Arthritis psoriatica

A pikkelysömörös ízületi gyulladás (artritisz) az ízületek, a gerinc és az enthesisek krónikus gyulladásos betegsége, amely pikkelysömörrel társul. A betegség a szeronegatív spondyloarthropátiák csoportjába tartozik. A betegek korai diagnózis céljából történő szűrését reumatológus és/vagy bőrgyógyász végzi a pikkelysömör különböző formáiban szenvedő betegek körében, aktívan azonosítva az ízületek és/vagy a gerinc és/vagy az enthesisek károsodásának jellegzetes klinikai és radiológiai jeleit. Pikkelysömör hiányában figyelembe véve az első- vagy másodfokú rokonok jelenlétét.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

A pikkelysömörös ízületi gyulladás a reumatoid artritisz után a második leggyakoribb gyulladásos ízületi betegségnek számít; a pikkelysömörös betegek 7-39%-ánál diagnosztizálják.

A pikkelysömörös ízületi gyulladás klinikai heterogenitása és a diagnosztikai kritériumok viszonylag alacsony érzékenysége miatt meglehetősen nehéz pontosan megbecsülni a betegség prevalenciáját. Az értékelést gyakran bonyolítja a pikkelysömör tipikus jeleinek késői kialakulása gyulladásos ízületi betegségben szenvedő betegeknél.

Különböző szerzők szerint a pikkelysömörös ízületi gyulladás előfordulása 3,6-6,0/100 000 lakos, a prevalencia pedig 0,05-1%.

A pikkelysömörös ízületi gyulladás 25-55 éves korban alakul ki. A férfiak és a nők egyformán gyakran érintettek, kivéve a pikkelysömörös spondylitist, amely kétszer olyan gyakori a férfiaknál. A betegek 75%-ánál az ízületi károsodás átlagosan 10 évvel (de legfeljebb 20 évvel) a pikkelysömörös bőrelváltozások első jeleinek megjelenése után jelentkezik. 10-15%-nál a pikkelysömörös ízületi gyulladás megelőzi a pikkelysömör kialakulását, 11-15%-nál pedig a bőrelváltozásokkal egyidejűleg alakul ki. Meg kell jegyezni, hogy a legtöbb betegnél nincs összefüggés a pikkelysömör súlyossága és az ízületekben zajló gyulladásos folyamat súlyossága között, kivéve két betegség egyidejű előfordulásának eseteit.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Okoz arthritis psoriatica

A pikkelysömörös ízületi gyulladás okai ismeretlenek.

A trauma, a fertőzés és a neurofizikai túlterhelés szerepét környezeti tényezőkként tárgyalják. A betegek 24,6%-a számolt be traumáról a betegség kezdetén.

[ 11 ]

Pathogenezis

Úgy vélik, hogy a pikkelysömörös ízületi gyulladás a belső tényezők (genetikai, immunológiai) és a környezeti tényezők komplex kölcsönhatásainak eredményeként alakul ki.

Genetikai tényezők

Számos tanulmány örökletes hajlamot mutat mind a pikkelysömör, mind a pikkelysömörös ízületi gyulladás kialakulására: a betegségben szenvedő betegek több mint 40%-ának elsőfokú rokona szenved pikkelysömörben, és ezen betegségek eseteinek száma növekszik azokban a családokban, ahol egypetéjű vagy kétpetéjű ikrek vannak.

A mai napig hét, a pikkelysömör kialakulásáért felelős PSORS gént azonosítottak, amelyek a következő kromoszómális lókuszokban lokalizálódnak: 6p (PSORS1 gén), 17q25 (PSORS2 gén), 4q34 (PSORS3 gén), lq (PSORS4 gén), 3q21 (PSORS5 gén), 19p13 (PSORS6 gén), 1p (PSORS7 gén).

A pikkelysömörös ízületi gyulladásban szenvedő betegek immunogenetikai fenotipizálásának eredményei ellentmondásosak. A populációs vizsgálatok a fő hisztokompatibilitási komplex HLA génjeinek kimutatási gyakoriságának növekedését mutatták ki: B13, B17, B27, B38, DR4 és DR7. Psoriasisos ízületi gyulladásban és a sacroiliitis radiológiai jelei esetén a HLAB27 gyakrabban kimutatható. A betegség poliartikuláris, erozív formájában a HLADR4.

