelés 0,2-0,7%-át teszik ki. A gyermekek és az idősek leggyakrabban érintettek. A szeptikus ízületi gyulladás előfordulása 100 000 lakosra vetítve 2-10 eset, RA-s betegek körében 30-40 eset 100 000 lakosra vetítve. A protézis okozta ízületi fertőzés prevalenciája az összes protézises eset 0,5-2,0%-a évente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mi okozza a szeptikus ízületi gyulladást?

Minden ismert baktérium okozhat szeptikus ízületi gyulladást. A szeptikus ízületi gyulladás leggyakoribb kórokozója a Staphylococcus aureus (37-56%), amely az RA-ban és cukorbetegségben szenvedő betegek ízületi fertőzéseinek akár 80%-áért is felelős. Az S. aureust a fertőző coxitis és a szeptikus ízületi gyulladás poliartikuláris változatainak fő kóroki tényezőjének is tekintik. A streptococcusok a második leggyakoribb baktériumok a szeptikus ízületi gyulladásban szenvedőknél (10-28%). A streptococcusok által okozott ízületi gyulladás általában az alapbetegségekkel, a krónikus bőrfertőzéssel és a korábbi traumával jár. A Gram-negatív pálcák (10-16%) szeptikus ízületi gyulladást okoznak időseknél, intravénás drogfüggőknél és immunhiányos betegeknél. A Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) által okozott szeptikus ízületi gyulladást általában disszeminált gonokokkusz fertőzés keretében észlelik. Az anaerob kórokozók (1,4-3,0%) ízületi protézisekkel élőknél, mély lágyrészfertőzésekben szenvedő egyéneknél és cukorbetegségben szenvedő betegeknél jelennek meg.

A protézis fertőzését okozó kórokozók szerkezete:

• Gram-pozitív aerobok – 64-82%, beleértve a Staphylococcus epidermidist – 29-42%;
• Staphylococcus aureus – 17-22%$
• Streptococcus fajok - 8-10%;
• Enterococcus sp. - 4-5%;
• difteroidok - 2%;
• gram-negatív aerobok - 9-23%;
• anaerobok - 8-16%;
• gombás és vegyes flóra - 2-5%.

A protézis ízületi fertőzésének korai formáit (a protézis beültetése után legfeljebb 3 hónappal) elsősorban a Staphylococcus epidermidis okozza. Az endoprotézis staphylococcusokkal való kolonizációja fertőzött bőrrel, bőr alatti zsírral, izmokkal való érintkezés vagy posztoperatív vérömleny révén történik. A protézis ízületi fertőzésének késői formái más mikroorganizmusokkal való fertőzés eredményeként alakulnak ki, ami elsősorban hematogén úton történik.

Hogyan alakul ki a szeptikus ízületi gyulladás?

Normális esetben az ízületi szövetek sterilek, amit az ízületi membrán és az ízületi folyadék fagocitáinak sikeres működése biztosít. A szeptikus ízületi gyulladás kialakulásához számos „kockázati tényező” szükséges. A legjelentősebbek közé tartozik a makroorganizmus természetes védekezőképességének gyengülése, amelyet az időskor, a súlyos társbetegségek (cukorbetegség, májcirrózis, krónikus veseelégtelenség, rák stb.) okoz, valamint az elsődleges fertőzési gócok jelenléte (tüdőgyulladás, pyelonephritis, pyoderma stb.). Nem kevésbé fontosak a háttérízületi patológiák (hemarthrosis, osteoarthritis), az ízületi protézisek jelenléte, valamint az ezzel kapcsolatos terápia és annak lehetséges szövődményei. A kórokozók hematogén terjedését jelentősen elősegítik a különböző manipulációk, beleértve a gyógyszerek (beleértve a narkotikumokat is) intravénás beadását, a központi vénák katéterezését, valamint a behatoló szúrt sebeket és harapásokat. A komplementhiányhoz és a kemotaxis károsodásához kapcsolódó veleszületett fagocitózis-rendellenességek jelentős szerepet játszhatnak a szeptikus ízületi gyulladás kialakulásában.

