Sequestrectomia

A sequestrectomia a necrectomia egyik típusa, melynek lényege a sequestrum – egy elhalt szövetdarab (pl. osteomyelitis esetén elhalt csontszegmens) – eltávolítása. A sequestrectomiát azután végzik, hogy a sequestrum teljesen elvált a normál szövettől, és kialakult a sequestrális kapszula. [ 1 ]

A sequestrectomia leggyakrabban nem önálló beavatkozás, hanem egy kiterjedtebb műtét része, amelynek célja az elsődleges kóros folyamat megszüntetése (például krónikus osteomyelitis esetén).

Az eljárás indikációi

A legtöbb esetben a sequestrectomiát krónikus gennyes-nekrotikus csontelváltozások esetén végzik, például krónikus osteomyelitis esetén, amikor sipolyos átjárók, sequestrációk, álízületek és üregek kialakulása figyelhető meg. Sebészeti beavatkozásra van szükség, ha gyakori kiújulások, az érintett terület rosszindulatúvá válik, vagy más kóros folyamatok alakulnak ki krónikus fertőző góc jelenléte miatt. [ 2 ]

A sequestrectomia az osteomyelitis bármely szakaszában (mind akut, mind krónikus) indikált lehet, ha visszafordíthatatlan csontkárosodás következik be.

A sequestrectomia műtét egyéb lehetséges indikációi a következők:

• Az osteomyelitis elhanyagolt stádiumának hátterében kialakuló fekélyes folyamatok;
• Fisztulák, pustulák kialakulása akut lefolyású belső fertőző folyamatok következtében;
• Rosszindulatú daganatok, amelyek a csontszövetbe terjednek és csontpusztuláshoz vezetnek;
• A belső szervek működési zavara, amely az osteomyelitis okozta hosszan tartó mérgezésnek köszönhető.

Készítmény

A sequestrectomia, mint bármely más beavatkozás, különleges előkészítő intézkedéseket igényel. Előzetes diagnosztikát végeznek, amely magában foglalhatja:

• Konzultációk fogorvossal, otolaryngológussal, maxillofacialis vagy mellkasi sebészrel, vertebrológussal, ortopédussal (a kóros fókusz helyétől függően);
• Az érintett terület röntgenvizsgálata 2-3 vetületben, és ha hiányzik az információ - mágneses rezonancia vagy komputertomográfia csatlakoztatása;
• Fisztulográfia kontrasztanyag befecskendezésével a fisztulába.

Ha a szekvesztrektómia során általános érzéstelenítést alkalmaznak, akkor további adagolás:

• Konzultáció terapeutával, aneszteziológussal;
• Elektrokardiográfia;
• Általános klinikai vér- és vizeletvizsgálatok;
• Vérkémia, koagulogram;
• Vizsgálatok a fertőző ágens azonosítására.

Az egyéni indikációktól függően más diagnosztikai eljárásokat is alkalmazhatunk.

A sequestrectomia műtét előtti előkészítése magában foglalhatja a terápiás intézkedéseket:

• A gyulladásos folyamat gátlása a kóros fókusz területén (antiszeptikus mosás, fisztulás átjárók és üregek kezelése proteolitikus enzimekkel);
• Bőrtisztítás a tervezett műtéti terület területén;
• A szervezet immunbiológiai aktivitásának erősítése;
• A létfontosságú rendszerek működésének normalizálása.

A szekvesztrációk kezelésének fő előfeltétele a radikális műtét. Ez magában foglalhatja mind a szekvestrektómiát, mind a sipoly kimetszését, a csont trepanációját az oszteomielitikus szekvesztrális doboz megnyitásával, az elhalt granuláció és a gennyes falak üregből történő eltávolítását az egészséges szövetekhez, valamint az üreg ismételt fertőtlenítését antiszeptikumokkal. [ 3 ]

Technika sequestrectomies

A krónikus osteomyelitis lehetséges sebészeti beavatkozásai közül a leggyakoribbak a következők:

• Csont reszekció;
• Osteoperforáció;
• Szekvesztrektómia.

Az osteomyelitis szekvestrektómiája viszont a következő változatokra oszlik:

• Sequestrectomia osteoperforációval;
• Sequestrectomia vérrögátültetésssel (proximális vagy distalis);
• Sequestrectomia csontátültetéssel.

Csontüreg-átültetés lehetséges autogén, heterogén, homogén szövetből vagy alloplasztikus anyagból.

Üreges csonttömést végeznek:

• Beültethető tömésekkel (szivacs, porózus anyagok);
• Vérrögök antibiotikumokkal (kis üregek esetén is alkalmazható);
• Izomlebeny, szétfoszlott izom, porc, csont vagy csontszilánkok.

