Salmonellae - a tífusz és a paratífusz kórokozói

A tífusz egy súlyos akut fertőző betegség, amelyet súlyos általános mérgezés, baktériumfertőzés és a vékonybél nyirokrendszerének specifikus károsodása jellemez. A mérgezés súlyos fejfájásban, tudatzavarban és delíriumban (tífusz a görög typhos - köd szóból) nyilvánul meg. A tífuszt, mint önálló nozológiai entitást, először az orosz orvos, A. G. Pyatnitsky próbálta meg azonosítani 1804-ben, de végül R. Bretonneau tette meg 1822-ben, aki megkülönböztette ezt a betegséget a bélgümőkórtól, és felvetette a tífusz fertőző jellegét.

A tífusz kórokozóját, a Salmonella typhit, 1880-ban K. Ebert fedezte fel, majd 1884-ben K. Gaffky izolálta tiszta tenyészetben. Hamarosan izolálták és tanulmányozták a paratífusz A és B kórokozóit, az S. paratyphi A-t és az S. paratyphi B-t. A Salmonella nemzetségbe nagyszámú baktérium tartozik, de közülük csak három – az S. typhi, az S. paratyphi A és az S. paratyphi B – okoz tífusz klinikai képét mutató megbetegedést emberekben. Morfológiailag megkülönböztethetetlenek – rövid, lekerekített végű, Gram-negatív pálcák, 1-3,5 μm hosszúak, 0,5-0,8 μm átmérőjűek; nem képeznek spórákat vagy kapszulákat, és aktív mobilitással rendelkeznek (peritrichozus). A DNS G+C-tartalma 50-52 mol%.

A tífusz és a paratífusz kórokozói fakultatív anaerobok, a növekedésükhöz optimális hőmérséklet 37 °C (de 10 és 41 °C közötti tartományban is növekedhetnek), pH 6,8-7,2; nem igényesek a táptalajra. A táptalajban való növekedés zavarossággal jár, MPA-n finom, kerek, sima, áttetsző, 2-4 mm átmérőjű telepek képződnek. A Vi antigént tartalmazó S. typhi telepek azonban zavarosak. Az S. paratyphi B telepek durvábbak, néhány nap múlva sajátos barázdák képződnek a peremükön. Endo táptalajon mindhárom szalmonella telepei színtelenek, bizmut-szulfit agaron feketék. Sűrű táptalajon disszociáció esetén R alakú telepek nőnek. A tífusz és a paratífusz kórokozóinak szelektív környezete az epe vagy az epelé.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A tífusz és a paratífusz kórokozók biokémiai tulajdonságai

A tífusz és paratífusz kórokozók pozitív reakciót adnak MR-rel, nem képeznek indolt, nem folyékonyítják a zselatint, a nitrátokat nitritekké redukálják, és nem képeznek acetoint. Az S. typhi nem szaporodik citrátos éheztető agaron. A tífusz és a paratífusz kórokozók közötti fő biokémiai különbségek az, hogy az S. typhi a glükózt és néhány más szénhidrátot csak sav képződésével erjeszti, míg az S. paratyphi A és S. paratyphi B sav és gáz képződésével.

Az S. typhi négy biokémiai típusra oszlik a xilóz és arabinóz erjesztésére való képessége alapján: I, II, III, IV.

Xilóz + - + -

Arabinóz - - + +

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A tífusz és a paratífusz kórokozók antigén szerkezete

A szalmonellák O- és H-antigénekkel rendelkeznek. Az O-antigének alapján számos szerocsoportra, a H-antigének alapján pedig szerotípusokra oszlanak (a szalmonella szerológiai osztályozásáról bővebben a következő szakaszban olvashat). Az S. typhi, az S. paratyphi A és az S. paratyphi B mind az O-antigénekben (különböző szerocsoportokba tartoznak), mind a H-antigénekben különböznek egymástól.

