A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Pulpitis: kezelés
Utolsó ellenőrzés: 07.07.2025
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
[ Kórházi kezelés indikációi
- A szövődménymentes pulpitis lefolyása nem igényli a beteg kórházi kezelését.
- Ritka, egyedi esetek:
- a szervezet csökkent reaktivitása;
- többszörös fogászati elváltozások, amelyek kóros félelemmel járnak a betegben;
- Pulpitis kezelése altatásban kórházban.
Pulpitis nem gyógyszeres kezelése
Bizonyos esetekben a pulpitis kezelésének fizioterápiás módszereit alkalmazzák: lézerterápia, fluktuáció, apexforézis, diathermocoaguláció.
A pulpitis gyógyszeres kezelése
A pulpitis konzervatív kezelése (biológiai módszer) során a gyulladás korai formáinak klinikai gyógyulása figyelhető meg. A. Ingle (2002) szerint: „A pulpa hiperémia legjobb kezelése a megelőzése”.
A pulpitis biológiai módszerrel történő kezelésének meghatározó szakasza a gyulladt pulpára gyakorolt hatás. A hatás módja szerint megkülönböztetünk közvetett és direkt pulpa sapkázást. A közvetlen a fog egy ponton felnyitott üregén keresztül történik (véletlenül a mély fogszuvasodás kezelése során feltárt pulpa), közvetett a peripulpáris dentin rétegén keresztül. Teljes gyógyulás következik be, beleértve a morfológiai elváltozások megszűnését is. Az akut serózus-gennyes (különösen a diffúz gennyes) pulpitis különféle visszafordíthatatlan morfológiai elváltozásokat hagy maga után. Az ilyen fogaknál a pulpa funkcionális kapacitása nem áll helyre; a pulpa részleges (amputáció) vagy teljes (extirpáció) eltávolítását végzik. Kivételt képeznek a kezdeti elváltozások.
Az akut pulpitist biológiai módszerrel, létfontosságú pulpa amputációval, létfontosságú és devitális pulpa eltávolítással kezelik.
Az indirekt pulpasapkázás szakaszai
Előkészítő szakasz
A meglágyult pigmentált dentin eltávolítása mikromotorral és vízhűtéses, nagy nyomatékú golyósfúróval.
Főszínpad
A dentin tisztítása vértől, tömőanyag maradványaitól. Célszerű melegített antiszeptikumot (2%-os klórhexidin) használni, szárítani, az alját befedni egy reparatív és antiszeptikus hatású készítménnyel. Jelenleg két ilyen tulajdonságokkal rendelkező készítmény ismert: cink-oxid, eugenol és kalcium-hidroxid alapú. A CE alapú készítmény további előnye a helyi érzéstelenítő hatás a C-típusú idegrostokra. Az eugenol fokozatosan behatol a dentinbe, mivel a cink-oxiddal kombinálva antiszeptikum, befolyásolja a prosztaglandinok termelését a fogban, ezáltal gyulladáscsökkentő hatást biztosít, megbízhatóan és hermetikusan lezárja a fogüreget, megakadályozva a mikroorganizmusok behatolását. Annak ellenére, hogy a kalcium-hidroxid enyhe toxicitást mutat és nem okoz káros hatásokat, a gyógyszer jól ismert a fogászati gyakorlatban, erős antibakteriális és gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik, pH-értéke 12,5. A kompozit anyagokból történő további restauráció csak azok teljes eltávolítása után végezhető el. A modern gyakorlatban ugyanerre a célra ragasztókat használtak, de a betegek panaszai a készítményekkel szembeni érzékenységről és a későbbi endodonciai problémákról miatt a fogorvosok nem támogatták használatukat.
Közvetlen pulpalezárás
Ezt az eljárást az 1930-as évek óta végzik kalcium-hidroxid felhasználásával. A sikert egy meszes gát, egy dentinhíd létrehozásával érték el, amely alatt egészséges, nem gyulladt szövetet őriztek meg.
