Prosztatagyulladás: típusok

Az urológusok már az ókortól kezdve felismerték a klinikai különbségeket a prosztata akut és krónikus gyulladása között. Megkülönböztették az aktív, a látens és a bakteriális prosztatagyulladást. Miután felfedezték a mikroorganizmusok szerepét a betegség etiológiájában, a prosztatitiszt primerre (gonokokkusz fertőzés okozta) és másodlagosra - más fertőzések következményeként - osztották fel. Az 1930-as években azonosították a prosztatagyulladás harmadik csoportját - az úgynevezett perzisztálót, azaz a terápia után sem múlóat. A 20. század közepén leírták a "csendes" prosztatagyulladást, amely tünetmentes, a vizeletben és a prosztataváladékban lévő gyulladás jelei ellenére.

1978-ban Drach GW és munkatársai a Meares és Stamey 4-es üveges tesztjén alapuló osztályozást javasoltak. Ez az osztályozás magában foglalta az akut és krónikus bakteriális prosztatagyulladás, az abakteriális prosztatagyulladás és a prosztatagyulladás jól ismert formáit.

• A bakteriális prosztatagyulladás húgyúti fertőzéssel, a prosztataváladékban található jelentős számú gyulladásos sejttel és a prosztataváladék tenyésztése során bakteriális kórokozó izolálásával járt együtt.
• Az akut bakteriális prosztatagyulladást hirtelen fellépés, a testhőmérséklet emelkedése és a húgyúti traktus károsodásának kifejezett tünetei jellemezték.
• A krónikus bakteriális prosztatagyulladás a prosztata váladékában lévő bakteriális ágensnek az antibakteriális terápia ellenére is fennálló, visszatérő tüneteiben nyilvánult meg.
• Az abakteriális prosztatagyulladást a prosztata váladékában található gyulladásos sejtek nagy száma jellemezte, de a kórtörténetben nem szerepelt húgyúti fertőzés, és a prosztata váladék tenyésztésekor sem mutattak ki baktériumokat.
• A prosztatagyulladást nem jellemezte a prosztata szekréciójának a normálishoz képesti változása, nem volt fertőzés az urogenitális traktusban, és a bakteriológiai elemzés negatív volt.

Az urológiai közösség, amelynek égető szüksége volt a prosztatagyulladás és terápiájának alapelveinek rendszerezésére, elfogadta ezt az osztályozást cselekvési útmutatóként. 20 év elteltével azonban nyilvánvalóvá vált ennek az osztályozásnak, valamint az azon alapuló diagnózis és kezelés algoritmusának a tökéletlensége, különösen a prosztatagyulladás tekintetében, amelynek tüneteit gyakran más szervek betegségei okozták.

A prosztatagyulladás diagnózisa és osztályozása a 20. század elején a nemi mirigyek mintáinak (prosztata váladék, ejakulátum) mikroszkópos és tenyésztési leletein, valamint a prosztata masszázs után nyert vizeletmintán és/vagy prosztata biopsziákon alapult.

A krónikus prosztatagyulladás osztályozásának bizonytalansága szolgált alapul egy új osztályozás létrehozásához. Az urológiai közösség figyelmét az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézetének és a Nemzeti Diabétesz és Emésztőrendszeri és Vesebetegségek Intézetének (NIH és NIDDK) 1995 decemberében Marylandben tartott, a prosztatagyulladásról szóló konszenzusos ülésén terjesztették elő. Ezen az ülésen kutatási célú osztályozást dolgoztak ki, és már 1998-ban a Nemzetközi Prosztatagyulladás Együttműködési Hálózat (IPCN) felmérte az osztályozás alkalmazásában szerzett hároméves tapasztalatot, és megerősítette annak gyakorlati hatékonyságát. Az I. és II. kategória a hagyományos osztályozás szerint az akut és krónikus bakteriális prosztatagyulladásnak felel meg. Újítás a III. kategória - krónikus kismedencei fájdalom szindróma, gyulladásos és gyulladás nélküli, valamint tünetmentes prosztatagyulladás (IV. kategória).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A prosztatagyulladás NIH osztályozása

