A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Sugárterápia prosztatarák esetén
Utolsó ellenőrzés: 06.07.2025
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
Úgy vélik, hogy a prosztatarák sugárterápiájának hosszú távú eredményei megegyeznek a sebészeti kezelésével, és az életminőséget nem befolyásolja. 1990 óta a sugárterápia lehetőségei kibővültek a kontakt besugárzás és a volumetrikus tervezés bevezetésének köszönhetően. Az utóbbi években a speciális központok egyre inkább alkalmazzák a besugárzás intenzitásának modulációját.
A sugárterápia (külső vagy kontakt) és a prosztatektómia hatékonyságának összehasonlító vizsgálatait lokalizált prosztatarák esetén még nem végezték el.
A sebész és a radiológus részt vesz a kezelési taktika kiválasztásában. Figyelembe kell venni a betegség stádiumát, a Yandex Gleason-indexet, a PSA-szintet, a várható élettartamot és a kezelés mellékhatásait. A betegnek minden információt meg kell adni a diagnózisról és a kezelési lehetőségekről. A végső döntést a beteg hozza meg. A radikális prosztatektómiához hasonlóan a Gleason-indexet tekintik a legfontosabb prognosztikai tényezőnek.
Prosztatarák besugárzási technikája
A sugárterek térfogati tervezése a beteg besugárzási pozíciójában végzett CT-felvételek alapján történik. Kijelölnek egy klinikai térfogatot (tumortérfogatot), amely a környező egészséges szövetekkel együtt alkotja a terápiás térfogatot. A többlevelű kollimátorok automatikusan megadják a sugártereknek a kívánt alakot. A sugárterek vizualizációja lehetővé teszi a tényleges és a szimulált mezők valós idejű összehasonlítását, valamint az 5 mm-nél nagyobb eltérések korrigálását. A térfogati tervezés segít növelni a dózist és ennek megfelelően a besugárzás hatékonyságát a szövődmények kockázatának növelése nélkül. A besugárzási intenzitás modulálása egy modern többlevelű kollimátorral és egy speciális programmal felszerelt lineáris gyorsítón lehetséges: a kollimátor szárnyainak mozgása egyenletesen osztja el a dózist a sugártérben, konkáv izodózisgörbéket hozva létre. A sugárterápiát (a technikától függetlenül) radiológus, dozimetrikus, mérnök-fizikus és programozó tervezi és végzi.
Sugárterápia prosztatarák esetén T 1-2c N 0 M 0
Alacsony onkológiai kockázatú T 1-2b betegeknél ( Gleason-index kevesebb, mint 6, PSA-szint kevesebb, mint 10 ng/ml) a külső besugárzás dózisa 70-72 Gy; ennek növelése nem javítja az eredményeket.
Közepes kockázat esetén (T2b , PSA-szint 10-20 ng/ml vagy Gleason-pontszám 7), a dózis 76-81 Gy-re emelése jelentősen javítja az 5 éves relapszusmentes túlélést anélkül, hogy súlyos késői sugárterápiás reakciókat okozna. Randomizált vizsgálatok kimutatták, hogy a sugárdózis növelése indokolt a közepes kockázatú csoportban. Egy vizsgálatban a 70 és 78 Gy hatását hasonlították össze (hagyományos, illetve volumetrikus tervezéssel) 305, T1-3 stádiumú daganatos és 10 ng/ml-nél nagyobb PSA-szintű betegnél . 40 hónapos medián követési idő mellett az 5 éves relapszusmentes túlélés 48%, illetve 75% volt. Egy másik vizsgálatba 393, T1b -2b daganatos beteget vontak be (az esetek 15%-ában a Gleason-pontszám 6 alatt, a PSA-szint 15 ng/ml alatt volt). Az első csoportban a betegek prosztatarák protonnyalábos besugárzásán estek át 19,8 izógiás dózisban, majd a mirigy nagyobb térfogatát 50,4 Gy dózissal besugározták. A második csoportban a protonnyalábos besugárzási dózist 28,8 izógiára emelték. 4 éves medián követési idő mellett az első csoportban az 5 éves relapszusmentes túlélés szignifikánsan magasabb volt, mint a másodikban. Az optimális dózist még nem határozták meg, de a mindennapi gyakorlatban 78 Gy dózis javasolható.
