Seronegatív spondyloarthropathiák

A szeronegatív spondyloarthropathiák (SSA) rokon, klinikailag átfedő krónikus gyulladásos reumás betegségek egy csoportja, amelyek közé tartozik az idiopátiás spondylitis ankylopoetica (a leggyakoribb forma), a reaktív ízületi gyulladás (beleértve a Reiter-kórt), a pikkelysömörös ízületi gyulladás (PsA) és a gyulladásos bélbetegséggel összefüggő enteropátiás ízületi gyulladás.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

A spondyloarthropátiák általában a 15 és 45 év közötti embereket érintik. Az érintettek között a férfiak dominálnak. Kiderült, hogy a szeronegatív spondyloarthropátiák prevalenciája a populációban közel áll a reumatoid artritiszéhez, és 0,5-1,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A szeronegatív spondyloarthropátiák tünetei

Így a szeronegatív spondyloarthropátiák rendelkeznek mind a reumatoid artritisztől megkülönböztető jellemzőkkel, mind pedig az összes betegségre jellemző hasonló jellemzőkkel;

• reumatoid faktor hiánya;
• bőr alatti csomók hiánya;
• aszimmetrikus ízületi gyulladás;
• radiológiailag kimutatható sacroiliitis és/vagy spondylitis ankylopoetica;
• klinikai átfedések jelenléte;
• ezen betegségek családokban való felhalmozódásának hajlama;
• kapcsolat a HLA-B27 hisztokompatibilitási antigénnel.

A szeronegatív spondyloarthropátiák családjának legjellemzőbb klinikai tünete a gyulladásos hátfájás. Egy másik megkülönböztető tünet az enthesitis, azaz a szalagok, inak vagy ízületi tok csonthoz való tapadásának helyén fellépő gyulladás. Az enthesitis a spondyloarthropátiák patogenetikailag fő, elsődleges elváltozásának tekinthető, míg a synovitis a reumatoid artritisz fő elváltozása.

Az enthesitis kiváltó oka gyakran az enthesis sérülése vagy az ín túlterhelése. Az enthesitis a megfelelő izom mozgása közben fellépő fájdalomként jelentkezik. A fájdalom kifejezettebb, ha az érintett izom megfeszül. A környező szövetek duzzanata és tapintási fájdalom jelentkezik az érintett enthesis területén. Az enthesopathia leggyakoribb következménye az enthesis elcsontosodása enthesofiták kialakulásával.

A szeronegatív spondyloarthropátiák csoportja heterogén, nagyszámú differenciálatlan és korlátozott formát foglal magában. Még a csoportban vezető helyet foglaló nozológiai egységeket is az azonos jel kialakulásának gyakoriságában mutatkozó jelentős eltérések jellemzik. Így a szeronegatív spondyloarthropátiák HLA-B27 marker antigénje akár 95%-os gyakorisággal is előfordul Bechterew-kórban (AS) szenvedő betegeknél, és csak az enteropátiás ízületi gyulladás eseteinek 30%-ában. A sacroiliitis kialakulása korrelál a HLA-B27 hordozásával, és az AS eseteinek 100%-ában, de a Crohn-betegségben és a nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknek csak 20%-ában figyelhető meg. Az enthesitis, a dactylitis és az egyoldali sacroiliitis patognómikusabb a reaktív ízületi gyulladásban és a PsA-ban szenvedő betegeknél.

A főbb spondyloarthropátiák klinikai jellemzőinek összehasonlító jellemzői (Kataria R., Brent L., 2004)

