Polyneuropathia - Diagnózis

A polineuropátia diagnózisa

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anamnézis

Lassan progrediáló szenzorimotoros polyneuropatia kimutatása esetén, amely a szárcsont izomcsoportjában jelentkezik, tisztázni kell az örökletes anamnézist, különösen a lábizmok fáradtságának és gyengeségének, a járásváltozásoknak, valamint a lábfej deformitásának (magas lábfej) jelenlétét a rokonoknál.

Ha a csuklófeszítők szimmetrikus gyengesége alakul ki, ki kell zárni az ólommérgezést. A toxikus polyneuropatiákat a neurológiai tünetek mellett általában általános gyengeség, fokozott fáradtság, és néha hasi panaszok jellemzik. Azt is meg kell tudni, hogy a beteg milyen gyógyszereket szed, hogy kizárjuk a gyógyszer okozta polyneuropatiát.

A krónikus gyulladásos demyelinizáló polyneuropatiát a betegség viszonylag lassú lefolyása jellemzi (több hónap alatt), váltakozó exacerbációk és átmeneti javulások jellemzőek. A Guillain-Barré-szindrómával ellentétben ritkán észlelhető összefüggés egy korábbi vírusfertőzéssel (20%). Az esetek 16%-ában a Guillain-Barré-szindrómára emlékeztető tünetek akut kialakulása figyelhető meg. Ebben az esetben a krónikus gyulladásos demyelinizáló polyneuropatia diagnózisát dinamikus megfigyelés során állítják fel (a betegség kezdete után 3-4 hónappal bekövetkező exacerbáció lehetővé teszi a helyes diagnózis felállítását).

Az aszimmetrikus izomgyengeség lassan progresszív kialakulása multifokális motoros neuropátiára utal.

A diabéteszes polyneuropatiát az alsó végtagok lassan progresszív hypoesthesia jellemzi, amelyet égő érzés és egyéb fájdalmas megnyilvánulások kísérnek a lábakban.

Az urémiás polyneuropatia általában krónikus vesebetegség hátterében fordul elő, veseelégtelenséggel együtt.

Az égő érzés, a diszesztézia, a testsúly hirtelen csökkenésének hátterében kialakuló szenzoros-vegetatív polineuropátia kialakulásában ki kell zárni az amiloid polineuropátiát.

A szisztémás vaszkulitiszre és kollagénózisra jellemző a súlyos fájdalom szindrómával járó mononeuropátia kialakulása szisztémás folyamat jeleit mutató betegnél (tüdőkárosodás, gyomor-bél traktus, szív- és érrendszer, általános gyengeség, fogyás, láz).

A diftéria okozta torokgyulladás után 2-4 héttel alakul ki a diftéria polyneuropatia. 8-12 hét elteltével a folyamat generalizálttá válik, a végtagok izmainak károsodásával jár, majd a betegek állapota gyorsan javul, és néhány hét vagy hónap elteltével az idegfunkciók teljes (néha hiányos) helyreállítása következik be.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fizikális vizsgálat

Az örökletes polyneuropatiákat a láb feszítőizmainak gyengesége, a steppage, az Achilles-ín reflexek hiánya jellemzi. Bizonyos esetekben a lábak magas boltozata vagy "ló" típusú deformációja figyelhető meg. Később a térd- és kéztői ínreflexek hiányoznak, a láb és a sípcsont izmainak sorvadása alakul ki. A betegség kezdete után 15-20 évvel a kéz izmainak gyengesége és sorvadása alakul ki, "karmos mancs" kialakulásával.

A krónikus gyulladásos demyelinizáló polyneuropatiában az izomgyengeség, akárcsak a Guillain-Barré-szindrómában, gyakran kifejezettebb az alsó végtagokban, viszonylag szimmetrikusan károsodva mind a proximális, mind a distalis izmok. A betegség hosszú távú lefolyása során fokozatosan kialakulhat izomsorvadás. Az érzékszervi zavarok leggyakrabban az alsó végtagok distalis részein dominálnak, mind a vékony (csökkent fájdalom- és hőmérséklet-érzékenység), mind a vastag rostok (a rezgés és az ízületi-izom érzékenység károsodása) károsodása lehetséges. A CIDP-ben a fájdalomszindróma ritkábban figyelhető meg, mint a Guillain-Barré-szindrómában (20%). Az ínreflexek a betegek 90%-ánál hiányoznak. Arcizomgyengeség és enyhe bulbáris zavarok lehetségesek, de súlyos nyelési és beszédzavarok, valamint a légzőizmok károsodása nem jellemző a krónikus gyulladásos demyelinizáló polyneuropatiára.