A módszer lényege a steril eszközök használata, a nyáltól való izolálás a mikrobákkal való szennyeződés megelőzése érdekében, valamint meleg antiszeptikus oldattal történő gyógyszeres kezelés a szövetek irritációjának elkerülése érdekében. A dentin előkészítése az üreg falaival kezdődik, lefelé haladva, ami megakadályozza a túlzott traumát és a mikrobák fogba jutását. Ezután a készítményeket a szabaddá vált pulpára viszik fel. TSEE-n és kalcium-hidroxidon alapuló készítményeket használnak. Ebben az esetben a kalcium-hidroxid vízzel kevert használata ajánlott. Az egyik legújabb fejlesztés az MTA PRO ROOT anyag, amely szilikát cementeket tartalmaz.
Hisztológiailag az ilyen készítmények használata után nekrózis zóna jelenik meg a szövetben. Dinamikus megfigyelésre általában legfeljebb 6 hónapig van szükség, kötelező az EOD indikátorok és a röntgenfelvételek rögzítésével. Ha a pulpa 2-4 μA-n belül reagál, akkor a korona rész végleges helyreállítása elvégezhető, miután előzőleg a fogüreg aljának perforációs területét üvegizomer cementtel béleltük.
Létfontosságú amputáció
Vitális amputáció (pulpotómia vagy részleges pulpaeltávolítás) - eltávolítás a szájüreg szintjén, magas amputáció - a vágást apikálisan, az életképes szövetekhez közel végzik. Az eljárást hiányos gyökérképződésű fogak esetén ajánlják, azonban vannak olyan tanulmányok, amelyek megerősítik a módszer alkalmazását a pulpitis részleges, akut és krónikus formáiban is. Eltávolítását helyi érzéstelenítésben, turbina hegyű fúróval vagy egyszerűen éles kotrógéppel végzik. A seb felületére kalcium-hidroxidot visznek fel vizes szuszpenzió formájában, majd a szintet 2 mm vastagságra emelik. A vérzést el kell állítani. Rossz hemosztázis esetén a paszta alatt bozót képződik, ami később pulpitist és belső felszívódást okozhat, a fennmaradó üreget cink-oxiddal és eugenollal töltik meg a pulpakamra lezárása érdekében. A pulpitis kezelés távoli eredményeit a kezelés után 3, 6 és 12 hónappal, majd évente egyszer értékelik.
Pulpetomia (létfontosságú szervek eltávolítása)
A gyulladás ellenére a fog általában steril, ezért az erőfeszítések nem a fertőzés leküzdésére, hanem a gyökércsatorna fertőzésének megelőzésére irányulnak az előkészítési folyamat során. Az első fogorvosi látogatás során lehetőség van biokompatibilis anyaggal való tömésre, de bizonyos esetekben célszerű a gyökércsatornát ideiglenesen kalcium-hidroxiddal elzárni, vagy erős antibakteriális szereket használni. A hozzáférési üreget CE alapú készítménnyel zárják. Ezt követően a gyökércsatornát hagyományos módszerekkel hermetikusan lezárják. 6, 12 hónap elteltével, majd évente 1-2 alkalommal röntgenkontroll mellett dinamikus megfigyelés szükséges. Krónikus pulpitiszes fogaknál nagyon gyakran találkoznak megkövesedett gyökércsatornákkal, obliterációs területekkel, amelyek megnehezítik a gyógyszeres és eszközös kezelés megvalósítását.
A pulpa nekrózissal járó pulpitis endodonciai kezelése. Kezdetben minden fogat hagyományos konzervatív kezelésnek vetünk alá.
A pulpitis kezelésének három alapelve:
- a gyökércsatorna alapos mechanikai és gyógyszeres kezelése a nekrotikus szövet eltávolításával;
- a gyökércsatorna optimális (megfelelő) fertőtlenítése;
- hermetikus elzárás.