A magas kockázatú csoportban (T2c , 7-nél nagyobb Gleason-pontszám vagy 20 ng/ml-nél nagyobb PSA-szint) a sugárterápia dózisának növelése növeli a relapszusmentes túlélést, de nem akadályozza meg a medencén kívüli relapszusokat. Egy 206 beteget (10-40 ng/ml PSA-szint, legalább 7 Gleason-pontszám vagy a tumor kapszulán túli kiterjedése; medián követési idő 4,5 év) magában foglaló randomizált vizsgálat szerint a hormonterápia hozzáadása a sugárterápiához 6 hónapos volumetrikus tervezéssel jelentősen növeli a túlélést, csökkenti a tumorral összefüggő halálozás kockázatát, és meghosszabbítja a hormonterápia megkezdéséig eltelt időt.
Adjuváns sugárterápia prosztatarák esetén T3
Az adjuváns sugárterápia sikeresebb az extrakapszuláris invázió vagy pozitív műtéti margók jelenlétében szenvedő betegeknél, mint az ondóhólyag invázió vagy nyirokcsomó-áttét esetén. Ha a daganat túlnyúlik a prosztata tokján (pT3), a lokális kiújulás kockázata eléri a 10-50%-ot. Amint fentebb említettük, a kockázat a PSA-szinttől, a Gleason-pontszámtól és a reszekciós margón lévő daganatsejtek jelenlététől függ. Az adjuváns sugárterápia jól tolerálható: az esetek 3,5%-ában súlyos húgyúti szövődmények léphetnek fel; a vizeletinkontinencia és az anasztomótikus zónában jelentkező szűkületek nem fordulnak elő gyakrabban, mint sugárterápia nélkül. Az ötéves relapszusmentes túlélés 12,2% (a kontrollcsoportban - 51,8%).
Ha a műtét után 1 hónappal a PSA-szint 0,1 ng/ml alatt van, és tok- vagy ondóhólyag-inváziót észlelnek (pT 3 N 0 ), a tumorsejtek a reszekciós határon vannak, adjuváns sugárterápia javasolt. A vizeletürítés normalizálódása és a sebgyógyulás után azonnal elkezdődik (3-4 hét elteltével). Egy másik lehetőség a dinamikus megfigyelés sugárterápiával kombinálva (0,5 ng/ml-nél nagyobb PSA-szint esetén). Mivel 1 ng/ml-nél nagyobb PSA-tartalom esetén a sugárterápia hatékonysága jelentősen csökken. Az eltávolított prosztataágy sugárterhelésének legalább 64 Gy-nek kell lennie. A sugárterápiát általában a műtét után közvetlenül végzik.
[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
Daganatok sugárterápiája T 3-4 N 0 M 0 és T 1-4 N 1 M 0
Sajnos a korai diagnosztika sikere ellenére Oroszországban az ilyen daganatokat gyakrabban figyelik meg, mint a fejlett országokban. A mikrometasztázisok magas kockázata miatt a sugárterápiának nemcsak a megnagyobbodott (N 1 ), hanem a külsőleg változatlan kismedencei nyirokcsomókat (N 0 ) is tartalmaznia kell. A sugárterápia ilyen esetekben izolált alkalmazása hatástalan, ezért a prosztatarák hormonfüggő jellege miatt hormonterápiával kombinálják.
Számos tanulmány megerősíti a kombinált terápia előnyeit: a távoli áttétek kockázatának csökkenése (a mikrometasztázisok pusztulása miatt), a primer tumorra gyakorolt hatás növekedése - az új áttétek potenciális forrása (a besugárzás hátterében az apoptózis fokozásával).
