A sarlósejtes vérszegénység tünetei

A sarlósejtes vérszegénység fájdalomrohamok (krízisek) formájában jelentkezik, amelyek a kapilláris elzáródással járnak, az eritrociták spontán „sarlóképződése” következtében, remissziós időszakokkal váltakozva. A kríziseket kiválthatják interkurrens betegségek, éghajlati viszonyok, stressz, és a krízisek spontán előfordulása is lehetséges.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A sarlósejtes vérszegénység tünetei

A sarlósejtes vérszegénység tünetei általában az első életév végére jelentkeznek. Újszülötteknél a magzati hemoglobin (HbF) dominál; ahogy a HbF szintje csökken a posztnatális időszakban, a HbS koncentrációja megnő. Az intravaszkuláris "sarlóképződés" és a hemolízis jelei már 6-8 hetes korban kimutathatók, de a betegség klinikai tünetei általában csak 5-6 hónapos korban jelentkeznek.

A sarlósejtes vérszegénységben szenvedő betegeknél a betegségre jellemző megjelenés figyelhető meg: megnyúlt alsótest-szegmens, háti kyphosis és ágyéki lordózis, gótikus szájpadlás, kiemelkedő homlok, torony alakú koponya, a végtagok jelentős megnyúlása, amely az epifízisek csontosodási folyamatainak lassulásától függ, valamint a csontok érésének általános késése. Jellemző a fizikai és szexuális fejlődésben mutatkozó elmaradás. 2 éves korig a fizikai fejlődési mutatók megfelelnek a normának, majd 2-6 éves korban a növekedés és a súly jelentősen lelassul, és a súlybeli elmaradás nagyobb mértékben fejeződik ki, mint a magasságban. A serdülőkor végére a beteg gyermekek általában utolérik az egészséges gyermekeket magasságban, a súlybeli elmaradás megmarad. Késleltetett pubertás figyelhető meg, fiúknál a pubertás 16-18 éves korban, lányoknál 15-17 éves korban következik be. A betegek intellektuális fejlődésének szintje normális.

Minden betegnél sápadt bőr és nyálkahártya, sárgaság jelentkezik, ami az életkorral fokozódik. 6 hónapos kortól kezdődően a betegeknél a lép tapintható; a betegség kezdetén a lép jelentősen megnagyobbodik; későbbi stádiumokban, az ismételt infarktusok hátterében kialakuló fibrózis miatt a lép mérete csökken (autosplenectomia), és a 6 év feletti gyermekeknél ritkán észlelhető splenomegalia. Bár a lép a betegség kezdetén jelentősen megnagyobbodik, klinikailag funkcionális hyposplenismus figyelhető meg. Laboratóriumban funkcionális hyposplenismus esetén átmeneti trombocitózis lehetséges a perifériás vérben, és Jolly-testek találhatók az eritrocitákban. Autosplenectomián átesett betegeknél célsejtek és akantociták jelennek meg. Egyes gyermekeknél hepatomegalia is fennáll. Gyakran kardiomegalia észlelhető. Jellemző az adenopátia; az ilyen gyermekeknél a mandulák involúciója lassan következik be. Már 3-4 éves korban epekőbetegség alakulhat ki; A epekövesség gyakorisága 2-4 éves betegeknél 12%, 1,5-1,8 éves betegeknél - 42%; a nyombél fekélyes betegsége meglehetősen gyakori.

A betegség krónikus, a súlyos sarlósejtes vérszegénységben szenvedő betegek körülbelül 20 évig élnek. Akut állapotok - krízisek - időszakosan megfigyelhetők. Kétféle krízis létezik: klinikai (fájdalmas vagy vazookkluzív), amelyben a hemoglobin és a retikulociták összetételének mutatói általában nem térnek el a normától; hematológiai, a hemoglobinszint hirtelen csökkenésével és retikulocitózissal. A krízisek gyakran kombinálódnak.