Érdemes megjegyezni a fő hisztokompatibilitási komplex régiójában található, nem HLA-val kapcsolatos géneket is, különösen a TNF-α-t kódoló gént. A TNF-α gén polimorfizmusának vizsgálatakor megbízható kapcsolatot találtak a TNF-α-308, TNF-b+252 alléljai és az erozív pikkelysömörös ízületi gyulladás között. Korai betegség esetén ennek a ténynek prognosztikai jelentősége van az ízületekben bekövetkező destruktív elváltozások gyors kialakulására, és a TNF-α-238 hordozása a kaukázusi populáció képviselőinél a betegség kialakulásának kockázati tényezőjének tekinthető.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Immunológiai tényezők

A pikkelysömör és a pikkelysömörös ízületi gyulladás a T-sejtes immunitás zavarai által okozott betegségeknek tekinthető. A főszerepet a TNF-α-nak, egy kulcsfontosságú gyulladáskeltő citokinnek tulajdonítják, amely különféle mechanizmusok révén szabályozza a gyulladásos folyamatokat: génexpresszió, migráció, differenciálódás, sejtszaporodás és apoptózis. Megállapították, hogy pikkelysömörben a keratociták fokozott proliferációra utaló jelet kapnak, amikor a T-limfociták különböző citokineket, köztük TNF-α-t szabadítanak fel.

Ugyanakkor magukban a pikkelysömörös plakkokban is magas TNF-α-szint található. Úgy vélik, hogy a TNF-α elősegíti más gyulladásos citokinek, például IL-1, IL-6, IL-8, valamint granulocita-makrofág kolónia stimuláló faktor termelődését.

A következő klinikai tünetek társulnak a pszoriázisos ízületi gyulladásban szenvedő betegek vérében a TNF-α magas koncentrációjához:

• láz;
• enthesopathiák;
• csontritkulás;
• az ízületekben bekövetkező destruktív változások megjelenése:
• ischaemiás nekrózis.

Korai pikkelysömörös ízületi gyulladás esetén az IL-10, a TNF-α és a mátrix metalloproteinázok emelkedett koncentrációban jelennek meg az agy-gerincvelői folyadékban. Közvetlen összefüggést mutattak ki a TNF-α, az 1-es típusú mátrix metalloproteináz szintje és a porc degradációjának markerei között. A betegek szinoviális biopsziás mintáiban intenzív T- és B-limfociták, különösen CD8+ T-sejtek infiltrációját észlelték. A gyulladás korai szakaszában az ín csonthoz való tapadásának helyén is kimutathatók. A CD4 T-sejtek más citokineket is termelnek: IL-2-t, interferon y-t, limfotoxin a-t, amelyeket a betegségben szenvedő betegek agy-gerincvelői folyadékában és az ízületi folyadékban mutatnak ki. A HIV-fertőzésben gyakori, szórványos pikkelysömör esetek a CD8/CD4 sejtek pikkelysömörös ízületi gyulladás patogenezisében való részvételének egyik bizonyítékai.

Az utóbbi időben felmerült a pikkelysömörös ízületi gyulladásban fokozott csontátépülés okai, amelyek az ujjak terminális ujjperceinek felszívódása, nagy excentrikus ízületi eróziók kialakulása és a jellegzetes "ceruza a csészében" deformáció formájában jelentkeznek. A csontszövet biopszia során nagyszámú többmagvú oszteoklasztot találtak a felszívódási zónákban. Az oszteoklaszt prekurzor sejtek oszteoklasztokká alakításához két jelátviteli molekula szükséges: az első a makrofág kolónia stimuláló faktor, amely serkenti a makrofág kolóniák, azaz az oszteoklaszt prekurzorok kialakulását, a második pedig a RANKL fehérje (az NF-кВ ligand receptor aktivátora), amely beindítja az oszteoklasztokká történő differenciálódásukat. Az utóbbi természetes antagonistával, az oszteoprotegerinnel rendelkezik, amely blokkolja a RANKL fiziológiai reakcióit. Feltételezik, hogy az oszteoklasztogenezis mechanizmusát a RANKL és az oszteoprotegerin aktivitásának aránya szabályozza. Normális esetben egyensúlyban kell lenniük; Amikor a RANKL/osteoprotegerin arány a RANKL javára felborul, kontrollálatlan oszteoklasztképződés következik be. Psoriasisos ízületi gyulladásban szenvedő betegek szinoviális biopsziáiban a RANKL szintjének emelkedését és az oszteoprotegerin szintjének csökkenését észlelték, a vérszérumban pedig a keringő CD14-monociták, az oszteoklasztok prekurzorainak szintjének emelkedését.

A pikkelysömörös ízületi gyulladásban a periostitis és az ankylosis mechanizmusa még nem tisztázott; felmerül a transzformáló növekedési faktor b, a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor és a csontmorfogenetikus fehérje szerepének lehetősége. A transzformáló növekedési faktor b fokozott expresszióját találták pikkelysömörös ízületi gyulladásban szenvedő betegek synoviumában. Egy állatkísérletben a csontmorfogenetikus fehérje (különösen a 4-es típus) a vaszkuláris endoteliális növekedési faktorral együtt hatva elősegítette a csontszövet proliferációját.

