Reaktív ízületi gyulladás felnőttekben

Reaktív arthritis ízületek - nem gennyes „steril” gyulladásos rendellenesség a csont- és izomrendszer, ízületen kívüli lokalizációs kiváltott fertőzések, különösen a húgy- vagy gyomor-bél traktusban. Együtt a spondylitis ankylopoetica és arthritis psoriatica az ízületeket sújtó reakcióképes csoport tartalmazza szeronegatív spondylarthózis, amely kapcsolatban van a lézió Ilio-keresztcsonti gerinc és az ízületek.

ICD-10 kód

M02 Reaktív arthropathia.

Járványtan

Az epidemiológiai vizsgálatok reaktív arthritis korlátozott, mert hiányzik a szabványos diagnosztikai kritériumok, a nehézség a felmérés ebben a betegcsoportban, és annak lehetőségét, hogy a szubklinikai fertőzéseket kapcsolódó reaktív arthritis. A reaktív ízületi gyulladás előfordulási gyakorisága 4,6-5,0 / 100 000 lakos. Fejlődésük csúcsát az élet harmadik évtizedében jegyezték fel. A férfiak és a nők aránya 25: 1 és 6: 1 között van. A vizelet formája sokkal gyakoribb a férfiaknál, de a poszt-enterokolitis ugyanolyan gyakori a férfiaknál és a nőknél.

[1], [2], [3], [4], [5],

Mi okozza a reaktív ízületi gyulladást?

Etiológiai ágensek hinni a Chlamydia trachomatis, a Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Beszélje meg a Chlamydia pneumoniae és a Chlamydia psittaci törzsek arthritogenikus tulajdonságait. A Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae etiológiai szerepe nem bizonyított a reaktív ízületi gyulladás kialakulásában.

A betegség genitourinary változatának etiológiai tényezője a Chlamydia trachomatis. Ezt a mikroorganizmust a reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegek 35-69% -ában azonosítják. A klamidia fertőzés az egyik leggyakoribb. Európában a szexuálisan aktív emberek mintegy 30% -ánál fordul elő. A klamidia előfordulási gyakorisága háromszorosa a gonorrhea előfordulásának. A fertőzés szintje egyértelműen korrelál az ilyen mikroorganizmussal olyan jelekkel, mint a 25 évnél fiatalabb életkor, a kockázatos szexuális viselkedés a partnerek megváltozásával, az orális fogamzásgátlók használata.

Chlamydia - a kiváltó tényező nem csak reaktív arthritis, de trachoma, lymphogranuloma venereum, psittacosist, interstitialis pneumonia. A Chlamydia trachomatis, a fejlődés előmozdítása a húgyúti betegségek kiviteli alak, öt szerotípusok (D, E, F, G, H, I, K), ez tekinthető egy obligát intracelluláris mikroorganizmus szexuálisan átvihető. Chlamydia fertőzés gyakran fordul elő törlik klinikai kép előfordul 2-6-szor gyakrabban, mint a gonorrhoea, és gyakran aktivált hatása alatt más urogenitális vagy a bél fertőzés.

A férfiak, úgy tűnik, gyors tranziens anterior vagy teljes húgycsőgyulladás a gyér nyálkahártya váladék a húgycsőbe, viszketés, vizelési zavar. Kevésbé gyakori epididymitis és orchitisz, prosztatagyulladás ritkán nők méhnyak, hüvelygyulladás, zndometrit, petevezeték-gyulladás, petefészek. A chlamydia-fertőzés a nők jellemzi kellemetlen érzés a vulva, fájdalom az alsó has, muko-gennyes váladék a méhnyakon, a megnövelt érintkezési vérző nyálkahártya. A krónikus Chlamydia-fertőzés szövődményei a nőknél a meddőség vagy a méhen kívüli terhesség miatt számítanak. A chlamydiával fertőzött anyából született újszülött chlamydialis conjunctivitis, pharyngitis, tüdőgyulladás vagy szepszis kialakulásához vezethet. Ráadásul ezek a szerotípusok a Chlamydia trachomatis okozhat follicularis conjunctivitis, végbél, máj körüli gyulladás elváltozás. A genitourináris tünetek ugyanolyan gyakoriak a betegség urogenitális és posztterokolitikus változataiban, és nem függnek a trigger tényező tulajdonságaitól.

