Mi okozza a reaktív artritiszt?

Jelenleg a reaktív ízületi gyulladás főként a hisztokompatibilitási antigén B27 (HLA-B27) által okozott bél- és urogenitális fertőzésekkel kapcsolatos betegségeket foglalja magában.

Az ízületi gyulladás két csoportja:

• urogenitális;
• posztenterokolitikus.

A genitourináris reaktív ízületi gyulladás okai:

• Chlamydia trachomatis (Cl. Trachomatis, D, K szerovar);
• ureaplazma.

A posztenterokolitikus reaktív ízületi gyulladás okai:

• Yersinia (Y. enterocolitica 03 és 09 szerotípus, Y. pseudotuberculosis);
• szalmonella (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• Shigella (S.flexneri 2-2 a);
• Campylobacter (Campylobacter jejuni).

A Mycoplasma tüdőgyulladással és különösen a Chlamydia tüdőgyulladással összefüggő légúti fertőzések a reaktív ízületi gyulladás gyakori okai.

Bizonyítékok vannak a reaktív ízületi gyulladás és a Clostridium difficile által okozott bélfertőzés, valamint egyes parazitafertőzések közötti összefüggésre. Azonban nincs bizonyíték ezen reaktív ízületi gyulladások és a HLA-B27 közötti összefüggésre.

Jelenleg a reaktív ízületi gyulladás egyik leggyakoribb oka a klamidiafertőzés. A reaktív ízületi gyulladás szerkezetében a klamidia ízületi gyulladás akár 80%-ot is tehet ki.

A klamidia fertőzés forrásai az emberek, az emlősök és a madarak. Az emberek levegőben lévő cseppek és por útján fertőződnek meg a C. pneumoniae-val és a C. psittaci-val. A C. trachomatis szexuális úton, vertikálisan, kontakt és háztartási úton terjed, amikor a magzat áthalad az anya fertőzött szülőcsatornáján. Gyermekkorban a szexuális úton történő átvitel nem releváns. Reaktív ízületi gyulladás alakulhat ki minden típusú klamidia fertőzés esetén.

Mikroorganizmus bejuttatására adott immunválasz:

• makrofágok aktiválása;
• szekréciós IgA lokális képződése (felezési idő 58 nap);
• az immunitás sejtes kapcsolatának aktiválása;
• IgM antitestek termelése a klamidiális lipopoliszacharid (nemzetségspecifikus antigén) ellen a fertőzést követő 48 órán belül (felezési idő 5 nap);
• klamidiális lipopoliszacharid elleni IgG antitestek szintézise a fertőzés utáni 5. és 20. nap között (felezési idő 23 nap);
• 6-8 hét elteltével IgG antitestek szintézise a külső membrán fő fehérjéjével (fajspecifikus antigénnel) szemben.

Krónikus klamidiális reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél az immunválasz rendellenességeit észlelik: a T-szupresszorok és a T-helperek arányának zavarát (a T-helperek számának csökkenése), a B-sejtek relatív és abszolút számának jelentős csökkenését, valamint a természetes ölősejtek számának csökkenését.

A beteg szervezetének immunválaszában bekövetkező minden változás hozzájárul a folyamat krónikussá válásához. Az egyén reaktív ízületi gyulladás kialakulására való genetikailag meghatározott hajlamának megvalósításában megkülönböztethető a HLA-B27 hordozása.

A betegség kialakulásában megkülönböztetjük a fertőző (korai) és az autoimmun (késői) fázisokat.

A klamidia fejlődésének szakaszai

A fertőzés a kórokozók bejutása a nyálkahártyákba.

Elsődleges regionális fertőzés - a célsejtek elsődleges károsodása. A mikroorganizmus két különböző formája (elemi és retikuláris testek) vesz részt ebben a folyamatban. 48-72 órán át tart.

A folyamat általánosítása:

• a kórokozó hematogén és nyirok terjedése;
• többszörös hámsejtes elváltozások;
• a klinikai tünetek megjelenése.

Immunopatológiai reakciók kialakulása, főként HLA-B27-tel fertőzött gyermekeknél.

A fertőző folyamat kimenetele. A folyamat a következő fázisok egyikében leállhat:

• maradék fázis (morfológiai és funkcionális változások alakulnak ki a szervekben és rendszerekben; a kórokozó hiányzik);
• krónikus klamidia fázis;
• az immun autoagresszió fázisa.

