Radikális prostatektómia

Radikális prosztatektómia (RPE) - a prosztata és a szemhólyagok eltávolítása pubic vagy perineal access mögött. A laparoszkópos és a robot által támogatott laparoszkópos prostatectomia egyre gyakoribbá válik. A minimálisan invazív prostatectomiás technikák alkalmazása lehetővé teszi, hogy korábban aktiválják a betegeket, és lerövidítik a kórházi kezelés időtartamát.

A radikális prostatektómia először 1866-ban és a 20. Század elején zajlott. Amikor elvégezték, a mellkasi hozzáférést alkalmazták. Később retrospektív hozzáférést ajánlottak. 1982-ben leírták a vénás plexus anatómiai és a prosztata mirigy neurovaszkuláris kötegeit, ami jelentősen csökkentette a vérveszteséget, az impotencia és az inkontinencia veszélyét.

A prosztataectomia az egyetlen olyan kezelés, amely egy randomizált vizsgálatban kimutatta, hogy csökkenti a tumor kockázatát a dinamikus megfigyeléshez képest, fő előnye az alapbetegség teljes gyógyulása. Ha tapasztalt orvos végez, akkor a műtéti beavatkozás minimális komplikációs veszélyt jelent, és nagy a helyreállítás esélye. Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy a radikális prosztatektomia egy összetett művelet, amelynek nagyon hosszú "tanulási görbéje" van.

A poszteroblokk-hozzáférést a tálban használják, mivel lehetővé teszi a kismedencei nyirokcsomók eltávolítását. Tekintettel az anatómiai tulajdonságok periíigamentosus fedél mirigy (elvékonyodása az anterior), nagy comb hozzáférés lehetőséget, hogy mentse tumorsejtek kimetszett terület, valószínűleg perineális prostatectomiára és laparoszkópos lymphadenectomiával komplikációk ritkábban fordulnak elő, mint a működés közben retropubiális hozzáférést. Az utóbbi években egyes európai központok elsajátították a laparoszkópos prostatectomiát. Annak ellenére, hogy a hosszú távú eredményekről még nem kaptunk adatokat, ez a módszer egyre népszerűbb.

A retropubikus radikális prostatektómia előnyei és hátrányai

Előnyök	Nedostagki
Kiváló hosszú távú túlélés	A posztoperatív mortalitás és szövődmények kockázata
A színpad és az előrejelzés pontossága	A hiányos szerv eltávolításának veszélye (pozitív sebészi él)
Az egyidejű lymphadenectomia lehetősége	A tartós inkontinencia vagy merevedési zavar kockázata
Bonyolódás	Látható bőr heg, posztoperatív hernia kialakulásának lehetősége
A relapszus korai felismerése a PSA szintjén és egyéb kezelések (besugárzás, HIFU, hormonterápia)	Kórházi ellátás, ideiglenes fogyatékosság

A lokalizált daganattal és a várt várható élettartam körülbelül 10 év vagy annál több, a művelet célja (a hozzáféréstől függetlenül) gyógyulásnak kell lennie. A kezelés megtagadása esetén a mögöttes betegség 10 éven belüli halálának kockázata 85%. A páciens kora nem lehet abszolút ellenjavalltság a mûtéten, de az életkor növekedésével az együtt járó betegségek száma növekszik, így 70 év után a halál kockázat közvetlenül a lokalizált PCA-ból jelentõsen csökken.

Fontos probléma a műtét utáni hatékonyság megőrzése. A feladat az urológus - kockázatelemzés és meg kell őrizni a neurovasculáris kötegek felelős erekciós funkciót. Ideg-megtakarító műtét jelzi korlátozott számú beteg megfelelnek az alábbi követelményeknek üzemeltetés előtt: kezdetben egy mentett potencia és libidó, alacsony kockázatú Oncology (PSA szintje kevesebb, mint 10 ng / ml, a Gleason-index - a 6). Egyébként a helyi kiújulás kockázata magas. Amikor egy nagy kockázatú betegek ilyen mutatja posztoperatív teleterápia azonban megőrizve neurovaszkuláris kötegek kivitelezhetetlen. A működés folytatásához a szexuális aktivitás után használhatja fosfoliesterazy inhibitorok 5-ös típusú (szildenafil, tadalafil), alkalmazása intrakavernális injekció (alprostadil), vakuumerektorov. Egy teljes elvesztése funkció a pénisz protézis Ha a beteg ragaszkodik megőrzése neurovaszkuláris kötegek, meg kell, hogy tájékoztassák az időzítés behajtásának hatékonyságát (6-36 hónap), a kialakulásának kockázatát Peyronie betegség hiányos penis merevségét és a lehetőséget teljes elvesztése erekciós funkciót.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Preoperatív preparáció a radikális prosztatektómia számára

