Reumatoid artritisz: kezelés

A reumatoid artritisz kezelését reumatológus végzi, mivel az orvosi felügyelet mellett a betegek funkcionális állapota jobb, és a reumatoid artritisz modern farmakoterápiás módszereinek alkalmazása speciális ismereteket igényel. Tájékoztatni kell a betegeket a betegség természetéről, az alkalmazott gyógyszerek mellékhatásairól. Ha megfelelő tünetek jelentkeznek, a betegnek azonnal abba kell hagynia a gyógyszer szedését, és orvoshoz kell fordulnia.

A kezelés kiválasztásakor figyelembe kell venni a rossz prognózis kockázati tényezőit, valamint a tünetek megjelenése és a DMARD-ok kezdete között eltelt időszak időtartamát.

A kedvezőtlen prognózis tényezői közé tartoznak azok, amelyek aktívabb kezelést igényelnek:

• Szeropozitivitás RF és anti-CCL antitestekre a betegség kezdetén.
• Magas gyulladásos aktivitás.
• Számos ízület érintettsége a kóros folyamatban.
• Extraartikuláris megnyilvánulások kialakulása.
• Megnövekedett ESR és CRP szint.
• Specifikus HLA DR allélok kimutatása (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Az ízületi eróziók kimutatása a betegség kezdetén.
• A betegség kezdete fiatal vagy idős korban.
• Rossz társadalmi-gazdasági életkörülmények.

Ha a betegség több mint 6 hónapig tart, a kezelésnek aktívabbnak kell lennie. Ha kedvezőtlen prognózisú kockázati tényezőket azonosítanak, a választott kezelés a metotrexát (kezdő adag 7,5 mg/hét), a dózis gyors (körülbelül 3 hónapon belüli) 20-25 mg/hétre történő emelésével.

A reumatoid artritisz kezelésének hatékonyságát standardizált indexek segítségével értékelik, mint például az Amerikai Reumatológiai Kollégium fejlesztési kritériumai, a DAS28 index dinamikája (3 havonta, az Európai Reumaellenes Liga ajánlásai szerint), a beteg funkcionális képessége (HAQ) (6 havonta), az ízületi károsodás progressziója a Sharp vagy Larsen módszerrel végzett radiográfia szerint (évente).

Jelenleg a reumatoid artritisz kezelését akkor tekintik hatékonynak, ha legalább ACR70 szintű klinikai javulást vagy remissziót ér el.

Az Amerikai Reumatológiai Kollégium kritériumai szerinti javulás felméréséhez a következőket kell figyelembe venni.

A fájdalmas ízületek száma (a szinovitisz súlyosságát a fájdalmas ízületek számának, valamint a fájdalmas és duzzadt ízületek számának megszámolásával határozzák meg).

• A duzzadt ízületek száma (a szinovitisz súlyosságát a fájdalmas ízületek számának, valamint a fájdalmas és duzzadt ízületek számának megszámolásával határozzák meg).
• Általános aktivitás (az orvos szerint).
• Általános aktivitás (a beteg szerint) (a beteg vizuális analóg skála segítségével értékeli az aktivitást, szélsőértékekkel: „teljes aktivitáshiány” és „maximális lehetséges aktivitás”),
• Ízületi fájdalom.
• Fogyatékosságfelmérő kérdőív (HAQ).
• Az ESR és a CRP szintjének változásai.

Az ACR20, ACR50 és ACR70 pontszámok a felsorolt hét indikátor közül legalább ötben 20, 50 és 70%-os javulást jeleznek (az első kettő javulását kötelezőnek tekintjük).

A remisszió jellemzői reumatoid artritiszben

Az Amerikai Reumatológiai Kollégium kritériumai szerint (klinikai remisszió: a következő hat tünet közül öt fennállása legalább 2 hónapig).

• Reggeli merevség kevesebb, mint 15 perc.
• Nincs kellemetlenség.
• Nincs ízületi fájdalom.
• Mozgás közben nincs ízületi fájdalom.
• Nincs ízületi duzzanat.
• ESR nőknél kevesebb, mint 50 mm/h, férfiaknál <20 mm/h.

Az Európai Reumaellenes Liga kritériumai szerint.

• A DAS28 index értéke kevesebb, mint 2,6.

Az FDA kritériumai szerint.

• Klinikai remisszió az Amerikai Reumatológiai Kollégium kritériumai szerint, valamint az ízületi károsodás progressziójának hiánya radiológiai jelek szerint (a Larsen vagy Sharp index szerint) 6 hónapig DMARD-ok szedése nélkül (remisszió).
• Klinikai remisszió az Amerikai Reumatológiai Kollégium kritériumai szerint, valamint az ízületi károsodás progressziójának hiánya a radiológiai jelek szerint (a Larsen vagy Sharp index szerint) 6 hónapig DMARD-kezelés alatt (teljes klinikai remisszió).
• Az ACR70 szintek javulása legalább 6 egymást követő hónapon keresztül (klinikai hatás).
• A gyulladásos aktivitás általában korrelál az ízületi károsodás kialakulásával, de egyes betegeknél a standard DMARD-okkal történő kezelés hátterében az ízületekben az eróziós folyamat progressziója még alacsony gyulladásos aktivitás mellett és még a klinikai remisszió időszakában is megfigyelhető.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kórházi kezelés indikációi

A betegeket a következő esetekben kórházba szállítják a reumatológiai osztályon.