A kórokozó hematogén úton jut be az ízületbe átmeneti vagy tartós bakterémia idején, limfogén úton - az ízülethez legközelebb eső fertőzési gócokból, valamint orvosi beavatkozások (artrocentézis, artroszkópia) és behatoló sérülések okozta közvetlen behatolással.

A baktériumok ízületbe jutása immunválaszt vált ki, amelyet gyulladáskeltő citokinek és immunkompetens sejtek felszabadulása kísér az ízületi üregben. Felhalmozódásuk a porcszövet regenerálódásának gátlásához és lebomlásához vezet, ami a porc és a csontszövet pusztulásához és csontankylosis kialakulásához vezet.

Hogyan nyilvánul meg a szeptikus ízületi gyulladás?

A szeptikus ízületi gyulladást akut kezdet jellemzi intenzív fájdalommal és egyéb tünetekkel. Az esetek többségében (60-80%) a betegeket láz zavarja. A testhőmérséklet azonban lehet szublázas, sőt normális is, ami gyakoribb a csípő- és a keresztcsonti-csípőcsonti ízületek sérülése esetén, az alapbetegség aktív gyulladáscsökkentő terápiájának hátterében, valamint idős betegeknél. Az esetek 80-90%-ában egyetlen ízület érintett, leggyakrabban a térd vagy a csípő. A kézben a fertőző folyamat kialakulása többnyire traumás eredetű (áthatoló szúrt sebek vagy harapások). Oligoartikuláris vagy poliartikuláris típusú elváltozás gyakrabban figyelhető meg szeptikus ízületi gyulladás kialakulásában a kötőszövet szisztémás betegségeiben szenvedő betegeknél, valamint az intravénásan kábítószert használó drogfüggőknél. Ezenkívül az "intravénás" drogfüggőknél a szeptikus ízületi gyulladást a lassabb kezdet, a hosszú lefolyás és a keresztcsonti-csípőcsonti és a sternokuláris ízületek, valamint a szeméremcsont szimfízisének gyakori károsodása jellemzi.

Amikor a szeptikus ízületi gyulladás disszeminált gonokokkusz fertőzés részeként alakul ki, a klinikai tünetek a betegség kezdetétől számított 2-3 napon belül alakulnak ki, és közéjük tartozik az általános rossz közérzet, láz, bőrkiütések és teposzinovitis.

A protézisfertőzés kezdete akut vagy szubakut lehet a kórokozó virulenciájától függően. Fájdalom (95%), láz (43%), duzzanat (38%) jelentkezik, és gennyes váladékozás vagy punkció során (32%) jelentkezik.

Hogyan ismerjük fel a szeptikus ízületi gyulladást?

A fő figyelmet a szeptikus ízületi gyulladás kialakulására hajlamosító „kockázati tényezők” jelenlétére fordítják. A szeptikus ízületi gyulladás előfordulásának egyik legjelentősebb összetevőjének a szervezet természetes védekezőképességének gyengülését tekintik, amelyet az egyidejűleg előforduló betegségek, az immunszuppresszív terápia és a betegek idős kora okoz. Jelentős jelentőséget tulajdonítanak a mozgásszervi rendszer háttérpatológiájának, valamint a kezelés lehetséges szövődményeinek.

A gonokokkusz okozta szeptikus ízületi gyulladás hajlamosító tényezői nőknél a menstruáció, a terhesség, a szülés utáni időszak és a krónikus, tünetmentes endocervicalis fertőzés. Férfiak esetében a homoszexualitás is kockázati tényező lehet. Mindkét nem esetében számos hajlamosító tényező létezik (extragenitális gonokokkusz fertőzés, szabad szexuális kapcsolatok, alacsony társadalmi-gazdasági és iskolai végzettség, drogfogyasztás, HIV-fertőzés, a komplement C3 és C4 komponenseinek veleszületett hiánya).

A protézis ízületi fertőzésének fő kockázati tényezői közé tartoznak az immunhiányos állapotok, az ismételt és hosszú távú sebészeti beavatkozások, valamint a felületes ízületek (könyök, váll, boka) protézisei.