Klinikai jellemzők	Bechterew-kór	Reaktív ízületi gyulladás	Pikkelysömörös ízületi gyulladás	Enteropathiás ízületi gyulladás
A betegség kezdetének kora	Fiatalok, tinédzserek	Fiatalok, tinédzserek	35-45 éves	Bármilyen
Nem (férfi/nő)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
Sacroiliitis	100%, kétoldalas	40-60%, egyoldalas	40%, egyoldalas	20%, kétoldalas
Szindesmofiták	Kicsi, marginális	Masszív, nem marginális	Masszív, nem marginális	Kicsi, marginális
Perifériás ízületi gyulladás	Néha aszimmetrikus alsó végtagok	Általában aszimmetrikus alsó végtagok	Általában aszimmetrikus, bármilyen ízület	Általában aszimmetrikus alsó végtagok
Entezitisz	Általában	Nagyon gyakran	Nagyon gyakran	Néha
Daktilitisz	Nem tipikus	Gyakran	Gyakran	Nem tipikus
Bőrkárosodás	Nem	Körkörös balanitis, keratoderma	Pikkelysömör	Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum
Körömkárosodás	Nem	Onycholysis	Onycholysis	Sűrűsödés
Szemkárosodás	Akut anterior uveitis	Akut elülső uveitis, kötőhártya-gyulladás	Krónikus uveitis	Krónikus uveitis
A szájnyálkahártya sérülései	Fekélyek	Fekélyek	Fekélyek	Fekélyek
A leggyakoribb szívizom-elváltozás	Aorta regurgitáció, vezetési zavarok	Aorta regurgitáció. ingerületvezetési zavarok	Aorta regurgitáció, vezetési zavarok	Aorta regurgitáció
Tüdőkárosodás	Felső lebeny fibrózis	Nem	Nem	Nem
Emésztőrendszeri elváltozások	Nem	Hasmenés	Nem	Crohn-betegség, fekélyes vastagbélgyulladás
Vesekárosodás	Amiloidózis, IgA nephropathia	Amiloidózis	Amiloidózis	Vesekövesség
Urogenitális elváltozások	Prosztatagyulladás	Húgycsőgyulladás, méhnyakgyulladás	Nem	Nem

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Szívelégtelenségek szeronegatív spondyloarthropátiákban

A szeronegatív spondyloarthropátiák összes betegségében előfordulnak szívelégtelenségek, amelyek általában nem a szeronegatív spondyloarthropátiák fő kóros megnyilvánulásai. A szeronegatív spondyloarthropátiákra legspecifikusabbak a szívelégtelenség, amely izolált aorta-regurgitáció és pitvar-kamrai (AV) blokk formájában jelentkezik. Mitrális regurgitáció, miokardiális (szisztolés és diasztolés) diszfunkció, egyéb ritmuszavarok (sinus bradycardia, pitvarfibrilláció) és szívburokgyulladás is előfordul.

A szeronegatív spondyloarthropátiában szenvedő betegek szívelégtelenségének variánsai és klinikai jelentőségük

Szívkárosodás	Betegek, %	Klinikai jelentőség
Miokardiális diszfunkció (szisztolés és diasztolés)	>10	Ritka, klinikailag nem jelentős
Szelep diszfunkció	2-10	Gyakran kezelést igényel
Vezetési zavarok	>10	Gyakran kezelést igényel
Szívburokgyulladás	<1	Ritka, klinikailag nem jelentős

A szív érintettségét leggyakrabban SPA-ban figyelik meg, és különböző adatok szerint a betegek 2-30%-ánál diagnosztizálják. Számos tanulmány kimutatta, hogy a szív érintettségének gyakorisága a betegség időtartamával növekszik. Más szeronegatív spondyloarthropathiákban a szív érintettségének prevalenciája alacsonyabb és kevésbé kutatott.

A szeronegatív spondyloarthropátiákban a szívelégtelenségek patogenezise még nem tisztázott. Azonban adatok gyűltek össze a HLA-B27 antigén jelenlétével való kapcsolatukról, amely a betegségcsoport markere, és következetesen összefügg a súlyos, izolált aorta-regurgitáció és az AV-blokk kialakulásával (67%, illetve 88%). Számos, SSA-ban szenvedő betegen végzett vizsgálatban a szívelégtelenségeket csak a HLA-B27 antigén hordozóinál észlelték. A HLA-B27 antigén az AV-blokk miatt állandó pacemakerrel rendelkező férfiak 15-20%-ánál van jelen, ami magasabb, mint a teljes populációban előforduló prevalenciája. Leírtak olyan eseteket is, amikor AV-blokk alakult ki olyan HLA-B27-et hordozó betegeknél, akiknél nem jelentkeznek az SSA ízületi és szemészeti tünetei. Ezek a megfigyelések lehetővé tették egyes szerzők számára, hogy a „HLA-B27-hez társuló szívbetegség” fogalmát javasolják, és a szeronegatív spondyloarthropátiában szenvedő betegek szívelégtelenségét külön betegség tüneteinek tekintsék.

