Reumatoid artritisz: diagnózis

A reumatoid artritisz diagnózisa jelenleg az 1987-ben leírt osztályozási kritériumokon alapul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Idős betegeknél, valamint amikor bármely korú betegeknél azonosítják a szív- és érrendszeri patológia kialakulásának kockázati tényezőit, tanácsos konzultálni egy kardiológussal.

Közötti betegségek és a betegség vagy a kezelés szövődményei (fertőzések, cukorbetegség, vesebetegségek, amelyek szükségessé teszik a biopsziát stb.) esetén fertőző betegségek specialistájával, gennyes sebészével, endokrinológussal, nefrológussal, fül-orr-gégészzel és más szakemberekkel kell konzultálni.

Ha gyanú merül fel az RA szisztémás manifesztációinak kialakulására, amelyek ellenőrzést igényelnek (szkleritisz, neurológiai tünetek, tüdőkárosodás), akkor szemész, neurológus vagy pulmonológus konzultációja javasolt.

Ortopéd sebészt hívnak meg a protézisek vagy más típusú sebészeti beavatkozások megtervezésére.

A reumatoid artritisz diagnosztikai kritériumai

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Reggeli merevség

Reggeli merevség az ízületekben vagy az ízület körüli területeken, legalább 1 órán át tart a maximális javulásig (6 hétig vagy tovább)

Három vagy több ízületi terület ízületi gyulladása

Lágyrész-duzzanat vagy folyadékgyülem (de nem csontos kinövések), amelyet orvos állapított meg a következő 14 hely közül háromban vagy többben: proximális interphalangeális, metacarpophalangeális, csukló, könyök, térd, boka, metatarsophalangeális ízületek (6 hétig vagy tovább)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A kéz ízületeinek ízületi gyulladása

Duzzanat a proximális interphalangeális, metacarpophalangeális vagy csuklóízületek területén (6 hétig vagy tovább)

[ 13 ], [ 14 ]

Szimmetrikus elváltozás

A 14 megnevezett ízület (proximális interphalangeális, metacarpophalangeális, csukló, könyök, térd, boka, metatarsophalangeális ízületek) azonos ízületi területeinek egyidejű (mindkét oldalon történő) sérülése (6 hétig vagy tovább)

Reumatoid csomók

A csontos nyúlványok, a végtagok feszítő felszínei vagy a periartikuláris területek felett elhelyezkedő bőr alatti csomók, az orvos meghatározása szerint

Reumatoid faktor

Emelkedett RF-szint a vérszérumban (bármely olyan módszerrel meghatározva, amely az egészséges emberek legfeljebb 5%-ánál pozitív eredményt ad)

Radiográfiai változások

A reumatoid artritiszre jellemző elváltozások a kéz és a csukló röntgenfelvételein az AP vetületben, beleértve a csonteróziókat vagy a csontok jelentős dekalcifikációját az érintett ízületekben vagy periartikuláris területeken (az osteoarthritisre jellemző izolált elváltozásokat nem vesszük figyelembe).

Egy betegnél reumatoid artritisz diagnózisát állítják fel, ha a fent felsorolt 7 kritérium közül legalább 4 jelen van, és hangsúlyozni kell, hogy az első 4 kritériumnak legalább 6 hétig jelen kell lennie.

Ezeket a kritériumokat epidemiológiai és klinikai vizsgálatokhoz fejlesztették ki. Ezért hiányzik belőlük az érzékeny és specifikus állapot, és nem alkalmazhatók a reumatoid artritisz korai diagnosztizálására.

Meg kell jegyezni, hogy a 7 kritérium közül 5 klinikai, és a beteg vizsgálata során azonosítják. Ugyanakkor egyértelmű az objektív megközelítés szükségessége: a duzzanatnak különállónak kell lennie, azt orvosnak kell értékelnie, míg az anamnesztikus adatok és a beteg fájdalompanaszai egyértelműen nem elegendőek.