Pszeudoarthrózissal szövődményezett poszttraumás krónikus osteomyelitisben szenvedő betegeknél a sequestrectomiát álízületi reszekció egészíti ki további csontáthelyezéssel. [ 4 ]

A műtétet általában hosszan tartó terápia hátterében végzik, amely magában foglalja a gennyes gyulladás megszüntetését és a károsodott motoros funkciók helyreállítását. A sequestrectomiát a következő elvek betartásával végzik:

• A gennyes tartalom kilépésének biztosítása érdekében;
• Szövetkivágás, amely lehetővé teszi a szekvestrum kvalitatív eltávolítását anélkül, hogy károsítaná azt;
• A fisztula traktusok kimetszése;
• Az újonnan képződött normál csontszövet megőrzése a csontregenerációs folyamatok biztosítása érdekében.

A sequestrectomiát általános vagy helyi érzéstelenítéssel végzik. A bemetszést a fisztula csatornáján keresztül vagy más kényelmes helyen, az egészséges szövetek területén lehet elvégezni. A sequestrectomia és a gennyes-gyulladásos gócok lokalizációjának tisztázására a röntgen- és fisztulográfia során kapott információkat használják fel.

A sebész boncolja a bőrt, a bőr alatti zsírszövetet, a fasciát és az izmokat, majd szabaddá teszi a csonthártya területét, és azzal együtt kimetszi a felszínes gócokat. Mélyen elhelyezkedő gócok esetén az orvos boncolást és hámlasztást végez a csonthártya területén.

Az összes elhalt szövet eltávolítása után a sebész összevarrja a sebet, katétert helyez be az antiszeptikumokkal és antibakteriális gyógyszerekkel történő mosáshoz és drenázshoz. A sebet bekötözik, ha szükséges, gipszből vagy műanyagból készült kötéssel rögzítik. Egy idő után, ha szükséges, csontátültetés is elvégezhető.

Az állkapocs osteomyelitisének sequestrectomiáját gyakran a maxilláris arcüreg radikális beavatkozásával együtt végzik. Ha a test és az állkapocs ága is érintett, extraorális sequestrectomiát végeznek:

• Kezdjük a vezetéses érzéstelenítéssel;
• Az állkapocs széleit kívülről vágják el (egy bemetszést kb. 2 cm-rel az állkapocs széle alatt, és egy másik bemetszést azzal párhuzamosan);
• Egy speciális kanállal távolítsa el az érintett csontszövetet;
• Nagyobb lerakódások esetén fokozatosan, szakaszonként választják szét és távolítják el őket;
• A kialakult üreget egy bioanyaggal zárják le, amely aktiválja az új csontszövet kialakulását;
• Varrja össze a szövetet rétegekben;
• Antiszeptikumokkal kezelve.

Bizonyos esetekben a varrás előtt katétert helyeznek be a seb mosására és lecsapolására. Ha az állkapocs rögzítése szükséges, kötést helyeznek fel.

A mandibuláris sequestrectomia intraorális hozzáféréssel is elvégezhető:

• Az érzéstelenítés után a sebész lehúz egy trapéz alakú nyálkahártya-adcostális lebenyét a beteg szájában lévő állkapocsról;
• A szekvestrumot egy speciális kanállal kaparják ki;
• Távolítsa el a granulátumokat;
• A kialakult üreget egy bioanyag tölti ki, amely aktiválja a csontszövet képződését, és antiszeptikus és antibakteriális tulajdonságokkal rendelkezik;
• A szövetet varrják.

A hasnyálmirigy-sequestrectomiát felső középvonali laparotomiával végzik, ritkábban bal oldali ferde vagy transzverzális bemetszést alkalmaznak. A hasüreg és a cseplesz megnyitásakor a hasnyálmirigy projekciós zónájában nekrózisos területeket észlelnek, amelyek steril szonda-tampon vagy ujj segítségével könnyen elkülöníthetők a szomszédos gyulladásos szövetektől. A vérzés valószínűsége minimális, kivéve azokat az eseteket, amikor a sequestrectomia a lép ereivel van összeköttetésben. [ 5 ]

A kóros folyamat késői szakaszában egy sűrű, rostos tok detektálható: elülső falát boncolják, és különböző méretű szekvestreket távolítanak el. A toküreget antiszeptikus oldattal mossák, és az összes rendelkezésre álló tasakot és rekeszt egy hőre lágyuló cső, valamint egy drén- és porolonrendszer segítségével kiürítik. A szekvestrektómia utáni első 24 órában aktív aspirációt, majd dialízist végeznek. Az optimális drénkimenet az ágyéki régióban található.

A gerincsequestrectomia kizárólag a sequestrumot (sérv porckorongsérvet) távolítja el, ami kevésbé traumatikus; azonban a betegek 50%-ánál kiújulás léphet fel ezen a helyen. A műtétet általában szakaszokban végzik:

• Magát a szekvestrumot távolítják el először;
• Ezután eltávolítják az elpusztult csigolyaközi porckorong maradványait;
• Plasztikai sebészetet (rekonstrukciót) végeznek.

