Pszichopata rendellenesség

1994-ben az Egészségügyi Minisztérium és a Belügyminisztérium mentális zavarokkal foglalkozó munkacsoportja, Dr. John Reid vezetésével, jelentést tett közzé. A jelentés nagyon informatív áttekintést tartalmazott a pszichopatikus zavarokról, és 28 ajánlást tett a jövőre nézve, amelyek közül néhány jogszabályi változásokhoz vezetett.

Az 1997. évi bűncselekményekről (ítéletekről) szóló törvény módosította az 1983. évi mentális egészségügyi törvényt, különösen a pszichopatikus zavar kategóriájába tartozó, a közösségtől elkülönített emberek eseteinek kezelésével kapcsolatban. E sorok írásakor megjelent az Ashworth Kórház személyiségzavarokkal foglalkozó osztályával kapcsolatos Fallon-vizsgálat, amelynek 58 ajánlását jelenleg az érdekelt felek mérlegelik. Az Egészségügyi Minisztérium és a Belügyminisztérium pszichopatikus zavarokkal foglalkozó munkacsoportja 1999-ben fog jelentést készíteni.

Mi a pszichopátiás zavar?

Walker Pinelre hivatkozva kimutatja, hogy a pszichiáterek évek óta hajlamosak voltak a súlyos személyiségzavarral, valamint az agresszió és felelőtlenség megnyilvánulásaival küzdő egyéneket pszichiátriai kezelés tárgyának tekinteni. Idővel a változások csak a téma megértésének szintjében és a diagnosztikai fogalmakban történtek. Ez utóbbiak közé tartozott a manie sans délire, az erkölcsi elmezavar, az erkölcsi gyengeség, a pszichopátia, a degenerált alkat, az alkotmányos alsóbbrendűség, az erkölcsi elégtelenség, a szociopátia és mások.

A „pszichopátia” kifejezés a 19. század végi Németországból származik, és eredetileg (és manapság is) minden személyiségzavarra alkalmazták. A kifejezést először az Egyesült Államokban szűkítették le, hogy az antiszociális viselkedést mutató egyénekre vonatkozzon, és ebben az értelmezésben került be Angliába. A kifejezést az 1959-es mentális egészségügyi törvénybe „pszichopatikus zavar” néven vették fel. Ez az általános kifejezés váltotta fel a korábbi, mentális fogyatékosságról szóló törvényekben használt „erkölcsi elmezavar” és „erkölcsi defektus” kifejezéseket. A kifejezés jelentéséről szóló folyamatos vita ellenére az 1983-as mentális egészségügyi törvényben is megtartották. Ahogy a Butler-jelentés rámutat, a „pszichopatikus zavar” jogi kifejezés nem jelent különálló diagnosztikai entitást ezen a néven; inkább egy gyűjtőfogalom, amelyet a jogi kategorizálás céljából használnak, és számos specifikus diagnózist lefed. Másrészt a megbízható specifikus diagnózisokat ezen a területen még nem fejlesztették ki. A félreértések elkerülése végett a „pszichopatikus zavar” kifejezést kizárólag jogi fogalomként szabad használni. Nem szabad klinikai állapot leírására használni. Sajnos azonban a zavart nem lehet teljesen elkerülni, és – ahogy a fejezet tartalmából látni fogjuk – a rendelkezésre álló szakirodalom megvitatásához néha szükséges a pszichopátiás zavart klinikai állapotként említeni.

Ez a jogi kifejezés számos személyiségzavart foglal magában az ICD-10 és a B6M-IV szerint. Például, bár az ICD-10 szerinti disszociális személyiségzavar (B60.2) és az antiszociális személyiségzavar (301.7) áll legközelebb a "pszichopátiás zavar" kifejezés klinikai megértéséhez, a "pszichopátiás zavar" jogi kifejezést egyes, az ICD-10 szerinti paranoid személyiségzavar (B60.0), az ICD-10 szerinti érzelmileg instabil személyiségzavar (beleértve az impulzív és borderline típusú - B60.30, B60.31), az EBMTU szerinti borderline személyiségzavar (301.83) és az ICD-10 szerinti skizoid személyiségzavar (B6OL) esetén is használják. Valójában az Elméleti Egészségügyi Törvény definíciója szerint ide tartozik minden olyan személyiségzavar, amely "súlyosan felelőtlen és rendellenesen agresszív viselkedést" eredményez. Ezenkívül a személyiségzavarokkal kombinált szexuális eltérésekkel küzdő emberek a pszichopatikus zavar jogi kategóriájába tartoztak, bár pszichiátriai értelemben nem személyiségzavarként is besorolhatók, és olyan B5M-IV és ICD-10 csoportokba tartoznak, mint a szexuális szadizmus/szadomazochizmus, a pedofília és az exhibicionizmus.

A definíciós probléma miatt a Butler Bizottság azt javasolta, hogy a „pszichopátiás zavar” kifejezést töröljék. Ezen nehézségek ellenére azonban a kifejezés megmaradt az 1983-as mentális egészségügyi törvényben, bár néhány fontos gyakorlati változtatással. Először is, most már egyértelmű, hogy az 1983-as törvény szerinti pszichopatikus zavar diagnózisa önmagában nem elegendő a kezelési utasítás megindításához. Mielőtt döntés születhetne a beutalásról, azt is bizonyítani kell, hogy az orvosi kezelés valószínűleg enyhíti a személy állapotát, vagy megakadályozza annak rosszabbodását. Másodszor, az 1983-as törvény felhasználható arra, hogy pszichopatikus zavar esetén polgári jogi úton (a kezelési feltételek teljesülése esetén) önkéntes elkötelezettséget vállaljon bármely korú személy számára, nem csak a 21 év alattiaknak, mint ahogyan az az 1959-es törvény alapján történt.

