Rhesus-konfliktus terhességben - kezelés

Várandós nők ellátása (általános rendelkezések)

Nem immunizált terhes nők ellátása

• Az antitest titereket havonta kell meghatározni.
• Ha a terhesség bármely szakaszában Rhesus anti-D antitesteket mutatnak ki, a várandós nőt Rhesus immunizációval kezelt várandós nőként kell kezelni.
• Izoimmunizáció hiányában a terhes nőnek a terhesség 28. hetében anti-Rh 0 (D) immunglobulint adnak be.
• Ha az anti-D immunglobulin profilaxist 28 héten végezték, akkor a terhes nő vérében lévő antitestek meghatározásának nincs klinikai jelentősége.

Rh-immunizált (szenzibilizált) terhes nők ellátása

Nem invazív módszerek a magzati állapot súlyosságának felmérésére

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultrahang diagnosztika

A magzati hemolitikus betegség ödémás formájának legpontosabb diagnózisát ultrahanggal végzik. Vízkór hiányában nincsenek megbízható kritériumok, amelyek lehetővé tennék a súlyos vérszegénység jeleinek kimutatását a magzatban.

Súlyos magzati hidropszia esetén a következőket kell figyelembe venni:

• hidropericardium (az egyik korai jel);
• az ascites és a hydrothorax a polyhydramnionnal kombinálva nagyon kedvezőtlen prognosztikai jel;
• kardiomegalia;
• a fejbőr duzzanata (különösen hangsúlyos) és a végtagok bőre;
• a szív kamráinak gyenge összehúzódási képessége és megvastagodott falai;
• a bélfalak duzzanata miatt fokozott echogenitás;
• hipertrófiás és megvastagodott méhlepény ödéma miatt, a méhlepény szerkezete homogén;
• egy szokatlan magzati pozíció, amelyet "Buddha-pózként" ismerünk, amelyben a magzat gerincét és végtagjait elhúzzák a kidülledt hastól;
• a motoros aktivitás általános csökkenése, ami jellemző a súlyos hemolitikus betegségben szenvedő magzatra.

A következő ultrahangjelek jelzik a magzati hemolitikus betegség súlyosságát:

• a köldökvéna tágulása (több mint 10 mm), beleértve az intrahepatikus szakasz átmérőjének növekedését;
• a máj függőleges méretének növekedése (a terhességi normához képest);
• a méhlepény megvastagodása (0,5–1,0 cm-rel vagy többel);
• a véráramlás sebességének növekedése a magzati aorta leszálló részében (a sebesség fordítottan arányos a magzati hemoglobin szintjével);
• a maximális szisztolés véráramlási sebesség növekedése a magzat középső agyi artériájában.

Vérszegénység esetén a középső agyi artériában a véráramlási sebesség jelentősen megnő, ami korrelál a vérszegénység súlyosságával, a módszer érzékenysége 100%, a téves pozitív eredmények aránya 12% a közepes és súlyos magzati vérszegénység előrejelzésében. Az 1,69 mmól/100 ml véráramlási sebesség súlyos magzati vérszegénységet, az 1,32 mmól/100 ml pedig vérátömlesztést nem igénylő közepes vérszegénységet jelez. Más kutatók szerint ennek a paraméternek a diagnosztikai értéke további vizsgálatokat igényel.

A magzati hemolitikus betegség első jeleinek kimutatása érdekében célszerű ultrahangvizsgálatot végezni a 18. és 20. hét között. Ezt megelőzően a HDF ultrahangjeleit általában nem határozzák meg. Az ismételt ultrahangvizsgálatot a 24-26. héten, a 30-32. héten, a 34-36. héten és közvetlenül a szülés előtt végzik. Az ismételt vizsgálatok időzítését minden terhes nő számára egyénileg határozzák meg. Szükség esetén a vizsgálatok közötti időközt 1-2 hétre csökkentik, súlyos HDF formák esetén pedig 1-3 naponta ultrahangvizsgálatot végeznek.

Bizonyos esetekben az ultrahangvizsgálat az egyetlen lehetséges módja a magzat állapotának monitorozására; különösen magzatvíz szivárgása esetén, amikor nincs technikai lehetőség amniocentézisre és cordocentesisre, ha a magzatvíz vérrel vagy mekóniummal szennyezett, vagy ha a beteg elutasítja az invazív beavatkozásokat.

