Radikális prosztatektómia

A radikális prosztatektómia (RP) a prosztata és az ondóhólyagok eltávolítása retropubikus vagy perineális megközelítéssel. A laparoszkópos és robotasszisztált laparoszkópos prosztatektómia egyre gyakoribb. A minimálisan invazív prosztatektómiai technikák alkalmazása lehetővé teszi a betegek korábbi aktiválását és rövidebb kórházi tartózkodást.

A radikális prosztatektómiát először 1866-ban végezték el, majd a 20. század elején a perineális megközelítést alkalmazták. Később retropubikus megközelítést javasoltak. 1982-ben leírták a prosztata vénás plexusának és ér-ideg kötegeinek anatómiáját, amely lehetővé tette a vérveszteség, az impotencia és a vizeletinkontinencia kockázatának jelentős csökkentését.

A prosztatektómia az egyetlen olyan kezelési módszer, amelyről randomizált vizsgálatok kimutatták, hogy csökkenti a daganat okozta halálozás kockázatát a dinamikus megfigyeléshez képest. Fő előnye az alapbetegség teljes gyógyításának lehetősége. Tapasztalt orvos által végzett műtét minimális szövődménykockázattal jár, és nagy esélyt biztosít a gyógyulásra. Azonban figyelembe kell venni, hogy a radikális prosztatektómia egy összetett műtét, nagyon hosszú „tanulási görbével”.

A retropubikus hozzáférést gyakrabban alkalmazzák, mivel lehetővé teszi a medencei nyirokcsomók eltávolítását. A mirigy fasciális fedelének anatómiai jellemzői (az elülső szakaszok elvékonyodása) miatt a perineális hozzáférés esetén nagy a valószínűsége a tumorsejtek megőrzésének a reszekciós zónában. Valószínűleg a perineális prosztatektómia és a laparoszkópos nyirokcsomó-eltávolítás esetén a szövődmények ritkábban fordulnak elő, mint a retropubikus hozzáféréssel végzett műtéteknél. Az elmúlt években néhány európai központ elsajátította a laparoszkópos prosztatektómia módszerét. Annak ellenére, hogy a hosszú távú eredményekre vonatkozó adatok még nem állnak rendelkezésre, ez a módszer egyre népszerűbb.

A retropubikus radikális prosztatektómia előnyei és hátrányai

Előnyök	Hátrányok
Kiváló hosszú távú túlélési eredmények	A posztoperatív halálozás és szövődmények kockázata
A stádiumbeosztás és a prognózis pontossága	A hiányos szerv eltávolításának kockázata (pozitív sebészeti szél)
Egyidejű nyirokcsomó-eltávolítás lehetősége	A tartós vizeletinkontinencia vagy merevedési zavar kockázata
A szövődmények kezelése	Látható bőrheg, posztoperatív sérv kialakulásának lehetősége
A kiújulás korai felismerése PSA-szint alapján és egyéb kezelési módok (sugárterápia, HIFU, hormonterápia) lehetősége	Kórházi kezelés, átmeneti rokkantság

Lokalizált daganat és körülbelül 10 év vagy annál hosszabb várható élettartam esetén a műtét célja (a hozzáféréstől függetlenül) a gyógyulás kell, hogy legyen. A kezelés elutasítása esetén az alapbetegségből eredő halálozás kockázata 10 éven belül 85%. A beteg életkora nem lehet abszolút ellenjavallat a műtéttel szemben, azonban az életkor növekedésével a társbetegségek száma is növekszik, ezért 70 év után jelentősen csökken a lokalizált prosztatarákból közvetlenül bekövetkező halálozás kockázata.

Fontos kérdés a potencia megőrzése a műtét után. Az urológus feladata a kockázat mértékének és az erekciós funkcióért felelős ér-ideg kötegek megőrzésének szükségességének felmérése. Az idegkímélő műtét korlátozott számú beteg esetében javasolt, akik megfelelnek a műtét előtti következő követelményeknek: kezdetben megőrzött potencia és libidó, alacsony onkológiai kockázat (PSA-szint kevesebb, mint 10 ng/ml, Gleason-index több, mint 6). Ellenkező esetben nagy a lokális kiújulás kockázata. Magas onkológiai kockázat esetén az ilyen betegeknél posztoperatív külső sugárterápia javallt, ezért az ér-ideg kötegek megőrzése nem helyénvaló. A műtét utáni szexuális aktivitás folytatásához 5-ös típusú foszfoliészteráz-gátlók (szildenafil, tadalafil), intrakavernózus injekciók (alprosztadil) és vákuumos erekciós eszközök alkalmazhatók. Teljes funkcióvesztés esetén péniszprotézis beültetése lehetséges. Ha a beteg ragaszkodik az ér-ideg kötegek megőrzéséhez, tájékoztatni kell őt a potencia helyreállításának időtartamáról (6-36 hónap), a pénisz hiányos merevségével járó Peyronie-kór kialakulásának kockázatáról és az erekciós funkció teljes elvesztésének lehetőségéről.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Radikális prosztatektómia műtét előtti előkészítése