Fizikális vizsgálat

Az intenzív fájdalom szindróma mellett duzzanat, bőrpír és az érintett ízület hipertermiája is észlelhető. Amikor a folyamat a csípő- vagy a keresztcsonti ízületekben lokalizálódik, gyakran jelentkezik fájdalom a derékban, a fenékben és a comb elülső felszínén. Ilyen helyzetekben speciális vizsgálatok lehetnek hasznosak: különösen a Patrick-teszt vagy a FABERE-tünet (a latin szavak kezdőbetűi: flexio, abductio, externa rotatio, extensio) segít a csípőízület patológiájának azonosításában. A vizsgálat során a hanyatt fekvő beteg az egyik lábát csípőnél és térdnél behajlítja, és az oldalsó bokáját a másik kinyújtott láb térdkalácsához érinti. Sérülés esetén a behajlított láb térdére nehezedő nyomás fájdalmat okoz a csípőízületben. A pozitív Henslen-tünet (fájdalom a keresztcsonti ízület területén, a lábízületek maximális hajlításával ugyanazon az oldalon és maximális kinyúlással a másik oldalon) a keresztcsonti ízületi gyulladás jelenlétére utal.

Kisgyermekeknél a bakteriális coxitis egyetlen megnyilvánulása éles fájdalom lehet mozgás közben, a csípőízület rögzítésével hajlítás és külső forgás helyzetében.

A gonokokkusz okozta szeptikus ízületi gyulladást gyakran kísérik a bőr és az ízület körüli lágy szövetek elváltozásai. A gonokokkusz dermatitis a disszeminált gonokokkusz fertőzésben szenvedő betegek 66-75%-ánál alakul ki, és fájdalommentes, vérzéses, papuláris vagy pustuláris kiütések jellemzik, amelyek átmérője 1-3 mm, és a végtagok disztális részén helyezkednek el. Vérzéses tartalmú hólyagok is kialakulhatnak. Tipikus esetekben pustula képződik, vérzéses vagy nekrotikus közepével, amelyet lila udvar vesz körül. A kiütés általában 4-5 napon belül visszafejlődik, és instabil pigmentációt hagy maga után. A tenoszinovitis a disszeminált gonokokkusz fertőzésben szenvedő betegek 2/3-ánál alakul ki, aszimmetrikus jellegű, főként a kezek és lábak ínhüvelyeit érinti, és a bőrelváltozásokkal párhuzamosan jelentkezik. A disszeminált gonokokkusz fertőzés részeként hepatitis, myopericarditis, és nagyon ritkán endocarditis, agyhártyagyulladás, perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis szindróma), felnőttkori légzési distressz szindróma és osteomyelitis alakulhat ki.

A szeptikus ízületi gyulladás laboratóriumi diagnosztikája

A szeptikus ízületi gyulladásban szenvedő betegek perifériás vérének elemzése során leukocitózist észleltek, amely a leukocita-képlet balra tolódásával és az ESR jelentős növekedésével jár. Azonban a szeptikus ízületi gyulladásban szenvedő betegek 50%-ánál, akik RA és glükokortikoidokkal történő kezelés hátterében alakultak ki, a leukociták száma a normál tartományon belül lehet.

A szeptikus ízületi gyulladás diagnózisának alapja az ízületi folyadék átfogó elemzése (beleértve a mikrobiológiai vizsgálatot is), amelyet az érintett terület megszúrásával nyernek. Az ízületi folyadék összegyűjtése után azonnal (a beteg ágya mellett) táptalajra vetik, aerob és anaerob kórokozók kimutatására. A kórokozóról való előzetes információk megszerzéséhez és az empirikus antibiotikum-terápia felírásához az ízületi folyadék keneteit Gram-színezék szerint kell festeni, lehetőleg az ízületi folyadék előzetes centrifugálásával. Ebben az esetben a módszer diagnosztikai információtartalma 75%, illetve 50% Gram-pozitív coccusok, illetve Gram-negatív pálcák okozta fertőzés esetén. Vizuálisan a szeptikus ízületi folyadék gennyes jellegű, szürkéssárga vagy véres színű, zavaros, sűrű, nagy amorf üledékkel. Az ízületi folyadékban a fehérvérsejtszám gyakran magasabb, mint más gyulladásos betegségekben, több mint 50 000/mm3, és gyakran több mint 100 000/mm3, a neutrofilek túlsúlyával (>85%). Az ízületi folyadék glükózszintje alacsony, a szérum glükózszintjének kevesebb mint fele, és magas a tejsavszint. A vértenyészetek az esetek 50%-ában mikroflóra növekedést mutatnak.

