Sequestrectomia

A sequestrectomia a necrectomia egyik fajtája, melynek lényege a sequestrum - egy elhalt szövetdarab (pl. Osteomyelitisben elhalt csontszegmens) eltávolítása. A sequestrectomiát azután hajtják végre, hogy a sequestrum teljesen elvált a normál szövettől, és kialakult egy sequestrális tok.[1]

Leggyakrabban a sequestrectomia nem önálló beavatkozás, hanem egy kiterjedtebb műtét összetevője az elsődleges kóros folyamat megszüntetésére (például krónikus osteomyelitisben).

Az eljárás indikációi

A legtöbb esetben a sequestrectomiát krónikus gennyes-nekrotikus csontelváltozások esetén hajtják végre, például krónikus osteomyelitisben, amikor fistulous járatok, szekvesztrálások, hamis ízületek és üregek kialakulása figyelhető meg. A műtét akkor javasolt, ha gyakoriak a kiújulások, az érintett terület rosszindulatú daganata fordul elő, vagy más kóros folyamatok alakulnak ki a krónikus fertőző fókusz jelenléte miatt.[2]

A sequestrectomia az osteomyelitis bármely szakaszában (akut és krónikus) is indokolt lehet, ha visszafordíthatatlan csontpusztulás következik be.

A sequestrectomiás műtét egyéb lehetséges indikációi a következők:

• Fekélyes folyamatok, amelyek az osteomyelitis elhanyagolt szakaszának hátterében alakulnak ki;
• fisztulák, pustulák kialakulása akut lefolyású belső fertőző folyamatok következtében;
• rosszindulatú daganatok, amelyek átterjednek a csontszövetre és csontpusztuláshoz vezetnek;
• a belső szervek diszfunkciója, amely az osteomyelitis miatti elhúzódó mérgezés következménye.

Készítmény

A sequestrectomia, mint minden más beavatkozás, speciális előkészítő intézkedéseket igényel. Előzetes diagnosztikát végeznek, amely magában foglalhatja:

• fogorvos, fül-orr-gégész, arc- vagy mellkassebész, vertebrológus, ortopéd konzultációk (a kóros fókusz helyétől függően);
• Az érintett terület röntgenvizsgálata 2-3 vetületben, és információhiány esetén - mágneses rezonancia vagy számítógépes tomográfia kapcsolata;
• fisztulográfia kontrasztanyag injekcióval a sipolyba.

Ha a sequestrectomia során általános érzéstelenítést kell alkalmazni, akkor további adagolás:

• konzultáljon terapeutával, aneszteziológussal;
• elektrokardiográfia;
• általános klinikai vér- és vizeletvizsgálatok;
• vérkémia, koagulogram;
• tesztek a fertőző ágens azonosítására.

Más diagnosztikai eljárások is alkalmazhatók egyéni indikációk szerint.

A sequestrectomia preoperatív előkészítése terápiás intézkedéseket tartalmazhat:

• A gyulladásos folyamat gátlása a patológiás fókusz területén (antiszeptikus mosás, fistulous járatok és üregek kezelése proteolitikus enzimekkel);
• bőrtisztítás a tervezett műtéti terület területén;
• a szervezet immunbiológiai aktivitásának erősítése;
• a létfontosságú rendszerek működésének normalizálása.

A radikális műtét a sequestrációk kezelésének fő előfeltétele. Ez magában foglalhatja mind a sequestrectomiát, mind a fisztula kivágását, a csonttrepanációt az osteomyeliticus sequestral box kinyitásával, az elhalt granulátum és a gennyes falak üreges eltávolítását az egészséges szövetekbe, az üreg ismételt fertőtlenítését.[3]

Technika Sequestrectomiák

A krónikus osteomyelitis lehetséges sebészeti beavatkozásai közül a leggyakoribbak a következők:

• csontreszekció;
• csontperforáció;
• sequestrectomia.