A műtét előestéjén a folyadékbevitel korlátozott, a műtét előtti reggelen tisztító beöntést végeznek. Egy órával a műtét előtt egyszeri antibiotikum-adagolás (fluorokinolonok vagy III-IV generációs cefalosporinok) javasolt. A műtét epidurális vagy endotracheális érzéstelenítésben végezhető. Kötelező feltétel az alsó végtagok kompressziós kötése a tromboembóliás szövődmények megelőzése érdekében.

A retropubikus RPE főbb szakaszai:

• Kismedencei nyirokcsomó-eltávolítás.
• A medencei fascia boncolása.
• A puboprostatikus szalagok átmetszése (a dorzális vénás komplex - DVC) összevarrása után lehetséges).
• A DVC varrása, ligálása és metszéspontja.
• Húgycső átmetszés.
• A prosztata, az ondóhólyagok és az ondóvezeték izolálása.
• A prosztata leválasztása a húgyhólyagról.
• A húgyhólyagnyak rekonstrukciója.
• Anasztomózis létrehozása a húgyhólyag és a húgycső között.
• A perivezikális tér drenálása.

A műtét 2-3 órán át tart. A betegeket a műtét másnapján mobilizálják. A sebváladék csökkenésével (kevesebb, mint 10 ml) a dréneket eltávolítják. A húgycsőkatétert a 8-12. napon távolítják el. A teljes vizelet-kontinencia helyreállításához Kegel-gyakorlatok ajánlottak. A korai posztoperatív időszakban vizeletcsepegés esetén nedvszívó betéteket használnak. A PSA-szintet a műtét után 3 havonta ellenőrzik.

Makropreparátum morfológiai vizsgálata

Egy RPE-vel eltávolított szerv teljes körű vizsgálata nagyszámú blokkot igényel, ami jelentős gazdasági költségekkel jár. A vizsgálati protokoll be nem tartása azonban jelentősen megnehezíti a betegség stádiumának tisztázását és a további kezelés taktikájáról való döntést. A makropreparáció leírásának a következő információkat kell tartalmaznia: az eltávolított szerv vagy szövet leírása, súlya (g), mérete (cm) és minták száma, a daganatos csomó leírása (lokalizáció, méret, típus, széle). A szövettani leletnek tartalmaznia kell: a szövettani típust, a Gleason-skála szerinti differenciálódási fokot, a daganat terjedésének mértékét, a nyirok- és vénás inváziót, az ondóhólyagok és a nyirokcsomók károsodását.

Az extraprosztatikus terjedés a daganat növekedése a szomszédos, nem mirigyes szövetekbe. A prosztatarák mirigykapszulán túli terjedésének kritériumai az extraszervi daganatgócot alkotó komponensek kimutatásán alapulnak: daganatsejtek a zsírszövetben, az elülső izomcsoportban, karcinóma az ér-ideg kötegek perineurális tereiben. Az elváltozás kiterjedése (amelynek fontos prognosztikai értéke van) lehet fokális (több daganatgóc a prosztatamirigyen kívül) és diffúz (minden más esetben). Az ondóhólyagok eltávolítása, a műtét előtti vizsgálat adatai ellenére, teljes egészében történik, ami összefügg a daganat terjedésének mechanizmusával. Előfordulhat közvetlen felfelé irányuló növekedéssel, az ondóhólyag komplexumba, a mirigy tövéből vagy a környező zsírszövetből történő terjedéssel, vagy önmagában, egyetlen áttétként, az elsődleges góccal való kapcsolat nélkül.

_T1a-2c tumorok (lokalizált prosztatarák)

_{A 2-4-es Gleason-pontszámú T1a} tumorok esetén a kezelés nélküli progresszió kockázata 5 éves megfigyelés mellett 5%, de 10-13 év után eléri az 50%-ot. Így a 15 év vagy annál hosszabb várható élettartamú betegeknél ez a kockázat meglehetősen magas. Ugyanakkor a legtöbb T1a _és T1b _{tumor 5 éven belül progrediál, és radikális kezelést igényel. Ezért ajánlott 3 hónap elteltével prosztata biopszia aT1a} és T1b tumorok diagnosztizálására _{. T1b tumorok és 10 évnél hosszabb várható élettartam eseténprosztatektómia} javallt. Kiterjedt transzuretrális reszekció után a radikális prosztatektómia technikailag nehezebb elvégezni.