1934-ben A. Felix és R. Pitt megállapították, hogy az S. typhi az O- és H-antigének mellett egy másik felszíni antigénnel is rendelkezik, amelyet virulencia antigénnek (Vi-antigén) neveztek el. A Vi-antigén kémiai összetételében különbözik az O- és H-antigénektől; három különböző frakcióból áll, de alapja egy N-acetilgalaktózaminouronsav komplex polimer, amelynek molekulatömege 10 MD. A Vi-antigén általában frissen izolált tenyészetekben található meg, de könnyen elveszik különféle tényezők hatására (különösen 40 °C feletti és 20 °C alatti hőmérsékleten, karbolsavas táptalajon stb. történő tenyésztés esetén), és a tenyészetek hosszú távú tárolása során 100 °C hőmérsékleten 10 percig elbomlik. Mivel felszínesebben helyezkedik el, mint az O-antigén, jelenléte megakadályozza az S. typhi tenyészet agglutinációját az O-specifikus szérummal, ezért az ilyen tenyészetet Vi-szérummal végzett agglutinációs reakcióban kell tesztelni. Épp ellenkezőleg, a Vi-antigén elvesztése az O-antigén felszabadulásához és az O-agglutináció helyreállásához vezet, de a Vi-agglutináció elvész. A Vi-antigén mennyiségi tartalma az S. typhiben nagymértékben változhat, ezért F. Kauffmann azt javasolta, hogy az S. typhi-t a Vi-antigén tartalma alapján három csoportba sorolják:

• tiszta v-alakok (német viel - sok);
• tiszta w-alakok (német wenig - kevés);
• köztes vw-alakok.

Három szokatlan S. typhi mutánst fedeztek fel: a Vi-I-t, egy R-formát, amelyben a sejtekből hiányoznak a H és O antigének, de tartósan megtartják a Vi antigént; az O-901-ből hiányoznak a H és Vi antigének; a H-901-ből O és H antigének, de hiányzik a Vi antigén. Mindhárom antigén: az O, a H és a Vi kifejezett immunogén tulajdonságokkal rendelkezik. A Vi antigének jelenléte lehetővé teszi az S. typhi tenyészetek fágtípus-meghatározását. Kétféle fág létezik, amelyek csak azokat a tenyészeteket lizálják, amelyek tartalmazzák a Vi antigént: a Vi-I egy univerzális fág, amely a legtöbb Vi-tartalmú S. typhi tenyészetet lizálja; és egy Vi-II fágkészlet, amely szelektíven lizálja az S. typhi tenyészeteket. Ezt először 1938-ban mutatták ki J. Craige és K. Ian. II-es típusú Vi fágok segítségével 11 fágtípusra osztották az S. typhit. 1987-re 106 különböző S. typhi Vi fágtípust azonosítottak. Érzékenységük a megfelelő fágokkal szemben stabil tulajdonság, ezért a fágtipizálás nagy epidemiológiai jelentőséggel bír.

Az S. paratyphi A és S. paratyphi B fágtípus-meghatározási sémáit is kidolgozták, amelyek szerint több tucat fágtípusra osztják őket. Jelentős, hogy a szalmonella fágtípusok semmilyen más jellemzőben nem különbözhetnek egymástól.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

A tífusz és a paratífusz kórokozók rezisztenciája

A tífusz és paratífusz kórokozók a külső környezetben (víz, talaj, por) a körülményektől függően néhány naptól több hónapig is életben maradnak. Folyóvízben akár 10 napig, állóvízben akár 4 hétig, zöldségeken és gyümölcsökön 5-10 napig, edényeken akár 2 hétig, vajban, sajtban akár 3 hónapig, jégben akár 3 hónapig vagy tovább is életben maradhatnak; 60 °C-on történő melegítés 30 perc alatt, forralás pedig azonnal elpusztítja őket. A hagyományos kémiai fertőtlenítőszerek néhány perc alatt elpusztítják őket. A csapvíz 0,5-1,0 mg/l aktív klórtartalma vagy a víz ozonizálása biztosítja a megbízható fertőtlenítést mind a szalmonella, mind más kórokozó bélbaktériumok ellen.

A tífusz és a paratífusz kórokozók patogenitási tényezői

A tífusz és paratífusz A és B kórokozóinak legfontosabb biológiai jellemzője a fagocitózissal szembeni ellenállás és a limfoid rendszer sejtjeiben való szaporodás képessége. Nem képeznek exotoxinokat. Patogenitásuk fő tényezője a Vi antigén mellett az endotoxin, amelyet szokatlanul magas toxicitás jellemez. Az olyan patogenitási faktorok, mint a fibrinolizin, a plazma koaguláz, a hialuronidáz, a lecitináz stb., nagyon ritkán fordulnak elő a tífusz és a paratífusz kórokozóiban. A DNS-áz fordul elő leggyakrabban (a vizsgált S. typhi és S. paratífusz B tenyészetek 75-85%-ában). Megállapították, hogy az mm6 MD plazmiddal rendelkező S. typhi törzsek nagyobb virulenciával rendelkeznek. Ezért ezen szalmonellák patogenitási faktorainak kérdése továbbra sem teljesen ismert.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Fertőzés utáni immunitás

