A portális vénarendszer ultrahangja

Ultrahang anatómia

A vena portae a superior mesenterica és a vena plepica összefolyásából képződik. Ez utóbbi a léphilumból ered, és a hasnyálmirigy hátsó széle mentén fut, az azonos nevű artériát kísérve. Az intrahepatikus elágazások és a májvénák mintázatát a máj szegmentális szerkezete határozza meg. Az anatómiai ábra a máj frontális nézetét mutatja. A koronális MR-angiográfia alternatív módszer a vena portae rendszer vizualizálására.

Kutatási módszertan

Az extrahepatikus szegmensek a kiterjesztett bordaközi képen láthatóvá válnak. Ha ez a technika a vastagbélgáz vagy az elfogadhatatlan Doppler-szög miatt kudarcot vall, az extrahepatikus vena portae ágai a jobb elülső bordaközi megközelítésből szkennelhetők felemelt jobb karral, hogy megnöveljék a bordaközi tereket. Gyakran a fő periportális törzset csak ebben a síkban vizualizálják, mivel a máj által biztosított akusztikus ablak a legjobb. Az intrahepatikus ágak lefutása olyan, hogy a legjobban a szubkostális ferde szkennelésen láthatók. A B-módban és színesben történő szkennelés után Doppler-spektrumokat rögzítenek a periportális vena portae véráramlásának számszerűsítésére.

Normál kép

A vena portae ultrahangos dopplervizsgálata állandó véráramlást mutat a májban, egyfázisú Doppler-spektrumot adva csík formájában. A testhelyzet és a légzésmód változtatásával szabályozható a véráramlás. A véráramlás sebessége a vena portae-ban például jelentősen csökken ülő helyzetben és teljes belégzéskor.

Ultrahangos dopplerográfia a portális véna kóros elváltozásainak diagnosztizálásában különféle betegségekben

Portális hipertónia

A portális hipertónia színmódja a csökkent véráramlást, vagy akár jelentős változásokat is mutat, például a májból a portális vénán vagy a lépvénán keresztül történő véráramlást, és segít a kollaterálisok vizualizálásában.

A vena portae trombózisa fokozott ellenállást eredményez a portális vénás keringésben. Oka lehet cirrózis, tumor invázió, fokozott véralvadás vagy gyulladás. A fő májartériában a véráramlás megnő, hogy kompenzálja a portális véna perfúziójának károsodása okozta oxigénhiányt. A trombózisos vena portae mentén kavernózus transzformáció léphet fel, ami hepatopetális véráramlást eredményez.

A portális hipertónia közvetett jelei ultrahangos dopplervizsgálattal

• A véráramlási sebesség csökkenése 10 cm/s alá
• Trombózis
• A portális véna kavernózus átalakulása

A portális hipertónia közvetlen jelei ultrahangos dopplerrel

• Portocaval anasztomózisok
• Véráramlás a májból

Transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt

A transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt behelyezése vált a vena portae rendszer dekompressziójának elsődleges módszerévé. Egy katétert helyeznek a vena jugularis interna belső részén keresztül a jobb oldali májvénába, majd a májszöveten keresztül a vena portae periportális szegmensébe. Ezt az összeköttetést egy fémstent tartja nyitva. Az eljárás egyik eredménye a véráramlás kompenzációs növekedése a közös májartériában. Az ismétlődő stent-szűkület vagy -elzáródás gyakori szövődmény, és ismételt beavatkozást igényel.

Az ultrahangos Doppler, különösen nagy teljesítményű módban, fontos szerepet játszik a beavatkozások utáni monitorozásban.

Intrahepatikus tumorok

Az ultrahangos dopplerográfia segít a meghatározatlan vaszkuláris és szilárd májelváltozások differenciáldiagnózisában. Az adenomák, a fokális noduláris hiperplázia és a hemangiómák jellegzetes jegyek alapján különböztethetők meg a rosszindulatú daganatoktól. A véráramlás hiánya a hiperekogén homogén képződményben hemangióma gyanújára utal. Ez a diagnózis további véráramlási jellemzők meghatározásával tisztázható kontrasztanyagok segítségével.