Az AS-ben a szív struktúráiban bekövetkező hisztopatológiai elváltozásokat Buiktey VN és munkatársai (1973) írták le. Ezt követően hasonló megfigyeléseket kaptak más szeronegatív spondyloarthropathiákban is.

A szeronegatív spondyloarthropátiákban előforduló szívelégtelenségek hisztopatológiai és patológiai jellemzői

Régió		Változások
Aorta		Intimális proliferáció, az elasztikus szövet gócos pusztulása gyulladásos sejtekkel és fibrózissal, az adventitia rostos megvastagodása, tágulat
Az aorta vasa vasorumja, a sinuscsomó artériája, az AV-csomó artériája		Az intima fibromuszkuláris proliferációja, gyulladásos sejtek perivaszkuláris beszűrődése, obliteráló endarteritis
Aorta billentyű		A gyűrű tágulása, az alap fibrózisa és a csücskök fokozatos rövidülése, a csücskök szabad szélének lekerekítése
Mitrális billentyű		Az elülső protézis (púp) tövének fibrózisa, a bal kamra tágulata miatti gyűrű alakú tágulat
Vezetőképes rendszer		Az ellátó artériák obliteráló endarteritisze, fibrózis
Szívizom		Az intersticiális kötőszövet diffúz növekedése

Izolált aorta-regurgitációt minden szeronegatív spondyloarthropátiában leírtak. A reumás aorta-regurgitációval ellentétben soha nem jár szűkülettel. Az aorta-regurgitáció prevalenciája AS-ben az esetek 2-12%-a, Reiter-kórban pedig körülbelül 3%. A klinikai tünetek a legtöbb esetben hiányoznak. Későbbi sebészeti korrekcióra csak a betegek 5-7%-ánál van szükség. Az "aorta-regurgitáció" diagnózisa lágy, fújó hangszínű diasztolés zörej jelenlétében gyanakodhat, és Doppler-echokardiográfiával (DEchoCG) igazolható.

A legtöbb betegnek konzervatív kezelésre van szüksége, vagy egyáltalán nincs szüksége rá. Ritka esetekben sebészeti beavatkozásra van szükség.

A mitrális regurgitáció az elülső mitrális billentyű billentyűjének subaortikus fibrózisának eredménye, amely korlátozott mozgásképességgel jár („subaortikus púp” vagy „subaortikus gerinc”). Sokkal ritkább, mint az aorta léziója. Az irodalomban...

Számos esetet leírtak. A mitrális regurgitáció AS-ben az aorta regurgitációja következtében is kialakulhat a bal kamra tágulata következtében. Diagnózisa echokardiográfiával történik.

Az atrioventrikuláris blokk a leggyakoribb szívelégtelenség SSA-ban, amelyet AS, Reiter-kór és PsA esetén írnak le. Gyakrabban férfiaknál alakul ki. AS-ben szenvedő betegeknél az intraventrikuláris és az AV blokk az esetek 17-30%-ában fordul elő. 1-9%-uknál a trifascikuláris blokk megszakad. Reiter-kórban az AV blokk a betegek 6%-ánál fordul elő, és a teljes blokk ritkán alakul ki (kevesebb mint 20 esetet írtak le). Az AV blokkot a Reiter-kór korai megnyilvánulásának tekintik. A szeronegatív spondyloarthropathiákban az AV blokkok egyik jellemzője az átmeneti jellegük. A blokk instabil jellegét az magyarázza, hogy elsősorban nem fibrotikus változásokon, hanem reverzibilis gyulladásos reakción alapul. Ezt megerősítik a szív elektrofiziológiai vizsgálatának adatai is, amelynek során lényegesen gyakrabban, még egyidejű fascikuláris blokádok jelenlétében is, az AV csomó szintjén észlelnek blokkot, és nem az alatta lévő szakaszokon, ahol nagyobb valószínűséggel várhatók rostos elváltozások.

Teljes blokk esetén állandó pacemaker behelyezése javasolt, inkomplett blokk esetén konzervatív kezelés. A teljes blokk epizódja 25 évnél tovább nem okozhat relapszusokat, de a pacemaker behelyezése továbbra is szükséges, mivel a betegek jól tolerálják, és nem vezet a várható élettartam csökkenéséhez.