Ha a szeptikus ízületi gyulladás gonokokkusz etiológiájának gyanúja merül fel, a húgycsőből (férfiakban) vagy a méhnyakból (nőkben) származó váladék bakteriológiai vizsgálata javasolt. A szaprofita flóra elnyomása érdekében szelektív táptalajon, antibiotikumok hozzáadásával (Thayer-Martin táptalaj) tenyésztést végeznek. Gonokokkusz fertőzés esetén az esetek 80-90%-ában egyetlen kölesmintával pozitív eredményt kapunk. A társuló fertőzés lehetőségét figyelembe véve minden gonokokkusz fertőzésben szenvedő betegnél ajánlott a klamidia és más szexuális úton terjedő betegségek (szifilisz, HIV-fertőzés stb.) vizsgálata.

A protézis ízületének fertőzése esetén a cement és a protézis találkozásánál vett csontszövet-biopszia szövettani és mikrobiológiai vizsgálatát végzik a diagnózis megerősítése és a kezelés monitorozása érdekében.

Műszeres kutatás

Az ízület röntgenvizsgálata az egyik elsődleges diagnosztikai intézkedés, mivel lehetővé teszi az egyidejű osteomyelitis kizárását, és meghatározza a beteg további vizsgálati és kezelési taktikáját. Meg kell azonban jegyezni, hogy a szeptikus ízületi gyulladásban a röntgenfelvételeken különálló és implicit tünetek (csontritkulás, ízületi rés szűkülete, marginális eróziók) a betegség kezdetétől számított 2. héten jelentkeznek.

A technéciummal, galliummal vagy indiummal végzett radioizotópos szkennelés különösen fontos azokban az esetekben, amikor a vizsgált ízület mélyen a szövetekben helyezkedik el, vagy nehezen tapintható (csípő, keresztcsont-csípőcsont). Ezek a módszerek segítenek azonosítani a szeptikus ízületi gyulladásra jellemző elváltozásokat (radiofarmakon felhalmozódása, amely aktív szinovitiszre utal) és a folyamat korai szakaszát, azaz az első két napot, amikor még nincsenek radiológiai elváltozások.

A CT sokkal korábban lehetővé teszi a csontszövet destruktív változásainak kimutatását, mint a radiográfia. Ez a módszer a leginformatívabb a keresztcsonti és a kulcscsonti ízületek sérülése esetén.

Az MRI lehetővé teszi a lágy szövetek duzzanatának és az ízületi üregbe történő folyadékgyülemének, valamint az osteomyelitisnek a betegség korai szakaszában történő kimutatását.

Differenciáldiagnózis

A szeptikus ízületi gyulladást meg kell különböztetni a következő, akut monoartritiszként manifesztálódó betegségektől: akut köszvényes roham, pirofoszfát ízületi gyulladás (pseudogout), RA, szeronegatív spondyloarthritis, Lyme-kór. A fertőzés a reumatológiában azon kevés sürgősségi helyzetek egyikének számít, amelyek gyors diagnózist és intenzív kezelést igényelnek a visszafordíthatatlan strukturális változások elkerülése érdekében. Ezért van egy szabály, hogy minden akut monoartritisz fertőzőnek tekintendő, amíg az ellenkezője be nem bizonyosodik.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Példa a diagnózis megfogalmazására

• Staphylococcus (Staphylococcus aureus) etiológiájú akut bakteriális coxarthritis.
• Csípőprotézis akut staphylococcus (Staphylococcus epidermidis) fertőzése.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Szeptikus ízületi gyulladás kezelése