Hogyan alakul ki a reaktív ízületi gyulladás?

Reaktív ízületi gyulladás kíséri migráció a kórokozója a primer fertőzés gócok kötések, vagy más szervek és szövetek, a mikroorganizmusok által fagocitózis a makrofágok és a dendritikus sejtek. A szinoviális membránban és a CSF-ben élő diszperziós mikroorganizmusok mutathatók ki. Perzisztencia ravaszt mikroorganizmusok, valamint azok az antigének az ízületi szövet kialakulásához vezet a krónikus gyulladás. Részvétel a betegségek kialakulásában fertőzés találja annak megerősítése az antitestek kimutatását a Chlamydia és bélfertőzések, a fejlesztés a társulás vagy súlyosbodását izületi szindróma fertőző betegségek a gasztrointesztinális és húgy- és ivarszervi traktus, valamint a pozitív, bár nem mindig egyértelműen a hatását az antibiotikumok kezelésére reaktív arthritis.

Az egyik fő hajlamosító tényezők a fejlesztés reaktív arthritis tekinthető hordozó HLA-B27, amely detektálható a 50-80% -ánál. A jelenléte megnöveli a betegség 50-szeresének urogenitikus változatának valószínűségét. Úgy tartják, hogy a fehérje által termelt ez a gén részt vesz a celluláris immunreakciók, ez egy receptora a baktériumokat, és hozzájárul a tartósan fennálló fertőzés a szervezetben, és szintén antigén determinánsai megegyeznek a peptidek a mikrobák és a test szöveteiben, és a kapott immunválasz célja nem csupán a fertőző hanem a saját szöveteik ellen is. Többek között hajlamosító tényezők fontosak a nem megfelelő genetikailag kondicionált válasz CD4 T-sejtek pas-fertőzés, különösen a citokin termelést, nem elegendő megszüntetése mikrobák és antigének ízületi üreg (hatástalan immun megrögzött), korábbi expozíció mikrobiális antigének és mikrofrakcióval ízületek.

Reaktív arthritis: Tünetek

Gyakori tünetei a reaktív artritisz akutan, korlátozott számú gyulladt puff ízületek, különösen az alsó végtagok, aszimmetrikus elváltozások ízületek és axiális csontváz bevonásával ín-szalagos struktúrák a jelenléte ízületen kívüli megjelenési formáiban (aftás stomatitis, keratoderma, tsirtsinarny balanitis, erythema nodosum, gyulladásos szembetegség) seronegativnkost az orosz Föderáció, viszonylag jóindulatú természetesen teljes visszafejlődését, ami a gyulladás lehetőségét a betegség kiújulását, és bizonyos esetekben, és xp TIONS lokalizált gyulladás perifériás ízületek és a gerinc.

A reaktív ízületi gyulladásos tünetek az intesztinális vagy genitourináris fertőzés után nyilvánulnak meg, míg az első tünetek megjelenése előtt 3 naptól 1,5-2 hónapig kezdődik. A férfiak és nők körülbelül 25% -a nem foglalkozik a betegség korai tüneteivel.

Az ízületi károsodás időtartamát akut tanfolyam és korlátozott számú érintett ízület jellemzi. A betegek 85% -ában mono- és oligoarthritist figyeltek meg. Tipikus az ízületi károsodás aszimmetrikus jellege. Minden esetben az alsó végtagok ízületeinek sérülései figyelhetők meg, kivéve a csípőízületeket. A betegség kezdetén kialakul a térdgyulladás, a boka és a pszeudo-phalanx ízületei gyulladása. Később kialakulhatnak a felső végtagok és a gerinc ízületei. A kóros folyamat preferált lokalizációja a lábak hüvelykujjainak metatarsophalangealis ízülete, amely az esetek felében megfigyelhető. Ritkábban felfedi vereség más metatarsophalangeal együttes és interphalangealis ízületek, a lábujj a lábtő ízületeket, a boka és a térd ízületeit. Ebben a betegségben gyakran alakulnak dactylitis egy vagy több lábujjak, általában az első alkotnak sosiskoobraznoy deformációk eredő gyulladásos változások e periartikuláris struktúrák és periostealis csont.