A sinus bradycardia prevalenciája szeronegatív spondyloarthropátiákban ismeretlen, de aktív elektrofiziológiai vizsgálatok során kimutatták. A sinuscsomó diszfunkciójának oka valószínűleg a csomóartéria lumenének csökkenése az intima proliferációjának következtében. Hasonló folyamatokat írtak le az aortagyök és az AV-csomó artériájának megvastagodásában.

Számos pitvarfibrilláció esetét írták le SSA-ban szenvedő betegeknél, akiknek nem volt más szív- és extrakardiális betegségük. A pitvarfibrilláció nem értelmezhető egyértelműen a szeronegatív spondyloarthropátiák egyik megnyilvánulásaként.

A pericarditis a legritkább szívelégtelenség az SSA-ban. A betegek kevesebb mint 1%-ánál fordul elő szövettani elváltozásként.

Szívizom-diszfunkciót (szisztolés és diasztolés) írtak le AS-ben és Reiter-kórban szenvedő betegek kis csoportjánál. A betegeknél nem volt más, az SSA-ra jellemző szívizom-megnyilvánulás, és nem voltak olyan betegségek, amelyek szívizom-károsodáshoz vezethetnének. Néhány betegnél elvégezték a szívizom szövettani vizsgálatát, amely a kötőszövet mennyiségének mérsékelt növekedését mutatta ki gyulladásos elváltozások és amiloid lerakódás nélkül.

Az utóbbi években az ateroszklerózis felgyorsult fejlődésének problémáját vizsgálták SSA-ban. Adatokat szereztek a koszorúerek ateroszklerotikus elváltozásainak és a miokardiális ischaemia kialakulásának fokozott kockázatáról PsA-ban és AS-ben szenvedő betegeknél.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A szeronegatív spondyloarthropátiák osztályozási kérdései

A betegség klinikai spektruma sokkal szélesebbnek bizonyult, mint azt kezdetben gondolták, ezért néhány kevésbé egyértelműen meghatározott formát differenciálatlan spondyloarthropátiákként osztályoztak. Ezen formák közötti differenciálás, különösen a korai stádiumokban, nem mindig lehetséges a klinikai tünetek nem egyértelmű kifejeződése miatt, de ez általában nem befolyásolja kezelésük taktikáját.

Szeronegatív spondyloarthropátiák osztályozása (Berlin, 2002)

• A. Bechterew-kór.
• B. Reaktív ízületi gyulladás, beleértve a Reiter-kórt is.
• B. Pikkelysömörös ízületi gyulladás.
• G. Crohn-betegséggel és fekélyes vastagbélgyulladással összefüggő enteropátiás ízületi gyulladás.
• D. Nem differenciált spondyloarthritis.

Kezdetben a szeronegatív spondyloarthropátiák csoportjába tartozott a Whipple-kór, a Behcet-szindróma és a juvenilis krónikus ízületi gyulladás. Jelenleg ezek a betegségek különböző okokból ki vannak zárva a csoportból. Így a Behcet-kór nem érinti az axiális vázat, és nem kapcsolódik a HLA-B27-hez. A Whipple-kórt ritkán kíséri sacroiliitis és spondylitis, a HLA-B27 hordozására vonatkozó adatok ellentmondásosak (10-28%), és a bizonyított fertőző jelleg megkülönbözteti a betegséget más spondyloarthropátiáktól. Az általános vélemény szerint a juvenilis krónikus ízületi gyulladás heterogén betegségek csoportja, amelyek közül sok később reumatoid artritiszbe fejlődik, és csak az egyes variánsok tekinthetők a szeronegatív spondyloarthropátiák kialakulásának előfutárainak felnőtteknél. Az a kérdés, hogy a viszonylag nemrég leírt BARNO-szindróma, amely szinovitiszként, a tenyér és a talp pustulosisaként, hyperostosisként, a sternoclavicularis ízületek gyakori károsodásaként, aszeptikus osteomyelitis kialakulásaként, sacroiliitisként, a gerinc axiális károsodásaként jelentkezik a betegek 30-40%-ánál HLA-B27 jelenlétével, továbbra sem tisztázott.