A reumatoid artritisz korai diagnózisa

A szubklinikai immunpatológiai folyamat kialakulása hónapokkal (vagy évekkel) a betegség nyilvánvaló jeleinek megjelenése előtt következik be. A szinoviális membrán biopsziája szerint a krónikus szinovitisz jelei már a betegség kezdetén kimutathatók nemcsak a gyulladt, hanem az „ép” ízületekben is. Azoknál a „feltételesen” egészséges embereknél, akiknél később reumatoid artritisz alakul ki, az RA-ra jellemző különféle immunológiai rendellenességek (megnövekedett RF, anti-CCP antitestek, CRP szint) jóval a betegség első klinikai tüneteinek megjelenése előtt kimutathatók.

A betegek 2/3-ánál a szerkezeti változások (eróziók) nagyon gyorsan, már a betegség kezdetétől számított első két éven belül jelentkeznek. Megállapították, hogy a szerkezeti károsodás megelőzése az RA kezdetén segít fenntartani a betegek funkcionális aktivitását hosszú távon. Azonban az az időszak, amikor az aktív DMARD-terápia hatékonyan lassíthatja a lézió progresszióját (az úgynevezett "lehetőségek ablaka"), nagyon rövid, és néha a betegség kezdetétől számított néhány hónapot is igénybe vehet.

Nyilvánvaló, hogy a reumatoid artritisz (RA) egy olyan betegség szembetűnő példája, amelynek hosszú távú prognózisa nagymértékben függ attól, hogy milyen korán állították fel a helyes diagnózist, és milyen korán kezdték meg az aktív farmakoterápiát. E tekintetben az RA bizonyos mértékig hasonlít olyan betegségekhez, mint a cukorbetegség és az artériás magas vérnyomás. Azonban, míg az artériás magas vérnyomás és a cukorbetegség korai diagnózisa az esetek túlnyomó többségében nem okoz nehézséget, mivel a háziorvosok által jól ismert klinikai tünetek értékelésén és a rendelkezésre álló laboratóriumi és műszeres módszerek alkalmazásán alapul, addig a reumatoid artritisz diagnózisa a betegség kezdetén sokkal nehezebb (néha megoldhatatlan) feladat. Ez számos objektív és szubjektív körülménynek köszönhető. Először is, a korai RA tünetei gyakran nem specifikusak, rendkívül széles körben megfigyelhetők mind a reumatikus, mind a nem reumatikus betegségekben, és az RA megbízható osztályozására általánosan elfogadott kritériumok nem alkalmasak a korai diagnózisra. Másodszor, egy ilyen diagnózis felállításához speciális ismeretekre és készségekre van szükség a károsodás klinikai és radiológiai jeleinek felmérésében, valamint a laboratóriumi (immunológiai) vizsgálatok értelmezésének képességére, amelyekkel a háziorvosok nem igazán ismerkednek.

Így az RA kedvezőtlen prognózisának egyik oka a betegség kezdete és a beteg reumatológiai megfigyelésre való felvétele között eltelt hosszú idő. Nyilvánvaló, hogy a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek prognózisának javulásához hozzájáruló fontos tényező a betegség aktív diagnózisa ambuláns stádiumban, háziorvosok által.

Egy európai és amerikai reumatológusokból álló csoport (az Európai Reumaellenes Liga égisze alatt) kifejlesztett egy algoritmust, amely lehetővé teszi a korai RA-ban szenvedő betegek aktívabb felismerését ambuláns stádiumban. A reggeli merevség időtartamát (több mint 10 perc) a korai RA diagnosztikai jeleként (valamint a betegség aktivitásának mutatójaként) veszik figyelembe, és a betegek vizsgálatakor a kézközépcsont és a kézközépcsont ízületeinek "oldalsó kompressziós tesztjét" is elvégzik. A pozitív eredmények az ízületi gyulladás előfordulását tükrözik. Annak ellenére, hogy a lézió gyors progressziója valószínűbb a reumatoid faktor magas titerével, az ESR és a CRP szintjének emelkedésével, nem szabad elfelejteni, hogy ezek a mutatók gyakran normálisak a betegség korai szakaszában. E tekintetben a laboratóriumi diagnosztika negatív eredményei nem zárják ki a reumatoid artritisz diagnózisát, ezért arra utalnak, hogy a betegeket reumatológus konzultációjára kell utalni.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamnézis

Az anamnézis gyűjtésekor a következő információkat kell tisztázni.