A tarsusízületek és a gyulladásos folyamatok érdeklődése a lábszárnyú készülékben gyorsan kifejező sík lábfejek ("gonorrhoeus láb") kifejlődéséhez vezet. A felső végtagok ízületeinek gyulladásos folyamatának lokalizálása interphalangealis, metacarpophalangealis és radiokarális ízületek szempontjából sokkal kevésbé gyakori. Azonban a lokalizáció stabil folyamata, és még inkább az ízületek elpusztítása nem figyelhető meg.

A reaktív ízületi gyulladás egyik jellemző tünete minden negyedik vagy ötödik betegnél megfigyelhető entészopátia. Ez a jellemző a spondyloarthritis egész csoportjára jellemző, de leginkább a betegségben jelen van. A klinikai és entheopathiát fájdalom kísérte az aktív mozgások során az érintett enteroszférában, helyi duzzadással vagy anélkül.

Mivel a legjellemzőbb opciókat úgy ítélte meg a talpi aponeurosissal (fájdalom a területen rögzítési a plantáris fascia az alsó felülete a calcaneus) Achilles bursitis, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu lábujjak, trochanter (fájdalom a területen a trochanter a combcsont, a csípő elrablását). Enthesopathia ad simfizita klinika trohanterita szindróma mellkason miatt zainteresovannosti sterno-parti ízületek.

Ismerteti a klinikai kép jellemzi ízületi károsodás akut során reaktív ízületi gyulladás, akkor figyelhető meg az első 6 hónapban a betegség. Különösen krónikus lefolyású a betegség, amely tovább tart, mint 12 hónap, szerinti preferenciális elhelyezkedése léziók és az ízületek az alsó végtagok és a tendencia, és csökkent a számuk, súlyosságának növekedése sacroileitis, tartós és ellenáll a kezelést enthesopathies.

A betegség fellépte tüneteinek reaktív arthritis és megsemmisítése az axiális csontváz találtak 50% -ánál, akik nyilvánul fájdalom a vetítési sacroiliacális csomópont és / vagy az alsó gerinc, korlátozza a mobilitást. A gerinc fájdalmát reggeli merevség és a paravertebrális izom görcsje kíséri. Az axiális csontváz röntgen-változásai azonban nem jellemzőek, csak az esetek 20% -ában teljesülnek.

A betegek 35-45% -ában egy- és kétoldalas szkroileitis található, a kimutatási gyakorisága összefüggésbe hozható a betegség időtartamával. Habár a sacroiliac ízületek kétoldalú sérülései jellemzőek, gyakran egyoldalúak, különösen a betegség korai szakaszában. Az esetek 10-15% -ában a szél spondilitis, amelyet radiológiai jelek jellemeznek az aszimmetrikus szindesmofiták és a paratális osifizák elhelyezkedése "jumping" formájában.

Blenorrhagiás keratoderma - a reaktív ízületi gyulladás legjellemzőbb bőr tünetei; fájdalmas papulosquamus kitörésekkel jellemezhető, gyakrabban a tenyéren és a talpakon, bár lokalizálhatók a törzsön, a végtagok proximális részeiben, a fejbőrben. Hisztológiailag ez a fajta bőrelváltozás megkülönböztethetetlen a pustuláris pikkelysömörtől. Az ovinodistrofia jellemző a krónikus betegségre, és magában foglalja a subungualis hyperkeratosisokat, a körömlemezek elszíneződését, az onokolízist és az onokkráfiát.