Szeronegatív spondyloarthropátiák diagnózisa

Tipikus esetekben, amikor jól definiált klinikai tünetek állnak fenn, a betegség SSA-ként való besorolása nem nehéz probléma. 1991-ben az Európai Spondyloarthritis Tanulmányi Csoport kidolgozta az első klinikai irányelveket a szeronegatív spondyloarthropátiák diagnosztizálására.

Az Európai Spondyloarthritis Tanulmányi Csoport kritériumai (ESSG, 1941)

Gyulladásos jellegű hátfájás vagy túlnyomórészt aszimmetrikus szinovitisz az alsó végtagok ízületeiben, a következő tünetek legalább egyikével kombinálva:

• pozitív családi anamnézis (AS, pikkelysömör, akut anterior uveitis, krónikus gyulladásos bélbetegség esetén);
• pikkelysömör;
• krónikus gyulladásos bélbetegség;
• húgycsőgyulladás, méhnyakgyulladás, akut hasmenés 1 hónappal az ízületi gyulladás előtt;
• időszakos fájdalom a fenékben;
• enthesopathiák;
• kétoldali sacroiliitis II-IV. stádiumban vagy egyoldali III-IV. stádiumban.

Ezeket a kritériumokat osztályozási kritériumként hozták létre, és nem alkalmazhatók széles körben a klinikai gyakorlatban, mivel érzékenységük az 1 évnél rövidebb kórtörténetű betegeknél akár 70% is lehet.

A később V. Amor és munkatársai által kidolgozott diagnosztikai kritériumok nagyobb érzékenységet (79-87%) mutattak különböző vizsgálatokban, bizonyos mértékig a specificitásuk csökkenése (87-90%) miatt. Ezek a kritériumok lehetővé teszik a diagnózis megbízhatóságának mértékének pontokban történő értékelését, és jobb eredményeket adnak a differenciálatlan spondyloarthritis és a betegség korai eseteinek diagnosztizálásában.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

A szeronegatív spondyloarthropátiák diagnózisának kritériumai (Amor B., 1995)

Klinikai vagy anamnesztikus tünetek:

• Éjszakai fájdalom az ágyéki régióban és/vagy reggeli merevség az ágyéki régióban - 1 pont.
• Aszimmetrikus oligoartritisz - 2 pont.
• Időszakos fájdalom a fenékben - 1-2 pont.
• Kolbász alakú ujjak és lábujjak - 2 pont.
• Thalalgia vagy más enthesopathiák - 2 pont.
• Irit - 2 pont.
• Nem gonokokkusz eredetű húgycsőgyulladás vagy méhnyakgyulladás az ízületi gyulladás kezdete előtt kevesebb mint 1 hónappal - 1 pont.
• Hasmenés kevesebb mint 1 hónappal az ízületi gyulladás kezdete előtt - 1 pont.
• Pikkelysömör, balanitisz, krónikus enterokolitisz jelenléte vagy korábbi jelenléte - 2 pont.

Radiológiai jelek:

• Sacroiliitis (kétoldalú II. stádium vagy egyoldalú III-IV. stádium) - 3 pont.

Genetikai jellemzők:

• HLA-B27 jelenléte és/vagy spondyloarthritis, reaktív ízületi gyulladás, pikkelysömör, uveitis, krónikus enterokolitis előfordulása rokonoknál - 2 pont.

Kezelési érzékenység:

• A fájdalom csökkenése 48 órán belül nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) szedése mellett és/vagy stabilizáció korai kiújulás esetén - 1 pont.
• A betegséget megbízható spondyloarthritisnek tekintik, ha a 12 kritérium pontszámának összege nagyobb vagy egyenlő, mint 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Szeronegatív spondyloarthropátiák kezelése