Tünetek arthritis psoriatica

A pikkelysömörös ízületi gyulladás fő klinikai tünetei:

• bőr és/vagy körmök pikkelysömöre;
• gerincvelő-sérülés;
• keresztcsont-csípőízületi sérülés;
• entezitisz.

A bőr és a körmök pikkelysömöre

A pikkelysömörös bőrelváltozások lehetnek korlátozottak vagy kiterjedtek; egyes betegek pikkelysömörös eritrodermát tapasztalnak.

A pikkelysömörös plakkok fő lokalizációja:

• fejbőr;
• a könyök- és térdízületek területe;
• köldök terület;
• hónaljterületek; o intergluteális redő.

A pikkelysömör egyik gyakori megjelenési formája a törzs és a fejbőr bőrén megjelenő kiütések mellett a köröm pikkelysömöre, amely néha a betegség egyetlen megnyilvánulása is lehet.

A köröm pikkelysömörének klinikai tünetei változatosak. A leggyakoribbak a következők:

• gyűszű pikkelysömör;
• onikolízis:
• szubunguális vérzések, amelyek a papillák papillomatózisán alapulnak tágult terminális erekkel (szinonimája a szubunguális pikkelysömörös erythema, "olajfoltok");
• szubunguális hiperkeratózis.

Perifériás pikkelysömörös ízületi gyulladás

A betegség kezdete lehet akut és fokozatos is. A legtöbb betegnél a betegséget nem kíséri reggeli merevség, hosszú ideig korlátozódhat és egy vagy több ízületre lokalizálódhat, például:

• a kezek és lábak interphalangeális ízületei, különösen a disztálisak;
• kézközépcsont-falangeális;
• metatarsophalangealis;
• temporomandibuláris;
• csukló;
• boka;
• könyök;
• térd.

Ritkábban a pikkelysömörös ízületi gyulladás a csípőízületek károsodásával debütálhat.

Az új ízületek gyakran aszimmetrikusan, a kézízületekben, véletlenszerűen (kaotikusan) érintettek. A perifériás ízületi gyulladás jellemző jelei:

• a kezek és lábak disztális interphalangeális ízületeinek érintettsége "retek alakú" deformitás kialakulásával; o daktilitisz;
• axiális pikkelysömörös ízületi gyulladás periartikuláris jelenségekkel (egy ujj három ízületének egyidejű károsodása: metacarpophalangealis vagy metatarsophalangealis, proximális és distalis interphalangealis ízületek, a bőr sajátos cianotikus-lila elszíneződésével az érintett ízületek felett).

A betegek 5%-ánál megfigyelhető a csonkító (oszteolitikus) forma – a pikkelysömörös ízületi gyulladás „jellemzője”. Külsőleg ez az ujjak és lábujjak rövidülésében nyilvánul meg a terminális ujjpercek felszívódása miatt. Ebben az esetben az ujjak többszörös, többirányú szubluxációja figyelhető meg, és megjelenik az ujj „lazaságának” tünete. Az oszteolízis a csukló csontjait, a kezek és lábak interphalangeális ízületeit, a singcsont styloid nyúlványait és az állkapocsízületek fejeit is érinti.

A daktilitisz a pikkelysömörös ízületi gyulladásban szenvedő betegek 48%-ánál fordul elő, akik közül soknak (65%) a lábujjai is érintettek, ami az ízületi felszínek károsodásának röntgenjeleinek kialakulásához vezet. Úgy vélik, hogy a daktilitisz a hajlítóinak gyulladása, valamint az egyik ujj interphalangeális, metatarsophalangeális vagy metacarpophalangeális/metatarsophalangeális ízületeinek gyulladása következtében alakul ki. Az akut daktilitisz klinikai tünetei:

• súlyos fájdalom;
• duzzanat, az egész ujj ödémája;
• a mozgás fájdalmas korlátozása, főként a hajlítás miatt.

A periartikuláris jelenségekkel kombinálva az ízületekben zajló axiális gyulladásos folyamat az ujjak "kolbászszerű" deformációját képezi. A daktilitisz nemcsak akut, hanem krónikus is lehet. Ebben az esetben az ujj megvastagodása fájdalom és bőrpír nélkül figyelhető meg. A megfelelő kezelés nélküli tartós daktilitisz az ujjak hajlítási kontraktúráinak gyors kialakulásához, valamint a kezek és lábak funkcionális korlátozásához vezethet.