A műtét előestéjén a folyadék bevitele korlátozott, reggelente a tisztítást megelőzően történik a művelet. Egy órával a műtét előtt egy antibiotikumot (fluorokinolonokat vagy III-IV generációjú cefalosporinokat) adnak be. A műtét epidurális érzéstelenítés vagy endotracheális érzéstelenítés esetén végezhető, a kötelező állapot az alsó végtagok kompressziója a tromboembóliás szövődmények megelőzésére.

A hátulsó RP fő szakaszai:

• Tazozayaya lymphadenectomia.
• Az intraluminalis fascia boncolása.
• A laparoszkópos szalagok metszése (ez lehetséges a dorsalis vénás rendszer varrása után - DVK).
• A DVK varrása, lekötése és áthaladása.
• A húgycső metszete.
• A prosztata mirigy, a szeminárium és a vas deferens izolálása.
• A prosztata kiválása a húgyhólyagból.
• A hólyag nyakának rekonstrukciója.
• Anastomosis beiktatása a húgyhólyag és a húgycső között.
• A körülötte lévő tér elvezetése.

A műtét időtartama 2-3 óra, a betegek a műtét után következő napon aktiválódnak. A vízelvezetést eltávolítják, mivel a leválasztható sebek (10 ml-nél kevesebb) csökkennek. A húgycső katétert a 8. és 12. Napon eltávolítják. A teljes vizeletvisszatartás helyreállításához javasoljuk a Kegel torna készítését. A korai posztoperatív időszakban, vizelet ásás esetén abszorbens betéteket használnak. A PSA-szint ellenőrzését a műtét után 3 havonta végezzük.

A makrokészítmény morfológiai vizsgálata

Az RPE-ből eltávolított szerv teljes körű vizsgálata számos blokkot igényel, ami jelentős gazdasági költségekhez vezet. Azonban a vizsgálati protokoll figyelmen kívül hagyása megnehezíti a betegség állapotának tisztázását és a további kezelés taktikáinak eldöntését. A makrokészítmény leírása a következő információkat tartalmazza: az eltávolított szerv vagy szövet leírása, tömeg (g), méretek (cm) és a minták száma, a tumorcsomó leírása (lokalizáció, méret, megjelenés, margó). Szövettani következtetést van szükség, hogy jelezze: szövettani típusú, mértékű megkülönböztetést Gleason, a mértéke a tumor nyirok és vénás invázió, ondóhólyag lézió és a nyirokcsomók.

Az extraprosztatikus terjedés a daganat csírázása a szomszédos nemvas szövetekbe. Eloszlás kritériumai PCa prosztata kapszula kimutatásán alapulnak a komponensek alkotó tűzhely vneorganny tumor: tumorsejtek a zsírszövetben, az első csoport az izmok, carcinoma perineurális terek neurovaszkuláris kötegek. Az elváltozás mértéke (fontos prognosztikai értékkel bír) lehet fókuszos (a prosztata mentén kívül eső daganatok több foka) és diffúz (minden más esetben). Eltávolítása a ondóhólyag, annak ellenére, hogy ezek a preoperatív vizsgálat, végzett teljes, mivel a mechanizmus a tumor terjedését. Ez akkor fordulhat elő közvetlen csírázást komplexbe ondóhólyag, a prosztata reakcióút a bázist vagy a környező zsírszövetben, izolált egyetlen metasztázis kommunikáció nélkül a primer oldalon.

T _1a-2c tumorok (lokalizált prosztatarák)

Amikor a tumor T _1a egy Gleason pontszám 2-4, anélkül, hogy a progressziójának kockázatát kezelés 5%, ha megfigyelhető 5 éven belül, de miután 10-13 év eléri 50%. Így azoknál a betegeknél, akiknek a várható élettartama legalább 15 év, ez a kockázat meglehetősen nagy, ugyanakkor a T _1a és T _1b tumorok többsége 5 évig fejlődik, és radikális kezelést igényel. Ezért a T _1a és a T _1b tumorok diagnózisa a prosztata biopsziát 3 hónap elteltével javasolt. A _T1b tumorok esetében, és várhatóan több mint 10 év várható várható élettartama esetén a prostatectomia meg van jelölve. A kiterjedt transzurethrális reszekció után a radikális prosztatektómia műszakilag nehezebb.