A sarlósejtes vérszegénység klinikai krízisei

A sarlósejtes vérszegénység leggyakoribb változata a klinikai krízis (fájdalom, érrendszeri elzáródás, reumatoid és hasi). Fertőzések provokálhatják őket, vagy spontán is kialakulhatnak. A fájdalom szindróma a sarló alakú eritrociták által elzáródott érrendszeri infarktusok előfordulásával jár. Infarktusok előfordulhatnak a csontvelőben, a csontokban és a csonthártyában, az ízületek periartikuláris szöveteiben. Az érrendszeri elzáródási krízisek fő tünete a változó intenzitású fájdalom, amelyet hőmérsékleti reakció, az érintett terület ödémája és gyulladásos reakció kísér. A betegség első megnyilvánulása csecsemőkorban a kezek és lábak szimmetrikus, fájdalmas duzzanata lehet (a lábközépcsont és a kézközépcsont elzáródása miatt) - sarlósejtes daktilitisz. A röntgenfelvételek a csontszövet pusztulását mutatják, amelyet csonthártya-reakció kísér. Idősebb betegeknél a nagy ízületek és a környező szövetek fájdalma és duzzanata figyelhető meg. A hasüregben található anatómiai struktúrák infarktusai hasi fájdalomhoz vezetnek, amely az akut hasi tünetek klinikai képére hasonlít. Az akut neurológiai rendellenességek, beleértve a görcsrohamokat, trombotikus és vérzéses stroke-okat, valamint az átmeneti ischaemiás rohamokat, komoly veszélyt jelentenek. Az agyi stroke-ok egy nagy ér elzáródásának következményei, főként gyermekeknél fordulnak elő (a betegek körülbelül 7%-a; az átlagos előfordulás évi 1,7% az élet első 20 évében, a stroke előfordulása pedig maximum az 5-10 éves gyermekeknél), visszafordíthatatlan következményekkel járhatnak hemiplegia formájában, és az esetek 70%-ában, kezelés hiányában, 3 éven belül kiújulnak. Felnőtt betegeknél az akut vérzéses stroke a neovaszkularizáció és az agyi érrendszeri aneurizmák kialakulása következtében alakulhat ki. Tüdőinfarktusok alakulnak ki, amelyeket nehéz megkülönböztetni a tüdőgyulladástól; a beteg nehézlégzést és vérköpést tapasztal. Gyermekeknél az akut mellkasi szindróma súlyosabb, és a leggyakoribb halálok. A halál progresszív légzési elégtelenség és a belső szervek többszörös infarktusának következtében következik be. Az akut mellkasi szindrómát a sarlósejtek megjelenése okozza a tüdő mikrovaszkuláris hálózatában, és légzési elégtelenségben, mellkasi vagy hasi fájdalomban és lázban nyilvánul meg. A szindróma kezdetekor a mellkasröntgen adatai általában normálisak, de az infiltrátumokat gyakran később észlelik (súlyos esetekben több lebeny is érintett). Az esetek 50%-ában a hajlamosító tényezők a Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia okozta felső légúti fertőzések; az esetek 15%-ában az OTS kialakulásának oka lehet a tüdőzsírembólia. A csontvelőben nekrózis és infarktus alakul ki, zsírembólia alakul ki, amelyet láz, szorongás, nyugtalanság, eszméletvesztés, kóma és egyéb pszichoneurológiai állapotzavarok jellemeznek. Trombocitopénia és a DIC-szindróma klinikai képe figyelhető meg.Nagy jelentőséget tulajdonítanak a szemfenék vizsgálatának - zsírembóliák találhatók a retina ereiben. Az urogenitális rendszer akut patológiája szintén az érelzáródásos krízis megnyilvánulása. A sarlósejtes vérszegénységben szenvedő férfiak több mint 50%-ánál megfigyelhető az ismétlődő priapizmus. A priapizmus kialakulásának hajlamosító tényezői a nemi közösülés, a maszturbáció, a fertőzések, a helyi trauma. A priapizmus kezelését az első 12 órán belül meg kell kezdeni, pótló vérátömlesztést írnak fel az erekció csökkentése, a hegesedés és az impotencia kialakulásának megelőzése érdekében. Ha a konzervatív kezelés hatástalan, sebészeti beavatkozáshoz folyamodnak, amely a kavargó testek dekompresszióját biztosítja. A sarlósejtek megjelenése a vesevelőben a vesepapillák nekrózisát és vérvizelést okoz. A máj ereinek sarlósejtes eritrociták általi elzáródása akut epehólyag-gyulladást vagy vírusos hepatitiszt szimuláló fájdalom szindrómában, súlyos hepatomegaliában, a bilirubin (főleg direkt) és az aminotranszferáz aktivitás hirtelen növekedésében nyilvánul meg. Fulmináns májelégtelenség, masszív epeúti pangás, encephalopathia és sokk kialakulása is előfordulhat, ami pótló vérátömlesztést igényel.