• Akut bakteriális prosztatagyulladás - A prosztata akut fertőzéses gyulladása
• II Bakteriális krónikus prosztatagyulladás - Visszatérő húgyúti fertőzések, krónikus prosztatagyulladás
• III - Krónikus abakteriális prosztatagyulladás (CAP), krónikus kismedencei fájdalom szindróma - Kellemetlen érzés vagy fájdalom a kismedencei területen, különféle húgyúti rendellenességek tünetei, szexuális zavarok, nem észlelt fertőzéssel járó állapotok
  • IIIA Krónikus kismedencei fájdalom szindróma gyulladás jeleivel - Megnövekedett leukocitaszám az ejakulátumban, a prosztata váladékában, a vizelet harmadik részében
  • IIIB Krónikus kismedencei fájdalom szindróma gyulladás jelei nélkül - Alacsony leukocitaszám az ejakulátumban, a prosztata váladékban, a vizelet harmadik részében
• IV Tünetmentes prosztatagyulladás - Gyulladás jelei a prosztata biopsziában, ejakulátumban, prosztata váladékban, a vizelet harmadik részében - klinikai tünetek nélkül

Nyilvánvaló, hogy az osztályozásnak számos hiányossága van. Így aligha tanácsos az akut és krónikus prosztatagyulladást kombinálni. Az akut prosztatagyulladás egy meglehetősen változatos betegség, amely külön osztályozást érdemel, megkülönböztetve a szerózus, gennyes, fokális, diffúz és egyéb gyulladásos típusokat, amelyek lehetséges szövődményekkel járnak.

A III. kategória okozza a legtöbb vitát. Először is, az eredeti osztályozásban a III. kategóriát krónikus kismedencei fájdalom szindrómának nevezték. A szindróma klinikai osztályozásban külön sorba sorolása zavaró a nyilvánvaló logikátlansága miatt, ezért Oroszországban a III. kategóriába tartozó krónikus prosztatagyulladást általában abakteriális prosztatagyulladásnak nevezik. Az „abakteriális prosztatagyulladás” meghatározása azonban nem teljesen pontos, mivel a prosztata gyulladását nemcsak bakteriális mikroflóra, hanem tuberkulózis mycobacterium, vírusok, protozoák stb. is okozhatja. Valószínűleg a legsikeresebb kifejezés a „nem fertőző”.

Felmerül egy másik kérdés – mennyire abakteriális a KAP, különösen a III A kategória. A III A kategória a krónikus prosztatagyulladás klinikai és laboratóriumi tüneteit jelenti, azaz a prosztata váladékában megnövekedett számú leukocita található, bár a mikroflóra növekedése nem figyelhető meg. Az aszeptikus gyulladás ténye ebben az esetben nagyon kétséges, valószínűleg a bakteriológusok nem megfelelő képzettségéről vagy a bakteriológiai laboratórium hiányos felszereltségéről van szó. Ezenkívül a IIIA betegségben szenvedő betegek életük során egynél több antibakteriális terápiás kúrát kaptak, ami a mikroorganizmusok L-formákká történő átalakulásához és a mirigy parenchymájában való fennmaradásához vezethet. Az L-formák nem szaporodnak a hagyományos standard táptalajon. Vagy mondjuk, a gyulladást aerob mikroflóra okozza, amelyet a legtöbb bakteriológiai laboratórium nem tud kimutatni.

A prosztata két lebenyből áll, amelyek mindegyike 18-20 különálló mirigyből áll, amelyek független csatornákon keresztül egyetlen kivezetőcsőbe nyílnak. Általában a fertőző ágens elsődleges bejuttatása az acinusok egyikébe vagy egy kis mirigycsoportba történik.

A krónikus prosztatagyulladás nagyszámú leukocita és mikroorganizmus felszabadulásával alakul ki. Ezután a kezelés eredményeként vagy a szervezet saját védekező mechanizmusainak mozgósításával a krónikus gyulladás góca elkülönül: a kiválasztó csatornák gennyes-nekrotikus törmelékkel eltömődnek, és a vizsgálatokban képzeletbeli javulás figyelhető meg. A laboratóriumi paraméterek ilyen javulását (a normalizálódásig) a kiválasztó csatornák kifejezett gyulladásos ödémája is elősegítheti; ezt az állapotot IIIA vagy akár IIIB kategóriába kell sorolni, bár valójában ebben az esetben a krónikus prosztatagyulladás fertőző (bakteriális) volt és marad. Ezt a tényt megerősíti a leukociták számának növekedése a prosztata váladékában a következő intézkedések után:

• prosztata masszázs tanfolyam;
• egy rövid ideig tartó helyi transzperineális, alacsony intenzitású lézerterápia (LT) (mindkét manipuláció segít megtisztítani a mirigy kiválasztó csatornáit);
• alfa-blokkolók felírása (optimális a tamsulozin diagnosztikai célokra történő alkalmazása, mivel nem befolyásolja a vérnyomást - ennek megfelelően az első naptól teljes dózisban alkalmazható).