• A diagnózis tisztázása és a prognózis felmérése érdekében.
• A DMARD-ok kiválasztására a betegség kezdetén és a betegség lefolyása során.
• RA súlyosbodása esetén.
• Az RA súlyos szisztémás manifesztációinak kialakulásában.
• Interkurrens betegség, szeptikus ízületi gyulladás vagy a betegség vagy gyógyszeres terápia egyéb súlyos szövődményei esetén.

Melyek a reumatoid artritisz kezelésének céljai?

• Az ízületi gyulladás tüneteinek és az extraartikuláris manifesztációk elnyomása.
• Az ízületek pusztulásának, diszfunkciójának és deformációjának megelőzése.
• A betegek életminőségének fenntartása (javítása).
• A betegség remissziójának elérése.
• A társbetegségek kialakulásának kockázatának csökkentése.
• A várható élettartam növekedése (a népesség szintjéig).

Nem gyógyszeres kezelés reumatoid artritisz esetén

A reumatoid artritisz kezelése multidiszciplináris megközelítésen alapul, amely nem gyógyszeres és farmakológiai módszerek alkalmazásán alapul, más orvosi szakterületek szakembereinek (ortopédusok, gyógytornászok, kardiológusok, neurológusok, pszichológusok stb.) bevonásával.

Súlyos ízületi deformációk hiányában a betegek továbbra is dolgozhatnak, de jelentős fizikai aktivitás ellenjavallt. A betegeknek kerülniük kell azokat a tényezőket, amelyek potenciálisan kiválthatják a betegség súlyosbodását (interkurrens fertőzések, stressz stb.). Javasolt a dohányzás abbahagyása és az alkoholfogyasztás korlátozása.

Az ideális testsúly fenntartása segít csökkenteni az ízületek terhelését, valamint a halálozás és a csontritkulás kockázatát. Ehhez kiegyensúlyozott étrendet kell követni, beleértve a magas többszörösen telítetlen zsírsavtartalmú ételeket (halolaj, olívaolaj), gyümölcsöket és zöldségeket. Ezeknek a termékeknek a fogyasztása potenciálisan csökkenti a gyulladás intenzitását.

Nagy jelentőséggel bírnak a betegoktatási programok (a motoros aktivitás sztereotípiájának megváltoztatása). Fizioterápia, speciális gyakorlatok (heti 1-2 alkalommal) az izomerő erősítésére, fizioterápiás módszerek (mérsékelt RA aktivitás esetén). Az ortopédiai módszerek célja a tipikus ízületi deformációk és a nyaki gerinc instabilitásának megelőzése és korrekciója.

A reumatoid artritisz szanatóriumi és gyógyfürdői kezelése csak minimális RA-aktivitással vagy remisszióban lévő betegek számára ajánlott.

A betegség teljes időtartama alatt szükséges az egyidejűleg előforduló betegségek, elsősorban a szív- és érrendszeri patológiák aktív megelőzése és kezelése.

Különösen hangsúlyozni kell, hogy a reumatoid artritisz nem gyógyszeres kezelése mérsékelt és rövid távú hatással bír. A betegség progressziójára gyakorolt hatást nem bizonyították. A leírt intézkedések növelik a tüneti terápia hatékonyságát, és segítenek a tartós ízületi deformitások korrekciójában.

A reumatoid artritisz gyógyszeres kezelése

Az elmúlt évtizedeket jelentős előrelépés jellemezte az RA kialakulásának patogenetikai mechanizmusainak megfejtésében. Nem véletlen, hogy ezt a betegséget az emberi krónikus gyulladásos betegségek egyfajta modelljének tekintik. Az RA vizsgálata általános orvosi jelentőséggel bír, mivel előfeltételeket teremt számos más emberi betegség (ateroszklerózis, 2-es típusú cukorbetegség, csontritkulás) farmakoterápiájának javításához, amelyek kialakulása szintén krónikus gyulladással jár.

A reumatoid artritisz gyógyszeres kezelésének alapvetően új iránya a „lehetőségek ablaka” fogalmának kialakulása. A lehetőségek ablaka a betegség kezdetének egy olyan időszaka, amikor a DMARD-okkal végzett kezelés maximális gyulladáscsökkentő és roncsolásgátló hatást fejt ki, és javítja a prognózist.