Bechterew-kór kezelése

Jelenleg nincsenek olyan gyógyszerek, amelyek jelentős hatással lennének a gerincoszlop csontosodási folyamataira. Az egyéb reumatikus betegségek kezelésében alkalmazott alapvető gyógyszerek (beleértve a szulfaszalazint és a metotrexátot) pozitív hatása az AS lefolyására és prognózisára nem bizonyított, ezért a betegek kezelésében a terápiás gyakorlatok állnak az első helyen. Hatékonysága AS-ben, legalábbis az azonnali eredmények (legfeljebb 1 év) elemzésekor, bizonyított tény. A témával kapcsolatos vizsgálatok távoli eredményei még nem állnak rendelkezésre. Egy randomizált, kontrollált vizsgálat eredményeként a csoportos programok hatékonyabbnak bizonyultak, mint az egyéni programok. A heti kétszer 3 órás hidroterápiás foglalkozásokból álló program 3 hét használat után az általános egészségi mutatók javulásához és az ágyéki-mellkasi gerinc mozgékonyságának növekedéséhez vezetett, amit objektív és szubjektív értékelések szerint 9 hónapon keresztül figyeltek meg. Ugyanebben az időszakban a betegeknek csökkent volt az NSAID-ok iránti igényük.

Az AS kezelésére használt gyógyszerek közül az NSAID-ok régóta bizonyítottan hatékonyak. Egyetlen konkrét gyógyszerrel sem jár semmilyen előnnyel. A COX-2-gátlók hasonló hatékonyságot mutatnak, mint a nem szelektív gyógyszerek. Nem ismert, hogy a folyamatos NSAID-használatnak vannak-e hosszú távú előnyei az időszakos kezeléssel szemben a strukturális károsodások megelőzésében.

A glükokortikoidok lokálisan intraartikulárisan alkalmazhatók (beleértve a keresztcsont-csípőízületeket is). A szisztémás glükokortikoid-kezelés hatékonysága AS-ben szignifikánsan alacsonyabb, mint reumatoid artritiszben. Az ilyen kezelésre adott pozitív válasz gyakrabban figyelhető meg perifériás ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél. A szulfaszalazin számos klinikai vizsgálat szerint szintén csak perifériás ízületi gyulladásban volt hatékony, csökkentve a szinovitiszt és nem befolyásolva az axiális elváltozásokat. A leflunomid egy nyílt vizsgálatban jelentéktelen hatékonyságot mutatott AS-sel kapcsolatban. A metotrexát hatékonysága megkérdőjelezhető és nem bizonyított; csak néhány pilotvizsgálat létezik ebben a kérdésben.

Meghatározták a biszfoszfonátok intravénás alkalmazásának hatékonyságát AS-ben. AS-ben szenvedő betegeknél a pamidronsavval történő kezelés hátterében a gerincfájdalom csökkenését és a gerinc mobilitásának némi növekedését figyelték meg; a hatás növekedését a gyógyszer adagjának növelésével érték el.

Az AS kezelésének fő reményei jelenleg a biológiailag aktív szerek, különösen a monoklonális anti-TNF-α antitestek alkalmazására helyeződnek. Klinikai vizsgálatok során legalább két gyógyszer – az infliximab és az etanercept – betegségmódosító tulajdonságait mutatták ki. Ugyanakkor ezen gyógyszerek széles körű alkalmazását AS-ben nemcsak magas költségeik akadályozzák, hanem a biztonságosságukra, a betegségellenőrzés lehetőségére és a strukturális változások megelőzésére vonatkozó hosszú távú adatok hiánya is. E tekintetben ajánlott ezen gyógyszerek felírását szigorúan egyedileg megközelíteni, a gyulladásos folyamat magas, kontrollálatlan aktivitása esetén alkalmazva őket.

Reaktív ízületi gyulladás kezelése

A reaktív ízületi gyulladás kezelése antimikrobiális szereket, NSAID-okat, glükokortikoidokat és betegségmódosító szereket foglal magában. Az antibiotikumok csak a klamidiafertőzéssel összefüggő akut reaktív ízületi gyulladás kezelésében hatékonyak, ha a fertőzésnek góca van. Makrolid antibiotikumokat és fluorokinolonokat alkalmaznak. A beteg szexuális partnerét kell kezelni. Az antibiotikumok hosszú távú alkalmazása nem javítja a reaktív ízületi gyulladás lefolyását vagy annak megnyilvánulásait. Az antibiotikumok hatástalanok posztenterokolitikus ízületi gyulladás esetén.