Úgy tartják, hogy a krónikus prosztatagyulladás szerkezetének akár 80-90%-át az abakteriális krónikus prosztatagyulladás teszi ki. Létezik olyan vélemény, hogy a prosztatagyulladás bakteriálisként való felismeréséhez a prosztata specifikus anyagában (váladék, masszázs utáni vizeletmennyiség, ejakulátum) ismételt exacerbációk (relapszusok) során elsősorban ugyanazon kórokozó bakteriális kórokozót kell kimutatni - a húgycső mikroflórájától eltérőt, míg a krónikus prosztatagyulladás eseteinek csak 5-10%-a felel meg a megadott kritériumnak. Ugyanez a tudóscsoport azonban azt javasolja, hogy minden krónikus prosztatagyulladásban szenvedő beteg hosszú távú antibakteriális terápiát írjon elő, és gyakran pozitív kezelési eredményt kap. Hogyan mással magyarázható egy ilyen jelenség, mint egy lappangó, diagnosztizálatlan fertőzés jelenléte?

A krónikus prosztatagyulladás magas gyakoriságának közvetett megerősítését egy nagyszabású SEZAN - Szexuális Egészségügyi Elemzés - tanulmány eredményei biztosítják.

A beszerzett adatok szerint a férfiak 60%-a létesít alkalmi szexuális kapcsolatot, de csak 17%-uk használ mindig óvszert. Naivitás lenne azt hinni, hogy a szigorú erkölcs és cenzúra hiányában csak egészséges partnerekkel találkozhatnak; a férfiak jelentős része biztosan megfertőződik (legjobb esetben opportunista mikroflórával, amelyet a helyi immunitás képes megfékezni), ami kedvezőtlen körülmények között húgycső eredetű prosztatagyulladás kialakulásához vezet.

A prosztata bakteriális gyulladásának bizonyosan elismert okai az E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Gram-pozitív baktériumok

Az enterokokkuszok, és különösen az intracelluláris fertőzések (chlamydia, ureaplasma, mycoplasma és mycobacterium tuberculosis) sok kutató számára kétes ok-okozati tényezőknek tűnnek a krónikus prosztatagyulladás kialakulásában.

Úgy véljük, hogy hazánkban az urogenitális klamidia, a mikoplazmózis és a gardnerellosis hiperdiagnózisa élesen kifejezett. A következő érvek ezt megerősítik:

• nehéz azonosítani a jelzett kórokozókat;
• nincsenek teljesen megbízható tesztek;
• téves következtetések vonhatók le a prosztatagyulladás klamídiális jellegéről a húgycső hámjában található megfelelő mikroorganizmusok kimutatása alapján

Azonban a sejten belüli szexuális úton terjedő fertőzéseket sem szabad teljesen figyelmen kívül hagyni. A legújabb tanulmányok szerint megállapították, hogy a klamidia zavarja a természetes sejtapoptózist, ami daganatok kialakulásához vezethet. Megállapították, hogy a férfiak körülbelül 14%-ánál jelenleg vagy az anamnézisükben krónikus prosztatagyulladás diagnózisa áll fenn, de az eseteknek csak 5%-ában mutatnak ki bakteriális kórokozót (főként E. colit és enterococcusokat). A betegség abakteriális formájának túlnyomó többsége ellenére a szerző úgy véli, hogy indokolt egy rövid kezdeti antimikrobiális terápia.

Más kutatók is kétségeiket fejezik ki a III. A kategóriájú krónikus prosztatagyulladás valóban nem fertőző jellegével és gyakoriságával kapcsolatban. Így MI Kogan és munkatársai (2004) helyesen vélik úgy, hogy a gyulladásos folyamat súlyossága nemcsak a mikrobiális szennyeződés típusától és mértékétől, hanem a salakanyagaik jelenlététől is függ.

A lipidek jelenléte a szövetekben, amelyek nem jellemzőek az emberi szervezetre, a biológiai membránokba való beépülésükhöz, a sejtek fizikai és kémiai tulajdonságainak megváltozásához, permeabilitásának megzavarásához és végül a pusztuláshoz vezet.

Egy tanulmányban 776, panaszmentes vagy urológiai kórtörténettel nem rendelkező személyt vizsgáltak meg rutinszerű orvosi vizsgálat során. Mindegyiküknél normális vizelet- és vérvizsgálati eredményt mutattak, és a végbélvizsgálat során sem mutattak ki kóros elváltozást. A férfiak 44,1%-ánál azonban leukocitózis volt kimutatható a váladékban. 107 esetben nem specifikus mikroorganizmusok tenyésztését találták: hemolitikus staphylococcus 48-nál (44,8%), epidermális staphylococcus 28-nál (26,2%), streptococcus 11-nél (10,3%) és E. coli 5-nél (14%); csak 5-nél (4,7%) nem volt mikroflóra növekedés.