Megállapították, hogy azoknál a betegeknél, akik korán elkezdték a DMARD-kezelést, nem fokozott a korai halálozás kockázata, ellentétben azokkal az RA-s betegekkel, akik nem kaptak DMARD-kezelést. A súlyos RA-ban szenvedő, a betegség kezdetén DMARD-okkal kezelt betegek prognózisa megegyezik a betegség kedvezőbb lefolyású betegeivel. Figyelemre méltó, hogy a DMARD-okkal és különösen a TNF-α-gátlókkal végzett kezelés jelentősen csökkentheti a szív- és érrendszeri okokból eredő halálozást, valamint lassíthatja a csontritkulás kialakulását, amely csonttörésekhez vezet.

A következő gyógyszercsoportokat alkalmazzák a reumatoid artritisz kezelésére.

• Nettó jelenérték:
  • nem szelektív;
  • szelektív.
• Glükokortikoszteroidok.
• BPVP.
• Szintetikus drogok.
• Biológiai készítmények.

A kezelés alapját a DMARD-okkal végzett gyógyszeres terápia képezi. A reumatoid artritisz kezelését a lehető legkorábban, lehetőleg a betegség kezdetétől számított első 3 hónapon belül kell elkezdeni. A terápiának a lehető legaktívabbnak és legrugalmasabbnak kell lennie, a kezelési rendet (szükség esetén) a klinikai tünetek dinamikájától és a gyulladás laboratóriumi jeleitől függően kell módosítani. A DMARD-ok kiválasztásakor figyelembe kell venni a kockázati tényezőket.

Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek

A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek közvetlen gyulladáscsökkentő hatással rendelkeznek.

Az RA (reumatoid artritisz) kezelésére szolgáló NSAID-ok (nem szteroid gyulladáscsökkentők) felírásának célja a betegség tüneteinek (fájdalom, ízületi merevség, duzzanat) enyhítése. Az NSAID-ok nem befolyásolják a gyulladás aktivitását, nem képesek befolyásolni a betegség lefolyását és az ízületi károsodás progresszióját. Mindazonáltal az NSAID-okat tekintik az RA tüneti kezelésének fő eszközének, és az első vonalbeli szernek, ha DMARD-okkal kombinálva alkalmazzák.

A reumatoid artritisz NSAID-okkal történő kezelését DMARD-ok adagolásával kell kombinálni, mivel az NSAID monoterápia esetén a remisszió kialakulásának gyakorisága szignifikánsan alacsonyabb, mint bármely DMARD-kezelés esetén.

Glükokortikoidok

Az alacsony dózisú GC-k (prednizolon <10 mg/nap) alkalmazása lehetővé teszi az RA ízületi gyulladással összefüggő klinikai tüneteinek hatékony kontrollálását. A glükokortikoszteroidokkal (DMARD-okkal kombinálva) végzett korai reumatoid artritisz-kezelés kifejezettebb klinikai hatással bír (az Amerikai Reumatológiai Kollégium kritériumai szerint), és gyakrabban vezet stabil remisszió kialakulásához, mint a DMARD-okkal történő monoterápia. A GC-k potenciálisan fokozhatják a DMARD-ok hatását az ízületi károsodás progressziójának lassításában a korai RA-ban. Ezenkívül a GC-k hatása a használatuk abbahagyása után is fennáll.

Reumatoid artritiszben a glükokortikoszteroidokat nem szabad monoterápiaként alkalmazni. DMARD-okkal kombinálva kell alkalmazni őket. Különleges indikációk hiányában a glükokortikoszteroid adagja nem haladhatja meg a napi 10 mg-ot (prednizolonra vonatkoztatva).

RA esetén GC felírásakor nem szabad elfelejteni, hogy használatuk számos mellékhatás kialakulásához vezet. A mellékhatások gyakrabban fordulnak elő a gyógyszerek nem megfelelő használata (nagy dózisok hosszú távú alkalmazása) esetén. Nem szabad elfelejteni, hogy egyes mellékhatások (például a gyomor-bél traktus, a pénisz és más szervek súlyos károsodása) ritkábban fordulnak elő, mint NSAID-okkal és nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel történő kezelés esetén. Ezenkívül hatékony megelőző intézkedéseket dolgoztak ki bizonyos nemkívánatos hatások (például glükokortikoid csontritkulás) megelőzésére.

Alacsony dózisú GC alkalmazásának indikációi.

• Az ízületi gyulladás elnyomása a DMARD-ok (betegségmódosító antiretrovirális gyógyszerek) hatásának megkezdése előtt („híd” terápia).
• Az ízületi gyulladás elnyomása a betegség súlyosbodása vagy a DMARD-kezelés szövődményeinek kialakulása során.
• Az NSAID-ok és a DMARD-ok hatástalansága.
• Az NSAID-ok alkalmazásának ellenjavallatai (például időseknél, akiknek kórtörténetében fekély és/vagy károsodott májfunkció szerepel).
• Remisszió elérése bizonyos RA-típusokban (például idősek szeronegatív RA-jában, amely a polymyalgia rheumaticára hasonlít).