Az ideális megoldás egy későbbi protézis beültetése, amely a megsemmisült porckorongot modern anyagokból készült új implantátummal helyettesíti. Bizonyos esetekben azonban spondylosisra is szükség lehet - a szomszédos csigolyák monolitikus szegmenssé való fúziójára.

A tüdőszekvestrektómia leggyakrabban a kóros szekvestrációs helyet tartalmazó lebeny (általában az alsó lebeny) eltávolítását jelenti. A beteg korától és testsúlyától függően standard endotracheális lélegeztetést vagy egyetlen tüdő lélegeztetését végzik. A beteg háton fekszik, az intervenciós oldalon megemelt oldallal. A műtét mértéke a defektus anatómiai variációjától függ. [ 6 ]

Gyermekeknél végzett szekvesztrektómia

A gyermekkori krónikus destruktív osteomyelitis komplex kezelést igényel. Konzervatív intézkedéseket írnak elő (deszenzibilizáció, tonizáló terápia, antibiotikum-terápia, immunterápia, vitaminok és fizikoterápia). Sebészeti beavatkozás - szekvestrektómia - szükséges az ilyen esetekben:

• Nagy, szabadon elhelyezkedő szekvestrációk jelenléte, önfelszívódási hajlam nélkül;
• A maradó fogak életképtelen kezdeteinek kimutatása;
• A belső szervek amiloidózisának fokozott kockázata.

Gyermekkorban a sequestrectomiát legkorábban a kóros folyamat kezdetétől számított 8-12 héttel végzik. Fontos: krónikus gyermekbénulásban szenvedő betegeknél a következőket kell eltávolítani:

• Minden "kiváltó ok" fog;
• Állandó, többgyökerű fogak, amelyek a sequestrum részét képezik;
• Többgyökerű fogak, amelyek az érintett területen lokalizálódnak.

Az életképes pulpával rendelkező, egygyökerű, maradó fogakat néha megtartják: bizonyos esetekben trepanációra és tömésre van szükségük.

A szekvesztrektómia szükségessége gyermekeknél nagymértékben függ a kóros folyamat időtartamától. A kezdeti stádiumban a probléma időben történő antibiotikum-terápiával, gyulladáscsökkentő és fizioterápiás eljárásokkal, az érintett fogak eltávolításával kiküszöbölhető. A korai stádiumokban az immunizálás, a fizioterápia és az enzimterápia hatékony.

A hosszan tartó folyamat sebészeti beavatkozást igényel, amely magában foglalja a felesleges csontkinövések, az érintett fogászati rudimentumok eltávolítását, a csontmodellezést stb.

Az esztétikai deformitások és a funkcionális zavarok (pl. szájnyitási problémák) további indikációi a műtétnek. Esztétikai zavarok esetén a csontmodellezést 13-14 éves kor után, vagy a csontnövekedés befejeződése után végzik.

Ellenjavallatok az eljáráshoz

A sequestrectomia főbb ellenjavallatai a következők:

• Dekompenzált állapotok, súlyos patológiák, amelyek megakadályozzák a biztonságos működést (beleértve a miokardiális infarktust, az akut agyi keringési zavart stb.);
• Krónikus betegségek, amelyek a műtét során kiújulhatnak vagy szövődményeket okozhatnak;
• Immunhiányos állapotok az aktív stádiumban, az immunitás hirtelen csökkenése.

A sequestrectomia relatív ellenjavallatai a következők lehetnek:

• Bronchiális asztma, elégtelen légzésfunkció;
• Szívritmuszavarok, magas vérnyomás, visszér;
• Akut hepatitis, májcirrózis;
• Kifejezett vérszegénység, véralvadási zavarok, leukémia;
• Cukorbetegség;
• Magas fokú elhízás.

Az eljárás utáni következmények

A lehetséges következmények túlnyomórészt a szervezetben zajló krónikus osteomyelitiszes folyamattal kapcsolatosak:

• Hegesedés, izomkontraktúrák;
• Görbület, a végtagok rövidülése;
• Az osteomyelitiszes elváltozások terjedése a hosszú csőcsontok epifízis metafízis szakaszaira, a legközelebbi ízületekig, reaktív gyulladásos folyamat kialakulásával és az ízületi csontszegmensek pusztulásával;
• Ankylosis, az ízületi felszín károsodása;
• Gennyes-nekrotikus folyamatok kialakulása, patológiás csonttörések.

Az osteomyelitis olyan betegségek csoportjába tartozik, amelyek nemcsak a visszaesés időszakában veszélyesek: a kezelés után is káros hatások kialakulásához vezethetnek.

Lehetséges szövődmények a sequestrectomia után:

• Posztoperatív seb gennyesedés;
• Vérzés;
• Varratdivergencia.