Immunválasz

A mikroorganizmus bejuttatására adott immunválasz a következő hatásokkal jelentkezik: makrofágok aktiválódása; szekréciós IgA lokális képződése (felezési idő 58 nap); az immunitás sejtes kapcsolatának aktiválódása; IgM antitestek termelése a klamidiális lipopoliszacharid (nemzetségspecifikus antigén) ellen a fertőzést követő 48 órán belül (felezési idő 5 nap). A klamidiális lipopoliszacharid elleni IgG antitestek szintézise szintén a fertőzést követő 5. és 20. nap között történik (felezési idő 23 nap); IgG antitestek szintézise a külső membrán fő fehérjéje (fajspecifikus antigén) ellen 6-8 hét elteltével.

Az antitestek termelése, valamint a makrofágok fagocitózisa csak akkor lehetséges, ha a klamidiasejt az elemi test stádiumában van az intercelluláris térben. A klamidia teljes elpusztításához az antitestek nem elegendőek. Amikor a klamidia a sejt belsejében retikuláris test stádiumban van, teljesen hozzáférhetetlen mind az antitestek, mind a limfociták és a makrofágok számára. Ezért lassú vagy tünetmentes folyamat esetén az antitestek mennyisége a vérben általában kicsi.

Krónikus klamidiális reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél az immunválasz rendellenességeit észlelik, nevezetesen: a T-szupresszorok és a T-helperek arányának megsértését (a T-helperek számának csökkenése), a B-sejtek relatív és abszolút számának jelentős csökkenését, valamint a természetes ölősejtek számának csökkenését.

A beteg szervezetének immunválaszában bekövetkező fenti változások mind hozzájárulnak a folyamat krónikussá válásához.

A reaktív ízületi gyulladás patogenezise

A bélfertőzéssel összefüggő reaktív ízületi gyulladás kialakulásában a főszerepet a fertőzés és a genetikai hajlam játssza. A mikroorganizmusok és makroorganizmusok közötti kapcsolat valódi természete azonban még mindig nem tisztázott.

Az „ízületi gyulladást okozó” mikroorganizmusok behatolnak a bélnyálkahártyába, és elszaporodnak a polimorfonukleáris leukocitákban és makrofágokban. Ezt követően a baktériumok és anyagcsere-termékeik az elsődleges gócpontból a célszervekbe jutnak. Kísérleti vizsgálatok szerint a mikroorganizmusok a leghosszabb ideig a HLA-B27-et expresszáló sejtekben találhatók meg.

A HLA-B27 szerepe a reaktív ízületi gyulladás kialakulásában még nem teljesen ismert. Ez az antigén az emberi fő hisztokompatibilitási komplex (HLA) leukocita antigénjeinek 1. osztályába tartozik, a szervezet legtöbb sejtjének felszínén megtalálható (beleértve a limfocitákat és makrofágokat is), és részt vesz az immunválasz megvalósításában. Feltételezik, hogy a HLA-B27 abnormális immunválasz kialakulását okozza a patogén bél- és urogenitális mikroflórával szemben. A HLA-B27-tel keresztreakcióba lépő antitestek néha megtalálhatók a betegek vérszérumában. A hisztokompatibilitási antigén B27 kereszt-szerológiai reakciókat ad a klamidiával és néhány Gram-negatív enterobaktériummal, ami a mikrobiális antigénmimikri jelenségének köszönhető. E hipotézis szerint számos bélbaktérium és a klamidia sejtfala olyan fehérjéket tartalmaz, amelyek a HLA-B27 molekula egyes szakaszaihoz szerkezetileg hasonló fragmenseket tartalmaznak. Feltételezik, hogy a keresztreakcióba lépő antitestek káros hatást gyakorolhatnak a szervezet saját sejtjeire, amelyek elegendő számú HLA-B27 molekulát expresszálnak. Másrészt úgy vélik, hogy az ilyen keresztreakció megakadályozza a megfelelő immunválasz kialakulását a sejten belüli parazitákkal szemben, és azok hatékony eliminálását, hozzájárulva a fertőzés tartósságához.

A genetikai tényezők fontosságát a reaktív ízületi gyulladás patogenezisében bizonyítja a HLA-B27-tel való szoros kapcsolatuk, amelyet a húgyúti ízületi gyulladásban az esetek 80-90%-ában, és valamivel ritkábban a posztenterokolitikus ízületi gyulladásban (a mikrobiális mimikri hipotézise) mutatnak ki.