A GC közepes és magas orális dózisait (napi 15 mg vagy több, általában napi 30-40 mg prednizolonra vonatkoztatva) az RA súlyos szisztémás manifesztációinak (exudatív szerositisz, hemolitikus anémia, bőrvaszkulitisz, láz stb.), valamint a betegség speciális formáinak (Felty-szindróma, Still-szindróma felnőtteknél) kezelésére alkalmazzák. A kezelés időtartamát a tünetek elnyomásához szükséges idő határozza meg. A kúra általában 4-6 hét, majd ezt követően az adagot fokozatosan csökkentik, és alacsony dózisú GC-kezelésre térnek át.

A GC rutinszerű alkalmazása RA esetén nem ajánlott. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszereket reumatológusnak kell felírnia.

A GC pulzusterápiáját súlyos RA szisztémás manifesztációiban szenvedő betegeknél alkalmazzák. Ez a módszer lehetővé teszi az ízületi gyulladás aktivitásának gyors (24 órán belüli), de rövid távú elnyomását.

Mivel a GC pulzusterápia pozitív hatása az ízületi károsodás progressziójára és a prognózisra nem bizonyított, alkalmazásuk (különleges indikációk nélkül) nem ajánlott.

A GC helyi (intraartikuláris) alkalmazása DMARD-okkal kombinálva hatékonyan elnyomja az ízületi gyulladást a betegség kezdetén vagy a folyamat súlyosbodása során, de nem befolyásolja az ízületi károsodás progresszióját. A helyi terápia során az általános ajánlásokat kell követni.

Biológiai terápia

Perzisztáló és/vagy erozív ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél a reumatoid artritisz DMARD-okkal történő kezelését a lehető leghamarabb (a betegség tüneteinek megjelenésétől számított 3 hónapon belül) el kell kezdeni, még akkor is, ha formálisan nem felelnek meg az RA (differenciálatlan ízületi gyulladás) diagnosztikai kritériumainak. A DMARD-okkal történő korai kezelés javítja a beteg állapotát és lassítja az ízületi károsodás progresszióját. A DMARD-ok késői alkalmazása (a betegség kezdetétől számított 3-6 hónap) csökkenti az ionterápia hatékonyságát. Minél hosszabb a betegség időtartama, annál alacsonyabb a DMARD-ok hatékonysága. Nem differenciált ízületi gyulladás esetén a metotrexát adagolása csökkenti a betegség definitív RA-vá való átalakulásának kockázatát, különösen azoknál a betegeknél, akiknek a vére anti-CCP antitesteket tartalmaz.

A kezelés során legalább 3 havonta egyszer gondosan fel kell mérni a betegség aktivitásának dinamikáját (DAS-index). A DMARD-ok helyes kiválasztása a betegség aktivitásától függően jelentősen növeli a korai RA kezelésének hatékonyságát.

A DMARD-kezelést akkor is folytatni kell, ha a betegség aktivitása csökken és remisszió érhető el, mivel a gyógyszer elhagyása gyakran a betegség súlyosbodásához és az ízületek destruktív elváltozásainak progressziójához vezet. Remisszió elérésekor a DMARD adagja csökkenthető, ha ez nem okoz súlyosbodást.

A reumatoid artritisz kezelésének főbb gyógyszerei (első vonalbeli gyógyszerek) a metotrexát, a leflunomid, a szulfaszalazin és a hidroxiklorokin. Más DMARD-okat (azatioprin, ciklosporin, penicillamin, ciklofoszfamid, klórambucil) ritkán alkalmaznak, elsősorban a mellékhatások és az ízületi károsodás progressziójára gyakorolt hatásukról szóló megbízható adatok hiánya miatt. Alkalmazásuk lehetséges indikációi más DMARD-ok hatástalansága vagy alkalmazásuk ellenjavallata.

A DMARD-ok hatékonyságát és toxicitását más gyógyszerek befolyásolhatják. Ezeket a kölcsönhatásokat figyelembe kell venni a kezelés alkalmazásakor.

A DMARD-okat szedő fogamzóképes nőknek fogamzásgátlást kell alkalmazniuk, és gondosan kell megtervezniük a terhességet, mivel ezeket a gyógyszereket terhesség és szoptatás alatt különös óvatossággal kell alkalmazni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rheumatoid arthritis kombinált kezelése DMARD-okkal

Három fő kezelési módot alkalmaznak.

• Monoterápia, majd egy vagy több DMARD beadása (8-12 héten keresztül), a folyamat aktivitásának fenntartása mellett (fokozatos dózis).
• Kombinált terápia, majd ezt követően monoterápiára való áttérés (3-12 hónap elteltével), amikor a folyamat aktivitása elnyomott (lefelé irányuló).
• Kombinált terápia a betegség teljes időtartama alatt.
• A metotrexátot a kombinációs terápia fő gyógyszerének tekintik.