A sequestrectomia műtét területén fellépő gennyes-gyulladásos folyamatok összefüggésben állhatnak a nekrotikus szövetek hiányos eltávolításával, az aszeptikus szabályok megsértésével a varrás során, a posztoperatív időszak nem megfelelő kezelésével (a varratok véletlen károsodása, fizikai stressz, nem megfelelő sebkezelés stb.), valamint egyéb problémák jelenlétével a szervezetben (elhízás, cukorbetegség).

Ha az állkapcsot nem időben elkülönítik, a fertőzés átterjedhet az arcra és a nyakra. Ilyen esetekben agyhártyagyulladás, szemüregi elváltozások és a fertőzés generalizálódása szepszissel alakulhat ki.

Az eljárás után gondoskodni

A sequestrectomia utáni rehabilitációs intézkedések fő célja a gyógyulás felgyorsítása és a szövődmények (beleértve a kontraktúrákat, gyulladásos folyamatokat, izomsorvadást) kialakulásának megelőzése. A rehabilitációt a kezelőorvos felügyelete mellett kell végezni.

Közvetlenül a beavatkozás után megkezdődik a korai felépülési időszak, amely leggyakrabban három napig tart (a posztoperatív váladék eltávolításáig).

Ebben az időszakban a következő gyógyszerek szedhetők:

• Fájdalomcsillapítók;
• Antibakteriális szerek;
• Általános tonikus gyógyszerek.

Szükség esetén kompressziós alsónemű, rugalmas pólyák, sínek vagy ortézisek viselése javasolt. Az első időszakban fontos a motoros aktivitás szabályozása, és ha végtagról van szó, annak megemelt helyzetben tartása. Az érintett csontokra és ízületekre nehezedő terhelést minimalizálni kell.

A korai felépülési időszakban kötelezően egyszerű gyakorlatsorokat írnak fel, amelyeket a beteg fekvő vagy félig ülő helyzetben végez. A gyakorlatokat az orvos választja ki. Ha súlyos fájdalom, bőrpír vagy duzzanat jelentkezik a testmozgás során, akkor le kell állítani az LFK-t és orvoshoz kell fordulni.

A korai gyógyulási szakasz néha 5-7 napig tart. A sequestrectomia műtét után 2-3 nappal szakember felügyelete mellett elkezdődik a terhelés hozzáadása. Szükség esetén speciális drenázsmasszázs üléseket írnak elő.

Fontos: A sequestrectomia után a sebet gondosan kell ápolni, szárazon és sterilen kell tartani. Ha a beteg vízben történő beavatkozásokat végez, védőfelszerelést kell használnia a nedvesség sebbe jutásának megakadályozására.

A varratokat leggyakrabban a sequestrectomia utáni 7-8. napon távolítják el. A gipszeket a negyedik napon távolítják el.

Különös figyelmet fordítanak a táplálkozásra is. A betegnek ajánlott gazdagítani az étrendet fehérjetermékekkel, omega-3 zsírsavakkal és kénnel. Az étlapnak tartalmaznia kell a tenger gyümölcseit (hal, tengeri moszat), mézet, tojást, tej- és tejtermékeket, szárított gyümölcsöket, náthát és zselét. Az ilyen táplálkozás javítja az izomzat állapotát, felgyorsítja a gyógyulást általában.

Ajánlások

A sequestrectomia meglehetősen radikális kezelési lehetőség. Hatékony, ha osteomyelitiszes üregek, sequestrációk és granulációk eltávolítására van szükség. A műtéttel kapcsolatos vélemények többnyire pozitívak, különösen akkor, ha a beavatkozást a betegség gyakori kiújulása, súlyos fájdalom, mérgezés, az érintett ízületek diszfunkciója miatt végezték.

A kórházi elbocsátás utáni prognózis javítása érdekében egyszerű szabályokat kell követni:

• Kerülje a kontrasztos vízkezelési eljárásokat és a hirtelen hőmérséklet-változásokat;
• Száraz bőr fenntartása a posztoperatív seb területén;
• Duzzanat, a varrat területén lévő dudorok, váladékozás, láz esetén fontos azonnal orvoshoz fordulni.

Bizonyos esetekben a radikális szekvesztrektómia nem lehetséges (például a kóros folyamat helye miatt), így a megmaradt fertőző mikrofókuszok a szekvesztráció újbóli kialakulását válthatják ki. Ilyen helyzetben intenzív antibiotikum-terápiát végeznek, és szükség esetén második műtétet is végeznek.

Felhasznált irodalom

Timofeev AA Szájsebészeti és sebészeti fogászati kézikönyv, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. A MAXILLOFACIÁLIS SEBÉSZET ALAPJAI. Gennyes-gyulladásos betegségek. 2. kötet, 2011.