Rh-szenzibilizációval küzdő terhes nők magzatának funkcionális állapotát kardiotokográfiával és a magzat biofizikai profiljának vizsgálatával értékelik, amelyeket járóbeteg-ellátásban célszerű elvégezni, a terhesség 30-32. hetétől a szülésig. Krónikus hipoxia jeleinek jelenlétében naponta monitorozni kell a magzat állapotromlásának korai felismerése érdekében.

A CTG a magzati hipoxiára jellemző változásokat mutatja, amelyek súlyossága a magzat hemolitikus betegségének súlyosságával együtt nő. A CTG során megjelenő "szinuszos" típusú görbe a hemolitikus betegség ödémás formájának jelenlétét és a magzat rendkívül súlyos állapotát jelzi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Magzatvízvétel

Ha egy korábban nem immunizált terhes nőnél jelentős titerű immunizációt észlelnek, a következő diagnosztikai lépés az amniocentézis. Az amniocentézis lehetővé teszi a magzati hemolitikus anémia súlyosságának diagnosztizálását, mivel a bilirubin koncentrációja a magzatvízben tükrözi a hemolízis intenzitását.

Az amniocentézis indikációi

• terhelt szülészeti kórtörténet (súlyos magas vérnyomás miatt gyermekek ante-, intra- vagy postnatális halála);
• olyan gyermekek jelenléte, akik magas vérnyomás miatt vércsere-transzfúzión (EBT) estek át;
• GBP ultrahangos markereinek kimutatása;
• 1:16 vagy magasabb antitest titerszint.

Tekintettel arra, hogy a magzat hemolitikus betegsége ritkán alakul ki a terhesség 22–24. hete előtt, az amniocentézis elvégzése ezen időpont előtt nem helyénvaló.

A választott módszer az ultrahangvezérelt amniocentézis, hogy megelőzzük a méhlepény vagy a köldökzsinór sérülését. A trauma vérzést okoz a magzatban és az anyában, ami növeli az immunitás mértékét.

A kapott magzatvizet (10–20 ml) gyorsan áttöltik egy sötét edénybe, majd centrifugálás és szűrés után spektrofotometriás analízisnek vetik alá.

[ 9 ], [ 10 ]

Spektrofotometria

Anyagok azonosítására és mennyiségi elemzésére használt módszer. A módszer az anyagoldat optikai sűrűségének (OD) az áthaladó fény hullámhosszától való függésén alapul.

Normális esetben a magzatvíz OP-értékének változása az áteresztő fény hullámhosszától függően sima görbét követ, a maximális abszorpció rövid hullámhosszon érhető el. Ha a magzatvíz bilirubintartalma emelkedett, az OP-értékek 450 nm hullámhosszon abszorpciós csúcsot mutatnak, és a csúcs mérete arányos a pigmenttartalommal. Az eltérés értéke a delta OP (delta OP-450) - a kapott érték és a normál magzatvíz ugyanazon hullámhosszon (450 nm) lévő abszorpciós grafikonján látható OP-érték közötti különbség. A delta OP-450 egyenesen arányos a bilirubin-származékok koncentrációjának növekedésével a magzatvízben.

Alacsony csúcsot okozó és a görbe megjelenését torzító szennyeződések: a vér éles csúcsokat ad 415, 540 és 580 nm-en, a mekónium abszorpciós csúcsot ad 412 nm-en.

A spektrofotogramok értékelésére különféle rendszereket javasoltak és alkalmaztak – a Lily-skála, a Fred-skála stb. – Ezek lehetővé teszik a betegség súlyosságának meghatározását a magzatban, és a beteg ellátásának megfelelő taktikájának kiválasztását – konzervatív módszer, korai szülés vagy méhen belüli transzfúzió. A Lily-skála azonban meg tudja jósolni a hemolitikus betegség súlyosságát a terhesség harmadik trimeszterében; a második trimeszterben az érzékenység alacsony. Ezenkívül lehetőség van nagyon súlyos magzati elváltozások vagy enyhe, kezdeti jelek diagnosztizálására is.

3 prognosztikai zóna létezik (a Lily-skála szerint).