A pszichopátiás zavar gyógyíthatósága

Annak ellenére, hogy a „kezelhetőség” kritériumának a felvételi kritériumok közé való beillesztése pozitívumokkal jár, a pszichiáterek között jelenleg nincs egyetértés abban, hogy mi kezelhető és mi nem. Ezt jól szemlélteti a Sore Review, amely az Anglia, Skócia és Wales összes igazságügyi pszichiáterének véleményét vizsgálta. Ebben az áttekintésben konzultáns igazságügyi pszichiáterek válaszoltak három olyan esettanulmány kérdéseire, amelyek pszichopatikus zavarnak minősíthetők. A legkisebb egyetértés az A esetben (skizoid férfi, esetleg prepszichotikus) volt: a pszichiáterek 27%-a gondolta gyógyíthatatlannak, 73%-a pedig kezelhetőnek. A legnagyobb egyetértés a B esetben (borderline személyiségzavarban szenvedő nő) volt: a pszichiáterek 5%-a gondolta gyógyíthatatlannak, 95%-a pedig kezelhetőnek. 1993-ban az Egészségügyi Minisztérium és a Belügyminisztérium pszichopatikus zavarokkal foglalkozó munkacsoportja, Dr. John Reid elnökletével, felülvizsgálta a felülvizsgálat eredményeit.

A beleegyezés hiánya ellenére a betegeket pszichopatikus zavar kategóriájában veszik fel és kezelik. A mentális egészségügyi törvény szerinti felvétel mérlegelésekor valószínűleg a legjobb, ha a kezelhetőséget tökéletességnek tekintjük, ami köztudottan vélemény kérdése. Helytelen lenne egy személyt kezelhetőnek nyilvánítani és felvenni, ha nincsenek megfelelő szolgáltatásaink a kezelés biztosításához. Tehát például, ha a kezelés éveket és sok pszichoterápiát igényel, és az Önök szolgáltatásai csak rövid felvételeket és némi pszichoterápiát tud biztosítani, akkor az adott szolgáltatásban részesülő személy gyógyíthatatlan. Az NHS speciális rendeletei lehetővé teszik a kezelés egy másik területen történő nyújtását (kiegészítő szerződéses beutalások), de ez etikai kérdéseket vet fel azzal kapcsolatban, hogy meddig kell beutalni egy beteget, ha nincsenek megfelelő szolgáltatások a területen.

A közösségtől pszichopatikus zavar alapján történő elkülönítés a felvételkor, de nem az elbocsátáskor vizsgálja a kezelhetőséget, vagyis egy gyógyíthatatlanná vált beteget ezen az alapon nem lehet elbocsátani, kivéve, ha a bíróság úgy határoz, hogy a kezelhetőség valószínűsége nem áll fenn, ha a beteg továbbra is elkülönítve van. Ezt egyértelműen bizonyította a Canon Park Mentális Egészségügyi Bíróság előtt folyó ügy, amelyben egy fekvőbeteg a felvétele egy szakaszában megtagadta az egyetlen lehetségesnek tartott kezelést, a pszichoterápiát. A beteg védelme azzal érvelt, hogy mivel a beteg most gyógyíthatatlan (mivel nem állt rendelkezésére más kezelés, ha megtagadja az együttműködést a pszichoterápiával), el kell engedni (veszélyessége és az a tény ellenére, hogy egy fokozott biztonságú egységben tartják fogva). A bíróság megtagadta a beteg elbocsátását. A beteg felülvizsgálatot kért a Megyei Bírósághoz (a Fellebbviteli Bíróság része), amely hatályon kívül helyezte a bíróság határozatát, ami azt jelentette, hogy a beteget elbocsátották. Végezetül LJ Mann, a megyei bíróság elnöke kijelentette: „Mindazonáltal meggyőződésem, hogy J. Sedley által megadott és a Parlament által érvényesített indokok alapján egy gyógyíthatatlan pszichopata, bármilyen veszélyes is, nem izolálható.”

Ez a döntés komoly aggályokat vetett fel: mivel jelenleg számos rendkívül veszélyes, „gyógyíthatatlan” pszichopatát tartanak fogva magas biztonsági szintű kórházakban, vajon most mindannyiukat szabadon kellene engedni? A bíróság fellebbezett, és a döntést később a Fellebbviteli Bíróság megsemmisítette. A Fellebbviteli Bíróság megjegyezte, hogy a mentális egészségügyi törvény megfogalmazása olyan, hogy még ha a felvételi szakaszban „gyógyíthatósági tesztet” alkalmaztak is, az nem feltétlenül releváns a beteg kórházi tartózkodásának folytatásának mérlegelésekor. Ebben a szakaszban a bíróságnak mérlegelnie kell a beteg kórházi tartózkodásának folytatásának helyénvalóságát, azaz alkalmaznia kell a „megfelelőségi tesztet”. Ezért, ha egy olyan személyt, aki jelenleg elutasítja a kezelést, vagy más módon gyógyíthatatlanná vált, valószínűleg gyógyíthatóvá válik a későbbi kórházi tartózkodás során, akkor a folyamatos kórházi felvétel jogszerű és helyénvaló. A Canon Park-ügyben hozott döntést egy másik ügyben felülvizsgálták, de a bíróság lényegi álláspontja változatlan maradt.