A leggyakrabban diagnosztizált tumor a T1c _. Mindegyik esetben nehéz megjósolni a tumor klinikai jelentőségét. A legtöbb tanulmány szerint a T1c tumorok _általában kezelést igényelnek, mivel körülbelül egyharmaduk lokálisan előrehaladott. A klinikailag jelentéktelen tumorok aránya 11-16%. A biopsziák számának növekedésével ez a mutató növekedhet, bár 12 biopszia elvégzése általában nem növeli.

A prosztata diszplázia nem tekinthető kezelési indikációnak, de 5 év után a súlyos diszpláziában szenvedő betegek 30%-ánál, 10 év után pedig 80%-ánál kimutatható a rák. Az enyhe diszplázia is veszélyes: a későbbi biopsziák során a rák kockázata összehasonlítható a súlyos diszplázia kockázatával. Rák hiányában azonban a radikális prosztatektómia nem ajánlott, mivel a diszplázia visszafordítható lehet.

Fontos meghatározni, hogy mely T1c tumorok _kerülhetik el a prosztatektómiát. A biopsziás adatok és a szabad PSA-szintek segíthetnek megjósolni a tumor jelentőségét; a Partin-nomogramok nagyon hasznosak lehetnek. Egyes orvosok szívesebben támaszkodnak a biopsziás eredményekre: ha a rákot csak egy vagy néhány biopsziában találják meg, és a biopszia kis részét foglalja el, a tumor valószínűleg klinikailag nem jelentős (különösen alacsony Gleason-pontszám esetén). Bizonyos ilyen esetekben a dinamikus megfigyelés indokolt. A T1c tumorok esetén azonban általában prosztatektómiát kell javasolni _, mivel ezeknek a tumoroknak a többsége klinikailag jelentős.

A radikális prosztatektómia a T2-es tumorok kezelésének egyik standard módszere, több mint 10 éves várható élettartammal. Ha a tumor a morfológiai vizsgálat során a prosztatamirigyre korlátozódik, a prognózis még alacsony differenciáltsági fokú (bár az ilyen tumorok általában túlmutatnak a mirigyen) esetén is kedvező. Magas differenciáltsági fokú dinamikus megfigyelés is lehetséges, de nem szabad elfelejteni, hogy a biopszia gyakran alábecsüli a Gleason-indexet.

_{A T2-es stádiumú} daganatok hajlamosak a progresszióra. Kezelés nélkül a progresszióig eltelt medián idő 6-10 év. Még a T2a daganatok esetén is 35-55% _az 5 éven belüli progresszió kockázata, így körülbelül 10 év vagy annál hosszabb várható élettartam esetén prosztatektómia javasolt. T2b daganatok esetén _a progresszió kockázata meghaladja a 70%-ot. A műtét szükségességét a prosztatektómia és a dinamikus megfigyelés összehasonlítása támasztja alá (a vizsgálatban részt vevő betegek többségének T2 daganata volt ₎. Viszonylag fiatal betegeknél a prosztatektómia az optimális kezelés, de idősebb, súlyos társbetegségekkel küzdő betegeknél a sugárterápia előnyösebb.

A sebész tapasztalata és a műtéti technika javíthatja a prosztatarák sebészeti kezelésének eredményeit.

_T3 tumorok (lokálisan előrehaladott prosztatarák)

A lokálisan előrehaladott daganatok aránya jelenleg fokozatosan csökken (korábban legalább 50% volt), de az optimális taktika felismerésük esetén még mindig vitatott. A prosztatektómia gyakran nem teszi lehetővé a daganat teljes eltávolítását, ami drámaian megnöveli a lokális kiújulás kockázatát. Ezenkívül a prosztatektómia műtéti szövődményei gyakrabban fordulnak elő, mint a lokalizált daganatok esetében. A legtöbb beteg áttéteket képez a nyirokcsomókban és távoli áttéteket is. Ezért a T3 daganatok műtéti kezelése _általában nem ajánlott.