• I. zóna (alsó). A magzat általában sértetlen, és 120 g/l feletti köldökzsinórvér hemoglobinszinttel születik (a normális érték 165 g/l). Ez az állapot nem igényel koraszülést.
• II. zóna (közepes). Korai szülést csak akkor végeznek, ha a bilirubinszint eléri a III. veszélyes zóna határát, vagy a magzat eléri a terhesség 32. hetét. A köldökzsinórvér hemoglobinszintje általában 80-120 g/l. Korai szülést a következő esetekben javasolnak:
  • a magzati tüdők érettek;
  • a magzat korábbi méhen belüli halála ugyanebben az időszakban történt;
  • a delta OP-450 hirtelen emelkedése 0,15-re és magasabbra.
• III. zóna (felső). A magzat szülés előtti halála 7-10 napon belül lehetséges. Vérátömlesztést kell végezni, és ha ez nem lehetséges, szülést kell végezni. A köldökzsinórvér hemoglobinszintje általában 90 g/l alatt van. A 2. vagy 3. vizsgálat utáni csökkenő OP-450 nm görbe jó prognosztikai jel. Ha a delta OP-450 nm értékek az I. zónába esnek, további beavatkozásra nincs szükség.

A bilirubin optikai sűrűségének értéke fotoelektrokoloriméterrel (PEC) is meghatározható. 450 nm hullámhosszú PE segítségével a magzatvíz a terhesség 34-35. hetétől kezdődően vizsgálható. A bilirubin optikai sűrűségének 0,1 relatív egységnél kisebb értéke a magzati betegség hiányát jelzi. A bilirubin optikai sűrűségének növekedése magas vérnyomás kialakulásával jelentkezik: a 0,1-0,15 értékek enyhe, a 0,15-0,2 közepes fokú betegséget jeleznek, a 0,2-nél nagyobb PE nagy valószínűséggel súlyos GBP-re utal, ami a szülés szükségességét jelzi.

A bilirubin koncentrációja a magzati hemolízis és vérszegénység közvetett mutatója. Pontosabb információ nyerhető a magzat vérének közvetlen vizsgálatával, amelyet cordocentesissel nyernek.

A vérvétel a köldökzsinórból történik egy transzabdominálisan behelyezett aspirációs tű segítségével, ultrahangvezérléssel.

A módszer lehetővé teszi a következő mutatók meghatározását a magzatban:

• vércsoport és Rh-faktor;
• hemoglobin és hematokrit;
• magzati vörösvértestekhez kapcsolódó antitestek (közvetlen Coombs-reakció);
• bilirubin;
• retikulocitaszám;
• tejsavófehérje szint;
• KOS.

Ha a magzat Rh-negatív vérrel rendelkezik, a terhesség alatt további vizsgálatokat nem végeznek. A cordocentesis különösen fontos azoknál a nőknél, akik korábban Rh-immunizációban részesültek, amikor az antitestszint nem szolgálhat kritériumként a magzat hemolitikus betegségének súlyosságának felmérésére (magas antitest titerek esetén a magzat ennek ellenére lehet Rh-negatív).

A legtöbb esetben az ultrahangdiagnosztika, a középső agyi artéria véráramlási sebességének felmérése, az amniocentézis és a cordocentesis eredményei lehetővé teszik a betegellátás helyes taktikájának kidolgozását. A kezelési terv a terhességi kortól, a magzat állapotától és az adott intézmény perinatális ellátásának szintjétől (méhen belüli vérátömlesztés és koraszülöttek szoptatásának lehetősége) függ.

Terhességkezelési taktikák a vizsgálati eredményektől függően

• Ha a beteg delta OP értéke 450 nm a III. zónában, vagy a magzati hematokrit szint 30% alatt van, illetve ha ultrahanggal magzati hydrops jelei mutatkoznak, a szülést a terhesség 34. hete után kell elvégezni.
• Hasonló mutatókkal rendelkező, 34 hétnél rövidebb terhességi időszakban vagy méhen belüli vérátömlesztésre, vagy szülésre van szükség.

A végső döntést a magzati tüdő érettségének, a szülészeti kórtörténetnek, a magzatvíz bilirubinszintjének emelkedésének, valamint a perinatális szolgálat lehetőségeinek felmérése alapján kell meghozni. Ha a méhen belüli vérátömlesztés nem lehetséges, a légzési distressz szindrómát 48 órán át kortikoszteroidokkal kell megelőzni. A szülést az első kortikoszteroid adag után 48 órával meg lehet kísérelni. Nem szabad elfelejteni, hogy a delta 459 nm értékek a kortikoszteroidok beadása után csökkennek, de az orvosnak ezt nem szabad a betegség lefolyásának javulásának jelének tekintenie.