Elsődleges és másodlagos "pszichopaták"

A múltban a gyakorló orvosok az antiszociális személyiségeket primer és szekunder (neurotikus) pszichopatákra osztották. Ez a megkülönböztetés már nem található meg sem a BNO-10-ben, sem a DSM-IV-ben, de sok pszichiáter még mindig hasznosnak találja a koncepciót. Az elsődleges pszichopata szindrómát Cleckley írta le. Első pillantásra ezek az egyének normálisnak, elbűvölőnek, intelligensnek tűnnek, és könnyen kijönnek velük anélkül, hogy túlzottan félénkek lennének. Ha azonban megvizsgáljuk a történetüket, erősen egocentrikus, impulzív és bizarr viselkedést találunk, amely végső soron ellentétes az egyén érdekeivel. Lehet, hogy határozatlan ideig nem lesznek összetűzések a bűnüldöző szervekkel, mivel ezek az egyének annyira gyors észjárásúak és elbűvölőek, és magas társadalmi státuszt érhetnek el, mielőtt valódi arcuk kiderülne. Néha egy ilyen személy mesél egy történetet a korai pszichológiai traumáról, mert a pszichiátereket általában ez érdekli, de a későbbi vizsgálatok nem erősítik meg ezt az információt. Viselkedésük a hagyományos pszichológia szempontjából érthetetlen. Cleckley azzal érvelt, hogy az ilyen pszichopatáknak veleszületett agyműködési zavaruk van, ami az érzelmek (például a bűntudat) szavaktól való disszociációját eredményezi. Emiatt Cleckley a primer pszichopatákat gyakorlatilag gyógyíthatatlannak tartotta. Az primer pszichopátia fogalmát széles körben használják egyes kutatásokban és pszichiátriai környezetben, de Angliában a klinikusok nem sok támogatást kaptak. A szekunder pszichopatákat súlyos szorongással küzdő antiszociális egyénekként írják le. Személyiségüket nagyrészt a korai életkorban átélt pszichológiai trauma fényében értjük. A szekunder pszichopátia klinikai tünetei általában kifejezettebbek, gyengébb megküzdési készségekkel és gyakori önkárosítással járnak.

Pszichopátiás zavar és pszichotikus tünetek

A pszichotikus tünetek rövid epizódjai meglehetősen gyakoriak börtönökben és szigorúan őrzött kórházakban a pszichopatának minősített egyének körében. Gyakorlatilag minden súlyos személyiségzavarban előfordulnak, általában stresszes időszakokban, de néha minden látható ok nélkül. Omet 72 borderline személyiségzavarban szenvedő nőt vizsgált egy speciális kórházban. Leírt egy ciklikus affektív zavar mintázatot (gyakran hasonlót az endogénhez), amelyet szorongás, düh, depresszió és feszültség jellemez. Miután ezek a tünetek fokozódnak (órák vagy napok alatt), kényszert fejlesztenek ki a külső cselekvésre bűncselekmény (pl. gyújtogatás) vagy önpusztító viselkedés formájában. Az akciót a tünetek átmeneti enyhülése követi. A ciklus ezután megismétlődik.

Az ilyen időszakok kezelése nehézkes lehet, mivel ezeket az állapotokat nehéz kontrollált módon kezelni. A pszichotikus időszakokat általában paranoid állapot jellemzi téveszmékkel és hallucinációkkal. Az alany feszültséggel, ellenségességgel és destruktív viselkedéssel reagálhat a pszichotikus élményekre, például egy affektív zavar esetén. Az esetek kezelésének nehézségei ugyanazok, bár az antipszichotikus gyógyszeres terápia általában meglehetősen gyors hatást fejt ki. Ezen egyének egy része stabilabbá válik, ha folyamatosan antipszichotikumokat szed. Ebben az esetben viszonylag alacsony dózisok is elegendőek lehetnek.

Pszichopátiás zavar, mentális betegség és szerhasználat

A pszichiáterek gyakran találkoznak olyan emberekkel, akiknél hosszú múltra tekint vissza a viselkedészavarok és a személyiségzavarok, beleértve a gyenge impulzuskontrollt, az ismételt és szándékos önkárosítást, a vagyon elleni erőszakot és a mások elleni erőszakot. Ezek az emberek gyakran drogfüggőséggel is küzdenek, és olyan epizódjaik vannak, amelyek nagyon hasonlítanak pszichotikus epizódokra. Jelentős kihívást jelenthetnek mind a szükséges ellátás megszervezése, mind a diagnózis felállítása szempontjából, mivel túl szervezetlenek ahhoz, hogy egy hagyományos pszichiátriai osztályra kerüljenek. Gyakran sodródnak a mentális egészségügyi szolgáltatások és a büntető igazságszolgáltatási rendszer között, de hajléktalanná is válhatnak. Nincsenek egyszerű válaszok arra, hogyan lehet segíteni ezeken az embereken, azon kívül, hogy egy magas biztonsági osztályra kerüljenek. Az ilyen felvételek gyakran börtönön vagy rendőrőrsön keresztül történnek. A törvényszéki pszichiáterek gyakran azt tapasztalják, hogy az ilyen betegek, akiket strukturált környezetben és intenzív felügyelet alatt tartanak, pszichotikus betegségben szenvednek, amelynek alapjául személyiségzavarok járnak. A hosszú távú kórházi kezelés gyakran jelentős funkcionális javulást eredményezhet az ilyen betegeknél.