A hormonterápiával és sugárterápiával kombinált terápia egyre elterjedtebb, bár nem bizonyították, hogy jobb lenne a önmagában végzett prosztatektómiánál. Egy randomizált vizsgálat a kombinált kezelés jobbnak bizonyult a önmagában végzett sugárterápiával szemben, de nem volt sebészeti kontrollcsoport. A prosztatektómia eredményeinek értékelését nehezíti az adjuváns sugárterápia és az azonnali vagy késleltetett hormonterápia egyidejű alkalmazása is.

A klinikailag T3 stádiumúnak minősített tumorok körülbelül 15%-a _{lokalizálódott (pT2} ) a műtét során, és csak 8%-uk volt kiterjedt (pT4 ₎. Az előbbi esetben a prognózis kedvező, de a pT3b tumoros betegek többségénél korai relapszusok _{jelentkeztek.}

A T3-as tumorok 5 éves relapszusmentes túlélése (PSA-szint nulla) _{körülbelül} 20%. A prognózis a Gleason-indextől függ. Az eltávolított prosztata szövettani vizsgálata leggyakrabban közepesen és rosszul differenciált sejteket mutat. A sejtek differenciálódásának mértéke mellett egyéb független kedvezőtlen prognosztikai tényezők közé tartozik az ondóhólyag inváziója, a nyirokcsomó-áttétek, a tumorsejtek kimutatása a reszekciós szélen és a magas PSA-szint (több mint 25 ng/ml).

_T3a tumorok és 10 ng/ml alatti PSA-szint esetén az 5 éves relapszusmentes túlélés általában meghaladja a 60%-ot. Így a műtét nemcsak azokon a betegeken segíthet, akiknek a klinikai stádiumát túlbecsülték, hanem azokon is, akiknél valódi T3a stádium áll fenn _. A műtét hatástalan nyirokcsomó-áttétek és ondóhólyag-invázió esetén. Partin-nomogramokat használnak ezen adatok kimutatására. Ezenkívül az MRI segít a nyirokcsomók és az ondóhólyagok állapotának felmérésében.

A T3-as daganatok műtétei magasan képzett sebészeket _igényelnek, ami csökkenti a szövődmények kockázatát és javítja a funkcionális eredményeket.

Áttétek a nyirokcsomókban

Alacsony onkológiai kockázat esetén a nyirokcsomó-disszekció elhagyható, de alkalmazása lehetővé teszi a betegség pontosabb stádiumbeosztását és a mikrometasztázisok kimutatását. A nyirokcsomókban lévő áttétek a távoli áttétek előfutárai. A műtét után az ilyen betegeknél általában kiújulás tapasztalható. A fagyasztott metszetes nyirokcsomó-vizsgálat fontossága a műtét során nincs egyértelműen meghatározva, de a legtöbb urológus törekszik a kiterjedt nyirokcsomó-disszekció elvégzésére, jelentős nyirokcsomó-megnagyobbodás esetén (általában disszeminált daganatok, amelyek csak hormonterápiára alkalmasak) elutasítja a prosztatektómiát, és leállítja a műtétet, ha a sürgős szövettani vizsgálat áttétet mutat. Megjegyezték, hogy az eltávolított nyirokcsomók rutinvizsgálata segíthet a mikrometasztázisok kimutatásában. Egyszeri nyirokcsomó-áttétek vagy mikrometasztázisok esetén a kiújulás kockázata alacsonyabb. Távoli nyirokcsomókba történő áttétek esetén adjuváns hormonterápia lehetséges, de mivel mellékhatásokkal jár, néha a megfigyelés korlátozható, a hormonterápiát elhalasztva a PSA-szint emelkedése előtt.

Néhány sebész mindig kiterjedt kismedencei nyirokcsomó-eltávolítást végez (beleértve az obturátor nyirokcsomók mellett a külső és belső csípő- és keresztcsonti nyirokcsomók eltávolítását is), de ez a megközelítés randomizált vizsgálatokat igényel. Az utóbbi években a nyirokcsomó-eltávolítás egyre inkább nemcsak diagnosztikai, hanem terápiás értéket is kapott.

Távoli eredmények

A rákos betegek további monitorozása során nagy jelentőséggel bír a műtéti szél tisztaságát jelző patológiai stádium (pT), a posztoperatív PSA-szint (biokémiai kiújulás), a lokális kiújulás, az áttétek, a rákspecifikus túlélés és az össztúlélés. A betegség relapszusmentes lefolyása a klinikai és patomorfológiai adatoktól függ. A független prognosztikai tényezők közé tartozik a klinikai stádium, a Gleason-skála és a PSA-szint. További tényezők közé tartozik a tok penetrációja (extrakapszuláris kiterjedés), a perineurális és/vagy nyirokavaszkuláris invázió, a nyirokcsomók és az ondóhólyagok érintettsége.