Spondylitis

A pikkelysömörös ízületi gyulladásban szenvedő betegek 40%-ánál fordul elő. A spondylitis gyakran tünetmentes, míg az izolált gerincvelői elváltozások (perifériás ízületi gyulladás jelei nélkül) nagyon ritkák: a betegeknek csak 2-4%-ánál fordulnak elő. Az elváltozások a keresztcsonti ízületekben, a gerinc szalagrendszerében lokalizálódnak, szindeszmofiták és paravertebrális csontosodások kialakulásával.

A klinikai tünetek hasonlóak a Bechterew-kórhoz. Jellemző a gyulladásos ritmusú fájdalom és a merevség, amely a gerinc bármely részén (mellkasi, ágyéki, nyaki, keresztcsonti régióban) előfordulhat. A betegek többségénél a gerincben bekövetkező változások nem vezetnek jelentős funkcionális zavarokhoz. A betegek 5%-ánál azonban tipikus Bechterew-kór klinikai és radiológiai képe alakul ki, egészen a "bambuszpálca" kialakulásáig.

Entezitisz (enteopátia)

Az epthesis a szalagok, inak és az ízületi tok csonthoz való tapadásának helye, az enthesitis pedig a pikkelysömörös ízületi gyulladás gyakori klinikai megnyilvánulása, amely a szalagok és inak csontokhoz való tapadásának helyén fellépő gyulladásban, majd a porc alatti csont felszívódásában nyilvánul meg.

Az enthesitis leggyakoribb lokalizációi:

• a sarokcsont hátsó-felső felszíne közvetlenül az Achilles-ín tapadásának helyén;
• a plantáris aponeurosis tapadásának helye a kalkán tuberosity alsó széléhez;
• sípcsontgumó;
• a váll rotátorköpeny izmainak tapadási helye (kisebb mértékben).

Más lokalizációjú enthesisek is érintettek lehetnek:

• 1. koztochondrális artikuláció jobbra és balra;
• 7. koztochondrális artikuláció jobbra és balra;
• Hátsó-felső és elülső-felső csípőtüskék;
• Csípőcsont-taréj;
• Az 5. ágyéki csigolya tövisnyúlványa.

Radiológiailag az enthesitis csonthártyagyulladásként, eróziókként és osteophytákként jelentkezik.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Forms

A pikkelysömörös ízületi gyulladásnak öt fő klinikai változata van.

1. A kezek és lábak disztális interphalangeális ízületeinek pikkelysömörös ízületi gyulladása.
2. Aszimmetrikus mono-/aligoartritisz.
3. Csonkító pikkelysömörös ízületi gyulladás (az ízületi felszínek csontritkulása az ujjak és/vagy lábfejek rövidülésével).
4. Szimmetrikus polyarthritis („reumatoid-szerű” változat).
5. Pikkelysömörös spondylitis.

A meghatározott klinikai csoportokba való eloszlást a következő jellemzők alapján végzik.

• A disztális interphalangeális ízületek károsodása túlnyomórészt: az ízületek teljes számának több mint 50%-át a kezek és lábak disztális interphalangeális ízületei teszik ki.
• Oligoarthritis/polyarthritis: 5-nél kevesebb ízület érintettségét oligoarthritisnek, 5 vagy több ízület érintettségét polyarthritisnek definiáljuk.
• Csonkító pikkelysömörös ízületi gyulladás: az oszteolízis jeleinek (radiológiai vagy klinikai) kimutatása a vizsgálat során.
• Pikkelysömörös spondyloarthritis: gyulladásos fájdalom a gerincben és lokalizációja a három szakasz bármelyikében - ágyéki, háti vagy nyaki -, a gerinc csökkent mobilitása, a sacroiliitis radiológiai jeleinek kimutatása, beleértve az izolált sacroiliitist is.
• Szimmetrikus polyarthritis: az érintett ízületek több mint 50%-a (a kéz és a láb párosított kis ízületei).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostics arthritis psoriatica

A diagnózist a betegnél vagy közeli hozzátartozójánál (a beteg szerint) a bőr és/vagy a körmök pikkelysömörének kimutatása, a perifériás ízületek jellegzetes elváltozásai, a gerinc, a keresztcsonti ízületek károsodásának jelei és az enthesopathiák alapján állítják fel.

A beteg kikérdezésekor meg kell állapítani, hogy mi előzte meg a betegséget, különösen, hogy voltak-e panaszok a gyomor-bél traktusból vagy az urogenitális rendszerből, a szemből (kötőhártya-gyulladás), ami szükséges a differenciáldiagnózishoz a szeronegatív spondyloarthropátiák csoportjába tartozó egyéb betegségekkel, különösen a reaktív posztenterokolitikus vagy urogén ízületi gyulladással, Reiter-kórral (ízületi érintettség sorrendje, gerincvelői panaszok jelenléte, keresztcsonti ízületek).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

A pikkelysömörös ízületi gyulladás klinikai diagnózisa

Az ellenőrzés során figyeljen a következőkre:

• a bőr pikkelysömörének jelenléte egy jellegzetes helyen:
• fejbőr, fülek mögött:
• köldök környéke:
• gátterület:
• intergluteális redő;
• hónalj;
• és/vagy az ajak pikkelysömörének jelenléte.