A többszörös motoros neuropátiára jellemző az egyes idegek beidegzésének megfelelő izomkárosodás, érzékszervi zavarok nélkül. A legtöbb esetben a felső végtagok túlnyomórészt érintettek. A végtagok idegeinek területéhez tartozó szenzorimotoros zavarok, kifejezett fájdalomszindrómával, a vaszkulitiszre jellemzőek. Leggyakrabban az alsó végtagok érintettek.

A szenzoros polyneuropatiákat a hipoesztézia disztális eloszlása jellemzi (mint a „zokni és kesztyű”). A betegség kezdeti szakaszában hiperesztézia is lehetséges. A disztális ínreflexek általában korán eltűnnek.

A szenzorimotoros axonális neuropátiákat (a legtoxikusabbakat és a metabolikusabbakat) disztális hypoesthesia és disztális izomgyengeség jellemzi.

Vegetatív polineuropátiák esetén mind a vegetatív idegrostok elvesztése, mind irritációja előfordulhat. A vibrációs polineuropátiára jellemző a hyperhidrosis, a kezek érrendszeri tónusának zavarai (irritációs tünetek), míg ezzel szemben a diabéteszes polineuropátiát száraz bőr, trofikus zavarok, a belső szervek vegetatív diszfunkciója (csökkent pulzusszám-variabilitás, gyomor-bélrendszeri rendellenességek) (veszteség tünetei) jellemzi.

Laboratóriumi kutatás

Gangliozidok elleni antitestek vizsgálata

_{A GM2 -} gangliozidok elleni antitestek vizsgálata ajánlott motoros neuropátiában szenvedő betegeknél. A magas titerek (több mint 1:6400) a motoros multifokális neuropátiára jellemzőek. Alacsony titerek (1:400-1:800) lehetségesek CIDP, Guillain-Barré-szindróma és más autoimmun neuropátiák, valamint ALS esetén. Nem szabad elfelejteni, hogy az egészséges egyének 5%-ánál, különösen időseknél, megnövekedett titerű GM1-gangliozidok elleni antitesteket észlelnek _.

_{A gangliozid GD 1b} elleni antitestek titerének növekedését szenzoros neuropátiákban (szenzoros krónikus polyneuropatia, Guillain-Barré-szindróma és néha krónikus gyulladásos demyelinizáló polyneuropatia) észlelik.

_{A gangliozid GQ 1b} elleni antitestek titerének növekedése jellemző az ophthalmoparesisben szenvedő polineuropátiákra (Miller-Fisher-szindrómában az esetek 90%-ában észlelhetők).

A mielinhez kapcsolódó glikoprotein elleni antitesteket (anti-MAG antitestek) a paraproteinémiás polineuropátiában (monoklonális IgM gammopátiákkal) szenvedő betegek 50%-ánál, és egyes esetekben más autoimmun polineuropátiákkal is kimutatják.

_B12-vitamin koncentráció a vérben. B12-vitamin-hiányos polineuropátia esetén _aB12 -vitamin koncentrációja a vérben csökkenhet (0,2 ng/mg alá), de bizonyos esetekben normális is lehet, ezért ezt a vizsgálatot ritkán alkalmazzák.

Általános vérvizsgálat. Szisztémás betegségek esetén az ESR és a leukocitózis növekedését, a B12-vitamin-hiányos polineuropátiában hiperkróm vérszegénységet figyelték _meg.

A nehézfémek vér- és vizeletvizsgálatát akkor végzik, ha gyanú merül fel az ólommal, alumíniummal, higannyal stb. való mérgezéssel járó polyneuropatia kialakulásával.

Vizeletvizsgálatok. Porfíria gyanúja esetén egy egyszerű vizsgálatot végeznek – a beteg vizeletéből egy üvegcsét napfénynek tesznek ki. Porfíria esetén a vizelet vörösre (rózsaszínre) változik. Ha a teszt pozitív, a diagnózis a Watson-Schwartz teszttel igazolható.