• A tünetek időtartama.
• A reggeli merevség időtartama (RA esetén jellemzően 1 óra vagy annál hosszabb időtartamú; a betegség korai szakaszában 30 perc vagy több).
• Az ízületi fájdalom napi ritmusának jelenléte, jellegzetes növekedéssel a kora reggeli órákban.
• A károsodás jeleinek tartóssága (6 hét vagy több).
• Ezenkívül információkat kell szerezni az egyidejű patológiáról, a korábbi kezelésről és a rossz szokásokról (dohányzás, alkoholfogyasztás stb.). Ezek az adatok befolyásolhatják a reumatoid artritisz kezelési módszereinek megválasztását és a hosszú távú prognózist.

[ 21 ], [ 22 ]

Fizikális vizsgálat

Az ízületek fizikális vizsgálata során a következő paramétereket kell értékelni.

• Gyulladás jelei (duzzanat, folyadékgyülem okozta deformitás, a bőr helyi hipertermiája).
• Fájdalom tapintáskor és mozgáskor.
• Mozgástartomány.
• A szöveti proliferáció, szubluxációk, kontraktúrák miatti tartós deformáció előfordulása.

A reumatoid artritisz laboratóriumi diagnosztikája

A laboratóriumi kutatás céljai.

• A diagnózis megerősítése.
• Más betegségek kizárása.
• A betegség aktivitásának felmérése.
• Előrejelzés értékelése.
• A kezelés hatékonyságának értékelése.
• A betegség szövődményeinek azonosítása.

A reumatoid artritiszben kimutatott laboratóriumi paraméterek változásai.