[ 16 ], [ 17 ]

Biológiai gyógyszerek

Annak ellenére, hogy a standard DMARD-okkal végzett kezelés a betegség legkorábbi stádiumától kezdve a leghatékonyabb és legtolerálhatóbb dózisokban számos betegnél javíthatja az azonnali (tünetek enyhítése) és a távoli (a rokkantság kockázatának csökkenése) prognózist, az RA-kezelés eredményei általában nem kielégítőek. A reumatoid artritisz standard DMARD-okkal történő kezelésének vannak bizonyos korlátai és hátrányai. Ezek közé tartozik a DMARD-ok hatékonyságának és toxicitásának előrejelzésének nehézsége, a betegség remissziójának ritkasága (még korai kezelés esetén is), valamint a gyógyszer abbahagyása utáni exacerbáció kialakulása. A DMARD-kezelés hátterében az ízületi károsodás előrehaladhat, a betegség gyulladásos aktivitásának csökkenése és akár a remisszió kialakulása ellenére is. Ezek a gyógyszerek gyakran okoznak mellékhatásokat, amelyek korlátozzák a gyógyszerek stabil klinikai hatás eléréséhez szükséges dózisokban történő alkalmazásának lehetőségét.

Ez komoly ösztönző a RA farmakoterápiás megközelítéseinek fejlesztésére. Az új módszereknek a reumatoid gyulladás kialakulásának alapvető mechanizmusainak ismeretén és a modern orvosi technológiákon kell alapulniuk. A reumatológia elmúlt évtized legjelentősebb eredményének a biológiai ágensek ("biológiák"), vagy pontosabban az immunválasz biológiai módosítóinak általános kifejezés által egyesített gyógyszercsoport klinikai gyakorlatba való bevezetését tekintik. A hagyományos DMARD-okkal és GC-kkel ellentétben, amelyekre nem specifikus gyulladáscsökkentő és/vagy immunszuppresszív hatások jellemzőek, a biológiai ágensek szelektívebben hatnak a gyulladásos kaszkád humorális és sejtes komponenseire.

Jelenleg három, a biológiai ágensek osztályába tartozó, regisztrált gyógyszert alkalmaznak sikeresen. Ezek a TNF-α-gátlók (infliximab, adalimumab) és egy B-sejt aktivációs inhibitor (rituximab). Ezek rendelkeznek a DMARD-okban rejlő összes jótékony tulajdonsággal (gyulladásos aktivitás elnyomása, ízületi károsodás gátlása, remisszió indukciójának lehetősége), de a hatás általában sokkal gyorsabban jelentkezik (4 héten belül, és néha közvetlenül az infúzió után), és sokkal kifejezettebb, beleértve az ízületi károsodás gátlását is.

A TNF-α-gátlók (infliximab és adalimumab) felírásának fő indikációi a metotrexát (valamint a leflunomid) hatástalansága (a gyulladásos aktivitás fenntartása) vagy intolerancia a leghatékonyabb és legtolerálhatóbb dózisban. Vannak adatok, amelyek azonban további megerősítést igényelnek, az infliximabbal és leflunomiddal kombinált terápia hatékonyságáról olyan betegeknél, akiknél a leflunomiddal végzett ionoterápia nem elég hatékony. Külön hangsúlyozni kell, hogy annak ellenére, hogy a metotrexáttal és TNF-α-gátlókkal kombinált terápia nagyon hatékony (a standard DMARD-okhoz képest), ez a fajta kezelés a betegek több mint 30%-ánál nem segít, és csak az esetek 50%-ában érhető el teljes vagy részleges remisszió. Ezenkívül a kúra befejezése után az RA-ban szenvedő betegek általában súlyosbodást tapasztalnak. Mindezek együttesen, valamint az a tény, hogy a TNF-α-gátlók alkalmazása súlyos mellékhatások (tuberkulózis, opportunista fertőzések és más betegségek) kialakulásához vezethet, szolgált alapul a rituximab RA kezelésére történő alkalmazásához.

A reumatoid artritisz kezelése bizonyos mértékig függ mind a betegség időtartamától, mind a stádiumától, bár a terápia céljai és általános elvei nem különböznek jelentősen.

A betegség korai szakaszában (az ízületi gyulladás tüneteinek megjelenésétől számított első 3-6 hónapban) az ízületekben nem észlelhetők eróziók (a legtöbb betegnél), míg a klinikai remisszió kialakulásának valószínűsége magas. Gyakran előfordul, hogy a betegek nem rendelkeznek elegendő RA-kritériummal, és a betegséget differenciálatlan ízületi gyulladásként osztályozzák. Hangsúlyozni kell, hogy a differenciálatlan ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél magas (13-55%) a spontán remissziók gyakorisága (a tünetek kezelés nélküli eltűnése). Ebben az esetben a spontán remisszió kialakulása az anti-CCP antitestek hiányával jár. Ugyanakkor a megbízható korai RA-ban szenvedő betegeknél a spontán remissziók ritkák (az esetek 10%-ában), míg ebben a betegcsoportban az anti-CCP antitesteket sem észlelik. Amint már említettük, a metotrexát anti-CCP-pozitív differenciálatlan ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél történő alkalmazása jelentősen csökkenti a megbízható RA-vá való átalakulásának kockázatát. Bizonyítékok vannak arra, hogy korai RA-ban szenvedő betegeknél, amikor kedvezőtlen prognózisú markereket azonosítanak, célszerű a kezelést metotrexát és infliximab kombinációs terápiájával kezdeni.