Pszichopátiás zavar kezelése

A pszichopatikus felnőttek kezelését részletesen tárgyalja Dolan és Coid áttekintése, amely az Egészségügyi Minisztérium és a Belügyminisztérium által megrendelt tanulmány része. Az eredményül kapott dokumentum a „Mentálhiányos elkövetők és hasonló szolgáltatási igényűek egészségügyi és szociális ellátási szolgáltatásainak áttekintése” címet viseli, amelyet Dr. John Reed vezetett. Az áttekintést a legjobb kezelési megközelítéssel és azzal kapcsolatos konszenzus hiánya, valamint az indokolta, hogy ezek a betegek gyógyíthatók-e. Íme néhány állítás, amelyek tükrözik a „pszichopátiás zavar” kezelésével kapcsolatos ismereteink korlátozottságát:

• „Természetesen nincs bizonyíték arra, hogy a pszichiátriának sikerült volna olyan terápiát találnia, amely meggyógyítja vagy mélyrehatóan megváltoztatja a pszichopatát” (Cleckley, 1964)
• „Amikor a személyiségzavarok kezelésével foglalkozó szakirodalmat böngésszük, feltűnik, milyen keveset tudunk ezekről a betegségekről” (Frosch, 1983)
• „Az antiszociális személyiségzavar kezelésével foglalkozó szakirodalom súlyosan elégtelen” (Quality Assurance Project, 1991)
• „A pszichopátia kezelésével foglalkozó tudományos szakirodalom áttekintése során két dolog kerül kétségtelenül szembe: egyrészt, hogy a pszichopátia kezelésének kimeneteléről szóló tudományos vizsgálatok száma nagyon kevés és gyenge minőségű; másrészt, és ez még aggasztóbb, hogy e tanulmányok évtizedes áttekintése és kommentárja ellenére a mai napig nem történt egyértelmű előrelépés” (Dolan és Coid, 1993).

Kor szempont

Mielőtt a pszichopátia kezelését fontolóra vennénk, fontos felismerni a „pszichopata” személyiségzavarainak természetes lefolyását. Nincsenek egyértelmű, tudományos kutatásokon alapuló válaszok, de általánosan elfogadott, hogy bizonyos személyiségzavarok egyes egyéneknél az életkorral némileg javulnak – különösen a borderline, antiszociális és hisztrionikus személyiségzavarok. Más zavarok tartósabbak. Ezek közé tartoznak a paranoid, a kényszeres, a skizoid, az elkerülő, a függő és a passzív-agresszív személyiségzavarok. Azokban az esetekben, amelyek idővel javulnak, a változások középkor után kezdenek megmutatkozni.

[ 1 ], [ 2 ]

Pszichopátiás zavar kezelése börtönben

Sok ország börtönei évek óta próbálnak különféle megközelítéseket alkalmazni a visszaeső bűnelkövetők megjavítására vagy rehabilitációjára, vallási neveléssel, oktatással, munkamorállal, büntető módszerekkel stb. A tipikus pszichiátriai megközelítések a következők:

Herstedvester Egészségügyi Központ, Dánia

Az 1930-as években megnyílt központ volt az első börtön, amely pszichoterápiával próbálta kezelni a pszichopatákat. Dr. Sturrup pszichiáter vezette, és a terápiás közösség elvein működött. Kezdetben a hangsúly a büntetések állandóságán volt, hogy a fogvatartottakat tevékenységekben való részvételre ösztönözzék, ami azt jelentette, hogy a programokban való részvétellel a fogvatartottak megfelelő javulással kiérdemelhették a szabadulásukat. A börtön azt állítja, hogy hosszú távú javulást ért el klienseinél. A Butler Bizottság jelentésében ismertetett összehasonlító tanulmány azonban nem talált különbséget a korábbi Herstedwester-i fogvatartottak végső visszaesési arányában a hasonló fogvatartottakhoz képest egy hagyományos börtönben, bár a kezelés során jelentős javulást mutattak.

Grendon Underwood börtön, Anglia

Ez egy 200 ágyas börtön volt, amelyet az 1930-as években terveztek, és 1964-ben hoztak létre azzal a hipotézissel, hogy a bűnözés egy gyógyítható neurózis eredménye lehet. A gyakorlatban a börtönt csoportterápia segítségével kezelték, olyan személyiségzavarral küzdő bűnelkövetőket, akik jövedelmezően tudtak dolgozni egy csoportban, és akik már börtönbüntetésüket töltötték. A fogvatartottakat a börtönorvosi szolgálat utalta a Grendonba, miután megállapították a büntetésüket. A végső kiválasztást a Grendon személyzete végezte a helyszínen, a fogvatartott intellektuális szintje, szóbeli kifejezőképessége, csoportos munkavégzésre való képessége és hajlandósága, valamint a személyes eredmények bizonyítékai alapján. A Grendon 1987 és 1994 közötti rezsimjét részletesen ismerteti a Genders & Player. Gunn kimutatta, hogy a grendoni fogvatartottak hozzáállása és viselkedése javult más börtönökben lévő fogvatartottakéhoz képest, de a grendoni rezsim közösségbe való visszatérésre gyakorolt jótékony hatásait ellensúlyozta a környezet zord valósága. Megállapították, hogy a közösségben előforduló véletlenszerű tényezők (pl. foglalkoztatás, házasság) hosszú távon ugyanolyan fontosak voltak, mint a Grendonban szerzett általános tapasztalat. Összességében, tíz évnyi közösségben töltött idő után a Grendonból származó volt fogvatartottak visszaesési aránya hasonló volt, mint egy átlagos börtönből származó hasonló csoporté, bár a motiváltabb és intellektuálisan fejlettebb egyének jobban profitálhattak belőle. Cullen tanulmánya 244 határozott idejű szabadságvesztésre ítélt fogvatartottat követett nyomon több mint két évig a börtönből való szabadulása után. Megállapította, hogy azoknál a fogvatartottaknál, akik kevesebb mint 18 hónapja voltak Grendonban, 40%-os volt a visszaesési arány, míg azoknál, akik több mint 18 hónapja voltak Grendonban, 20%-os volt a visszaesési arány.