• Vérszegénység (férfiakban 130 g/l, nőkben 120 g/l alatti hemoglobinszint). A betegség aktivitásának mutatója. Az esetek 30-50%-ában vérszegénységet észlelnek. Bármilyen formája előfordulhat vérszegénységnek, de leggyakrabban krónikus gyulladásos vérszegénységről, ritkábban vashiányos vérszegénységről van szó. Ha ezt az állapotot észlelik, ki kell zárni a gyomor-bélrendszeri vérzést.
• Megnövekedett ESR és CRP szint. Kritérium a reumatoid artritisz és a nem gyulladásos ízületi betegségek differenciáldiagnózisára. Lehetővé teszi a gyulladás aktivitásának, a kezelés hatékonyságának, a betegség súlyosságának, a destrukció progressziójának kockázatának felmérését.
• Hipoalbuminémia. Gyakran az RA kezelésére használt gyógyszerek nefrotoxicitása okozza.
• Emelkedett kreatininszint. A rheumatoid arthritis (RA) kezelésére használt gyógyszerek nefrotoxicitása okozza.
• Leukocitózis (trombocitózis, eozinofília). Súlyos RA indikátora, gyakran extraartikuláris (szisztémás) manifesztációkkal. Magas RF-szinttel kombinálva. A GC kinevezésének indikációjának tekinthető. Ha ezt az állapotot észlelik, ki kell zárni a fertőző folyamat kialakulását.
• Neutropénia. A Felty-szindróma kialakulásának jele.
• Emelkedett májenzimszintek. A betegség aktivitásának mutatója. A változás oka lehet a hepatitis B vagy C vírusfertőzéssel összefüggő, vagy a kezelésre használt gyógyszerek májkárosító hatása is.
• Megnövekedett glükózszint. A GC használatával összefüggésben.
• Diszlipidémia. Összefügg a GC használatával, de gyulladásos aktivitás következménye is lehet.
• Emelkedett RF-szint. A betegek 70-90%-ánál észlelhető. A betegség kezdetén mért magas titerek korrelálnak a kóros folyamat súlyosságával, progressziójának gyorsaságával és a szisztémás manifesztációk kialakulásával. A titer dinamikája azonban nem mindig tükrözi a kezelés hatékonyságát. Mindazonáltal az RF-szint nem kellően érzékeny és specifikus markere az RA korai stádiumának (a betegek körülbelül 50%-ánál észlelhető a kezdeti szakaszban). A specificitás időseknél is alacsony.
• Megnövekedett anti-CCP antitestszint. Az RA specifikusabb markere, mint az RF szintje. Mind az RF, mind az anti-CCP antitestek megnövekedett titere lehetővé teszi az RA nagyobb érzékenységű és specificitású diagnosztizálását, mint ezen indikátorok szintjének emelkedése. Az anti-CCP antitestek kimutatása a korai stádiumban előforduló RA differenciáldiagnózisának kritériumának tekinthető más, polyarthritisben előforduló betegségekkel (primer Sjögren-szindróma, SLE, vírusos hepatitis B és C stb.) való összehasonlításban. Ezenkívül a korai RA-ban szenvedő betegeknél a destrukció kialakulásának kockázatát az anti-CCP antitestek szintjének emelkedése jósolja meg.
• Emelkedett ANF-szint. Az esetek 30-40%-ában észlelhető, általában súlyos RA esetén.
• Megnövekedett immunglobulinszint (IgC, IgM, IgA), komplement komponensek koncentrációja. CIC. A változások nem specifikusak, ezért nem ajánlott ezen mutatók rutinszerű meghatározása.
• HbA1c CD4 meghatározása. Súlyos RA és kedvezőtlen prognózis markere.
• Hepatitis B, C és HIV vírus markereinek kimutatása. Ebben az esetben kerülni kell a hepatotoxikus gyógyszerek felírását.
• Az agy-gerincvelői folyadékban bekövetkező változások (csökkent viszkozitás, laza mucinrögök, leukocitózis (több mint 6-109 l), neutrofília (25-90%). A vizsgálatnak kiegészítő értéke van. RA és más ízületi betegségek differenciáldiagnosztikájában alkalmazzák. Először is, a mikrokristályos és szeptikus gyulladásos folyamatok.
• Változások a pleurális folyadékban | fehérjeszint 3 g/l felett (váladék), glükózszint 8 mmol/l felett, laktát-dehidrogenáz szint 1000 U/ml felett, pH = 7,0, RF titer 1:320 felett, komplementszint (CH50) csökkenése, limfociták (neutrofilek, eozinofilek)]. A vizsgálat a tüdő és a mellhártya egyéb betegségeivel való differenciáldiagnózishoz szükséges.

Fontos megjegyezni, hogy a reumatoid artritisz diagnosztizálására specifikus laboratóriumi vizsgálatokat még nem fejlesztettek ki.

A reumatoid artritisz instrumentális diagnosztikája

Az instrumentális diagnosztika fontos a rheumatoid arthritis diagnózisának megerősítéséhez és differenciáldiagnózisához.

Röntgendiagnosztika. A kezek és az ízületek röntgenfelvétele szükséges az RA diagnózisának megerősítéséhez, a stádium megállapításához és a pusztulás progressziójának felméréséhez. Más ízületekben az RA-ra jellemző elváltozások (legalábbis a betegség korai szakaszában) nem figyelhetők meg. Az ízületi pusztulás progressziójának röntgenjelekkel történő felmérésére a módosított Sharp-módszert és a Larsen-módszert alkalmazzák.