A tartós, hosszan tartó, ismétlődő tífusz és paratífusz ritkák. Az immunitás a Vi-, O- és H-antigének elleni antitestek, az immunmemória-sejtek és a fokozott fagocita-aktivitás megjelenésének köszönhető. Az oltás utáni immunitás, ellentétben a fertőzés utánival, rövid ideig tart (kb. 12 hónap).

A tífusz és a paratífusz epidemiológiája

A tífusz és a paratífusz A forrása csak személy, beteg vagy hordozó lehet. A paratífusz B forrása az embereken kívül állatok is lehetnek, beleértve a madarakat is. A fertőzés mechanizmusa fekális-orális. Az S. typhi fertőző dózisa 105 sejt (az önkéntesek 50%-ánál okoz betegséget), a szalmonella paratífusz A és B fertőző dózisai lényegesen magasabbak. A fertőzés főként közvetlen vagy közvetett érintkezés, valamint víz vagy élelmiszer, különösen tej útján történik. A legnagyobb járványokat a csapvíz kórokozóival való fertőzés okozta (vízjárványok).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

A tífusz és a paratífusz tünetei

A tífusz lappangási ideje 15 nap, de 7 és 25 nap között is változhat. Ez a fertőző dózistól, a kórokozó virulenciájától és a beteg immunstátuszától függ. A tífusz, valamint a paratífusz A és B kórfejlődése és klinikai képe nagyon hasonló. A betegség kialakulásában a következő szakaszok egyértelműen azonosíthatók:

• inváziós stádium. A kórokozó a szájon keresztül hatol be a vékonybélbe;
• a nyirokutakon keresztül a szalmonella behatol a vékonybél szubmukózájának limfoid képződményeibe (Peyer-foltok és magányos tüszők), és azokban szaporodva nyirokcsomó- és nyirokcsomó-gyulladást (egyfajta tífusz granulátumot) okoz;
• bakterémia - a kórokozó nagy mennyiségben történő felszabadulása a vérbe. A bakterémia stádium az inkubációs időszak végén kezdődik, és (hatékony kezelés hiányában) a betegség teljes időtartama alatt folytatódhat;
• a mérgezés stádiuma a baktériumok lebomlása következtében következik be a vér baktericid tulajdonságainak hatása alatt, és endotoxinok felszabadulása következtében;
• parenchymás diffúzió stádiuma. A szalmonellákat a csontvelő, a lép, a nyirokcsomók, a máj és más szervek makrofágjai szívják fel a vérből. A tífusz kórokozója nagy mennyiségben halmozódik fel a máj epevezetékeiben és az epehólyagban, ahol kedvező feltételeket talál a szaporodásához, és ahol a vér baktericid tulajdonságait az epe hatása gyengíti;
• Kiválasztó-allergiás stádium. Az immunitás kialakulásával megkezdődik a kórokozóból való felszabadulás folyamata. Ezt a folyamatot minden mirigy végzi: a nyál-, a bél-, a verejték-, a tejmirigy (szoptatás alatt), a húgyúti rendszer, és különösen aktívan a máj és az epehólyag. Az epehólyagból felszabaduló szalmonella ismét bejut a vékonybélbe, ahonnan egy része a széklettel ürül ki, mások pedig ismét behatolnak a nyirokcsomókba. A már szenzibilizált nyirokcsomókba történő másodlagos behatolás hiperergikus reakciót vált ki bennük, ami nekrózis és fekélyképződés formájában jelentkezik. Ez a stádium veszélyes a bélfal perforációjának (fekélyek), belső vérzés és hashártyagyulladás kialakulásának lehetősége miatt;
• felépülési szakasz. A fekélygyógyulás folyamata anélkül zajlik le, hogy a nekrotikus lerakódásoktól megtisztított területeken eltorzító hegek képződnének.