Kontrasztanyagok használata

Az utóbbi években a Doppler és a power Doppler módok használata javította az intrahepatikus elváltozások differenciáldiagnózisát a hagyományos B-módhoz képest, de még a tapasztalt szakemberek is problémákba ütközhetnek.

Először is, egyes mély májelváltozások, valamint a nagyon elhízott egyéneknél előforduló elváltozások csak elfogadhatatlan Doppler-szöggel vizualizálhatók, ami korlátozza a vizsgálat pontosságát. Másodszor, a gyakran megfigyelhető nagyon lassú véráramlás, különösen kis daganatok esetén, nem megfelelő frekvenciaeltolódásokat eredményez. Harmadszor, a máj egyes területein nagyon nehéz elkerülni a mozgási műtermékeket, amelyek a szívösszehúzódások máj parenchymába történő átvitele miatt jelentkeznek.

Az ultrahangos kontrasztanyagok módosított szkennelési technikákkal kombinálva segíthetnek megoldani ezeket a problémákat. Jelentősen fokozzák az intravaszkuláris jelet, javítva a lassú véráramlás kimutatását a kis daganatos erekben.

Amikor a kontrasztanyagokat bólusban adják be, a kontrasztanyag-halmozási mintázatban több fázis különböztethető meg. Ezek bizonyos mértékig változhatnak a beteg vérkeringésének egyéni jellemzőitől függően.

Kontrasztanyag intravénás beadása utáni kontrasztanyag-halmozási fázisok

• Korai artériás: 15-25 másodperccel a beadás után
• Artériás: 20-30 másodperccel a beadás után
• Portál: 40-100 másodperc a behelyezés után
• Késői vénás: 110-180 másodperccel a beadás után

Jóindulatú májelváltozások: gócos noduláris hiperplázia és adenoma

A jóindulatú májdaganatok, ellentétben a rosszindulatúakkal, nem tartalmaznak kóros shuntöket. Ennek eredményeként még a késői vénás fázisban is fokozottak maradnak. Ez jellemző a fokális noduláris hiperplázia és a hemangioma esetében. A fokális noduláris hiperplázia leggyakrabban azokat a nőket érinti, akik folyamatosan szednek orális fogamzásgátlókat. A májadenómák B-módban szinte azonos képet mutatnak, és a differenciálás gyakran szövettani vizsgálatot igényel. Színes és teljesítmény-Doppler módok alkalmazásakor fokális noduláris hiperplázia esetén tipikus véráramlási mintázatot határoznak meg, ami lehetővé teszi a differenciáldiagnózist.

A fokális noduláris hiperplázia esetén a choroidea plexus elválik a centrális artériától, centrifugális véráramlást mutatva a "kerék küllői" jel kialakulásával. A fokális noduláris hiperplázia és adenoma hasonló tüneteket mutathat a növekedés vagy vérzés miatti megnagyobbodás miatt. CT-felvételen a fokális noduláris hiperplázia és az adenomák a kontraszthalmozás korai artériás fázisában a legtisztábban definiálhatók. A parenchymális fázisban a környező májszövethez képest hiper- vagy izoechoikusak.

A máj hemangiómái

A fokális noduláris hiperpláziával ellentétben a hemangiómák a perifériáról a centrumba táplálódnak. Az artériás fázisban a lézió külső területei halmozódnak, míg a centrum hipoekogén marad. A centrális rész jelentősen echogenikusabbá válik a következő portális fázisban, és az egész lézió hiperekogénné válik a késői vénás fázisban. Ez a perifériától a centrumba tartó halmozási minta, amelyet "írisz diafragma" jelnek is neveznek, tipikus a máj hemangiómákra. CT-n is látható.

Hepatocelluláris karcinóma

Az intratumorális és peritumorális artériás Doppler-jelek, az érrepedések, az érinvázió, a spirális konfigurációk és az arteriovenózus shuntök számának növekedése ultrahangos Dopplerográfiával a malignitás kritériumainak tekinthető. A hepatocelluláris karcinóma általában heterogén jelerősödési mintázatot mutat az artériás fázisban kontrasztanyag beadása után. A portális fázisban hiperechoikus marad, és a késői vénás fázisban izoechoikussá válik a normál májparenchymához képest.