Az NSAID-ok csökkentik az ízületek gyulladásos változásait, de nem befolyásolják az ízületen kívüli elváltozások lefolyását. A NSAID-ok hatékonyságáról reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél nem végeztek nagyszabású klinikai vizsgálatokat.

A glükokortikoidokat helyi kezelésként alkalmazzák intraartikuláris injekcióval és az érintett enthesis területére történő injekcióval. A glükokortikoidok helyi alkalmazása hatékony kötőhártya-gyulladás, iritisz, sztomatitisz, keratoderma és balanitisz esetén. Prognosztikailag kedvezőtlen szisztémás tünetek (carditis, nephritis) esetén a gyógyszerek rövid távú szisztémás alkalmazása javasolható. A glükokortikoidok helyi és szisztémás alkalmazásának hatékonyságáról nem végeztek nagyszabású, kontrollált vizsgálatokat.

A betegségmódosító szereket elhúzódó és krónikus betegségek esetén alkalmazzák. A szulfaszalazin 2 g/nap dózisban csekély hatékonyságot mutatott placebo-kontrollos vizsgálatokban. A szulfaszalazin alkalmazása segített csökkenteni az ízületek gyulladásos változásait, és nem volt hatással az ízületi elváltozások progressziójára. Nincsenek klinikai vizsgálatok más, betegségmódosító gyógyszerekkel a reaktív ízületi gyulladás kezelésére.

Pszoriázisos ízületi gyulladás kezelése

A kezelés mennyiségének kiválasztásához meghatározzák az ízületi szindróma klinikai és anatómiai változatát, a szisztémás manifesztációk jelenlétét, az aktivitás mértékét és a pikkelysömör bőrtüneteinek jellegét.

A pikkelysömörös ízületi gyulladás gyógyszeres kezelése két irányban történik:

1. szimit-módosító gyógyszerek használata;
2. betegségmódosító gyógyszerek alkalmazása.

A tünetmódosító gyógyszerek közé tartoznak a NSAID-ok és a glükokortikoidok. A PsA kezelése számos jellemzővel rendelkezik más reumás betegségekhez képest. Az Orosz Orvostudományi Akadémia Reumatológiai Intézete szerint a glükokortikoidok alkalmazása pikkelysömörös ízületi gyulladásban kevésbé hatékony, mint más reumás betegségekben, különösen a reumatoid artritiszben. A glükokortikoidok intraartikuláris vagy az érintett enthesisbe történő beadása kifejezettebb pozitív hatással bír, mint szisztémás alkalmazásuk. V. V. Badokina szerint ez számos körülménynek tudható be, különösen a humorális immunrendszeri rendellenességek csekély részvételének a betegség kialakulásában és progressziójában, a gyulladásos folyamat aktivitásának mértékének megfelelő felmérésében és ennek megfelelően a glükokortikoidok beadásának indikációinak meghatározásában rejlő nehézségeknek, valamint az ízületi membrán gyulladásának jelentéktelen súlyosságának. A szervezet glükokortikoidokra adott válaszának sajátosságait pikkelysömörös ízületi gyulladásban valószínűleg a szövetekben található glükokortikoid receptorok alacsony sűrűsége, valamint a glükokortikoidok receptoraikkal való kölcsönhatásának zavara határozza meg. Az olyan betegségek kezelésének nehézségei, mint az artritisz psoriatica, annak köszönhetők, hogy a glükokortikoidok szisztémás alkalmazása gyakran a pikkelysömör destabilizálódásához vezet, súlyosabb, a kezelésre kevésbé reagáló és a súlyos pikkelysömörös ízületi gyulladás (pustuláris pikkelysömör) nagyobb kockázatával járó tünetek kialakulásával. A PsA patogenezisének alapjául szolgáló immunpatológiai rendellenességek a betegség kezelésének fő célpontjai, betegségmódosító gyógyszerekkel, amelyek alapelveit kidolgozták és sikeresen alkalmazzák az ízületek és a gerinc főbb gyulladásos betegségeiben.

A szulfaszalazin az egyik standard gyógyszer a pikkelysömörös ízületi gyulladás kezelésében. Nem okozza a dermatózis súlyosbodását, és egyes betegeknél segít a pikkelysömörös bőrelváltozások megszüntetésében.