Az ízületek vizsgálatakor a pikkelysömörös ízületi gyulladás jellegzetes jelei mutatkoznak:

• daktilitisz;
• a disztális interphalangeális ízületek gyulladása.

Tapintsd meg az íntapadási helyeket.

A sacroiliitis klinikai tüneteinek jelenlétét vagy hiányát a csípőcsontok szárnyaira gyakorolt közvetlen vagy oldalirányú nyomás határozza meg, és meghatározzák a gerinc mobilitását.

A belső szervek állapotát az általános terápiás szabályoknak megfelelően értékelik.

[ 31 ], [ 32 ]

A pikkelysömörös ízületi gyulladás laboratóriumi diagnosztikája

Nincsenek specifikus laboratóriumi vizsgálatok a pikkelysömörös ízületi gyulladásra.

Gyakran megfigyelhető a klinikai aktivitás és a laboratóriumi paraméterek közötti disszociáció. Az RF általában hiányzik. Ugyanakkor az RF-et a pikkelysömörös ízületi gyulladásban szenvedő betegek 12%-ánál észlelik, ami bizonyos nehézségeket okoz a diagnózisban, de nem ok a diagnózis újragondolására.

A cerebrospinális folyadék elemzése nem ad specifikus eredményeket; bizonyos esetekben magas citotózist észlelnek.

A pikkelysömörös ízületi gyulladásban a perifériás ízületi gyulladás aktivitását a fájdalmas és gyulladt ízületek száma, a CRP szintje, az ízületi fájdalom súlyossága és a betegség aktivitása alapján értékelik.

A pikkelysömörös ízületi gyulladás instrumentális diagnosztikája

A kéz, láb, medence és gerinc röntgenvizsgálatának adatai nagy segítséget nyújtanak a diagnózis felállításában, mivel feltárják a betegség jellegzetes jeleit, mint például:

• az ízületi felszínek osteolízise a „ceruza az üvegben” típusú változások kialakulásával;
• nagy excentrikus eróziók;
• az ujjak terminális ujjperceinek felszívódása;
• csontproliferációk:
• aszimmetrikus kétoldali sacroiliitis:
• paravertebrális csontosodások, szindesmofiták.

Különböző szerzők javasoltak olyan osztályozási kritériumok változatait, amelyek figyelembe veszik a pikkelysömörös ízületi gyulladás legszembetűnőbb megnyilvánulásait, mint például:

• megerősített bőr- vagy körömpír a betegnél vagy rokonainál;
• aszimmetrikus perifériás pikkelysömörös ízületi gyulladás, amely az alsó végtagok ízületeinek túlnyomórészt károsodásával jár:
  • csípő,
  • térd.
  • boka,
  • metatarsophalangealis,
  • tarsális ízületek,
  • a lábujjak interphalangeális ízületei.
• disztális interphalangeális ízületi betegség,
• daktilitisz jelenléte,
• gyulladásos fájdalom a gerincben,
• keresztcsont-csípőízületi betegség,
• enthesopathiák;
• osteolízis radiográfiai jelei;
• csontproliferációk jelenléte;
• az Orosz Föderáció hiánya.

2006-ban a Nemzetközi Psoriatic Arthritis Tanulmányi Csoport a CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) kritériumokat javasolta diagnosztikai kritériumként. A diagnózis gyulladásos ízületi betegség (gerinc- vagy enthesis-léziók) és az alábbi öt tünet közül legalább három jelenlétében állítható fel.

• Pikkelysömör jelenléte, pikkelysömör előfordulása a kórtörténetben, vagy pikkelysömör előfordulása a családban.
• A pikkelysömör jelenlétét a bőr vagy a fejbőr pikkelysömörös elváltozásaként definiálják, amelyet bőrgyógyász vagy reumatológus igazol.
• A pikkelysömör kórtörténetét a betegtől, családorvostól, bőrgyógyásztól vagy reumatológustól szerezheti be. A pikkelysömör családi kórtörténete a pikkelysömör jelenléte az első- vagy másodfokú rokonoknál (a beteg szerint).
• A körömlemezek tipikus pikkelysömörös elváltozásai: onycholysis, "gyűszűjel" vagy hyperkeratosis - fizikális vizsgálat során rögzítve.
• Negatív RF teszteredmény latex teszten kívül bármilyen módszerrel: szilárd fázisú ELISA vagy nefelometria az előnyben részesítendő.
• Daktilitisz a vizsgálat időpontjában (a teljes ujj duzzanataként definiálva), vagy reumatológus által feljegyzett daktilitisz a kórtörténetben.
• A kezek és lábak röntgenfelvételein csontproliferáció (ízületi szélek elcsontosodása) látható, az oszteofiták képződésének kivételével.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

A pikkelysömörös ízületi gyulladás gyakran olyan betegségekkel társul, mint:

• magas vérnyomás;
• ischaemiás szívbetegség;
• cukorbetegség.