A betegség klinikai képében viszont a következő időszakokat különböztetik meg:

• I. kezdeti szakasz - stádiumnövekedés (1. hét): a hőmérséklet fokozatos emelkedése 40-42 °C-ra, fokozódó mérgezés és a betegség egyéb megnyilvánulásai.
• II - az összes tünet maximális fejlődésének stádiuma - stadion acme (2-3 hetes betegség): a hőmérséklet továbbra is magas;
• III - a betegség hanyatlásának szakasza - stádiumdecrementi (a betegség 4. hete): a hőmérséklet fokozatos csökkenése és más tünetek megnyilvánulásának gyengülése;
• IV - a felépülés szakasza.

A betegség 8-9. napján, és néha később is, sok betegnél rózsaalakú kiütések jelennek meg a has, a mellkas és a hát bőrén. A kiütések (apró vörös foltok) megjelenése a bőr felszíni rétegeiben, a nyirokerek közelében zajló helyi, allergiás jellegű produktív-gyulladásos folyamatok következménye, amelyek bőségesen tartalmazzák a betegség kórokozóját. A klinikai felépülés nem mindig esik egybe a bakteriológiai felépüléssel. A gyógyultak körülbelül 5%-a krónikus szalmonella tífusz vagy paratífusz hordozójává válik. A szalmonella hosszú távú (több mint 3 hónapig, néha évekig tartó) hordozásának okai továbbra sem tisztázottak. A hordozás kialakulásában bizonyos szerepet játszanak az epeúti (néha a húgyúti) szervekben zajló helyi gyulladásos folyamatok, amelyek gyakran tífusz-paratífusz fertőzésekkel összefüggésben jelentkeznek, vagy ezek következtében súlyosbodnak. L-transzformációjuk azonban ugyanolyan fontos szerepet játszik a tífusz és paratífusz szalmonella A és B hosszú távú hordozásában. A szalmonella L-formái elveszítik a H-, részben a O- és Vi-antigéneket, általában intracellulárisan helyezkednek el (a csontvelő makrofágjaiban), ezért hozzáférhetetlenné válnak sem a kemoterápiás gyógyszerek, sem az antitestek számára, és hosszú ideig fennmaradhatnak a gyógyult személy szervezetében. Visszatérve eredeti formájukhoz és teljesen helyreállítva antigénszerkezetüket, a szalmonella ismét virulenssé válik, ismét behatol az epevezetékekbe, súlyosbítja a hordozás folyamatát, kiürül a széklettel, és az ilyen hordozó mások számára fertőzés forrásává válik. Az is lehetséges, hogy a hordozás kialakulása az immunrendszer valamilyen hiányosságától függ.

A tífusz és a paratífusz laboratóriumi diagnosztikája

A tífusz és a paratífusz diagnosztizálásának legkorábbi és legfontosabb módszere a bakteriológiai - vérkultúra vagy mielokultúra. Erre a célra vér- vagy csontvelőpunkciót végeznek. A vért Rapoport táptalajra (epelé glükóz, indikátor és üveg úszó hozzáadásával) kell inokulálni 1:10 arányban (1 ml vér 10 ml táptalajra). A tenyészetet 37 °C hőmérsékleten kell inkubálni legalább 8 napig, és figyelembe véve az L-formák esetleges jelenlétét - akár 3-4 hétig is. Az izolált szalmonellakultúra azonosításához diagnosztikai adszorbeált szérumokat használnak, amelyek a 02 (S. paratyphi A), 04 (S. paratyphi B) és 09 (S. typhi) antigének elleni antitesteket tartalmaznak (figyelembe véve biokémiai tulajdonságaikat). Ha az izolált S. typhi tenyészetet nem agglutinálja a 09 szérum, akkor Vi szérummal kell tesztelni.

Az S. typhi izolálásához a rózsaolaj skarifikálásával nyert váladék használható - a rózsaolaj kultúrák növekszenek.

A diagnózis megerősítésére, a lábadozók elbocsátásakor a bakteriológiai felépülés nyomon követésére és a baktériumhordozás diagnosztizálására széklet, vizelet és epe bakteriológiai vizsgálatát végzik. Ebben az esetben az anyagot előzetesen dúsító táptalajra (szelenitet tartalmazó táptalaj, amely gátolja az E. coli és a bélflóra más képviselőinek növekedését, de nem gátolja a szalmonella növekedését) oltják, majd a dúsító táptalajból differenciáldiagnosztikai táptalajra (Endo, bizmut-szulfit agar) helyezik át az izolált telepek izolálása és a fenti séma szerint azonosított tiszta tenyészetek kinyerése céljából. Az O- és Vi-antigének kimutatására a betegek vérszérumában és székletében RSC, antitest-diagnosztikummal ellátott RPGA, koagglutinációs reakciók, aggregátum-hemagglutináció és IFM alkalmazható. Az S. typhi gyorsított azonosításához ígéretes a Vi-antigén gént hordozó DNS-fragmentum használata próbaként (azonosítási idő 3-4 óra).