Sarlósejtes vérszegénységben szenvedő betegeknél változások észlelhetők a hemosztázis rendszerében. Hiperkoaguláció, a vérlemezkék kifejezett intravaszkuláris aktivációja és aggregációja, a von Willebrand faktor szintjének emelkedése, a fibrinogén koncentrációjának növekedése, a protrombin C és S hiánya figyelhető meg, ami jelentősen növeli a trombózis kockázatát. A hemosztázis rendszer változásai fontosak az érrendszeri elzáródásos krízisek kialakulásában.

Érelzáródásos (fájdalommal járó) krízis

A sarlósejtes vérszegénység leggyakoribb megnyilvánulása. Főként a csontokat és az izmokat érinti. Provokáló tényezők a fertőzések, a kiszáradás, a megfázás és a hipoxia. A daktilitisz (kéz-láb szindróma) - a kéz- és lábháti fájdalmas duzzanat - jellemző az 5 év alatti gyermekekre. A csontvelőgyulladáshoz klinikailag hasonló csontvelőgyulladás gyakran 3-4 éves korban kezdődik. A hasi tünetek (övszindróma) a bélfodri erek elzáródása és a máj, a lép vagy a nyirokcsomók infarktusa következtében alakulnak ki, ezekben az esetekben differenciáldiagnózis szükséges az akut hassal. A pulmonális szindróma (akut mellkasi szindróma) meglehetősen gyakori, főként serdülőknél és felnőtteknél, és a krónikus tüdőbetegségek és a halálozás fő oka, amely a progresszív légzési elégtelenség és a belső szervek többszörös infarktusa következtében jelentkezik. Az akut mellkasi szindrómát meg kell különböztetni a tüdőgyulladástól. A kezelés tüneti (antibakteriális és infúziós terápia, fájdalomcsillapítók, oxigén). Olyan tényezők, mint a nemi aktus, a maszturbáció, a fertőzés és a helyi trauma hozzájárulnak a priapizmus kialakulásához, ami egyes esetekben impotenciához vezet. A vesék papilláris nekrózisa miatt közepesen súlyos, fájdalmas vérvizelés alakul ki. A központi idegrendszeri kríziseket a következők kísérhetik:

• görcsök;
• meningeális tünetek;
• vakság;
• retinopátia;
• szédülés;
• akut cerebrovaszkuláris katasztrófa;
• agyi infarktus.

A központi idegrendszeri krízisek előfordulása 7-29%, kialakulásának átlagos életkora 7,7 év. A szubarachnoidális vérzések kialakulásának kockázata magas.

Lefoglalási válság

Leggyakrabban a lépben lokalizálódik (lép-szekvesztráció), ritkán alakul ki, 5-24 hónapos korban, gyakran halálhoz vezet. A klinikai képre jellemző tünetek:

• splenomegalia (nagy mennyiségű vér kiürülése a lépbe);
• hirtelen fellépő, súlyos hasi fájdalom, melyet hányinger és hányás kísér;
• a Hb-szint hirtelen csökkenése, ami hipovolémiás sokkhoz és halálhoz vezet.

A májkárosodás a következőkben nyilvánul meg:

• a máj hirtelen fellépő fájdalmas megnagyobbodása;
• a bilirubin szintjének jelentős növekedése a közvetlen frakciója miatt;
• fokozott transzamináz aktivitás (ALT, AST).

Bármely életkorban kialakulhat a lép fibrózisával. A kezelés a basalsejtes celluláris cellák azonnali pótlásából és a vérszegénység korrekciójából, valamint a lép eltávolításából áll.

Aplasztikus válság

Leggyakrabban a B19 parvovírusfertőzés okozza. A klinikai képre jellemző tünetek:

• a hemoglobinszint éles, mély csökkenése (akár 10 g/l-ig) retikulociták és normoblasztok hiányában a perifériás vérben;
• a vérlemezkék és a leukociták száma általában változatlan;
• a szérum bilirubinszintjének jelentős csökkenése.

Általában 10 napon belül magától elmúlik. Ha a Hb-tartalom hirtelen csökken, vörösvértest-transzfúzióra van szükség.