Ha a fenti betegségek jelei jelennek meg, a betegeknek konzultálniuk kell a megfelelő szakemberekkel: kardiológussal, endokrinológussal.

A kézízületek progresszív deformációjának és pusztulásának, valamint a támasztó (csípő-, térd-) ízületek ischaemiás nekrózisának jelei esetén ortopéd sebész konzultációja javasolt az endoprotézis beültetésének eldöntéséhez.

Példa a diagnózis megfogalmazására

• Pikkelysömörös ízületi gyulladás, a térdízület monoartritiszje, mérsékelt aktivitás, II. stádium, funkcionális elégtelenség 2. Pikkelysömör, korlátozott forma.
• Pikkelysömörös ízületi gyulladás, krónikus aszimmetrikus polyarthritis, a lábízületek túlnyomórészt károsodásával, magas aktivitás, III. stádium, funkcionális elégtelenség 2.
• Pikkelysömörös spondylitis, aszimmetrikus kétoldali sacroiliitis, 2. stádium jobbra, 3. stádium balra. Paravertebrális csontosodás a Th10-11 szintjén. A pikkelysömör elterjedt, köröm pikkelysömör.

Az aktivitás, a radiográfiai stádium és a funkcionális elégtelenség meghatározásához jelenleg ugyanazokat a módszereket alkalmazzák, mint a reumatoid artritisz esetében.

Megkülönböztető diagnózis

A reumatoid artritisztől eltérően a pikkelysömörös ízületi gyulladásra jellemző a kifejezett reggeli ízületi merevség hiánya, a szimmetrikus ízületi károsodás, a kezek és lábak disztális interphalangeális ízületeinek gyakori károsodása, valamint az RF hiánya a vérben.

A kezek disztális interphalangeális ízületeinek erozív oszteoartrózisa reaktív synovitisszel együtt pikkelysömörös ízületi gyulladásra (disztális forma) is hasonlíthat. Az oszteoartrózist azonban általában nem kísérik gyulladásos változások a vérben, gerinckárosodás jelei (gyulladásos fájdalom a gerinc bármely részén), a bőr és a körmök pikkelysömöre. A Bechterew-kórral ellentétben a pikkelysömörös spondyloarthritist nem kísérik jelentős funkcionális zavarok, gyakran tünetmentes, a sacroiliitis aszimmetrikus, gyakran lassan progrediál, a gerinc röntgenfelvételein durva paravertebrális csontosodások észlelhetők.

Bizonyos differenciálási nehézségeket okoz a pikkelysömörös ízületi gyulladás, ha az utóbbi a tenyér és a talp keratodermájával, körömkárosodással együtt jelentkezik. Ezen betegségek differenciálásának a bőrelváltozás jellegén, valamint az ízületi gyulladás előfordulása és az akut urogenitális és bélfertőzés közötti kronológiai összefüggésen kell alapulnia. Pszoriázisos ízületi gyulladás esetén a kiütés tartós. A betegeknél gyakran előfordul hiperurikémiás hiperurikémiás állapot, amely miatt ki kell zárni a köszvényt. Diagnosztikai segítséget nyújthat az agy-gerincvelői folyadék vizsgálata, szövettani biopszia (ha vannak tophuszok) a húgysavkristályok kimutatása érdekében.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Kezelés arthritis psoriatica

A terápia célja a pikkelysömörös ízületi gyulladás fő klinikai tüneteire gyakorolt megfelelő hatás:

• a bőr és a körmök pikkelysömöre;
• spondylitis;
• daktilitisz;
• entezitisz.

Kórházi kezelés indikációi

A kórházi kezelés indikációi a következők:

• komplex differenciáldiagnosztikai esetek;
• poli- vagy oligoartikuláris ízületi elváltozások;
• visszatérő pikkelysömörös ízületi gyulladás a térdízületekben; az alsó végtagok ízületeibe történő injekciózás szükségessége;
• DMARD terápia kiválasztása;
• biológiai szerekkel végzett terápia;
• a korábban felírt terápia tolerálhatóságának felmérése.