Ha a terhességi időszak kevesebb, mint 34 hét, a magzati tüdő éretlen, és lehetőség van intrauterin vérátömlesztésre, akkor elkezdik azokat elvégezni.

Az intrauterin vérátömlesztés módszerei

Az intrauterin vérátömlesztésnek két módja van: intraperitoneális - vörösvérsejt-tömeg bevezetése közvetlenül a magzat hasüregébe (ez a módszer jelenleg gyakorlatilag nem használatos); intravaszkuláris - vörösvérsejt-tömeg bevezetése a köldökvénába.

Az intravaszkuláris transzfúzió a választott módszer a szövődmények alacsonyabb kockázata, valamint az anémia súlyosságának és a kezelés hatékonyságának monitorozásának lehetősége miatt. Ezenkívül az intravaszkuláris transzfúzióval hosszabb időköz tehető a transzfúziók között, és a szülés késleltethető, amíg a magzat el nem éri az érettebb terhességi kort.

Intravaszkuláris vérátömlesztés

Technika. Ultrahangvezérléssel meghatározzák a magzat helyzetét és a köldökvéna szúrásának helyét. 20-as vagy 22-es méretű tűvel, ultrahangvezérléssel transzabdominálisan szúrják meg a köldökvénát, közel ahhoz a helyhez, ahol elválik a méhlepénytől. A magzat rögzítése érdekében izomlazítókat adnak be intravaszkulárisan (a köldökvénán keresztül) vagy intramuszkulárisan a magzatnak.

A vérátömlesztést kezdetben 1-2 ml/perc sebességgel végzik, majd fokozatosan 10 ml/perc-re növelik. A vörösvértestek vérátömlesztése előtt és után meghatározzák a magzati hematokritot. A végső hematokrit határozza meg a vérátömlesztés megfelelőségét. A kívánt végső hematokrit (transzfúzió után) 45%. Súlyos magzati vérszegénység esetén, amikor a hematokrit 30% alatt van, a transzfúziók lehetővé teszik a hematokrit fenntartását az adott terhességi korhoz képest normális szinthez közel (45-50%).

Vörösvértestekre vonatkozó követelmények: 0-s vércsoport, Rh-negatív, hepatitis B, C, citomegalovírus és HIV szempontjából negatív, anyával és magzattal kompatibilis, sóoldattal mosva a vírusfertőzés kockázatának minimalizálása érdekében.

A transzfúziók közötti időköz a transzfúzió utáni hematokrittól függ, és átlagosan 2-3 hét.

Az intravaszkuláris vérátömlesztés a következőket biztosítja:

• a magzati vörösvértestek termelésének elnyomása (kisebb számú Rh-pozitív sejt hatására az anyai immunrendszer stimulációja csökken);
• meghosszabbítja a terhességet a magzat érettebb terhességi koráig, és megelőzi a szélsőséges koraszüléssel járó szövődményeket.

Komplikációk:

• magzati halál (magzati hydrops hiányában az esetek 0–2%-ában, magzati hydrops-szal az esetek 10–15%-ában);
• magzati bradycardia az esetek 8%-ában;
• amnionitis az esetek 0,5%-ában;
• vérzés a szúrás helyéről az esetek 1%-ában;
• A burok korai megrepedése az esetek 0,5%-ában fordul elő. A szövődmények felmérése nehéz, mivel súlyosan beteg magzatokat kezelnek.

A magzatvíz progressziója vagy regressziója ultrahanggal követhető, ami lehetővé teszi az ismételt transzfúzió indikációinak meghatározását. Az esetek 60–70%-ában 2-3 hét elteltével ismételt transzfúzióra van szükség. Az amniocentézisnek kevés haszna van a méhen belüli vérátömlesztés után, amikor a magzatvíz általában vérrel szennyezett. Ebben az esetben a bilirubinszint téves emelkedése lehetséges a magzatvízben.

A szülést csak akkor szabad megkísérelni, ha a koraszülés kockázata kisebb, mint a méhen belüli transzfúzió kockázata. Ez jellemzően a terhesség 34. hetére történik. A császármetszés az optimális szülésmód hydrops és súlyos magzati vérszegénység esetén, amikor nagy a kockázata a szülés során bekövetkező veszélynek. A szülés során jelen kell lennie egy újszülöttcsapatnak, aki vért cserélhet transzfúzióhoz.