A leggyakoribb tumor T _1c. Mindegyik esetben nehéz megjósolni a tumor klinikai jelentőségét. A legtöbb tanulmány szerint a T _1c tumorok általában kezelést igényelnek, mivel körülbelül egyharmaduk lokalizált. A klinikailag jelentéktelen tumorok aránya 11-16%. A biopsziák számának növekedésével ez a mutató növekedhet, bár a 12 biopsziát általában nem növeli.

A prosztata dysplasia nem tekinthető a kezelésre utaló jelnek, de 5 év elteltével rákot észlel a súlyos dysplasia betegek 30% -a, majd 10 év után - 80% -ban. A dysplasia könnyű foka is veszélyes: a rák kockázatát a későbbi biopsziákban hasonló a súlyos dysplasiaéhoz. Mindazonáltal, rák hiányában, a radikális protetektomia nem javasolt, mivel a dysplasia lehet reverzibilis.

Fontos meghatározni, hogy mely T _1c tumorokra lehet prostatektómia elkerülni. A nomogramok előrejelzése segíthet megjósolni a tumor jelentőségét a biopsziás adatok és a szabad PSA szintje alapján. Egyes orvosok inkább összpontosítani az eredmények a biopszia, ha rákot találtak csak egy vagy egyetlen biopsziát, és elfoglalja egy kis része a biopszia, a daganat valószínűleg klinikailag nem jelentős (különösen az alacsony Gleason-index). Bizonyos esetekben a dinamikus megfigyelés indokolt. Általában azonban a T _1c tumorok esetében a prosztatektómia ajánlott, mivel a legtöbb ilyen daganat klinikailag szignifikáns.

A radikális prosztatektomia a T2-daganatok kezelésének egyik hagyományos módszere, amelynek várható élettartama több mint 10 év. Ha a tumor morfológiai vizsgálata a prosztata mirigyére korlátozódik, akkor a prognózis még alacsony fokú differenciálódás esetén is kedvező (bár általában ezek a daganatok túlmutatnak a mirigyen). Nagyfokú differenciálással dinamikus megfigyelés lehetséges, de nem szabad megfeledkezni arról, hogy a biopszia gyakran alábecsüli a Gleason indexet.

Daganatok T ₂ általában progresszív. Kezelés nélkül a progresszió középértéke 6-10 év. Még a tumorok T _2a progressziójának kockázatát 5 éven belül 35-55%, így amikor a várható élettartam mintegy 10 év vagy több egy prosztatektómia. A T _2b tumorokban a progresszió kockázata meghaladja a 70% -ot. A sebészeti beavatkozás szükségessége megerősíti prosztatektómia összehasonlítása dinamikus megfigyelés (a betegek többsége daganata van ebben a vizsgálatban, T ₂ ). Viszonylag fiatal betegeknél a prostatectomia az optimális kezelési mód, de súlyos, egyidejűleg súlyos betegségben szenvedő idős betegeknél jobb a sugárterápia alkalmazása.

A sebész tapasztalata és a műtéti technikák betartása javíthatja a prosztatarák sebészeti kezelésének eredményeit.

Daganatok T ₃ (mestnorasprostranoeny prosztatarák)

A lokálisan előrehaladott tumorok aránya fokozatosan csökken (mielőtt legalább 50% volt), de az optimális taktika a felismerésükhöz még mindig vitát vált ki. A prostatactomy gyakran nem teszi lehetővé a tumor teljes eltávolítását, ami drámai módon növeli a lokális kiújulás kockázatát. Ráadásul a prosztatektómia sebészeti szövődményei gyakrabban fordulnak elő, mint a lokalizált daganatoknál. A legtöbb betegben metasztázis alakul ki a nyirokcsomókban és a távoli metasztázisokban. Így, a műveletet az tumorok T ₃ általában nem ajánlott.