Az Európai Reumaellenes Liga szakértői a Parsen-módszert javasolják, ha az elváltozásokat több kutató értékeli. Ha a károsodást egy szakember értékeli, akkor jobb a módosított Sharp-módszert használni (érzékenyebb).

Az atlantoaxiális ízület szubluxációjának vagy nyaki spondylolisthesisének kimutatására célszerű a nyaki gerinc röntgenfelvételét elvégezni.

Doppler ultrahangvizsgálat. Érzékenyebb a térdízületi synovitis kimutatásában, mint a röntgen, de nem a kéz és láb kisízületeinek synovitisének diagnosztizálásában.

MRI diagnosztika. Érzékenyebb módszer a synovitis kimutatására az RA kezdetén, mint a radiográfia. Az MRI által kimutatott elváltozások (szinovitisz, ödéma és a csontszövet eróziója) lehetővé teszik az ízületi károsodás progressziójának előrejelzését (a röntgenvizsgálat adatai alapján). Azonban hasonló elváltozásokat néha klinikailag "normális" ízületekben is észlelnek, ezért az MRI értéke a korai diagnózis és az RA kimenetelének prognózisa szempontjából további vizsgálatokat igényel. Ezenkívül az MRI felhasználható az oszteonekrózis korai diagnosztizálására is.

CT diagnosztika. A tüdőelváltozások kimutatására nagy felbontású CT használata ajánlott.

Artroszkópia. Szükséges a reumatoid artritisz differenciáldiagnózisához noduláris synovitisszel, artrózissal, traumás ízületi sérülésekkel stb.

Mellkasröntgen. A mellkasi szervek reumatoid elváltozásainak szarkoidózistól, azonos lokalizációjú daganatoktól, tuberkulózistól és más fertőző folyamatoktól való kimutatására és megkülönböztetésére szolgál.

Nyelőcső- és gasztroduodenoszkópia. NSAID-okat szedő betegeknél, valamint vérszegénység kimutatása esetén végzik.

EchoCG. A pericarditis és a myocarditis által szövődményezett reumatoid artritisz, az ateroszklerotikus folyamattal összefüggő szívelégtelenségek diagnosztizálására szolgál.

Biopszia. Szövetmintákat (gyomor-bél nyálkahártya, bőr alatti zsírréteg, íny, vesék és egyéb szervek) vesznek vizsgálatra, ha amiloidózis gyanúja merül fel.

Röntgen-abszorpciometria. A módszert csontritkulás diagnosztizálására használják. Az MGTC meghatározására szolgál. A BMD vizsgálata ajánlott a csontritkulás kialakulásának alábbi kockázati tényezőinek azonosításakor.

• Kor (50 év feletti nők, 60 év feletti férfiak).
• Magas betegségaktivitás (a CRP-szint tartós emelkedése 20 mg/l felett vagy az ESR 20 mm/h felett).
• A megfelelő funkcionális állapot a Steinbrocker III-IV. stádium, vagy a HAQ (Health Assessment Questionnaire) index értéke 1,25-nél nagyobb.
• 60 kg-nál kisebb testtömeg.
• GC fogadása.

A reumatoid artritiszben a csontritkulás diagnózisának érzékenysége (amikor az öt kritériumból hármat kimutatnak) nőknél 76%, férfiaknál 83%, a specificitás pedig 54, illetve 50%.

Rheumatoid arthritis: differenciáldiagnózis

A rheumatoid arthritist megkülönböztető betegségek köre igen széles.

Leggyakrabban a differenciáldiagnózis szükségessége a betegség kezdetén merül fel, ízületi károsodás esetén mono- és oligoartritisz formájában. Ebben az esetben mindenekelőtt az RA olyan tipikus jeleire kell figyelni, mint az ízületi gyulladás szimmetriája, a kézízületek domináns károsodása funkcióik károsodásával, eróziós folyamat kialakulása a kézízületekben, RF és különösen anti-CCP antitestek kimutatása.