Nem gyógyszeres kezelés pikkelysömörös ízületi gyulladás esetén

A pikkelysömörös spondylitisben szenvedő betegek számára különösen fontos a terápiás gyakorlatok egy sorának alkalmazása mind kórházban, mind otthon, a fájdalom, a merevség csökkentése és az általános mobilitás növelése érdekében.

Alacsony aktivitású betegek esetében hidrogén-szulfidos és radonfürdővel történő gyógyfürdős kezelés ajánlott.

Psoriasisos ízületi gyulladás gyógyszeres kezelése

A pikkelysömörös ízületi gyulladás standard terápiája magában foglalja az NSAID-okat, a DMARD-okat és az intraartikuláris GC injekciókat.

[ 38 ], [ 39 ]

NSAID-ok

A diklofenákot és az indometacint főként átlagos terápiás dózisokban alkalmazzák. Az utóbbi időben a szelektív NSAID-ok széles körben elterjedtek a gyakorlati reumatológiában a gyomor-bél traktusból származó mellékhatások csökkentése érdekében.

Szisztémás glükokortikoszteroidok

A pikkelysömörös ízületi gyulladásban végzett kontrollált vizsgálatok eredményei alapján nincs bizonyíték hatékonyságukra, kivéve a szakértői véleményeket és az egyéni klinikai megfigyelések leírását. A glükokortikoszteroidok alkalmazása nem javasolt a pikkelysömör súlyosbodásának kockázata miatt.

A glükokortikoszteroidok intraartikuláris adagolását a pikkelysömörös ízületi gyulladás monooligoartikuláris formájában, valamint a sacroiliitis tüneteinek súlyosságának csökkentésére alkalmazzák a glükokortikoszteroidok sacroiliacális ízületekbe történő beadásával.

Alapvető gyulladáscsökkentő gyógyszerek

Szulfaszalazin: hatékony az ízületi gyulladás tünetei ellen, de nem gátolja az ízületi károsodás radiológiai jeleinek kialakulását, a betegek általában jól tolerálják, napi 2 g-os dózisban alkalmazzák.

Metotrexát: Két placebo-kontrollos vizsgálatot végeztek. Az egyik az intravénás pulzus metotrexát hatékonyságát mutatta ki 1-3 mg/ttkg dózisban, a másik a metotrexát hatékonyságát 7,5-15 mg/hét orális dózisban, a harmadik pedig a metotrexát magasabb hatékonyságát mutatta 7,5-15 mg/hét dózisban a ciklosporin A-hoz képest 3-5 mg/kg dózisban. A metotrexát pozitív hatással volt a pikkelysömörös ízületi gyulladás és a pikkelysömör fő klinikai tüneteire, de nem gátolta az ízületi károsodás radiológiai jeleinek kialakulását.

Amikor nagy dózisú metotrexátot alkalmaztak, egy beteg csontvelő-aplázia következtében meghalt.

Ciklosporin: Placebo-kontrollos vizsgálatokat nem végeztek. A ciklosporin napi 3 mg/kg dózisban történő alkalmazásának és más DMARD-oknak (betegségmódosító antiretrovirális gyógyszerek) kontrollált összehasonlító vizsgálatai pozitív hatást mutattak az ízületi gyulladás és a pikkelysömör klinikai tüneteire, a pikkelysömörös ízületi gyulladás aktivitásának az orvos és a beteg általi átfogó értékelése alapján (átlagos összhatás). 2 éves követési időszak alatt megfigyelték, hogy az ízületi károsodás radiológiai jeleinek progressziója lelassult.

Leflunomid: a gyógyszer hatékonyságát egy nemzetközi, kettős vak, kontrollált vizsgálatban igazolták. A leflunomid pozitív hatással volt a pikkelysömörös ízületi gyulladás lefolyására a fájdalmas és duzzadt ízületek száma, valamint az orvos és a beteg által a betegség aktivitásának globális értékelése alapján. A betegek 59%-ánál a kezelés eredményeként javulás következett be a terápia hatékonyságának PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) kritériumai szerint, az életminőség főbb mutatói javultak, a pikkelysömör súlyossága csökkent (gyenge összhatás). Ugyanakkor a leflunomid lassította az ízületekben a destruktív elváltozások kialakulását.

A gyógyszert szájon át, az első három napban 100 mg/nap dózisban, majd 20 mg/nap dózisban írják fel.

