Retina leválás - Megelőző kezelés

Retina könnyek

Amikor a körülmények kedvezőek a retinaleváláshoz, bármilyen törés veszélyesnek tekinthető, de némelyik különösen veszélyes. A megelőző kezelésre szánt betegek kiválasztásának fő kritériumai a következők: a törés típusa, egyéb jellemzők.

Szünet típusa

• A repedések veszélyesebbek, mint a lyukak, mivel dinamikus vitreoretinális trakcióval járnak.
• A nagy repedések veszélyesebbek, mint a kicsik, mivel fokozott hozzáférést biztosítanak a szubretinális térhez.
• A tünetekkel járó repedések veszélyesebbek, mint a véletlenül észleltek, mivel dinamikus vitreoretinális trakcióval járnak.
• A felső retina szakadása veszélyesebb, mint az alsó, mivel a retinafolyadék gyorsabban mozoghat.
• Az egyenlítői törések veszélyesebbek, mint a recés vonalú területen lévők, és gyakran retinaleválás is bonyolítja őket.
• A szubklinikai retinaleválás egy nagyon kis mennyiségű SRH által körülvett repedést jelent. Bizonyos esetekben az SRH átterjedhet, és a retinaleválás nagyon rövid idő alatt „klinikaivá” válik.
• A szakadás körüli pigmentáció azt jelzi, hogy a folyamat már régóta zajlik, és alacsony a retinaleválás kialakulásának kockázata.

Egyéb jellemzők

1. Az afákia a retinaleválás kockázati tényezője, különösen akkor, ha a műtét során üvegtestvesztés történt. Bár viszonylag biztonságosak, a szürkehályog-műtét utáni apró perifériás kerek lyukak bizonyos esetekben retinaleválást okozhatnak.
2. A rövidlátás a retinaleválás fő kockázati tényezője. A rövidlátó retinaleválás okozta törések gondosabb ellenőrzést igényelnek, mint a nem rövidlátóak.
3. A repedt szemet gondosan ellenőrizni kell, különösen akkor, ha a másik szem látásvesztésének oka retinaleválás volt.
4. Az öröklődés néha szerepet játszik; különösen gondosan kell megfigyelni azokat a betegeket, akiknek könnye vagy degeneratív elváltozása van, akiknek családjában retinaleválás esetei vannak.
5. A retinaleválás kialakulásának fokozott kockázatával járó szisztémás betegségek közé tartozik a Marfan-szindróma, a Stickler-szindróma és az Ehlers-Danlos-szindróma. Ezeknél a betegeknél rossz a retinaleválás prognózisa, ezért bármilyen törés vagy disztrófia esetén profilaktikus kezelés javasolt.

Klinikai példák

• Kiterjedt, ekvatoriális U alakú törések esetén, melyeket szubklinikai retinaleválás kísér, és a felső temporális kvadránsban lokalizálódnak, haladéktalanul profilaktikus kezelés javasolt, mivel a klinikai retinaleválás kockázata nagyon magas. A törés a felső temporális kvadránsban található, így az SRH korai szivárgása a macula régiójába lehetséges.
• tünetekkel járó, akut hátsó üvegtesti leválás esetén a szuperotemporális kvadránsban található kiterjedt U-alakú törések azonnali kezelést igényelnek a klinikai retinaleváláshoz vezető progresszió magas kockázata miatt;
• az eret átszelő "kupakkal" járó repedés esetén a kezelés indokolt, mivel a keresztező eret állandó dinamikus vitreoretinális vontatása visszatérő üvegtesti vérzéshez vezethet;
• Az inferotemporális kvadránsban véletlenül észlelt, szabadon úszó "fedéllel" rendelkező repedés meglehetősen biztonságos, mivel nincs vitreoretinális trakció. Egyéb kockázati tényezők hiányában profilaktikus kezelés nem szükséges;
• Az alsó részen található U alakú szakadás, valamint a véletlenül felfedezett pigmenttel körülvett szakadás alacsony kockázatú hosszú távú elváltozásokként minősül;
• A degeneratív retinoschisis, még akkor sem igényel kezelést, ha mindkét rétegben repedések vannak. Bár ez az elváltozás a szenzoros retina súlyos hibája, a "schisis" üregében lévő folyadék általában viszkózus, és ritkán tolódik a szubretinális térbe;
• A recés vonal közelében található két apró, tünetmentes lyuk nem igényel kezelést; a retinaleválás kockázata rendkívül alacsony, mivel az üvegtest alján helyezkednek el. Az ilyen elváltozások a világ népességének körülbelül 5%-ánál fordulnak elő;
• A retinoschisis belső rétegében található kis lyukak rendkívül alacsony retinaleválási kockázatot jelentenek, mivel nincs kapcsolat az üvegtest és a szubretinális tér között.

Retinaleválásra hajlamosító perifériás retina disztrófiák

Társuló repedések hiányában a rácsos disztrófia és a csiganyom-disztrófia nem igényel profilaktikus kezelést, kivéve, ha egy vagy több kockázati tényező kíséri őket.

• A másik szem retinaleválása a leggyakoribb jelzés.
• Aphakia vagy pseudophakia, különösen, ha hátulsó lézeres kapszulotómiára van szükség.
• Nagyfokú rövidlátás, különösen, ha kifejezett „rácsos” disztrófia kíséri.
• A családban előfordult retina leválódás esetei.
• Szisztémás betegségek, amelyekről ismert, hogy hajlamosítanak a retinaleválás kialakulására (Marfan-szindróma, Stickler-szindróma és Ehlers-Danlos-szindróma).