Meg kell jegyezni, hogy a börtönpopuláció a Gunn- és a Cullen-tanulmányok között változott. A Gunn-tanulmány alatt a fiatalok nagyobb százaléka töltött rövidebb büntetést vagyonszerzési bűncselekmények miatt.

C szárny, Parkhurst börtön, Anglia

Ez a szárny, amely 1995-ben zárt be, olyan férfiak számára készült, akik személyiségzavarral küzdenek, ami magas stresszszinttel, érzelmi labilitással, erőszakossággal és viselkedési problémákkal (önkárosító, impulzivitás, stresszoldó bomlasztó viselkedés) jár. Ezek a férfiak nem tudtak megbirkózni a normál börtönrezsimmel, és túl szervezetlenek (túl impulzívak vagy agresszívek) voltak ahhoz, hogy Grendonban sikerrel számolhassanak. A meglévő rezsim segített ezeknek a rendkívül zavart állapotban lévő fogvatartottaknak a büntetésük letöltésében. Ezt úgy érte el, hogy nagyobb rugalmasságot és a fogvatartottakra fordított nagyobb figyelmet (gyógyszeres terápia és pszichológiai tanácsadás) biztosított, mint egy normál börtönben. Az összklinikai benyomás az volt, hogy az erőszakos és bomlasztó incidensek száma jelentősen csökkent, amíg a fogvatartottak ebben a szárnyban voltak. A szolgálat hosszú távú hatásairól nem végeztek tanulmányokat. A skóciai Barlinnie börtönben (jelenleg bezárt) található hasonló egység vizsgálata az egységben az erőszakos viselkedés gyors csökkenését figyelte meg, és a későbbi visszaesés csökkenését is jelezte.

Pszichopatikus zavar kezelése kórházban

Normál kórház

A hagyományos kórházak krízisek, azaz depresszió, fokozott szorongás vagy pszichózis időszakaiban vesznek fel személyiségzavaros betegeket, és ez hasznos lehet a saját maguk vagy mások bántalmazásának megelőzésében. A legtöbben azonban úgy érzik, hogy hosszú távon nem tudják kezelni az ilyen betegeket a tartós, zavaró és a tekintélyüket sértő viselkedésük miatt, amelyet nem tudnak megváltoztatni. Ez tükrözheti a pszichopatikus zavarral küzdő emberek számára a bíróságok által kiadott kórházi ápolási végzések számának általános csökkenését az elmúlt években.

Speciális kórház

Az utóbbi években a pszichopatikus zavarral küzdő betegek speciális kórházba történő felvételének aránya csökkent, az 1986-1990 közötti évi körülbelül 60-ról 1991-1996 között évi 40-re. Ez kevesebb, mint minden 2000 erőszakos vagy szexuális bűncselekményért elítélt ember egy. A pszichopatikus zavarok kezelése a Broadmoorban pszichoterápiát, oktatást és rehabilitációt foglal magában egy szigorúan ellenőrzött környezetben. Az ilyen betegek kezelése egy szigorúan biztonságos környezetben nagyon elhúzódó folyamat, és gyakran átmenetileg vagy véglegesen gyógyíthatatlanná teszi a betegeket. Ezek a "gyógyíthatatlan pszichopaták" nagyon negatív szerepet játszhatnak, megzavarva az osztályon lévő többi beteget és a kórház egészét.

Magas biztonsági szintű osztályok

A regionális fokozott biztonságú egységekbe felvett betegeknek csak nagyon kis hányadánál áll fenn pszichopátiás zavar az elsődleges diagnózis. Ezen betegek többségét speciális kórházakból szállítják át – a beteg közösségi rehabilitációjának kísérleteként. Nagyon kevesen érkeznek közvetlenül a bíróságokról, börtönökből és a közösségből. A kezelési megközelítés ugyanaz, mint a speciális kórházban. A fokozott figyelem és a fokozott felügyelet hatékonynak tűnik a viselkedési problémák szintjének csökkentésében, legalábbis magában az intézményben.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Henderson Kórház, Anglia

A suttoni Belmont Kórházban található egységet 1947-ben hozták létre az NHS-en belül „pszichopátiás zavarban” szenvedő betegek kezelésére. Legjobban jól artikuláló, intelligens és viszonylag fiatal, jelentős bűnügyi vagy erőszakos múlttal nem rendelkező pszichopatákkal működik. Az egység terápiás közösségi megközelítéséről híres, amelyet Maxwell Jones irányítása alatt fejlesztettek ki. A Henderson Kórház csak önkéntes betegeket fogad. 29 ággyal rendelkezik, és a lakók körülbelül fele büntetőeljárás alatt áll. A rendelkezésre álló kutatások azt mutatják, hogy a Henderson Kórház jelenleg a legjobb eredményeket mutatja a „pszichopátiás zavarban” szenvedő betegek esetében, bár nagyon magasak a felvételi kritériumai.