Májáttétek

A májáttétek lehetnek hipovaszkulárisak vagy hipervaszkulárisak. Bár a primer daganat pontos helye nem határozható meg a májáttét érrendszeri mintázatából, bizonyos mértékű vaszkularizációt észleltek egyes primer daganatokban. A neuroendokrin daganatok, mint például a C-sejtes pajzsmirigyrák vagy a karcinoid, hajlamosak hipervaszkuláris áttéteket képezni, míg a primer vastagbéldaganatok áttétei általában hipovaszkulárisak.

A kontrasztanyag beadása utáni artériás fázisban a standard szkennelés során az áttéteket enyhe kontrasztanyag-halmozás jellemzi, az érhálózat mértékétől függően. A késői vénás fázisban általában hipoekogén maradnak a májparenchymához képest, vagy izoekogénné válhatnak. Ez az alacsony echogenitás a késői vénás fázisban a kontrasztanyag beadása után kulcsfontosságú kritérium az áttétek differenciáldiagnózisához a fent leírt jóindulatú májelváltozásoktól. Mi következik ebből? Az áttétek megkülönböztető jellemzője, hogy hajlamosak arteriovenózus shuntöket képezni. Ez magyarázhatja, hogy a kontrasztanyagok miért ürülnek ki gyorsabban a májáttétekből, mint a normál májparenchymából, ezért az áttétek képe viszonylag hipoekogén a kontrasztanyag perfúziójának késői fázisában.

A májáttétek tipikus jellemzői az egyenetlen kontrasztanyag-koncentráció, az erek spirális vagy dugóhúzó alakú konfigurációja, valamint a nagyszámú arteriovenózus shunt jelenléte. Ez utóbbi szempont eredményeként a kontrasztanyag a szokásos 40 másodperc helyett 20 másodpercen belül jut be a májvénákba. A klinikai kép a hepatocelluláris karcinóma és az áttétek differenciáldiagnózisában is segíthet: a hepatocelluláris karcinómában szenvedő betegek gyakran májcirrózisban, krónikus hepatitiszben szenvednek és/vagy emelkedett az alfa-fetoprotein szintje a vérükben. Ez a kombináció sokkal ritkábban fordul elő májáttétes betegeknél.

Speciális szkennelési technikák

Alacsony mechanikai indexszel (MI ~ 0,1) végzett szkennelés esetén, gyakran fázisinverzióval kombinálva, a kis mikrobuborékok azonnal megsemmisülnek a bólus kezdeti áthaladása során. Ez meghosszabbítja a kontrasztanyag-halmozást. Ugyanakkor az alacsony mechanikai index használata csökkenti a vizsgálat érzékenységét. Például alacsony mechanikai index használata esetén a hátsó akusztikus halmozás már nem hatékony kritérium a ciszták más hipoekogén képződményektől való megkülönböztetésére. Bizonyos esetekben a hátsó akusztikus halmozás csak akkor jelenik meg újra, ha a mechanikai index 1,0-ről 2,0-ra emelkedik a „normál” értékre.

A másodpercenkénti két ultrahangimpulzus változtatható átvitele a 15 helyett (változó harmonikus képalkotás) lehetővé teszi még a legkisebb kapillárisok vizualizálását is, mivel a hosszabb impulzusok közötti késleltetés kevesebb mikrobuborék-károsodást eredményez. Ennek eredményeként a nagyobb koncentrációjuk a kapilláris jel erősödéséhez vezet, amikor a késleltetett impulzus áthalad a szöveten.

Alacsony mechanikai indexű változó impulzusátviteli technika alkalmazása esetén még a hipovaszkuláris áttétek is hiperekóssá válnak a korai artériás fázisban (a kontrasztanyag bejutását követő első 5-10 másodpercen belül), ezáltal látható különbséget hozva létre a kontrasztanyag-halmozás korai artériás és artériás fázisa között.

Fontos szabály a májkárosodások differenciáldiagnózisában

A kontrasztanyagok használata lehetővé teszi a következő differenciáldiagnosztikai szabály alkalmazását: a hosszabb ideig tartó jelhalmozódású elváltozások valószínűleg jóindulatúak, míg a hepatocelluláris karcinóma áttétei gyakran hipoekogén jellegűek a környező májparenchymához képest még a késői vénás fázisban is.