Figyeljük meg a reaktív ízületi gyulladás egyéb szisztémás tüneteit. A láz a betegség egyik jellemző megnyilvánulása. Néha olyan hektikus jellegű, mint egy szeptikus folyamat. Lehet anorexia, leült tömeg, fáradtság. Szívbetegségek bevonása történik körülbelül 6-10% -ánál, akkor folytatja a rossz klinikai tüneteket, és azonosítja azt a szabályt, amelynek segítségével a műszeres vizsgálati módszerei. Az EKG a megsértése pitvar-kamrai vezetési, amíg a fejlesztés egy teljes AV-blokk ST szegmens eltérés. Lehet, hogy a fejlesztés aortitis, szívizomgyulladás, valvulita képződése aorta elégtelenség. Ritkán találkozni apikális tüdőfibrózis, egy ragasztó mellhártyagyulladás, glomerulonefritisz proteinuria és mikroszkópos hematuria, renális amyloidosis, thrombophlebitis az alsó végtagok, perifériás neuritis, és ezek a változások gyakran mutatták krónikus.

A legtöbb betegben szembefordulást tapasztalnak. A konjunktivitist a betegek 70-75% -ánál észlelték. A reaktív ízületi gyulladás egyik legkorábbi jele, az urethritis és ízületi szindróma együtt jár a klasszikus triádban. A kötőhártya-gyulladás egy-és kétoldalas, és fájdalom és égő szemek jelenléte lehet, a szklerák edényének injekciója. A kötőhártya-gyulladás, mint a húgycsőgyulladás, egy törölt klinikai képnél jelentkezhet, és legfeljebb 1-2 napig tarthat.

De gyakran elhúzódó, és több naptól több hétig tart. Az akut anterior uveitis - a spondyloarthropathia tipikus megnyilvánulása - szintén reaktív ízületi gyulladással, gyakrabban Bechterew-kórral találkozik. Rendszerint az akut anterior uveitis egyoldalú, a HLA-B27 hordozóhoz kötődik, és a betegség visszatérő vagy krónikus folyamatának tükrözését jelenti, ami jelentősen csökkenti a látásélességet. Talán a keratitis, a szaruhártya és a posterior uveitis kialakulása.

Besorolás

A reaktív ízületi gyulladásnak két fő vállalata van: az urogenitális és utáni enterokolitikus. A betegség urogenitális formájára jellemző a betegség szórványos esetei. Ezzel szemben posztecolekitikus reaktív ízületi gyulladást észlelnek egy időben több ember zárt csoportban, ifjúsági táborokban; a rossz higiéniával jár. Ezen formák klinikai megnyilvánulásaiban nincs szignifikáns különbség.

[6], [7], [8], [9], [10]

Hogyan lehet felismerni a reaktív ízületi gyulladást?

A betegség diagnosztizálására a reaktív arthritis diagnózisával foglalkozó IV. Nemzetközi Workshopban elfogadott osztályozási kritériumokat alkalmazzák. Két nagy kritérium van.

1. az ízület aszimmetriája, 1-4 kötődés bevonása és az alsó végtagok ízületeinek kóros folyamatának lokalizálása (két ilyen jelzés közül kettő szükséges);
2. a bél- és genito-húgyúti fertőzés klinikailag manifesztálódott (enteritis vagy húgycsőgyulladás 1-3 nap - a betegség kialakulását megelőző 6 héttel).

Kis kritériumok a következők:

1. Laboratóriumi igazolása az urogenitális vagy bélrendszeri fertőzés (kimutatása Chlamydia trachomatis scrapings a húgycső és a méhnyakon kimutatására vagy Enterobacteriaceae széklet);
2. fertőző ágens kimutatása a szinoviális membránban vagy CSF-ben polimeráz láncreakció alkalmazásával.

„Egy bizonyos” reaktív arthritis diagnosztizálják, ha a két nagy kritériumok és a megfelelő alacsony, és a „lehetséges” reaktív arthritis - jelenlétében két nagy kritérium anélkül, hogy megfelelő kicsi vagy egy nagy és egy a kisebb jelentőségű kritériumok.