A hormonterápia és a sugárzás kombinációját egyre gyakrabban használják, bár nem bizonyították, hogy ilyen taktika jobb, mint egy prosztatektómia. Egy randomizált vizsgálatban a kombinált kezelés előnye mutatkozott a sugárterápia izolált alkalmazása előtt, de ebben a vizsgálatban nem volt műtéti kontrollcsoport. A prosztatektómia eredményeinek értékelését az egyidejű adjuváns sugárterápia és az azonnali vagy késleltetett hormonterápia gyakori beadásával is hátráltatja.

Mintegy 15% a tumorok klinikailag tekinthető T ₃, lokalizált lépésben (pT ₂ ), és csak 8% - elterjedt (pT ₄ ). Az első esetben, a prognózis kedvező, de a betegek többsége a daganatok pT _3b észleltünk korai relapszus.

Betegségmentes túlélés 5 éves (nulla PSA) a tumorok T ₃ körülbelül 20%. A prognózis a Gleason indextől függ. Az eltávolított prosztata histológiáját vizsgálják, mérsékelten és alacsony differenciálódású sejteket találnak. Amellett, hogy a mértéke a sejt differenciálódás, hogy egy másik független kedvezőtlen prognosztikai tényezők közé tartozik az ondóhólyag invázió, metasztázis a nyirokcsomók, tumorsejtek kimutatásának a régióban a reszekció és a magas PSA-szintek (több mint 25 ng / ml).

Amikor a tumorok T _3a és a PSA-tartalom kevesebb, mint 10 ng / ml 5-éves betegségmentes túlélés általában nagyobb, mint 60%. Így a mûvelet segíthet nemcsak azokban a betegekben, akikben a klinikai stádium túlértékelt, hanem egy valódi _{T3a-val is}. Nem hatékony műtét a nyirokcsomó áttétek és a szemhéjsejtek inváziója esetén. Parciális nomogramokat használnak az adatok felderítésére. Ezenkívül a nyirokcsomók és a szeminárius vesikulusok állapotának értékelésére az MRI segít.

A tumorok T Operations ₃ igényel magas képesség a sebész, ezáltal csökkentve a szövődmények kockázata, és javítják a funkcionális kimenetelt.

Metasztázis a nyirokcsomókban

Lymphadenectomia nem tudja végrehajtani a kockázat alacsony Oncology, de a megvalósítása pontosabban beállítani a betegség stádiumától és felismerni mikrometastazirovanie. A metasztázisok a nyirokcsomókban távoli metasztázisok harbingerei. A sebészi beavatkozás után az ilyen betegek általában relapsusban szenvednek. Jelentése vizsgálatok fagyasztott metszeteken a nyirokcsomók (fagyasztott-szakasz) működés közben nem egyértelműen meghatározott, de a legtöbb urológusok hajlamosak elvégzésére kiterjesztett nyirokcsomó-eltávolítás, megtagadják prosztatektómia kifejezve megnagyobbodott nyirokcsomók (általában disszeminált tumor, hogy egy hormon), és abba a műveletet, ha A sürgősségi szövettani vizsgálat áttéteket mutatott. Azt vette észre, hogy a tervezett tanulmány távoli nyirokcsomókba segíthet felismerni mikrometasztázisokat. Amikor egyetlen metasztázisok a nyirokcsomókban vagy mikrometasztázisok kiújulás kockázata kisebb. Abban az esetben, metasztázis távoli nyirokcsomókba lehetséges adjuváns hormonterápiát, de mivel ez jár a mellékhatások néha korlátozhatják a megfigyelés hormon elhalasztható a növekedése PSA szintek.

Néhány sebész mindig végzik kiterjesztett kismedencei nyirokcsomó (ideértve, de nem obturator, külső és belső csípő és keresztcsonti nyirokcsomók), de ez a megközelítés, randomizált vizsgálat. Az utóbbi években a lymphadenectomia egyre inkább diagnosztikus, hanem terápiás értéket is kap.

Hosszú távú eredmények

A további megfigyelés a rákos betegek fontos patológiai stádiumban (PT), jelezve, tisztaság sebészi szél, posztoperatív PSA (biokémiai kiújulás), a helyi kiújulás, áttételek, rák-specifikus túlélést, a teljes túlélés. A betegség ismétlődése klinikai és pathomorfológiai adatoktól függ. A független prognosztikai faktorok közé tartozik a klinikai stádium, a Gleason osztályozás és a PSA szint. További tényezők csírázási kapszula (ekstrakapsulyarpaya súlyfürdő) perinevralshya és / vagy LVI, nyirokcsomók és ondóhólyag.