A betegség első hetének végétől kezdve antitestek jelennek meg a betegek szérumában, ezért 1896-ban F. Widal a kiterjesztett kémcsőagglutinációs reakciót javasolta a tífusz diagnosztizálására. Az S. typhi elleni antitestek tartalmának dinamikája sajátos: először az O-antigén elleni antitestek jelennek meg, de titerük a gyógyulás után gyorsan csökken; a H-antitestek később jelennek meg, de a betegség és a védőoltások után évekig fennmaradnak. Ezt a körülményt figyelembe véve a Widal-reakciót külön O- és H-diagnosztikumokkal (valamint paratífusz A- és B-diagnosztikumokkal) egyidejűleg végzik, hogy kizárják a védőoltásokkal vagy egy korábban átesett betegséggel kapcsolatos esetleges hibákat. A Widal-reakció specificitása azonban nem elég magas, ezért az RPGA alkalmazása bizonyult előnyösebbnek, amelyben az eritrocita diagnosztikumot O- (O-antitestek kimutatására) vagy Vi-antigénnel (Vi-antitestek kimutatására) szenzibilizálják. A legmegbízhatóbb és legspecifikusabb az utolsó reakció (Vi-hemagglutináció).

A tífusz és a paratífusz hordozásának diagnózisa

A baktériumok hordozásának egyetlen bizonyítéka az S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B tenyészetek izolálása a hordozóból. A vizsgálat anyaga a nyombéltartalom, a széklet és a vizelet. A probléma összetettsége abban rejlik, hogy a hordozók nem mindig választják ki a kórokozót ezekkel a szubsztrátokkal; vannak szünetek, és meglehetősen hosszúak is. Segédmódszerként, amelyek lehetővé teszik a vizsgálandó személyek körének szűkítését, szerológiai reakciókat alkalmaznak (az O-, H-, Vi- vagy O-, Vi-antitestek egyidejű kimutatása a kórokozó lehetséges jelenlétére utal a szervezetben) és allergiás bőrtesztet Vi-typhinnel. Ez utóbbi Vi-antigént tartalmaz, amely a Vi-antitestekkel kölcsönhatásba lépve helyi allergiás reakciót okoz bőrpír és duzzanat formájában 20-30 percig. A Vi-typhinnel végzett pozitív reakció a Vi-antitestek jelenlétét jelzi a szervezetben, és az S. typhi lehetséges jelenlétét. Az S. typhi L-formáinak azonosítására speciális immunfluoreszcens antitesteket (a kórokozó L-formáinak antigénjei ellen) javasoltak. A baktérium hordozóinak azonosítására egy eredeti módszert V. Moore javasolt. Ez magában foglalja a tamponok vizsgálatát, amelyeket egyidejűleg dobnak a lakott terület csatornahálózatának teljes hosszában található aknákba.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

A tífusz és a paratífusz kezelése

A tífusz kezelése különféle antibiotikumok alkalmazásán alapul, amelyekre a kórokozók nagyon érzékenyek (levomicetin, ampicillin, tetraciklinek stb.). Az antibiotikumok csökkentik a betegség súlyosságát és lerövidítik annak időtartamát. Az R-plazmidok E. coliból vagy más enterobaktériumokból történő szalmonellába történő átvitele azonban veszélyes járványos klónok megjelenéséhez vezethet közöttük.

A tífusz és a paratífusz specifikus megelőzése

A korábban használt hét különböző tífusz elleni vakcina helyett 1978 óta hazánk csak egyet állít elő - egy kémiailag szorbeált tífusz monovakcinát. Azonban mivel a tífusz járványból szórványos betegséggé vált (és ez elsősorban a vízellátási és csatornázási rendszerek javulásának, valamint a lakosság egészségügyi kultúrájának növekedésének köszönhetően vált lehetővé), a tömeges immunizálás szükségessége megszűnt. Ezért a tífusz elleni oltást csak járványos indikációk esetén végzik.