Hemolitikus krízis

Súlyos gyengeség, sápadtság, sárgaság és esetleges hasi fájdalom kíséri. Az általános vérvizsgálat a hematokrit 15%-ra vagy az alá csökkenését, retikulocitózist mutat. Néhány nap múlva a hemolízis fokozatosan megszűnik. Súlyos vérszegénység esetén vörösvérsejt-transzfúzió javasolt.

Stroke

A sarlósejtes vérszegénység gyakori szövődménye gyermekeknél. Az agy nagy, gyakran több ereinek elzáródása miatt alakul ki. Az ismételt stroke valószínűsége magas. A rendszeres vörösvérsejt-transzfúzió, a HbS-szint legfeljebb 30%-on tartása jelentősen csökkenti az ismételt stroke kockázatát. Akut cerebrovaszkuláris katasztrófák esetén sürgős vörösvértest-transzfúzió, valamint lúgosító hatású dehidratáció szükséges.

Megaloblasztikus krízis

A fokozott eritropoézis következtében megnövekedett folsavigény okozza, amit a folsav profilaktikus orális adagolásával lehet megelőzni.

Sarlósejtes vérszegénység esetén az ismétlődő érelzáródásos krízisek és a krónikus hemolízis miatt számos szervben kifejezett krónikus változások figyelhetők meg. A szívbetegségek tachycardia és dyspnoe formájában jelentkeznek. A szív ellenáll az elzáródásos elváltozásoknak, mivel a szívizom összehúzódása megkönnyíti a hibás eritrociták átjutását a szervet tápláló ereken, és ez megakadályozza a vérrögök kialakulását. Az állandó hipoxia (krónikus anémia) következtében azonban kardiomegalia alakul ki, a szívizom másodlagos fibrózisa és hemosiderosisa fokozatosan előrehalad. Az EKG-vizsgálat sinus tachyarrhythmiát, levogramot, bal kamrai hipertrófiát, T-hullám inverziót mutat; a radiológiai vizsgálat a szív összes üregének növekedését, a pulmonalis artéria kidudorodását mutatja; az echokardiográfia mind a bal, mind a jobb kamra tágulását mutatja. Idősebb betegeknél pulmonalis hipertónia és pulmonalis szívbetegség alakul ki. Az ismétlődő pulmonalis infarktusok egyes betegeknél tüdőfibrózist okoznak. A vese velőállományának acidózisának és hiperozmolaritásának kialakulása a sarlósejtek kialakulásával jár, így a krónikus vesebetegség minden sarlósejtes vérszegénységben szenvedő betegnél korán kialakul. A veséket ischaemia okozta másodlagos glomerulonephritis érinti, a vesék tubulusainak és glomerulusainak diffúz fibrózisa a vesefunkció progresszív romlásához vezet (a vesevelő ereinek elzáródásának első megnyilvánulása a hypostenuria, amely 10 éves korra kimutatható); a károsodott vesekoncentráló képesség különösen érzékennyé teszi a sarlósejtes vérszegénységben szenvedő betegeket a dehidratációra. A tubuláris defektusok tubuláris acidózisként és hiperkalémiaként jelentkezhetnek. Bizonyos esetekben nephrotikus szindróma figyelhető meg. A májkárosodás krónikus hepatomegalia formájában jelentkezik; a máj nekrózisos zónái később fibrotikussá válnak, a hepatopathia cirrózissá alakulhat. Transzfúzió utáni hepatitis alakulhat ki. Az agyi érrendszer elzáródása miatt neurológiai rendellenességek figyelhetők meg: beszédzavarok, járási zavarok, hemiparézis. Gyakoriak a retinaleválás formájában jelentkező szövődményekkel járó szemkárosodások. A kóros folyamatok kialakulása a károsodás helyétől függ. Kisebb gyermekeknél a bőr alatti szövetben kialakuló anasztomózisok miatt bőrkárosodások (az alsó végtagok trofikus fekélyei) nem fordulnak elő, idősebb gyermekeknél és felnőtteknél a keringési zavarok bőrnekrózist okozhatnak. A sarlósejtes vérszegénységben előforduló funkcionális hyposplenismus növeli a pneumococcusok, meningococcusok, H. influenzae, szalmonella és E. coli okozta bakteriális fertőzések iránti fogékonyságot. A súlyos fertőzések minden korcsoportban gyakoriak - tüdőgyulladás, agyhártyagyulladás, osteomyelitis, szepszis, beleértve az urosepsist is. A súlyos fertőzések okozta halálozás maximális kockázatának időszaka az élet első 5 éve.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]