A reaktív arthritis laboratóriumi diagnosztikája

A klamidia fertőzés kimutatására közvetlen immunfluoreszcencia reakciót alkalmaznak, amelyet szűrési módszernek tekintünk. Ennek a módszernek az érzékenysége 50-90%, az orvos tapasztalatától és a mintában lévő elemi testek számától függően. Ezen túlmenően, a polimeráz-láncreakció és szerológia faj-specifikus antiszérumok három osztályba immunglobulinok, valamint a tenyésztési eljárás, amely tekinthető a legspecifikusabb. Ha a tenyésztési módszer eredménye pozitív, akkor a szervezet fertőzését jelző egyéb vizsgálatokat nem alkalmaznak. Tenyésztési módszer hiányában minden két reakcióban pozitív eredményt kell elérni.

Más laboratóriumi vizsgálatok kevés diagnosztikai jelentőséggel bírnak, bár jellemzik a gyulladásos folyamatok aktivitását. A CRP megfelelőbb, mint az ESR, ez tükrözi a gyulladásos folyamat aktivitását. Leukocytosis és thrombocytosis, mérsékelt vérszegénység lehet. A diagnózis és a prognosztikai érték a HLA-B27 szállítása. Ez a gén nemcsak a gyulladásos folyamat lokalizációját képes előidézni az axiális csontvázban, hanem a reaktív ízületi gyulladás sok szisztémás manifesztációjával is jár. A HLA-B27 vizsgálat hasznos a betegség korai stádiumának diagnosztizálásában és a hiányos Reiter-szindrómában szenvedő egyedekben.

Példa a diagnózis megfogalmazására

Megfogalmazásakor reaktív arthritis diagnózis minden esetben kell elosztani alakja (urogenitális, postenterokoliticheskaya) eljárás a természetben (elsődleges, visszatérő); áramlási opciót (akut, hosszan tartó, krónikus); klinikai-morfológiai jellemző sérülések urogenitális szervek (urethritis, mellékhere-gyulladás, prosztatagyulladás, balanoposthitis, cervicitis, endometritis, petevezeték-gyulladást), szervi látás (kötőhártya-gyulladás, akut anterior uveitis), mozgásszervi rendszer (mono-, oligo-, polyarthritis, sacroileitis, csigolyagyulladás, enthesopathies); radiológiai jellemzői (Shteynbrokeru) sacroileitis (vagy Dale Kellgrenu) spondylitis (sindesmofity, paraspinális csontosodási, ankylosis csigolyaközi ízületek), az aktivitás és funkcionális kapacitása a mozgásszervi készülék.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Reaktív ízületi gyulladás kezelése

Reaktív arthritis kezelése során csatornázás hangsúly fertőzés az urogenitális traktus vagy a bél gyulladás visszaszorítását, az ízületek és más szervek, a rehabilitációs intézkedések. Rational antibakteriális terápia alkalmazását foglalja magában az optimális dózisok a gyógyszerek és a hosszú távú (körülbelül 4 hét) alkalmazás, amely magyarázza persistirovapiem ravaszt intracelluláris mikroorganizmusokat és a jelenléte a rezisztens törzsek. Időben antibiotikus kezelés urinogenous formájában ízületi betegségek lerövidíthető időtartama támadást, és megakadályozhatja a betegség kiújulásának esetében akut urethritis kevesebb antibiotikumot befolyásolja urinogenous során krónikus gyulladás az ízületek. Belátható, hogy a kezelést a nem-gonococcusos urethritis betegek számára reaktív arthritis, és megakadályozza megismétlődésének arthritis. Amikor postenterokoliticheskom megvalósításban antibiotikumok nincsenek hatással az időtartam és a betegség prognózisa egészére, ami valószínűleg annak köszönhető, hogy a gyors megszüntetése a kórokozót. A pozitív hatását bizonyos antibiotikumok, különösen a doxiciklin, társított hatást gyakorol az expressziós mátrix metalloproteinázok és kollagenolitikus tulajdonságait.

A kamrai reaktív ízületi gyulladás kezeléséhez makrolidok, tetraciklinek és kisebb mértékben fluorokinolonok adagolása szükséges, amelyek viszonylag alacsony aktivitást mutatnak a Chlamidia trachomatis ellen.