Egy másik tanulmány 497 krónikus prosztatagyulladásban szenvedő beteg váladékát vizsgálta. Mikroflórát 60,2%-uknál mutattak ki, 66,9%-uknál egy kórokozó, a többieknél pedig kettő-hét kórokozó volt jelen. A mikrobiális környezetben Chlamydia (28,5%) és Staphylococcus (20,5%) dominált. Trichomonas az esetek 7,5%-ában, ureaplasma 6,5%-ában volt kimutatható; hemolitikus streptococcus, E. coli, gardnerella, herpesz, Candida gombák, gonococcus, proteus, enterococcus, enterobacter és pseudomonas aeruginosa 1,5-4,5%-os gyakorisággal fordult elő.

A mikroflóra alacsony mértékű szóródása a standard kutatási rendszer hibáinak tudható be. Ezt egyértelműen bizonyítja V. M. Kuksin (2003) munkája, aki a gyűjtés és a szórás közötti időt 5 percre csökkentve megduplázta a pozitív szórás gyakoriságát.

Így a hazai szakirodalom elemzése és a tanulmányokban szerzett adatok azt mutatják, hogy a krónikus abakteriális prosztatagyulladás gyakorisága nagymértékben túlbecsült; a mikroflóra kimutatásának hiánya a nemi mirigyek kísérleti mintáiban nem jelenti annak hiányát.

A prosztatagyulladás következő osztályozását javasolják:

• akut prosztatagyulladás:
  • serózus vagy gennyes;
  • fokális vagy diffúz;
• bonyolult lefolyású vagy szövődmények nélküli - krónikus fertőző prosztatagyulladás:
  • krónikus bakteriális prosztatagyulladás;
  • krónikus vírusos prosztatagyulladás;
  • specifikus krónikus prosztatagyulladás a fertőző ágens specifikációjával (Mycobacterium tuberculosis vagy szexuális úton terjedő kórokozók okozta);
  • tipikus krónikus prosztatagyulladás (anaerob fertőzés okozta);
  • vegyes fertőző (több kórokozó okozta);
  • látens fertőző, amelyben több módszerrel (bakteriológiai tenyészet, Gram-festett kenet mikroszkópiája, DNS-diagnosztika) nem lehetett megállapítani a mikrobiális faktor jelenlétét, de pozitív hatást tapasztaltunk az antibakteriális terápia hátterében;
• Nem fertőző krónikus prosztatagyulladás:
• autoimmun krónikus prosztatagyulladás;
• ischaemiás krónikus prosztatagyulladás, melyet különböző okok (hipotermia, adenomatózus csomó vagy más környező szövetek által okozott kompresszió, a medence varikózus vénái stb.) okoznak, a múltbeli gátsérülések következményei, beleértve a lovaglás, kerékpározás és bizonyos sportok utáni sérüléseket;
• kémiai krónikus prosztatagyulladás, amely a homeosztázis bizonyos zavarai miatt alakul ki, amelyet a vizelet kémiai tulajdonságainak éles változása és a prosztata mirigy kiválasztó csatornáiba történő refluxja kísér;
• disztrófiás-degeneratív krónikus prosztatagyulladás, prosztatagyulladás - főként a CIP következménye. Ebben a formában nincsenek gyulladás és fertőzés jelei, és a vezető klinikai tünet a krónikus kismedencei fájdalom, amelyet keringési elégtelenség, helyi neurológiai rendellenességek, a prosztata szövetében bekövetkező disztrófiás változások okoznak. A prosztatagyulladás ezen formájánál a rostos-szklerotikus változások dominálnak;
• A krónikus prosztatagyulladás, mint bármely más krónikus betegség, lehet exacerbáció, enyhülés, remisszió fázisában, és folyamatosan visszatérő krónikus prosztatagyulladás is lehetséges.
• primer krónikus prosztatagyulladás lehetséges (ami gyakoribb), és nem megfelelően kezelt akut prosztatagyulladás krónikussá válása (ami ritka).

A krónikus kismedencei szindrómát ki kell zárni a prosztatagyulladás osztályozásából, mivel ez a tünetegyüttes számos szerv és rendszer kóros állapotát tükrözi, amelynek csak kis része kapcsolódik valójában a prosztata gyulladásához.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]