Gyulladásos bélbetegség

A gyomor-bél traktus szkennelésének nehéz körülményei ellenére bizonyos kóros állapotok ultrahanggal kimutathatók és értékelhetők. A B-mód lehetővé teszi a gyulladásos folyamat gyanúját a váladék jelenléte és a bélfalak megvastagodása alapján. A hipervaszkularizáció kimutatása lehetővé teszi krónikus vagy akut gyulladásos bélbetegség feltételezését. A fluoroszkópos enterográfia (a vékonybél kontrasztanyagos vizsgálata Sellink-technikával) meghatározza a reziduális lumen szegmensét. Az akut enteritiszt és a sugárterápiás enteritiszt szintén jellemzi a nem specifikus hipervaszkularizáció, ami a véráramlási sebesség és térfogat növekedéséhez vezet a felső mesenterialis artériában. Vakbélgyulladás esetén a megvastagodott és gyulladt bélfal nem specifikus hipervaszkularizációját is meghatározzák.

Kritikus értékelés

Az ultrahangos dopplerográfia egy non-invazív vizsgálati technika, amely számos lehetőséget kínál a hasi szervek és az érrendszer vizsgálatára. A máj könnyen hozzáférhető ultrahangvizsgálat céljából még nehéz klinikai körülmények között is. Specifikus indikációkat határoztak meg a máj parenchymájának és ereinek fokális és diffúz elváltozásainak felmérésére. Az ultrahangos dopplerográfia a portális hipertónia diagnosztizálásában és értékelésében, valamint a transjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt elhelyezésének tervezésében és monitorozásában a választott technikává vált. Az ultrahangos dopplerográfia lehetővé teszi a véráramlás sebességének és térfogatának non-invazív mérését, valamint a szövődmények, például a szűkület és az elzáródás kimutatását.

A Doppler ultrahangot a májátültetések posztoperatív monitorozására használják a szervperfúzió meghatározására. Azonban nincsenek standard kritériumok a májátültetés kilökődésének diagnosztizálására.

A fokális májelváltozások jellemzői az érhálózat mértékén alapulnak. Vannak bizonyos malignitási kritériumok, amelyek segítenek a volumetrikus májelváltozás pontosabb diagnosztizálásában. Az ultrahangos kontrasztanyagok használata lehetővé teszi az érhálózat jobb megjelenítését és a perfúziós mintázat változásainak értékelését a különböző kontrasztfázisokban.

A hasi erek vizsgálatakor Doppler ultrahangot alkalmaznak az aneurizmák szűrésére és értékelésére. További módszerekre, például CT-re, MRI-re és DSA-ra lehet szükség a gyógyszeres és sebészeti kezelés megtervezéséhez. A Doppler ultrahang a krónikus bélrendszeri ischaemia szűrővizsgálata is egy módszer.

A Doppler ultrahang azon képessége, hogy kimutatja a fokozott vaszkularizációt gyulladásos betegségekben, például vakbélgyulladásban és epehólyag-gyulladásban, kibővítette az ultrahangdiagnosztika lehetőségeit.

Egy tapasztalt szonográfus nagy térbeli felbontású átalakító segítségével képes azonosítani a Doppler ultrahang speciális, nem szabványos indikációit. Ennek a módszernek azonban vannak korlátai. Például jelentős időbe telhet egy teljes vizsgálat elvégzése. Ezenkívül a Doppler ultrahang meglehetősen kezelőfüggő a hasüreg vizsgálatakor. Az elektronikus adatfeldolgozás fejlődése tovább javítja a vizsgálati eredményeket, részletesebbé és könnyebben értelmezhetővé válik, például a panoráma SieScape technika és a 3D rekonstrukciók használatával.

A szövetharmonikus képalkotás egy új technika, amelyet diagnosztikailag kihívást jelentő esetekben alkalmaznak, lehetővé téve a képalkotás javítását rossz hasi szkennelési körülmények között. Különböző kontrasztanyagok használata jelentősen javította az ultrahangdiagnosztika képességeit, különösen nagy májkárosodásban szenvedő betegeknél. Így az ultrahangos dopplerográfia egy nem invazív diagnosztikai technika, nagy fejlesztési potenciállal, amelyet sokkal szélesebb körben kell alkalmazni a hasi vizsgálatokban, mint jelenleg.