A metotrexát betegségmódosító tulajdonságai pikkelysömörös ízületi gyulladásban általánosan elismert tény. A hatékonyság és a tolerálhatóság legkedvezőbb aránya jellemzi más citotoxikus gyógyszerekkel összehasonlítva. A metotrexát választását a pikkelysömör bőrtüneteivel kapcsolatos magas terápiás hatékonysága is meghatározza. A pikkelysömörös ízületi gyulladás kezelésében betegségmódosító gyógyszereket is alkalmaznak aranykészítmények formájában. Céljuk a makrofágok és az endotélsejtek, amelyek a kóros folyamat különböző szakaszaiban, beleértve a legkorábbiakat is, részt vesznek. Az aranykészítmények gátolják a citokinek, különösen az IL-1 és az IL-8 felszabadulását, fokozzák a neutrofilek és monociták funkcionális aktivitását, amelyek gátolják az antigénprezentációt a T-sejtek számára, csökkentik a T- és B-limfociták beszűrődését az ízületi membránba és a pikkelysömör által érintett bőrbe, gátolják a makrofágok differenciálódását. Az aranykészítmények széles körű bevezetését a pikkelysömörös ízületi gyulladás komplex kezelésébe nehezítő körülmény az, hogy képesek a pikkelysömör súlyosbodását okozni.

A pikkelysömörös ízületi gyulladás kezelésére egy viszonylag új gyógyszert, a leflupomidot alkalmazzák, amely a pirimidin szintézis inhibitora, és amelynek hatékonyságát a PsA bőrelváltozásaival és ízületi szindrómával kapcsolatban is bizonyították (TOPAS-vizsgálat).

Figyelembe véve a TNF-α vezető szerepét a pikkelysömörös ízületi gyulladás gyulladásának kialakulásában, a modern reumatológiában nagy figyelmet fordítanak a nagy hatékonyságú biológiai gyógyszerek fejlesztésére: a TNF-α elleni kiméra monoklonális antitestek - infliximab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), palL-1 (anakinra).

A betegséget módosító gyógyszerekkel végzett hosszú távú kezelés lehetővé teszi a pikkelysömörös ízületi gyulladás aktivitásának és főbb szindrómáinak lefolyásának szabályozását, lelassítja a betegség progressziójának ütemét, segít fenntartani a betegek munkaképességét és javítja életminőségüket. A pikkelysömörös ízületi gyulladás kezelésének megvannak a maga sajátosságai.

Enteropathiás ízületi gyulladás kezelése

A szulfaszalazin hatékonysága bizonyított, többek között hosszú távú megfigyelésekben is. Az azatioprin, a glükokortikoidok és a metotrexát szintén széles körben alkalmazható. Az infliximab magas hatékonyságot mutatott. NSAID-okkal végzett vizsgálatok meggyőzően kimutatták, hogy alkalmazásuk növeli a bél permeabilitását, és ezáltal fokozhatja a gyulladásos folyamatot. Paradox módon az NSAID-okat széles körben alkalmazzák pteropathiás ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél, akik általában jól tolerálják őket.

A szeronegatív spondyloarthropátiák szisztémás manifesztációinak kezelése, beleértve a szívelégtelenséget is, a vezető klinikai szindróma (szívelégtelenség vagy szívritmuszavarok stb.) kezelésének általános elvei szerint történik.

A probléma története

A szeronegatív spondyloarthropátiák csoportját az 1970-es években alakították ki a szeronegatív reumatoid artritisz eseteinek részletes tanulmányozása után. Kiderült, hogy sok betegnél a betegség klinikai képe eltér a szeropozitív változatétól; gyakran megfigyelhető a spondyloarthritis kialakulása, a keresztcsonti ízületek érintettek, a perifériás ízületek artritiszje aszimmetrikus, az enthesitis dominál a synovitis helyett, a bőr alatti csomók hiányoznak, és a betegség kialakulására családi hajlam is fennáll. Prognosztikailag ezeket a "formákat" kedvezőbbnek ítélték, mint a szeronegatív és szeropozitív reumatoid artritisz más eseteit. Később szoros asszociatív összefüggést fedeztek fel a spondyloarthritis és a HLA-B27 hisztokompatibilitási antigén hordozása között, amely reumatoid artritiszben hiányzik.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]