Az előrehaladott stádiumot általában akkor figyelik meg, ha a betegség több mint 12 hónapig tart. A legtöbb esetben az RA tipikus klinikai képe, az ízületekben az eróziós folyamat fokozatos kialakulása és a funkcionális zavarok progressziója jellemzi.

A betegek túlnyomó többsége folyamatos reumatoid artritisz-kezelést igényel hatékony dózisú DMARD-okkal még alacsony betegségaktivitás esetén is. Gyakran szükséges a DMARD-ok cseréje, a reumatoid artritisz kombinált kezelésének előírása, beleértve a biológiai szerek alkalmazását is. Az exacerbációk megelőzése érdekében a szisztémás és helyi alkalmazásra szánt NSAID-ok, GC-k újra felírhatók.

A késői stádiumú manifesztációkat általában akkor figyelik meg, ha a betegség több mint 5 évig tart (néha kevesebb ideig). Az RA késői stádiumát a kis (röntgenvizsgálattal III-IV. stádium) és nagy ízületek jelentős pusztulása jellemzi, funkcióik súlyos károsodásával, szövődmények kialakulásával (alagút szindrómák, aszeptikus csontnekrózis, másodlagos amiloidózis). Ebben az esetben a gyulladásos aktivitás alábbhagyhat. A tartós ízületi deformáció, a mechanikai fájdalom miatt az ortézisek és az ortopédiai módszerek szerepe az RA kezelésében ebben a stádiumban megnő. A betegeket rendszeresen meg kell vizsgálni a betegség szövődményeinek (különösen a másodlagos amiloidózis) aktív azonosítása érdekében.

Ésszerűnek tekinthető a beteg kezelésre rezisztensnek tekinteni, ha legalább két standard DMARD-dal végzett kezelés a maximálisan ajánlott dózisokban (metotrexát 15-20 mg/hét, szulfaszalazin 2 g/nap, leflunomid 20 mg/nap) hatástalan volt (az Amerikai Reumatológiai Kollégium kritériumai szerint 20 és 50%-os javulás hiánya). A hatástalanság lehet primer és szekunder (a terápiára adott kielégítő válaszidő után vagy a gyógyszer ismételt alkalmazásakor jelentkezik). A rezisztencia leküzdésére alacsony dózisú GC-ket, standard DMARD-okkal és biológiai szerekkel kombinált terápiát alkalmaznak, hatástalanság vagy alkalmazásuk ellenjavallatának észlelése esetén pedig másodvonalbeli DMARD-okat alkalmaznak.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Felty-szindróma kezelése

Különleges kritériumokat dolgoztak ki a Felty-szindróma kezelésének hatékonyságának felmérésére.

A jó kezelés hatékonyságának kritériumai.

• A granulociták számának növekedése 2000/mm3-re vagy annál nagyobbra.
• A fertőző szövődmények előfordulásának legalább 50%-os csökkenése.
• A bőrfekélyek előfordulásának legalább 50%-os csökkenése.

A Felty-szindróma kezelésének fő gyógyszerei a parenterális aranysók, és ha a metotrexát (leflunomid és ciklosporin) hatástalan, akkor a készítményt kell alkalmazni. Alkalmazásuk taktikája megegyezik az RA más formáival. A GC-vel történő monoterápia (napi 30 mg-nál több) csak a granulocitopénia átmeneti korrekciójához vezet, amely a gyógyszeradag csökkentése után visszatér, és növeli a fertőző szövődmények kockázatát. Az agranulocitózisban szenvedő betegeknél a szokásos séma szerint pulzusterápiát írnak fel GC-vel. Adatok érkeztek a granulocita-makrofág vagy granulocita-kolónia-stimuláló faktorok alkalmazása mellett a granulocitaszint gyors normalizálódásáról. Alkalmazásuk azonban mellékhatásokkal (leukocitoklasztikus vaszkulitisz, vérszegénység, trombocitopénia, csontfájdalom) és az RA súlyosbodásával jár. A mellékhatások kockázatának csökkentése érdekében ajánlott a kezelést alacsony dózisú granulocita-makrofág kolónia stimuláló faktorral (napi 3 mcg/kg) kezdeni, rövid GC-kúrával (prednizolon 0,3-0,5 mg/kg dózisban) kombinálva. Súlyos neutropenia esetén (kevesebb, mint 0,2x109/l) a granulocita-makrofág kolónia stimuláló faktorral történő kezelést hosszú ideig, a neutrofilek számának >1000/mm3 fenntartásához szükséges minimális hatásos dózisban végezzük.

Bár a splenectomia a hematológiai rendellenességek gyors (órákon belüli) korrekcióját eredményezi, jelenleg csak a standard terápiára rezisztens betegek számára ajánlott. Ez annak köszönhető, hogy a betegek negyede visszatérő granulocitopéniát tapasztal, és a betegek 26-60%-a tapasztal visszatérő fertőzéses szövődményeket.