Radikális prosztatektómia szövődményei

A retropubikus radikális prostatektómia utáni összes komplikációs arány (elegendő tapasztalattal a sebésznél) kevesebb, mint 10%. A korai szövődmények lehetséges vérzés, kár, hogy a végbél, ureter, obturator ideg, anastomosis szivárgás, archocystosyrinx, tromboembóliás szövődmények, patológia a kardiovaszkuláris rendszer, a növekvő húgyúti fertőzés, lymphocele, a hiba a műtét utáni sebek. Között a késői szövődmények figyelmét merevedési zavarok, vizelet inkontinencia, húgycső szűkület, vagy anastomosis, lágyéksérv.

A radikális progatectomia szövődményei

Szövődmények	Kockázati%
Halálozás	0-2,1
Súlyos vérzés	1-11
A végbél károsodása	0-5,4
Mélyvénás trombózis	0-8,3
A tüdőembólia thromboembolia	0,8-7,7
Lymphocele	1-3
Buborék-rektális fistula	0,3-15,4
Stresszkontinencia	4-50
A vizelet teljes inkontinenciája	0-15,4
Merevedési zavar	29-100
Stressz anasztomózis	0,5-14,6
Uretrális szűkület	0-0,7
Inguinalis herém	0-2,5

A sebészeti beavatkozásokra vonatkozó jelzések alapos megfigyelése csökkenti a posztoperatív letalitás kockázatát 0,5% -ra.

Általában a vérveszteség mennyisége nem haladja meg az 1 literet. Az ureter fertőzés ritka, de súlyos szövődménynek számít Ha a hiba jelentéktelen, lehetséges a seb varrása és a katéter leeresztése (stent). A kiterjedtebb elváltozásokkal vagy az ureter átjárásával ureterocystoneostomia jelentkezik. A végbél enyhe hibája az anus vulgaris után is dupla varrattal varratható. Az Anus preater naturalis-t kifejezett hibával vagy korábbi sugárkezeléssel kell alkalmazni.

A vizelet visszatartás funkciója gyorsabban áll helyre, mint a merevedés. A műtétet követően a betegek körülbelül fele megtartja a vizeletet, a többi gyógyulás egy év alatt megtörténik. A vizelet inkontinencia időtartama és súlyossága a beteg korától függ. Az 50 évesnél idősebb betegek 95% -a szinte azonnal képes fenntartani a vizeletet, és a 75 évesnél idősebb betegek 85% -a különböző mértékű inkontinenciát szenved. Teljes inkontinencia esetén egy mesterséges sphincter létrehozása látható. Szinte minden betegben előfordult merevedési zavar (impotencia). A korai szakaszban a lehetséges művelet megőrzése a barlangos idegek, de ez növeli a helyi kiújulás kockázata, és nem ajánlott az alacsony-grade tumorok, invázió a prosztata Apex és kitapintható daganatok. Jó eredményekre vezethető vissza a kavernó ideg egyoldalú megőrzése is. Az impotencia kockázatának csökkentése érdekében az alprostadil injekciója a kavargó testekbe segít a korai posztoperatív időszakban.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Klinikai ajánlások a radikális prosztatektómia végrehajtására

Jelzések: 

• a T _1b 2Nx-0, M0 szakasz , amelynek várható élettartama több mint 10 év; 
• T _1a tumorok nagyon magas (több mint 15 éve) várható várható élettartammal; 
• tumor T _3a a Gleason pontszám több, mint 8, és a PSA-szint a 20 ng / ml.

A T _1-2 -es stádiumban nem javasolt a 3 hónapos neoadjuváns terápia kijelölése.

A kavernó idegek megőrzése csak alacsony onkológiai kockázattal lehetséges (T _1c, Gleason index kevesebb, mint 7, PSA szint kisebb, mint 10 ng / ml).

A T _2a stádiumban lehetséges a protetektomia a cavernosus ideg egyoldalú megőrzésével.

A radikális prostatectomiának a távoli metasztázisok nagy kockázatával járó expozíciója a nyirokcsomók metasztázisával, valamint a hosszú távú hormonkezeléssel és az adjuváns sugárterápiával kombinálva nem vizsgálták eléggé.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]