Van der Hoeven klinika, Utrecht, Hollandia

Ez egyike azon számos jól ismert holland klinikának, amelyeket pszichiáterek működtetnek, és pszichopatikus rendellenességekkel küzdő bűnözőket kezelnek. A Van der Hoeven magánklinika egy terápiás közösség (egy biztonságos épületben található), amely csoportos pszichoterápiát alkalmaz rehabilitációs és reszocializációs oktatási programokkal kombinálva. Ezt egy jó „feltételes szabadlábra helyezési” rendszer egészíti ki. A foglyokat körülbelül két évig tartják fogva a klinikán. Bár a klinika azt állítja, hogy sikeresen előidéz mind rövid, mind hosszú távú változásokat a klienseinél, ezeket az állításokat még nem erősítették meg kontrollált vizsgálatokban.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pártfogó felügyeleti szállásokon való tartózkodás szervezése

A pártfogó felügyeleti szállók abban különböznek, hogy mennyire képesek javítani a pártfogó felügyelet alatt állók viselkedését a szállón való tartózkodásuk alatt. A tanulmány kimutatta, hogy a leghatékonyabb szállók azok voltak, amelyek odafigyeléssel teltek a lakókra, bár szigorú időbeosztást tartottak fenn. A legkevésbé hatékonyak azok a szállók voltak, amelyek engedékeny vagy közömbös légkört és a szálló lakói iránti érdeklődés hiányát mutatták. Sajnos a pártfogó felügyelet alatt állók viselkedésében a szállón való tartózkodásuk alatt megfigyelt sikerek nem tartanak fenn a közösségbe való távozás után. Két-három év elteltével a visszaesési arány azonos volt, függetlenül a szálló jellemzőitől.

Egyéni pszichoterápia a közösségben

A leghíresebb munka ezen a területen a Cambridge-Somerville-tanulmány, amely az Egyesült Államokban kezdődött. Arra tett kísérletet, hogy megvizsgálják, hogyan előzheti meg az egyéni pszichológiai tanácsadás az antiszociális személyiség kialakulását a veszélyeztetett fiataloknál. A kísérletben összehasonlították a kezelt és a kezeletlen csoportokat. Feltételezték, hogy a kezelési csoportban lévő fiataloknak önkéntes alapon minden héten ugyanazzal a tanácsadóval kell találkozniuk. Sajnos a kísérletet félbeszakította a második világháború, és a tanácsadókat besorozták a hadseregbe. Összességében elmondható, hogy azok az emberek, akik pszichológiai tanácsadásban részesültek, nem voltak jobbak azoknál, akik nem.

Egyéb egyéni klinikai megközelítések

Az áttekintés a borderline és nárcisztikus személyiségzavarral élő egyének pszichoterápiájának kérdéseit tárgyalja. A tanulmány fő következtetése a kezelés iránti hosszú távú elkötelezettség szükségessége. Mindegyik módszer támogatói sikeresnek állítják be magukat, de összehasonlító vizsgálatok hiányában továbbra sem világos, hogy melyik megközelítés lesz hatékony az egyes esetekben.

Valóságterápia

Ez egy kísérlet arra, hogy a bűnözőket gyakorlati szociális készségekre tanítsuk – arra, hogyan oldják meg a ma létező valós problémákat.

Támogató pszichológiai tanácsadás

Ez a pártfogó felügyelet és a járóbeteg-ellátások alappillére. A határozottság, tapintatosan kombinálva a pszichológiai elfogadással és melegséggel, valószínűleg a leghatékonyabb megközelítés, bár nincs bizonyíték arra, hogy ez a megközelítés tartós változást eredményezne a klienseknél. Klinikailag segít nekik elkerülni a bajt, amíg tanácsadási és támogató programban vesznek részt.

Dinamikus pszichoterápia

Számos anekdotikus beszámoló született a dinamikus pszichoterápia sikereiről, de hiányoznak az egységes bizonyítékok az alkalmazására vonatkozóan. Elvileg a dinamikus pszichoterápia nem alkalmazható antiszociális személyiségzavarban szenvedő betegeknél, bár fekvőbeteg-ellátásban beszámoltak némi sikerről. Általánosságban elmondható, hogy a dinamikus pszichoterápia nem alkalmas olyan betegek kezelésére, akik pszichopátiás zavar miatt elszigeteltek a társadalomtól.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Családterápia

Ez a fajta beavatkozás feltárja a családi dinamikát, és nagyon hatékony eszköznek tűnik. Nincsenek empirikus tanulmányok a módszer hatékonyságáról személyiségzavarral küzdő elkövetők esetében.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Csoportterápia

A csoportos munka nagyon hasznos lehet, és gyakran alkalmazzák olyan intézményekben, amelyek személyiségzavarral küzdő embereket tartanak fenn.

A düh- és erőszakproblémákkal küzdő egyének körében némi sikerről számoltak be az automatikus gondolatfelismerésen alapuló pszichológiai terápia, a relaxáció, valamint a kognitív és viselkedésmódosító technikák kombinációjával. Különösen az erőszakos viselkedés megváltoztatásában számoltak be némi sikerről, legalábbis rövid távon. Ez a terápiás megközelítés segíthet az egyes betegek viselkedésének vagy attitűdjének bizonyos specifikus aspektusainak kezelésében. A kiválasztási kritériumok megegyeznek a "nem pszichopatikus" egyének pszichoterápiájánál alkalmazottakkal.