Vérátömlesztés nem javasolt, kivéve nagyon súlyos, szív- és érrendszeri kockázattal járó vérszegénység esetén. Az epoetin béta (eritropoetin) hatékonysága nem bizonyított. Alkalmazása csak műtét előtt ajánlott (szükség esetén).

Az amiloidózis kezelése

Bizonyítékok vannak a ciklofoszfamid, a klórambucil, a GC és különösen az infliximab klinikai hatékonyságára.

Fertőző szövődmények kezelése

Az RA-t a csontokban, ízületekben, a légzőrendszerben és a lágy szövetekben lokalizálódó fertőző szövődmények fokozott kockázata jellemzi. Ezenkívül a betegség kezelésére használt számos gyógyszer (NSAID-ok, DMARD-ok és különösen a glukózok) növelheti a fertőző szövődmények kockázatát. Ez a fertőző szövődmények gondos monitorozásának és aktív korai kezelésének szükségességét teszi szükségessé.

Az RA fertőzések kialakulásának kockázati tényezői a következők:

• öregkor;
• extraartikuláris megnyilvánulások;
• leukopénia;
• társbetegségek, beleértve a krónikus tüdőbetegségeket és a cukorbetegséget;
• GC kezelése.

Az RA-ban (reumatoid artritisz) szenvedő betegek nagyon fogékonyak a szeptikus ízületi gyulladás kialakulására. Az RA-ban a szeptikus ízületi gyulladás jellemzői közé tartozik a több ízület érintettsége és a glükokortikoszteroidokat szedő betegeknél tipikus lefolyás.

A RA-ban (beleértve a differenciálatlan ízületi gyulladást is) szenvedő betegek szív- és érrendszeri szövődményeinek kezelése nagyobb kockázattal jár a szív- és érrendszeri betegségek (akut MI, stroke) kialakulására, ezért vizsgálaton kell átesniük a patológia kialakulásának kockázatának felmérésére.

Csontritkulás kezelése

A csontritkulás (osteoporosis) az RA (reumatoid artritisz) gyakori szövődménye. A csontritkulás összefüggésben állhat mind a betegség gyulladásos aktivitásával, mind a fizikai aktivitás károsodásával, mind a kezeléssel, elsősorban a gabapentin-artritisz (GC) kezelésével. A csontritkulás megelőzését a következő betegcsoportoknál kell elvégezni:

• GC fogadása;
• nem traumás csontváztörések előfordulásával;
• 65 év feletti.

Az osteoporosis kockázati tényezőivel rendelkező és csontvelő-karcinómát kapó betegeknél a csontsűrűséget évente meg kell határozni.

A csontritkulás, beleértve a glükokortikoid csontritkulást is, megelőzésére és kezelésére szolgáló fő gyógyszerek a biszfoszfonátok. Biszfoszfonátokkal szembeni intolerancia esetén stroncium-ranelagh alkalmazható. A kalcitonin (200 NE/nap) javallt a csigolyák kompressziós töréseivel járó súlyos fájdalom esetén. Minden betegnek kalciummal (1,5 mg/nap) és kolekalciferollal (D-vitamin) (800 NE/nap) kombinált terápiát írnak fel.

A reumatoid artritisz sebészeti kezelése

A reumatoid artritisz sebészeti kezelése a funkcionális zavarok korrekciójának fő módszerének tekinthető a betegség késői stádiumában. Az RA korai stádiumában történő alkalmazása az esetek túlnyomó többségében nem megfelelő a gyógyszeres terápia széleskörű lehetőségei miatt. A betegség előrehaladott stádiumában a sebészeti kezelés szükségességét egyénileg határozzák meg az indikációk megállapításakor.

A műtét indikációi

• Idegsűrítés szinovitisz vagy tenoszinovitis miatt.
• Az ín fenyegető vagy már bekövetkezett szakadás.
• Atlantoaxiális szubluxáció, amelyet neurológiai tünetek megjelenése kísér.
• Deformációk, amelyek megnehezítik az egyszerű mindennapi tevékenységek elvégzését.
• Az alsó állkapocs súlyos ankylosisa vagy diszlokációja.
• A nyáktömlőgyulladás előfordulása, amely rontja a beteg munkaképességét, valamint a reumás csomók, amelyek hajlamosak a fekélyesedésre.

Relatív indikációk a műtétre.

• Gyógyszerrezisztens synovitis, tenosynovitis vagy bursitis.
• Súlyos fájdalom az ízületekben.
• Jelentős mozgáskorlátozás az ízületben.
• Súlyos ízületi deformáció.

Az endoprotetika a csípő- és térdízületek, valamint az ujjak ízületeinek deformitásainak kezelésének fő módszere. Alkalmaznak szinovektómiát (amelyet mostanában főként kis ízületekben végeznek) és tenoszinovektómiát is. Az artroszkópos szinovektómia egyre elterjedtebb, de a hosszú távú eredményeket még nem vizsgálták. Csontreszekciókat és ízületi protézis beültetést (főleg az asztal ízületein alkalmazzák) végeznek. Az artrodézis lehet a választott módszer a boka, az első metatarsophalangeális és a csuklóízületek súlyos deformációja esetén.