Kezelési módszerek

Módszer kiválasztása

A megelőző kezelési módszerek közé tartozik: krioterápia, réslámpás lézeres koaguláció, lézeres koaguláció indirekt oftalmoszkópiával kombinálva szklerokompresszióval. A legtöbb esetben a választás az egyéni preferenciáktól és tapasztalattól, valamint a rendelkezésre álló felszereléstől függ. Ezenkívül a következő tényezőket is figyelembe veszik.

A disztrófiák lokalizációja

• Egyenlítői disztrófiák esetén mind lézeres koaguláció, mind krioterápia elvégezhető.
• Posztekvatoriális disztrófiák esetén csak lézeres koagulációt jeleznek, ha nincsenek kötőhártya-bemetszések.
• A „fűrészes” vonal közelében lévő disztrófiák esetén krioterápia vagy lézeres koaguláció javasolt indirekt oftalmoszkópiás rendszerrel, kompresszióval kombinálva. A réslámpás lézeres koaguláció ilyen esetekben nehezebb, és az U alakú repedés alapjának nem megfelelő kezeléséhez vezethet.

A táptalaj átlátszósága. Amikor a táptalaj zavaros, a krioterápia könnyebben elvégezhető.

Pupillaméret. A krioterápia könnyebben elvégezhető szűk pupillákkal.

Krioterápia

Technika

• az érzéstelenítést ametokain oldatban átitatott tamponnal, illetve lignokain szubkonjunktivális injekciójával végzik a disztrófia negyedében;
• posztekvatoriális disztrófiák esetén szükség lehet egy kis kötőhártya-bemetszés elvégzésére, hogy a hegyével jobban elérjük a kívánt területet;
• Közvetett oftalmoszkópia során a szklerát a kézidarab hegyével finoman összenyomják;
• a disztrófiás fókusz egy sor kriokoagulánsra korlátozódik; a hatás a retina sápadttá válásával teljessé válik;
• A kriotip csak a teljes felolvasztás után távolítható el, mivel az idő előtti eltávolítás choroidea repedését és choroidea vérzését okozhatja;
• A kemosis kialakulásának megelőzése érdekében 4 órán át kötést helyeznek a szemre, és a betegnek egy hétig tartózkodnia kell a jelentős fizikai aktivitástól. Körülbelül 2 napig az érintett terület sápadt az ödéma miatt. 5 nap elteltével pigmentáció kezd megjelenni. Először enyhe, később hangsúlyosabbá válik, és különböző fokú chorioretinális atrófiával jár.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lehetséges szövődmények

• A kemosis és a szemhéjödéma gyakori és ártalmatlan szövődmények.
• Átmeneti kettőslátás, ha a kriokoaguláció során a szemen kívüli izom megsérül.
• A vitreit nagy felületű expozíció esetén is kialakulhat.
• A makulopátia ritka.

A kudarcok okai

A sikertelen megelőzés fő okai: nem megfelelő kezelés, új repedés kialakulása.

A nem megfelelő kezelés a következő okokból adódhat:

• A lézeres koaguláció során a repedés elégtelen korlátozása két sorban, különösen az U alakú repedés tövében, a leggyakoribb kudarc oka. Ha a repedés legperifériálisabb része nem hozzáférhető a lézeres koaguláció számára, krioterápia szükséges.
• A koagulánsok nem elég szoros elhelyezése kiterjedt repedések és könnyek koagulációja során.
• A dinamikus vitreoretinális trakció elégtelen kimetszése kiterjedt U-alakú szakadással explantátum behelyezésével és az explantátum alkalmazásának sikertelen kísérlete szubklinikai retinaleválású szemben.

Új rés kialakulása lehetséges a zónákban:

• A koagulációs zónán belül vagy annak közelében, gyakran a dózis túllépése miatt, különösen a "rácsos" disztrófia területén.
• Egy olyan retinán, amely „normálisnak” tűnik a repedésre hajlamosító disztrófia megfelelő kezelése ellenére, ami a megelőző kezelés egyik korlátja.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Megelőzést nem igénylő szabálysértések

Fontos ismerni a következő perifériás retina disztrófiákat, amelyek nem veszélyesek és nem igényelnek megelőző kezelést:

• mikrocisztikus degeneráció - apró, homályos szegélyű buborékok szürkésfehér alapon, ami a retinának megvastagodott és kevésbé átlátszó megjelenést kölcsönöz;
• „hópelyhek” – fényes, sárgásfehér foltok, amelyek diffúz módon szétszórva helyezkednek el a szemfenék peremén. Azok a területek, ahol csak hópehely típusú disztrófiákat észlelnek, biztonságosak és nem igényelnek kezelést;

A hópehely-disztrófiát azonban klinikai jelentőségűnek tekintik, mivel gyakran kíséri rácsdisztrófia, csiganyom-disztrófia vagy szerzett retinoschisis, amint azt korábban említettük.

• A macskaköves disztrófiát a lokalizált chorioretinális atrófia különálló sárgásfehér gócai jellemzik, amelyek egyes adatok szerint általában a szemek 25%-ában fordulnak elő;
• méhsejtszerű vagy retikuláris degeneráció - életkorral összefüggő változás, amelyet a perivaszkuláris pigmentáció finom hálózata jellemez, amely az egyenlítőig terjedhet;
• A druseneket vagy kolloid testeket apró, halvány fürtök képviselik, néha a széleiken hiperpigmentációval.
• A periorális pigmentdegeneráció egy életkorral összefüggő változás, amelyet a "dentate" vonal mentén megjelenő hiperpigmentációs sáv jellemez.