Nem gyógyszeres kezelés

A fertőzött ízületet (néha naponta többször) tűn keresztüli zárt aspirációval drénelik. A lehető legnagyobb mennyiségű folyadékgyülem eltávolítására kerül sor. A kezelés hatékonyságának felmérésére minden alkalommal leukocitaszám-meghatározást, Gram-festést és ízületi folyadék tenyésztést végeznek. Az ízületet az első két napban rögzítik. A betegség harmadik napjától kezdődően passzív mozgásokat végeznek; az ízületi fájdalom megszűnése után terheléseket és aktív mozgásokat végeznek.

Gyógyító sütik

Az antibakteriális terápiát két napig empirikusan végzik, figyelembe véve a beteg életkorát, a betegség klinikai képét és a Gram-féle ízületi folyadék kenetfestésének eredményeit, később pedig az izolált kórokozót és annak antibiotikum-rezisztenciáját. Az antibiotikumokat elsősorban parenterálisan kell beadni; intraartikuláris alkalmazásuk nem megfelelő.

A pozitív dinamika hiánya a kezelés két napja után az antibiotikum megváltoztatásának szükségességét diktálja. A tartósan emelkedett ESR a kezelési időszak meghosszabbításának indikációjaként szolgál, ami átlagosan 3-4 hét (néha akár 6 hétig is eltarthat), de legalább két héttel a betegség összes jelének megszüntetése után.

Protézisfertőzésben szenvedő betegeknél az antibiotikum-terápiát a csontbiopszia mikrobiológiai vizsgálata alapján írják fel, és legalább 6 hétig alkalmazzák a következő kezelési rend szerint: oxacillin + rifampicin, nankomicin + rifampicin, cefen/ceftazidim + ciprofloxacin.

A gonokokkusz okozta szeptikus ízületi gyulladás kezelésére választott antibiotikumok a harmadik generációs cefalosporinok - ceftriaxon (1-2 g/nap intravénásan) vagy cefotaxim (3 g/nap 3 intravénás dózisban), amelyeket 7-10 napig írnak fel. Ezt követően orális terápiát végeznek ciprofloxacinnal (1 g/nap 2 dózisban) vagy ofloxacinnal (800 mg/nap 2 dózisban). 18 év alatti személyeknek és fluorokinolon-intoleranciában szenvedő betegeknek cefiximet (800 mg/nap orálisan 2 dózisban) írnak fel.

A gonokokkusz szeptikus ízületi gyulladás antibakteriális terápiájának időtartama legalább két hét legyen a betegség összes jelének megszüntetése után. Tekintettel az egyidejű klamidiafertőzés nagy valószínűségére, a fenti kezelési rendeket azitromicinnel (1 g szájon át egyszer) vagy doxiciklinnel (200 mg/nap szájon át 2 adagban 7 napig) egészítik ki.

Az antimikrobiális terápia mellett fájdalomcsillapítókat és NSAID-okat is felírnak (diklofenák 150 mg/nap, ketoprofen 150 mg/nap, nimesulid 200 mg/nap stb.).

Sebészeti kezelés

A szeptikus ízületi gyulladás nyílt sebészeti elvezetését a következő indikációk jelenlétében végzik: csípő- és esetleg vállízületi fertőzés; csigolyák osteomyelitis, gerincvelő-összenyomódással együtt; az ízületi elvezetést bonyolító anatómiai jellemzők (például sternoclavicularis ízület): a genny tűn keresztüli zárt elvezetéssel történő eltávolításának lehetetlensége a tartalom vagy az ízületi üregben lévő adhéziók megnövekedett viszkozitása miatt; a zárt aspiráció hatástalansága (a kórokozó perzisztenciája vagy a leukocitózis csökkenésének hiánya az ízületi folyadékban): protézisek; egyidejű osteomyelitis, amely sebészeti elvezetést igényel; szeptikus ízületi gyulladás, amely idegen test ízületi üregbe jutása miatt alakult ki; a terápia késői megkezdése (több mint 7 nap).

A protézis ízületi fertőzésének sebészeti kezelését a következő módokon végezzük.