A kismedencei nyirokcsomók profilaktikus besugárzása
A medencei nyirokcsomók áttétképződése rontja a prognózist, de az 1970-es és 80-as években végzett randomizált vizsgálatok nem erősítették meg profilaktikus besugárzásuk hatékonyságát. A nyirokcsomók sugárterhelése nem befolyásolja a lokális kiújulás és a túlélés kockázatát. A Partin nomogramok és egy speciális képlet lehetővé teszik a nyirokcsomók áttétképződésének kockázatának felmérését;
Áttétképződés kockázata (%) = 2/3 PSA + (Gleason-pontszám 6) x 10.
A nyirokcsomó-biopszia laparoszkópia vagy laparotomia során is elvégezhető.
A besugárzás intenzitásának modulációja
A sugárzás intenzitásmodulációja lehetővé teszi a dózis 80 Gy-re emelését, egyenletes eloszlás mellett a tumoron belül, az egészséges szövetek további károsodása nélkül. A New York-i Memorial Sloan-Kettering Rákközpont rendelkezik a legnagyobb tapasztalattal a moduláció alkalmazásában: 1996-2001 között 772 beteg kapott 81-86,4 Gy dózisú sugárterápiát. 2 éves (6-60 hónapos) medián megfigyelési idő mellett a mérsékelt sugárproktitisz kialakulásának kockázata 4%, a hólyaggyulladásé 15% volt; a hároméves relapszusmentes túlélés az alacsony, közepes és magas kockázatú csoportokban 92%, 86% és 81% volt. A módszer lehetővé teszi a sugárzási frakciók növelését, ezáltal csökkentve a kezelési időt (például 70 Gy-t 28 darab 2,5 Gy-es frakcióban adnak be 5,5 hét alatt).
A prosztatarák sugárterápiájának szövődményei
A sugárkezelés utáni szövődmények kialakulásának valószínűsége a kiválasztott dózistól, a besugárzási technikától, a besugárzott szövetek térfogatától és a sugárnak kitett egészséges szövetek toleranciájától (sugárérzékenységétől) függ. Általában akut mellékhatások (3 hónapos besugárzás alatt) és késői sugárterápiás szövődmények (a besugárzást követő 1 hónapon és 1 éven belül jelentkeznek) jelentkeznek. Az akut reakciók (végbélgyulladás, hasmenés, vérzés, dysuriás zavarok) a besugárzás befejezése után 2-6 héten belül megszűnnek.
Besugárzás előtt a betegeket mindig tájékoztatják a húgyúti és a gyomor-bél traktus (GIT) késői sugárterápiás szövődményeinek, valamint az erekciós zavar kockázatáról. Az Európai Daganatkutatási és Kezelési Szervezet (EORTT) 1987-1995 között végzett vizsgálatában 415 beteg (90%-uk T3-4 stádiumú daganattal ) 70 Gy sugárterápiát kapott; késői szövődményeket 377 betegnél (91%) figyeltek meg. Mérsékelt szövődményeket (a húgyutakban és a gyomor-bél traktusban bekövetkező változások; alsó végtagi nyirokpangás) 86 betegnél (23%) figyeltek meg: 72 betegnél közepes, 10 betegnél súlyos, 4 betegnél pedig halálos kimenetelűek voltak. Összességében a jelentett halálos kimenetelek ellenére a súlyos késői szövődmények ritkák voltak, a betegek kevesebb mint 5%-ánál fordultak elő.
Egy betegfelmérés szerint a volumetrikus tervezésű és intenzitásmodulációval végzett sugárterápia ritkábban okoz impotenciát, mint a műtét. Egy nemrégiben készült metaanalízis kimutatta, hogy az erekció fenntartásának valószínűsége egy évvel a külső sugárterápia, a kavernózus idegkímélő prosztatektómia és a standard műtét után 55%, 34% és 25%. A két évnél hosszabb követési idejű vizsgálatok elemzésekor ezek az adatok 52%-ra, 25%-ra és 25%-ra csökkentek, azaz a sugárterápia és a műtét közötti különbség megnőtt.