Optimális napi dózisok

• Makrolidok: 0,5-1,0 g azitromicin, 0,1 g roxitromicin, tisztaság 0,5 g,
• Tetraciklinek: doxiciklin 0,3 g.
• Fgorhinolony: ciprofloxáció 1,5 g, 0,6 mg ofloxacin, 0,8 g lomefloxacin, 0,8 g pefloxacin.

Szexuális partnerek a beteg a urinogenous (chlamydia), reaktív arthritis kell alávetni egy kéthetes antibiotikum, akkor is, ha ezek negatív felmérés eredménye chlamydia. A reaktív ízületi gyulladás kezelését mikrobiológiai kontroll alatt kell elvégezni. Ha az első terápia hatástalan, akkor a második kurzust egy másik csoport antibakteriális gyógyszerével kell végrehajtani.

Az ízületek gyulladásos folyamatának elnyomása érdekében a kötőhártyák és a gerinc NSAID-t jelöl ki, amelyek az első terápiás gyógyszereknek tekinthetők. Ha a betegség továbbra is fennáll, és a nem szteroid gyulladásgátlók nem hatékonyak, a glükokortikoszteroidokat írják elő (prednizolon per os legfeljebb 10 mg / nap). Kimutatható terápiás hatás figyelhető meg a HA intraartikuláris és periartikuláris beadásakor. Lehetséges bevezetése a HA-nak a sacrilegia ízületeiben a CT ellenőrzése alatt. Elhúzódó és krónikus természetesen a betegség, és célszerű a célra DMARD elsősorban szulfaszalazin 2,0 g / nap, amely pozitív eredményt ad a 62% -ában a félig időtartama az ilyen kezelést. Ha a szulfaszalazin hatástalan, akkor a metotrexát ajánlott, a terápia 7,5 mg / hét, és fokozatosan növelje a dózist 15-20 mg / hétre.

Az utóbbi időben a reaktív ízületi gyulladás terápiás variánsaival szemben használjon TNF-α infliximab köpenyét. A biológiai anyagok hozzájárulnak nemcsak a perifériás ízületek és a spondilitisz reaktív ízületi gyulladásának, hanem az enthesitisnek, a daktilitisnek és az akut anterior uveitisnek is.

Milyen prognózisú reaktív arthritis van?

Reaktív ízületi gyulladás, amely a betegek túlnyomó többségében olvasható. Az esetek 35% -ában az időtartam nem haladja meg a 6 hónapot, a betegség visszaszorulását később nem észlelik. A betegek további 35% -ánál ismétlődően fordul elő, és a betegség visszaesése csak ízületi szindróma, enthesitis, vagy ritkán szisztémás manifesztáció esetén nyilvánulhat meg. A reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegek körülbelül 25% -ánál elsősorban a betegség lassú progressziójú krónikus folyamata van.

Más esetekben, van súlyos a betegség lefolyása sok éven át a fejlesztési destruktív folyamatokat az ízületek, vagy spondylitis, nehéz megkülönböztetni idiopátiás AS. Kockázati tényezők rossz prognózissal és esetleges krónikus betegségek alacsonynak tekinthető hatásosságát NSAID, egy gyulladás a csípő ízületek, korlátozza a mobilitás a gerinc, intestiniform defiguratsiyu lábujjak, oligoartrítisz, kezdete előtt 16 éves kor, a magas laboratóriumi tevékenység három hónapig n több, valamint a férfi nemi, jelenlétében ízületen kívüli manifesztációk kocsi HLA-B27, urinogenous formában a betegség. Egyedi jellemzői a ravaszt mikroorganizmusok úgy tűnik, hogy meghatározó szerepet játszanak során a betegség. A legtöbb ritkán visszaeső természetesen megfigyelhető betegségek, mint a Yersinia (5%), a legtöbb (25%) salmonellozny és gyakrabban (68%), a reaktív artritisz indukált chlamydia fertőzés.