A teljes körű műszeres és gyógyszeres kezelést az első vizit során végzik, a részleges kezelés a biológiai egyensúly felborulásához és a mikrobiális környezet megváltozásához vezethet, a kórokozó mikroorganizmusok túlsúlyával. A hatékony pulpitis-kezelés 5%-ában a gyökércsatorna iatrogén fertőzése fordul elő. A gyökér apikális része összetett szerkezetű, általában a gyökércsatorna alsó harmadában található a legtöbb további tubulus és delta. Javasolt a gyökércsatorna lumenének ideiglenes lezárása is izotóniás oldaton és kalcium-hidroxidon alapuló, hosszan tartó, adagolt antibakteriális hatású pasztával. A harmadik vizit során a gyökércsatorna elzárására kerül sor.
Tömés utáni szövődmények vagy erős gyulladásos reakció esetén a pulpitis gyógyszeres kezelését végzik. Deszenzibilizáló gyógyszereket (desloratadin), antibiotikumokat (roxitromicin), metronidazolt, fájdalomcsillapítókat (nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek) írnak fel.
A krónikus pulpitist a pulpa vagy maradványainak eltávolításával kezelik. Bármely pulpitis-kezelés sikeres prognózisa a pulpitis helyes és időben történő diagnózisától függ, amely az etiológia, morfológia, patogenezis és klinikai tünetek ismeretén alapul. A pulpamegőrző (biológiai) pulpitis-kezelési módszer aránya 2,6-7,71%, ami a betegség nem kellően pontos diagnózisával, a technológia be nem tartásával, a klinikai és kóros diagnózis eltéréseivel, valamint a végrehajtás indikációinak helytelen megválasztásával magyarázható. Ez a pulpitis-kezelési módszer pozitív hatást (akár 90%-ban) ad, ha a fő kritérium teljesül - a szövetek kezdeti állapotának pontos diagnózisa. Egyes szerzők úgy vélik, hogy a pulpitis-kezelés biológiai módszere nem a választott módszer a nagyon szűk alkalmazási indikációk és a pulpitis-kezelés gyakran észlelt pulpanekrózissal járó távoli eredményei miatt. Ezenkívül a biológiai módszerhez használt ismert anyagok egyike sem képez dentinhidat.
A létfontosságú amputációs módszert (magas amputáció) a hiányos csúcsképződésű fogak esetében ajánljuk. Ha gyulladás lép fel az ilyen fog pulpájában, meg kell határozni annak lokalizációját (koronális vagy gyökérpulpa). A diagnózis megbízhatósága 50-60%. Ezért ez a módszer nem a végső választás. A kezelés kedvező eredménye a pulpitis kezelések teljes számának mindössze 40%-a.
A létfontosságú pulpa eltávolítása (pulpektómia) a gyökérpulpa altatásban történő eltávolítására szolgál: a módszer egyszerűen kivitelezhető, és a legújabb technológiai és tudományos fejlesztések követésével meglehetősen magas eredményt (akár 95%-os sikert) lehet elérni, figyelembe véve a gyökérrendszer szerkezetének összetettségét. A siker kulcsa a steril eszközök használata, a munkaterület izolálása a mikroorganizmusokkal való szennyeződés csökkentése vagy kiküszöbölése érdekében; a gyökértömés hosszú távú és hermetikus izolálása (a gyökércsatorna apikális részének sűrű elzárása, tömés a fiziológiás nyílás szintjén, a gyökércsatorna-nyílás végleges lezárása és a fogkorona későbbi helyreállítása). A pulpektómia műtét fő célja a pulpa teljes eltávolítása. Ennek a folyamatnak a szükséges feltétele mindenekelőtt a műszer végének mély behatolása a gyökérpulpába, ami után a legtöbb esetben könnyen eltávolítható. Ebben a szakaszban célszerű a gyökércsatorna-rendszert speciális anyagokkal öblíteni, amelyek kenőanyagként működnek, feloldják a pulpa szerves maradványait, és antibakteriális hatásúak. A legnagyobb hatást a nátrium-hipoklorit (NaOCL) és az etilén-dimetil-tetraecetsav kombinációjával érik el. A pulpa eltávolítása kombinálható egy vékony reszelő passzív bejuttatásával a csúcsba, ami megkönnyíti a fő műszer - a pulpakivonó - munkáját. A pulpakivonó egy fogazott műszer, körülbelül 40 foggal egy kúpos rúdon, ferde elrendezéssel és enyhe mozgékonysággal, ami megkönnyíti a gyökércsatornába való behatolást. A műszernek arányosnak kell lennie a gyökércsatorna belső térfogatával. A túl vékony nem biztosítja a pulpa teljes megfogását, és darabokra szakadhatja azt, ami megnehezíti a gyökércsatorna tisztítását, a nagy méret pedig beszorulhat a csatorna szűk helyére.