Agy-gerincvelői folyadék vizsgálatok

A cerebrospinális folyadék fehérjetartalma megemelkedik Guillain-Barré-szindrómában, krónikus gyulladásos demyelinizációs polyneuropatiában és paraproteinémiás polyneuropatiákban. A fehérje-sejt disszociáció is jellemző (legfeljebb 10 mononukleáris leukocita/μl). Motoros multifokális neuropátia esetén a fehérjekoncentráció enyhe emelkedése lehetséges. Diphtheritis polyneuropatia esetén gyakran észlelhető megnövekedett fehérjetartalmú limfocitás pleocitózis. A HIV-vel összefüggő polyneuropatiákat enyhe mononukleáris pleocitózis (10 sejt felett 1 μl-ben), megnövekedett fehérjetartalom jellemzi.

DNS-diagnosztika

Molekuláris genetikai elemzés végezhető az I, IIA, IVA és IVB típusú NMSN összes fő formájára.

[ 10 ], [ 11 ]

Műszeres kutatás

Stimulációs elektromiográfia

A motoros és szenzoros rostok vezetőképes funkciójának vizsgálata lehetővé teszi számunkra a polyneuropatia diagnózisának megerősítését, annak természetének (axonális, demyelinizáló) meghatározását és az idegek mentén található vezetési blokkok azonosítását.

A vizsgálat terjedelmét a klinikai kép alapján határozzák meg. Motoros funkciók károsodása esetén az alsó és felső végtagok motoros idegeinek vizsgálata szükséges a folyamat szimmetriájának és kiterjedésének felmérése érdekében. A leggyakrabban vizsgált idegek a peroneális, a tibiális, a középső és az ulnáris idegek. Érzékszervi károsodás esetén célszerű a suralis, a középső és az ulnáris idegeket vizsgálni. A polyneuropatia diagnosztizálásához legalább 3-4 ideg vizsgálata szükséges. Többszörös mononeuropatia gyanúja esetén a klinikailag érintett és ép idegek vizsgálatát, valamint a vezetési blokkok azonosítását az "inching" módszerrel - az ideg lépésenkénti vizsgálatával - végzik. A motoros multifokális neuropátia diagnosztizálásához legalább két idegben a tipikus kompresszió helyén kívüli részleges vezetési blokkok azonosítása szükséges.

A perifériás idegek szisztémás károsodásának kimutatásakor tisztázni kell a kóros folyamat típusát (axonális vagy demyelinizáló).

• o Az axonális folyamat főbb kritériumai:
  • az M-válasz amplitúdójának csökkenése;
  • a gerjesztés vezetésének normális vagy enyhén csökkent sebessége a perifériás idegek motoros és érzékszervi axonjai mentén;
  • gerjesztő vezető blokkok jelenléte;
  • az F-hullámok amplitúdójának növekedése, nagyméretű F-hullámok megjelenése, amelyek amplitúdója meghaladja az M-válasz amplitúdójának 5%-át.
• A demyelinizációs folyamat fő kritériumai:
  • a gerjesztés vezetési sebességének csökkenése a perifériás idegek motoros és szenzoros axonjai mentén (kevesebb, mint 50 m/s a karokban, kevesebb, mint 40 m/s a lábakban);
  • az M-válasz időtartamának és polifázisának növekedése;
  • a reziduális latencia növekedése (több mint 2,5-3 m/s);
  • gerjesztési vezetési blokkok jelenléte;
  • az F-hullám latenciatartományának kiterjesztése.

Tűs elektromiográfia

A tű-EMG célja polyneuropatiában a jelenlegi denervációs-reinnervációs folyamat jeleinek azonosítása. Leggyakrabban a felső és alsó végtagok disztális izmait vizsgálják (pl. az elülső sípcsonti izom, az ujjak közös feszítőizom), és szükség esetén a proximális izmokat is (pl. a comb quadriceps izom).

Fontos megjegyezni, hogy a denervációs folyamat első jelei legkorábban 2-3 héttel a betegség kezdete után jelentkeznek, a reinnervációs folyamat jelei pedig legkorábban 4-6 héttel. Ezért a Guillain-Barré-szindróma korai szakaszában a tű-EMG nem mutat kóros elváltozásokat. Ugyanakkor alkalmazása indokolt, mivel a rejtett, folyamatban lévő denervációs-reinnervációs folyamat kimutatása vitatott esetekben segít a krónikus gyulladásos demyelinizációs polyneuropathia és a Guillain-Barré-szindróma differenciáldiagnózisában.

Idegbiopszia

Idegbiopsziát (általában sural) ritkán végeznek polyneuropatia diagnosztizálásában. A vizsgálat amyloid polyneuropatia (amyloid lerakódások kimutatása), vaszkulitisz (az ideget tápláló erek falának nekrózisa) gyanúja esetén indokolt.