A radikális prosztatektómia szövődményei

A retropubikus radikális prosztatektómia utáni teljes szövődményarány (megfelelő sebészi tapasztalattal) kevesebb, mint 10%. A korai szövődmények közé tartozhat a vérzés, a végbél, a húgyvezetékek és az obturátoridegek károsodása, anasztomótikus elégtelenség, vesicorectalis fistula, tromboembóliás szövődmények, szív- és érrendszeri patológia, felszálló húgyúti fertőzés, lymphocele és a posztoperatív sebszélsérülés. A késői szövődmények közé tartozhat az erekciós zavar, a vizeletinkontinencia, a húgycső- vagy anasztomótikus szűkületek és a lágyéksérv.

A radikális prosztatektómia szövődményei

Komplikációk	Kockázat, %
Halálozás	0-2.1
Súlyos vérzés	1-11
Végbél sérülés	0-5,4
A medence mélyvénás trombózisa	0-8,3
Tüdőembólia	0,8-7,7
Limfokéle	1-3
Vesicorectalis fisztula	0,3–15,4
Stressz vizeletinkontinencia	4-50
Teljes vizelet-inkontinencia	0-15,4
Merevedési zavar	29-100
Anasztomótikus szűkület	0,5–14,6
Húgycső-szűkület	0-0,7
Lágyéksérv	0-2,5

A sebészeti beavatkozás indikációinak gondos betartása a posztoperatív halálozás kockázatát 0,5%-ra csökkenti.

A vérveszteség mennyisége általában nem haladja meg az 1 litert. Ritka, de súlyos szövődmény a húgyvezeték sérülése. Kisebb defektus esetén a seb összevarrása és katéterrel (stenttel) történő drenázs lehetséges. A húgyvezeték kiterjedtebb sérülése vagy kereszteződése esetén ureterociszstoneosztómia javasolt. A végbél kisebb defektusa a végbélnyílás kitágulása után kétsoros varrattal is varrható. Jelentős defektus vagy korábbi sugárterápia esetén anus preater naturalis alkalmazására kerül sor.

A vizelet-kontinencia funkció gyorsabban helyreáll, mint az erekciós funkció. A betegek körülbelül fele közvetlenül a műtét után visszatartja a vizeletét, míg a többiek egy éven belül felépülnek. A vizeletinkontinencia időtartama és súlyossága közvetlenül függ a beteg életkorától. Az 50 év alatti betegek 95%-a szinte azonnal képes megtartani a vizeletét, míg a 75 év feletti betegek 85%-a szenved különböző fokú inkontinenciától. Teljes vizeletinkontinencia esetén mesterséges záróizom beültetése javasolt. Erektilis diszfunkció (impotencia) korábban szinte minden betegnél előfordult. A korai stádiumban lehetőség van a kavernózus idegek megőrzésére irányuló műtét elvégzésére, de ez növeli a lokális kiújulás kockázatát, és nem ajánlott alacsony differenciáltságú daganatok, a prosztata csúcsának inváziója és tapintható daganatok esetén. A kavernózus ideg egyoldalú megőrzése is jó eredményeket ad. Az alprosztadil kavernózus testekbe történő injekciózása a korai posztoperatív időszakban segít csökkenteni az impotencia kockázatát.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klinikai irányelvek a radikális prosztatektómia elvégzéséhez

Javallatok:

• T _1b 2Nx-0, M0 stádium, várható élettartam több mint 10 év;
• _T1a tumorok, nagyon hosszú (több mint 15 év) várható élettartammal;
• _T3a tumorok, amelyek Gleason-pontszáma meghaladja a 8-at, PSA-szintje pedig meghaladja a 20 ng/ml-t.

_{A T1-2} stádiumban a 3 hónapos neoadjuváns terápia nem ajánlott.

A kavernózus idegek megőrzése csak alacsony onkológiai kockázattal (T1c _, Gleason-index kevesebb, mint 7, PSA-szint kevesebb, mint 10 ng/ml) lehetséges.

_{A T2a} stádiumban lehetőség van prosztatektómia elvégzésére a kavernózus ideg egyoldalú megőrzésével.

A radikális prosztatektómia célszerűségét a távoli áttétek magas kockázatával rendelkező betegeknél | a nyirokcsomókba történő áttétek kialakulásának kockázata, valamint a hosszú távú hormonterápiával és adjuváns sugárterápiával kombinálva nem vizsgálták kellőképpen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]