Fizioterápiás módszerek

Voltak kísérletek a „pszichopaták” elektrosokk-terápiával és pszichosebészettel való kezelésére. Azonban egyik módszer hatékonyságára sincs megbízható bizonyíték ennél a betegcsoportnál.

Pszichopátiás zavar gyógyszeres kezelése

A személyiségzavarok nem gyógyíthatók gyógyszerekkel, de a gyógyszerek némi segítséget nyújthatnak, különösen azoknál, akiknél súlyos feszültség és szorongás tünetei vannak. A borderline személyiségzavarban szenvedő betegek számára a legnagyobb valószínűséggel előnyös a gyógyszerek körültekintő alkalmazása. A gyógyszeres terápia hasznosnak tűnik a skizotípusos személyiségzavarban szenvedők és bizonyos, a saját viselkedés feletti kontroll elvesztésével járó személyiségzavarok esetén. Dr. Bridget Dolan és Dr. Jeremy Coid a Dr. Reid elnökletével működő Pszichopátiás Zavar Munkacsoport jelentése számára részletes áttekintést készített a gyógyszeres terápia pszichopatikus zavar kategóriájába tartozó emberekre gyakorolt hatásáról. Dolan és Coid egy 1993-ban megjelent könyvben tették közzé eredményeiket. Ezeket az eredményeket az alábbi összefoglaló tartalmazza.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Benzodiazepinek

A benzodiazepinek viselkedési és személyiségzavarokra gyakorolt hatásairól szóló meglévő szakirodalom nem magas színvonalú. A klinikai tapasztalatok azonban azt sugallják, hogy a benzodiazepinek hasznosak lehetnek akut kontrollvesztés és súlyos viselkedési zavarok esetén a beteg részéről, vagy rövid távú használatra szorongásos és feszültséges időszakokban. Azonban óvatosságra van szükség, mivel egyesek gátlásvesztésről és dühkitörésekről számoltak be a benzodiazepinekkel szemben. Általánosságban elmondható, hogy ezeket a gyógyszereket nem szabad személyiségzavarok kezelésére használni, különösen magas addiktív potenciáljuk miatt.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Antidepresszánsok

A depresszió számos személyiségzavar szerves része, és általában ingadozik, függetlenül az antidepresszánsok alkalmazásától. Jelenleg nincsenek megfelelően elvégzett vizsgálatok, amelyek bizonyítanák, hogy az antidepresszánsokkal kezelt betegek javulása pontosan a gyógyszer farmakológiai hatásának köszönhető, és nem csupán a meglévő állapot természetes változása. Ugyanakkor a személyiségzavarban szenvedő betegeknél nagyon súlyos depresszió alakulhat ki, és súlyos depresszió esetén fontos az antidepresszánsok alkalmazása. A borderline személyiségzavarban a tartós diszfória és az atipikus depresszió jól reagálhat a MAO-gátlókra. Azonban a gyógyszerek mellékhatásainak lehetséges veszélye és a súlyos személyiségzavarban szenvedő betegek megbízhatatlansága miatt a MAO-gátlók csak a lítium és a karbamazepin sikertelen alkalmazási kísérletei után lehetnek megfelelőek.

A lítiummal végzett fenntartó terápia ígéretes megközelítésnek tűnik a személyiségzavarok kezelésében. A lítium különösen olyan betegek számára javallt, akiknél az impulzivitás, a hangulatingadozás vagy a nem szándékos agresszív kitörések jellemzik a személyiségzavarokat.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Nagy nyugtatók

A tartós feszültség csökkentésére bármelyik főbb nyugtató alkalmazható – néha már viszonylag alacsony dózisban is hatásosak (pl. havi 20 mg vagy kevesebb flupentixol), de nagy feszültségű időszakokban nagyobb dózisokra lehet szükség. Az alacsony dózisú terápia különösen hatékony lehet skizotípusos vonásokkal rendelkező betegeknél, valamint azoknál, akiknek pszichopatikus zavara visszatérő rövid epizódokkal jelentkezik. A neuroleptikumok a borderline személyiségzavarban szenvedő betegek egy részének is segítenek az önkárosító megnyilvánulások, az agresszív kitörések, valamint a szorongásos és deperszonalizációs időszakok esetén.

Stimulánsok

Régóta megfigyelték, hogy az amfetaminok csökkenthetik a feszültséget egyes pszichopatáknál, de a kábítószerrel való visszaélés és a függőség veszélye általában meghaladja az amfetamin-használat lehetséges előnyeit. Jelentős érdeklődés mutatkozik az amfetamin-keverékek használata iránt olyan felnőtteknél, akik gyermekkorukban tartós figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban szenvedtek. Az Egyesült Államokban sok ilyen felnőttnek írnak fel amfetamin-származékokat, amelyek bizonyítottan előnyösek. Az Egyesült Királyságban azonban még mindig jelentős szkepticizmus tapasztalható, és az ilyen felírások nagyon ritkák.

Görcsoldók

A karbamazepinről kimutatták, hogy segít a hiperaktivitás, az agresszió és a rossz impulzuskontroll esetén. Ez a hatás nem korlátozódik egyetlen konkrét személyiségzavarra sem. Inkább tünetspecifikus, ezért az ilyen terápiát a tünet ellen érdemes alkalmazni, mint egy adott személyiségzavar diagnózisa ellen.