A polyneuropatia diagnosztikai kritériumainak teljes készlete a következőket tartalmazza:

Klinikai tünetek (a főbbek: fájdalom, paresztézia, izomgyengeség, hipotrófia, hipotenzió, csökkent reflexek, autonóm zavarok, „kesztyű” és „zokni” típusú érzékenységi zavarok).

Ideg- és izombiopszia (fontos a morfológiai változások, például az axonopathia vagy a mielinopathia jellege).

Elektrofiziológiai vizsgálatok. Stimulációt és felszíni elektromiográfiát alkalmaznak. A perifériás ideg károsodásának jellegének és mértékének meghatározásához fontos a gerjesztési vezetési sebesség vizsgálata a perifériás idegek motoros és szenzoros rostjai mentén, valamint a polineuropátiás szindróma klinikai jellemzőinek elemzése.

A vér, a vizelet és a cerebrospinális folyadék biokémiai vizsgálata.

A polineuropátiák manifesztációi lehetnek szenzoros ataxia, neuropátiás tremor, valamint fascikulációk, miokímia, görcsök, sőt generalizált izomfeszültség (merevség). Ez utóbbi esetben általában az akaratlagos izom-összehúzódás utáni izomlazulás késése ("pszeudomyotonia") észlelhető, és ez bizonyos axonopátiákban megfigyelhető. Ezeket a formákat meg kell különböztetni a gerincvelő elülső szarvának sejtjeinek károsodásától és a Schwartz-Jampel szindrómától.

Bármely polineuropátiás szindróma bizonyos klinikai leírási elveknek van alávetve. A polineuropátiát klinikailag mindig három klinikai kategóriába sorolják: a domináns klinikai tünetek (mely idegrostok érintettek túlnyomórészt vagy szelektíven), a lézió eloszlása és a lefolyás jellege alapján. Figyelmet fordítanak a betegség kezdetének életkorára, a családi kórtörténetre és a jelenlegi szomatikus betegségek jelenlétére.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Differenciáldiagnózis

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Örökletes polineuropátiák

A Charcot-Marie-Tooth betegséget a szárkapocsizmok lassan progresszív gyengesége jellemzi, amely az Achilles-ín reflexeinek elvesztésével jár. A betegség korai kezdetén (10-20 éves korban) könnyen gyanakodhatunk örökletes eredetre: az EMG stimuláció során kiváltott M-válaszok küszöbértékének hirtelen megemelkedése, az idegvezetési sebesség jelentős csökkenése (kevesebb, mint 38 m/s a középső ideg mentén) valószínűleg az I. típusú NMSN-hez kapcsolódik. A diagnózist molekuláris genetikai módszerekkel igazolják. Ha túlnyomórészt axonális elváltozásokat észlelnek (a vezetési sebesség a középső ideg mentén nagyobb, mint 45 m/s), akkor célszerű genetikai vizsgálatot végezni a II. típusú NMSN-re. Az idegvezetési sebesség jelentős csökkenésének (kevesebb, mint 10 m/s) kimutatása a motoros fejlődés jelentős késésével kombinálva a III. típusú NMSN-re (Dejerine-Sottas-szindróma) jellemző, amelyet az idegtörzsek megvastagodása is jellemez. Az idegvezetési sebesség egyformán jelentős csökkenésének és az idegi halláskárosodásnak, az ichthyosisnak, a retina pigmentdegenerációjának és a szürkehályognak a kombinációja összefüggésben állhat a Refsum-betegséggel (NMSN IV. típus).

A Charcot-Marie-Tooth betegség axonális típusában az idegek vezetési funkciójának vizsgálata az M-válaszok amplitúdójának csökkenését mutatja gyakorlatilag ép SR mellett; a tű-EMG denervációs-reinnervációs szindrómát mutat, gyakran fascikulációs potenciálokkal kombinálva, ami egyes esetekben a patológia gerincvelői izomsorvadásként való téves értelmezéséhez vezet. A gerincvelői izomsorvadással ellentétben a Charcot-Marie-Tooth betegséget az izomgyengeség és az atrófia disztális eloszlása jellemzi. További kritérium lehet az érzékszervi károsodás kimutatása (klinikailag vagy EMG-vel). Kennedy gerincvelői amiotrófiájában az érzékszervi idegek vezetési funkciójának zavara is kimutatható, de ez más jelekkel is megkülönböztethető: bulbáris károsodás, gynecomastia stb. A genetikai elemzés döntő fontosságú.