Miután a pulpaeltávolítót megfelelő méretben választottuk ki, hogy ne érjen a falhoz, a gyökér hosszának körülbelül 2/3-áig helyezzük a csatornába, de ne érje el az apikális harmadot, hogy elkerüljük a gyökércsatorna falai közé való beszorulást. 1/4 fordulattal forgatjuk el, közben csavarjuk a pulpát, és erővel távolítsuk el. Az eltávolítás alternatív módja egy vékony H-reszelő használata. Nekrotikus pulpa esetén pulpaeltávolítót használunk a nagyobb töredékek eltávolítására. A hatékonyabb tisztítás érdekében a Piezon-Master eszköz endodonciai hegyét 10-es tűvel és egyidejű nátrium-hipoklorit oldattal történő öblítést alkalmazunk.
A klasszikus pulpektómiát a gyökér apikális részén, a pulpaszövet és a parodontális szövet találkozásának területén végzik (1-1,5 mm-rel az apikális nyílás elérése előtt). A műszer mély behatolása, különösen a fog gyökerén túl, károsítja a parodontiumot, ezért egyes fogorvosok a pulpa koagulációja utáni eltávolítását részesítik előnyben.
A diatermokoaguláció erősebb hatású, lehetővé teszi a pulpa fő tömegének koagulálását. A pulpitis kezelésének ez a módszere speciális diatermikus eszközöket és speciális célú elektródákat használ. Az eszköz passzív elektródáját a beteg kezére helyezik, és gumikötéssel rögzítik. Az orvos egy gyökértű alakú aktív elektródát használ a pulpa koagulálására. A pulpa végső eltávolítását pulpakivonóval érik el. A módszer negatív oldala egy erős varasodás kialakulása, amely leválásakor néha vérzést okoz. E tekintetben az áramerősséget az apikális régióban végzett munkához kell adagolni (áramerősség 50-60 mA és rángatózó mozgások 1-2 másodpercig).
A devital extirpáció egy mumifikáló vagy devitalizáló anyagokkal végzett, nagy sikeraránnyal járó módszer. A pulpitis kezelés hatástalanságának százalékos aránya a technológia be nem tartásától, a gyógyszerek helytelen megválasztásától és túladagolásától vagy az egyéni intoleranciától függ.
Az életképtelen pulpa krónikus formáinak endodonciai beavatkozásokkal történő kezelése az esetek 95%-ában hatékony. A siker összetevői az antiszeptikus kezelés szabályainak betartása, a megfelelő gyógyszer kiválasztása és a fogorvos képzettsége. A pulpitis kezelése ugyanazokkal a kezdeti adatokkal, de apikális elváltozásokkal 80-85%-ban hatékony. Egyes szerzők a periapikális mikroflóra sajátosságai miatt ebben az esetben lehetetlennek tartják a konzervatív kezelést. Manapság azonban a mikroorganizmusok PCR-rel történő előzetes molekuláris genetikai vizsgálata lehetővé teszi a folyamat szövődményeinek (súlyosbodásának) elkerülését és a pulpitis kezelésének idejének lerövidítését.