Az aranysók és az aminokinolin-származékok (hidroxi-klorokin, klorokin) hatástalanok pikkelysömörös ízületi gyulladás esetén.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

TNF-α inhibitorok

A TNF-α-gátlók alkalmazásának indikációi: a DMARD-terápia hatásának hiánya, kombinációban vagy külön-külön, megfelelő terápiás dózisokban:

• állandóan magas" betegségaktivitás (a fájdalmas ízületek száma több mint három, a duzzadt ízületek száma több mint három, a daktilitiszt egy ízületnek számít);
• akut daktilitisz;
• generalizált enthesopathia;
• pikkelysömörös spondylitis.

Az infliximab hatékonyságát pikkelysömörös ízületi gyulladásban többközpontú, placebo-kontrollos, randomizált IMPACT és IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial) vizsgálatok igazolták, amelyekben több mint 300 beteg vett részt.

Az infliximabot 3-5 mg/kg dózisban, metotrexáttal kombinálva vagy monoterápiában (metotrexát-intolerancia vagy ellenjavallatok esetén) adják be a standard adagolási rend szerint.

A pikkelysömörös ízületi gyulladás terápiájának algoritmusa a klinikai tünetektől függ. A főbb gyógyszercsoportok felírásának sorrendje.

• Perifériás pikkelysömörös ízületi gyulladás:
  • NSAID-ok;
  • DMARD-ok;
  • glükokortikoszteroidok intraartikuláris beadása;
  • TNF-gátlók és (infliximab).
• Bőr és körmök pikkelysömöre:
  • szteroid kenőcsök;
  • PUVA-terápia;
  • metotrexát szisztémás alkalmazása;
  • ciklosporin szisztémás alkalmazása;
  • TNF-α-gátlók (infliximab).
• Pikkelysömörös spondylitis:
  • NSAID-ok;
  • glükokortikoszteroidok injekciója a sacroiliacális ízületekbe;
  • pulzusterápia glükokortikoszteroidokkal;
  • TNF-α-gátlók (infliximab).
• Daktilitisz:
  • NSAID-ok;
  • glükokortikoszteroidok intraartikuláris vagy periartikuláris beadása;
  • TNF-α-gátlók (infliximab).
• Entezitisz:
  • NSAID-ok;
  • glükokortikoszteroidok periartikuláris beadása;
  • TNF-α-gátlók (infliximab).

Psoriasisos ízületi gyulladás sebészeti kezelése

Sebészeti kezelési módszerekre van szükség a nagy támasztóízületek (térd- és csípőízületek, kéz- és lábízületek) roncsoló károsodása esetén, kifejezett funkcionális zavarokkal. Ezekben az esetekben a csípő- és térdízületek endoprotézisét, a kéz- és lábízületek rekonstrukciós műtéteit végzik. A térdízületek tartós gyulladásos folyamatai a sebészeti vagy artroszkópos szinovektómia indikációját jelentik.

A keresőképtelenség hozzávetőleges időtartama

A pikkelysömörös ízületi gyulladás rokkantságának időtartama 16-20 nap.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

További kezelés

A kórházból való elbocsátás után a betegnek a lakóhelyén reumatológus és bőrgyógyász felügyelete alatt kell állnia a terápia tolerálhatóságának és hatékonyságának ellenőrzése, az ízületi gyulladásos folyamatok súlyosbodásának azonnali kezelése és a biológiai terápia szükségességének felmérése érdekében.

Mit kell tudnia egy pikkelysömörös ízületi gyulladásról egy betegnek?

Az ízületi gyulladás első jeleinél a pikkelysömörben szenvedő betegnek reumatológushoz kell fordulnia. Ha pikkelysömörös ízületi gyulladást diagnosztizáltak Önnél, de megfelelő és időszerű kezelés mellett, hosszú évekig megőrizheti aktivitását és munkaképességét. A terápiás program kiválasztása a betegség klinikai formájától, az ízületekben és a gerincben zajló gyulladásos folyamat aktivitásától, valamint az egyidejűleg fennálló betegségektől függ. A kezelés során törekedjen arra, hogy teljes mértékben betartsa a reumatológus és a bőrgyógyász összes ajánlását, rendszeresen keresse fel orvosát az összes felírt gyógyszer hatékonyságának és tolerálhatóságának ellenőrzése érdekében.

Megelőzés

A pikkelysömörös ízületi gyulladásra nincs specifikus megelőzés.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Előrejelzés

Ha a pikkelysömörös ízületi gyulladás gyorsan progrediál, és az ízületi funkció jelentős károsodásával járó eróziós változások jelentkeznek, különösen a betegség csonkító formája vagy a nagy (támogató) ízületek ischaemiás nekrózisának kialakulása esetén, a betegség prognózisa súlyos lesz.

A betegek körében az együttes standard halálozási arány átlagosan 60%-kal magasabb, mint a lakosság körében, és 1,62 (nőknél 1,59, férfiaknál 1,65).

[ 50 ]