Örökletes polyneuropatia gyanúja esetén, és nincs egyértelmű családi kórtörténet, a betegek hozzátartozóinak vizsgálata segít az NMSN szubklinikai formáinak azonosításában. Sokan közülük nem mutatnak aktív panaszokat, de kérdésre válaszolva jelzik, hogy a magas lábboltozat miatt nehéz nekik cipőt választani, és este elfáradnak a lábaik. Az Achilles-reflexek gyakran hiányoznak vagy csökkentek, de az izomerő, beleértve a peroneális csoportot is, elegendő lehet. A CRV vizsgálata gyakran demyelinizációs változásokat mutat axonális változások hiányában, míg a CRV jelentősen csökkenhet. Tű-EMG-vel a különböző fokú reinnerváció jelei általában kifejezett denerváció nélkül mutatkoznak meg, azaz a reinnervációs folyamat teljesen kompenzálja az izomrostok enyhén kifejezett denervációját, ami a betegség hosszú távú szubklinikai lefolyásához vezet.

Porfiritikus polyneuropatia

A porfíros polyneuropatia utánozhatja a polimiozitiszt. A differenciáldiagnózis a tű-EMG eredményein alapul, amely a polimiozitisz elsődleges izomtípusú elváltozásait mutatja ki. Polimiozitisz esetén a vér CPK-aktivitásának hirtelen növekedése figyelhető meg. A porfíros polyneuropatia a Guillain-Barré-szindrómától a hasi rendellenességek, a központi idegrendszeri károsodás (álmatlanság, depresszió, zavartság, kognitív károsodás) és az Achilles-reflexek gyakori megmaradása tekintetében különbözik. Bizonyos esetekben a porfíros polyneuropatia hasonlíthat az ólommérgezésre (általános gyengeség, hasi tünetek és a karizmok domináns gyengesége). A botulizmust az anamnézis adatai és a neuromuszkuláris transzmisszió vizsgálata alapján kizárják.

Autoimmun polineuropátiák

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Krónikus gyulladásos demyelinizáló polyneuropatia

A disztális és proximális izomgyengeség és a disztális hypoesthesia kombinációja, amely 2-4 hónap alatt alakult ki, krónikus gyulladásos demyelinizációs polyneuropatiára utal. Jellemzőek a spontán remissziók és exacerbációk epizódjai. Az ingerléses EMG axonális-demyelinizációs szenzorimotoros változásokat mutat. A GM1 és GM2 gangliozidok elleni antitestek mérsékelt növekedésének kimutatása, _valaminta cerebrospinális folyadékban megnövekedett fehérjetartalom megerősíti a polyneuropatia immunrendszeri jellegét. A polyneuropatia gyors fejlődése és súlyos lefolyása esetén ki kell zárni a Guillain-Barré szindrómát. A MUAP paramétereinek jelentős növekedése a tűelektródával végzett vizsgálat során a betegség hosszabb lefolyására utal, mint amit a beteg jelez.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Paraproteinemyges polyneuropatia

Az érzékszervi zavarok túlsúlya, a remissziók nélküli progresszív lefolyás, az EMG-n látható demyelinizációs változások paraproteinémiás polyneuropatia gyanújára utalnak. A diagnózist a vérplazma elektroforézisével/immunoelektroforézisével kimutatott monoklonális gammopátia és a mielinhez kapcsolódó glikoprotein elleni antitestek jelenléte igazolja. Ezenkívül fontos a Ben-Jones fehérje kimutatása a vizeletben, a megnövekedett fehérjekoncentráció és a monoklonális IgM kimutatása az agy-gerincvelői folyadékban.

Multifokális motoros mononeuropátia

A multifokális motoros mononeuronátiában a kifejezett atrófia, az aszimmetrikus izomgyengeség, a fascikulációk és az érzékszervi zavarok hiánya gyakran okozza a motoros neuronbetegség téves diagnózisát. A differenciáldiagnózisban segít a vezetési blokkok kimutatása két vagy több motoros idegben az „inching” módszerrel (az idegek vezetési funkciójának lépésenkénti vizsgálata). A multifokális motoros mononeuronátia léziói az egyes idegek beidegzési zónáiba illeszkednek, és a károsodás neuronális szintjén ez a függőség megszakad. Ezenkívül a motoros neuronbetegségeket a kifejezett fascikulációs potenciálok jelenléte jellemzi, beleértve a klinikailag nem érintett izmokat is.