[ 31 ], [ 32 ]

A pszichopátiás zavar orvosi és jogi vonatkozásai

A pszichopatikus zavarral kapcsolatban felmerülő egyik fontos jogi kérdés az intézményesítés lehetősége a közösségi gondozásba vétellel vagy a szabadságvesztéssel szemben. Gyilkossági ügyekben időnként megengedett a csökkent felelősségre vonás védekezése, de ezek az esetek ritkák. A pszichopatikus zavar nem vezet az alkalmatlanság vagy az elmezavar megállapításához. Ha nem javasolják az intézményesítést, a pszichopatikus zavar megállapítása kétélű fegyver lehet a vádlott számára: egyrészt enyhítő körülményként értelmezhető az ítélethozatal során, másrészt a bíró, aki a "gyógyíthatatlan pszichopata" büntetését mérlegeli, a szokásosnál hosszabb szabadságvesztést szabhat ki a társadalom védelme érdekében.

A pszichiáterek évek óta nagyon óvatosak a „pszichopátiák” kórházi kezelésének ajánlásával kapcsolatban. Ez nagyrészt a rendellenesség gyógyíthatóságába vetett bizalom hiányának, valamint a szükséges erőforrások hiányának és annak a negatív tapasztalatnak tudható be, hogy egy beteget csak azért fogadnak kezelésre, hogy aztán kiderüljön, hogy gyógyíthatatlan. Miután a pszichiáter olyan beteget fogadott el, akiről kiderül, hogy gyógyíthatatlan, vagy később azzá válik, dilemmával kell szembenéznie: egyrészt fokozódik a nyomás a társadalomra veszélyes személy elbocsátására, vagy áttér a „megelőző” hosszú távú kórházi tartózkodásra („megelőző” ebben az esetben a társadalomra gyakorolt kár megelőzését jelenti, azaz a pszichiátriai ellátás őrizetbe megy). Ez utóbbi lehetőség különösen akkor valószínű, ha a Mentális Egészségügyi Törvény 37/41. szakasza alapján kórházba helyezett betegről kiderül, hogy gyógyíthatatlan, vagy azzá válik, mivel ilyen esetekben a Belügyminisztérium és a Mentális Egészségügyi Bíróság rendkívül vonakodva ad engedélyt az elbocsátásra. A hasonló problémák elkerülése érdekében a Dr. Reed vezette csoport jelentése néhány ajánlást tett, amelyeket mostanra a gyakorlatba és a jogszabályokba is átültettek.

Két megközelítést javasoltak a kezelhetőség pontosabb meghatározásának problémájának megoldására. Először is, a Reed-jelentés azt javasolta, hogy a kezelési döntéseket csak multidiszciplináris értékelés alapján hozzák meg. A múltban a döntéseket néha egyedül az orvosok hozták meg, bár a jó értékelés ma már jogosan von be más tudományágakat is. Másodszor, az 1997. évi bűncselekményekről (büntetésekről) szóló törvény módosította az 1983. évi mentális egészségügyi törvény 38. szakaszát. Mostantól legfeljebb 12 hónapos ideiglenes kórházi tartózkodási tilalom alkalmazható, így hosszabb időt biztosítva a kezelési lehetőségek értékelésére és kipróbálására, mielőtt végleges ajánlásokat tesznek a bíróságnak.

Miután a kezelhetőség megállapításra került, számos új büntetési lehetőség nyílik meg. Az 1997. évi Bűnügyi (Büntetés-végrehajtási) Törvény a 45A. és 45B. szakaszokkal egészítette ki a Mentális Egészségügyi Törvényt. Ezek a szakaszok felhatalmazzák a Koronabíróságot, hogy pszichopatikus rendellenességgel vádolt személyek börtönbüntetésének kiszabásakor a büntetést kórházi beutalással egészítse ki. Valójában a következő lehetőségek állnak rendelkezésre: ha egy pszichiáter meggyőződött arról, hogy egy „pszichopátiás” elkövető kezelhető, akkor a bíróság javasolhatja a személy kórházi felvételét az 1983. évi Mentális Egészségügyi Törvény 37. és 37/41. szakasza alapján. Ha azonban a pszichiáter gyógyíthatatlannak ítéli az elkövetőt, nem kerül sor kórházi beutalásra (bár az ítélethozatal után informálisan visszatérhetnek a kérdésre, és az 1983. évi Mentális Egészségügyi Törvény 49/49. szakasza alapján újra megvizsgálhatják a kórházi ápolás lehetőségét). Az új, s45A paragrafus szerinti „kórházi elhelyezési végzést” (a szakmában „hibrid végzésként” ismert) csak akkor alkalmazzák, ha egy pszichiáter szerint az elkövető valószínűleg kezelhető. A hibrid végzés megköveteli az orvostól, hogy javasolja a bíróságnak a kórházi elhelyezési végzés alkalmazását (s37), majd a bíró dönthet a „hibrid végzésről”, ha úgy kívánja (az orvos csak kórházi elhelyezési végzést javasolhat, magát a hibrid végzést nem). Az elképzelés az, hogy a vádlottat kórházba utalják, és egyidejűleg határozott vagy határozatlan idejű börtönbüntetést is kap. A vádlott ezután a kórházban kezdi meg büntetését, majd végül közvetlenül a kórházból engedhetik ki a közösségbe. Ha azonban a vádlott gyógyíthatatlanná válik, vagy a büntetése lejárta előtt befejezi a kezelést, akkor börtönbe szállíthatják büntetésének fennmaradó részének letöltésére, majd szabadon engedhetik. Ezt az új hatáskört jelenleg a mentálhigiénés szolgálatok és a Belügyminisztérium vizsgálja. 1997 októbere, a végzés hatálybalépése és 1998 szeptembere között nem született döntés a hibrid végzések végrehajtásáról.