Az akut és krónikus pulpitis kezelési módszerei két vagy több szakaszban (látogatásokban) zajlanak, ezért helyénvaló részletesebben beszélni az erre a célra használt kalcium-hidroxidról.
A pulpitis sebészeti kezelése
Sebészeti fogmegtartó műtéteket nem végeznek pulpitis kezelésében, kivéve a hagyományos kezelés utáni szövődményeket, amelyek nem kezelhetők konzervatív módon. A beavatkozás célja a kórosan megváltozott apikális elhelyezkedésű szövetek eltávolítása a foggyökér 1-3 mm-es kimetszésével és retrográd tömésével biokompatibilis anyaggal (cink-eugenol cement) speciális ultrahangos végek (satelkc) segítségével.
Hibák a pulpitis kezelésében
Az arzénpaszta alkalmazása pulpitis kezelésére jelenleg a múlté a gyakorló orvosok munkájában, azonban az arzén devitalizáció egy legitim módszer, amelynek megvannak a maga előnyei és hátrányai. A devitalizáló paszta hosszú távú jelenléte a fog üregében, annak többszöri használata vagy túladagolása az apikális parodontium mérgezéséhez vezethet. Az ilyen eredetű parodontitis meglehetősen sokáig tart, és nehezen kezelhető. A devitalizáció alkalmazásának további szövődménye az ínypapilla „arzénes” nekrózisa, amely változásokat okozhat az alatta lévő csontszövetben, akár szekvestrációig.
Hiba - a fogbél véletlen feltárása a kemény szövetek előkészítése során szuvasodás esetén, ami diagnosztikai kép hiányában és a fúró helytelen mozgatása esetén következik be a szuvas üreg kezelése során. A pulpitis biológiai módszerrel történő kezelésének indikációinak és ellenjavallatainak nem megfelelő figyelembevétele, a koronális pulpa létfontosságú amputációja a fő hiba a pulpitis különböző formáinak kezelésében.
A koronális üreg falainak és aljának perforációja a szerkezet topográfiai jellemzőinek rossz ismerete, a hozzáférés helytelen kialakítása (a nyílás oldalra való elmozdulása a fog hossztengelyétől, a szájnyílások és a trepanációs nyílás elégtelen vagy túlzott tágulása) miatt következik be. A fogüreg aljának perforációjának előfeltételei - a fogkorona magasságának csökkenése a rágófelület jelentős kopása miatt, nagy mennyiségű pótló dentin lerakódása. Nagy sebességű, üvegszálas optikával ellátott hegyek használata, speciális fúrók, amelyek megakadályozzák az alj károsodását, a preparálási elvek betartása és a fogüreg topográfiájának ismerete csökkenti a perforáció lehetőségét, és segít elkerülni a hibákat a pulpitis későbbi endodonciai kezelésében.
A gyökérfal perforációja a gyökércsatorna mindhárom részében előfordulhat. A koronális harmadban lévő görbület esetén a belső oldalán több dentint távolítanak el. A stripping a gyökér belső felszínének középső harmadában lévő laterális (longitudinális) perforáció, amely ívelt, rosszul átjárható, vékony gyökércsatornák tágítására tett kísérlet során keletkezik különböző okokból, az endodonciai tágító eszköz tengelye és a csatorna iránya közötti eltérés, valamint általában a gyökércsatorna kisebb görbületének túlzott műszeres megmunkálása esetén.
A kézi műszerek forgó mozgása iránti szenvedély a gyökércsatorna apikális harmadának túlzott tágulatához vezet, míg a középső része gyakorlatilag változatlan marad. Ha a gyökércsatorna görbületét nem vesszük figyelembe az eszközös feldolgozás során, akkor az apikális harmadban kiemelkedések (zipping) keletkezhetnek, amelyek később perforációvá alakulnak, és a csúcs fragmentációjához vezetnek.
Perforáció észlelése esetén azt zárni kell. Klasszikus anyagok az amalgám, az üvegionomer cement, friss perforáció esetén kalcium-hidroxid, sebészeti módszer.