Mit kell tudnia egy betegnek a reumatoid artritisz kezeléséről?

A reumatoid artritisz egy autoimmun betegség. Jellemzője az erozív ízületi gyulladás kialakulása és a belső szervek szisztémás károsodása. A tünetek általában tartósak és kezelés hiányában is folyamatosan súlyosbodnak.

A gyógyszeres terápiát tekintik az RA kezelésének fő módszerének. Ez az egyetlen módja a gyulladásos folyamat kialakulásának lassítására és az ízületek mobilitásának fenntartására. Egyéb kezelési módszerek: a fizioterápia, a diéta, a testmozgás másodlagos jelentőségűek, és nem képesek jelentős hatást gyakorolni a betegség lefolyására.

Az RA kezelése a DMARD-ok (betegségmódosító antireumatikus gyógyszerek) alkalmazásán alapul. Ezek közé tartozik számos, különböző kémiai szerkezetű és farmakológiai tulajdonságokkal rendelkező gyógyszer, mint például a metotrexát, a leflunomid, a szulfaszalazin stb. Egyesíti őket, hogy kisebb-nagyobb mértékben és különböző mechanizmusokon keresztül képesek elnyomni a gyulladást és/vagy az immunrendszer kóros aktiválódását. Az RA kezelésének egy új módszere az úgynevezett biológiai ágensek alkalmazása. A biológiai ágensek (nem tévesztendő össze a biológiailag aktív adalékanyagokkal) olyan fehérjemolekulák, amelyek szelektíven hatnak a krónikus gyulladás folyamatában részt vevő egyes anyagokra vagy sejtcsoportokra. A biológiai gyógyszerek közé tartozik az infliximab, a rituximab és az adalimumab.

A reumatoid artritisz kezelése általában metotrexáttal vagy leflunomiddal kezdődik. Biológiai szereket (infliximab, adalimumab és rituximab) általában akkor adnak ezekhez a gyógyszerekhez, amikor az ionterápia hatástalan. A GC-k gyors gyulladáscsökkentő hatást biztosíthatnak. Az NSAID-ok az RA kezelésének fontos részét képezik, mivel csökkenthetik az ízületek fájdalmát és merevségét. A leggyakrabban használt gyógyszerek a diklofenák, nimesulid, meloxicam, ketoprofen és celekoxib.

A reumatoid artritisz gyógyszeres kezelése nagyon jó eredményeket hozhat, de gondos ellenőrzést igényel. A monitorozást szakképzett reumatológusnak és magának a betegnek kell végeznie. A betegnek a kezelés kezdetén legalább 3 havonta egyszer orvoshoz kell fordulnia. A vizsgálaton kívül vérvizsgálatokat is felírnak, és évente röntgenvizsgálatot végeznek az ízületekről a betegség lefolyásának felmérésére. Fontos megjegyezni a metotrexát és a leflunomid terápia hátterében történő kezeléssel kapcsolatos korlátozásokat.

A keresőképtelenség hozzávetőleges időtartama

Átmeneti rokkantság léphet fel közepes és magas aktivitású RA esetén, és a gyógyszeres kezelés klinikai hatásának kialakulásának időszakában is fennállhat. A betegek az esetek 50%-ában a betegség első 5 évében elveszítik munkaképességüket és rokkanttá válnak az ízületi diszfunkció miatt. 15 évnél hosszabb betegségtartam esetén a betegek 80%-át I. és II. csoportú rokkantként ismerik el.

A reumatoid artritisz korai aktív kezelése, beleértve a biológiai ágensek alkalmazását is, jelentősen csökkentheti az átmeneti rokkantság időtartamát és a rokkant betegek számát.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Előrejelzés

A 20. század végén átlagosan a betegek körülbelül fele elvesztette munkaképességét az első 10 évben; a betegség 15. évére a betegek körülbelül 80%-a I. és II. csoportú rokkanttá vált. RA-ban szenvedő betegeknél a várható élettartam 5-10 évvel csökkent az átlagnépességhez képest. A halál leggyakoribb okai a szív- és érrendszeri betegségek (stroke, akut miokardiális infarktus) voltak, amelyek előfordulása az ateroszklerózis intenzív fejlődésével és a krónikus immungyulladás okozta trombózisra való hajlammal jár. Gyakran megfigyeltek másodlagos amiloidózis miatti halálos kimeneteleket, valamint egyidejű fertőzéseket (tüdőgyulladás, lágy szövetek gennyesedése stb.).

A modern aktív kezelés, különösen a reumatoid artritisz korai stádiumában, jelentősen javítja a munkaképesség fenntartásának eredményeit, a betegek 40-50%-ánál klinikai remissziót ér el, és a várható élettartamot a lakosság szintjére emeli.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]