• Egylépcsős ízületi protézis beültetés a fertőzött szövetek kimetszésével, új protézis behelyezésével és az azt követő antibiotikumos kezeléssel. Ebben az esetben az antibiotikum-terápia időtartama legalább 4 vagy 6 hónap legyen, ha a folyamat a csípő- vagy térdízületben lokalizálódik.
• A protézis elemeinek, a szennyezett bőr- és lágyrészterületek eltávolítása, majd 6 napos antimikrobiális terápia. Ezután szövetbiopsziát végeznek az érintett ízületi területről, és az antibiotikum-kezelést két hétre leállítják, amíg meg nem kapják a szövettani és mikrobiológiai vizsgálatok eredményeit, majd újra beültetik. Ha a biopsziás mintákban nincsenek gyulladásos elváltozások vagy mikrobiális növekedés, az antibiotikum-terápiát nem folytatják. Ellenkező esetben az antibiotikum-kezelést 3 vagy (> hónap) hónapig folytatják.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Minden szeptikus ízületi gyulladásban szenvedő beteget ortopéd sebész vizsgál meg, hogy tisztázza a nyílt drenázs, valamint a fertőzött ízület protézisének (vagy újraprotézisének) indikációit. Gonokokkusz eredetű szeptikus ízületi gyulladás esetén célszerű dermatovenerológussal konzultálni a kezelési taktika és a beteg, valamint szexuális partnerének további megfigyelése érdekében.

További kezelés

Ízületi protézissel élők alapbetegségének kezelése: antibakteriális profilaxis alkalmazása a javallatoknak megfelelően. Javasolt továbbá, hogy a betegeknek egy emlékeztetőt adjanak a bakteriális ízületi gyulladás és a protézis ízületi fertőzésének megelőzésének alapelveiről.

Hogyan előzhető meg a szeptikus ízületi gyulladás?

Nincsenek adatok a szeptikus ízületi gyulladás megelőzéséről. A protézis ízületének fertőzésének valószínűsége jelentősen megnő a fogászati és urológiai beavatkozások során fellépő bakterémia időszakában. E tekintetben az Amerikai Ortopédiai Sebészeti Akadémia, az Amerikai Fogorvosi Szövetség és az Amerikai Urológiai Szövetség szakértői antibakteriális profilaxis kezeléseket dolgoztak ki azok számára, akiknél magas az endoprotézis fertőzés kialakulásának kockázata.

A protézis ízületi fertőzésének megelőzését minden ízületi protézist viselő személynél el kell végezni a műtét utáni első két évben; gyógyszeres vagy sugárterápia okozta immunhiányos betegeknél; olyan betegeknél, akik korábban ízületi protézis fertőzésben szenvedtek. A megelőzést el kell végezni azoknál a betegeknél is, akik egyidejűleg patológiában (hemofília, HIV-fertőzés, 1-es típusú cukorbetegség, rosszindulatú daganatok) szenvednek, amikor olyan fogászati beavatkozásokat végeznek, amelyek kizárják a foghúzást, a parodontológiai manipulációkat, az implantátum behelyezését stb. A fenti betegcsoportoknak antibakteriális szereket kell kapniuk a húgyúti nyálkahártya integritásának esetleges megsértésével járó különféle beavatkozások során (kőzugteszt, endoszkópia, transzrektális prosztata biopszia stb.).

Mi a prognózisa a szeptikus ízületi gyulladásnak?

Súlyos alapbetegségek és időben történő, megfelelő antibiotikum-terápia hiányában a prognózis kedvező. A betegek 25-50%-ánál visszafordíthatatlan ízületi funkcióvesztés alakul ki. A szeptikus ízületi gyulladás halálozási aránya a beteg életkorától, az egyidejű patológia (például szív- és érrendszeri, vesebetegségek, cukorbetegség) jelenlététől és az immunszuppresszió súlyosságától függ. A szeptikus ízületi gyulladáshoz hasonló betegségben a halálos kimenetelűek gyakorisága az elmúlt 25 évben nem változott jelentősen, és 5-15%.