Az osteomyelitis miatti sequestrectomia a következő változatokra oszlik:

• sequestrectomia osteoperforációval;
• Sequestrectomia vérrög átültetéssel (proximális vagy disztális);
• sequestrectomia csontátültetéssel.

Csontüreg beültetés lehetséges autogén, heterogén, homogén szövettel vagy alloplasztikus anyaggal.

Az üreges csontfeltöltést végezzük:

• beültethető tömésekkel (szivacs, porózus anyagok);
• vérrögök antibiotikumokkal (kis üregeknél lehetséges);
• izomlebeny, felaprított izom, porc, csont vagy csontdarabkák.

Pseudarthrosis által szövődött poszttraumás krónikus osteomyelitisben szenvedő betegeknél a sequestrectomiát hamis ízületi reszekció és további csontrepozíció egészíti ki.[4]

A műtétet általában elhúzódó terápia hátterében végzik, amely magában foglalja a gennyes gyulladás megszüntetését és a károsodott motorfunkciók helyreállítását. A sequestrectomiát a következő elvek szerint hajtják végre:

• a gennyes tartalom kilépésének biztosítása;
• Szövetkivágás, amely lehetővé teszi a sequestrum minőségi eltávolítását anélkül, hogy károsítaná azt;
• a fisztula pályák kimetszése;
• az újonnan képződött normál csontszövet megőrzése a csontregenerációs folyamatok biztosítása érdekében.

A sequestrectomiát általános vagy helyi érzéstelenítéssel hajtják végre. A bemetszés történhet akár a sipolycsatornán keresztül, akár más kényelmes helyen az egészséges szövetek területén. A sequestrum és a gennyes-gyulladásos gócok lokalizációjának tisztázása érdekében a radiográfia és a fisztulográfia során kapott információkat használjuk fel.

A sebész feldarabolja a bőrt, a bőr alatti zsírszövetet, a fasciát, az izmokat, majd feltárja a csonthártya területét, és ezzel együtt kimetszi a felszínes gócokat. Ha mélyen elhelyezkedő gócok vannak, az orvos elvégzi a csonthártya boncolását és hámozását.

Az összes elhalt szövet eltávolítása után a sebész összevarrja a sebet, és behelyez egy katétert a mosáshoz és a vízelvezetéshez antiszeptikumokkal és antibakteriális gyógyszerekkel. A sebet bekötözzük, szükség esetén gipszből vagy műanyagból készült kötéssel rögzítjük. Egy idő után, ha indokolt, csontátültetés végezhető.

Az állkapocs osteomyelitise miatti sequestrectomiát gyakran a maxilláris sinus radikális beavatkozásával együtt végzik. Ha a test és a mandibula ága érintett, extraorális sequestrectomiát végeznek:

• kezdjük a vezetéses érzéstelenítéssel;
• a mandibula széleit kívülről levágjuk (egy bemetszés kb. 2 cm-rel a mandibula széle alatt és egy másik bemetszés vele párhuzamosan);
• speciális kanál segítségével távolítsa el az érintett csontszövetet;
• Nagy méretű lekötések esetén fokozatosan, szakaszonként különítik el és távolítják el őket;
• a kialakult üreget egy bioanyaggal zárják le, amely aktiválja az új csontszövet képződését;
• varrja a szövetet rétegesen;
• antiszeptikumokkal kezeljük.

Bizonyos esetekben a varrás előtt katétert helyeznek a seb mosására és leürítésére. Ha az állkapocs immobilizálására van szükség, kötést alkalmaznak.

A mandibularis sequestrectomia intraorális hozzáféréssel is elvégezhető:

• Érzéstelenítés után a sebész a páciens szájában egy trapéz alakú nyálkahártya-adcostalis lebenyet hámoz le az állkapocsról;
• a sequestrumot speciális kanállal kikaparjuk;
• távolítsa el a granulátumokat;
• a kialakult üreg tele van bioanyaggal, amely aktiválja a csontszövet képződését, és antiszeptikus és antibakteriális tulajdonságokkal rendelkezik;
• a szövetet összevarrják.

A hasnyálmirigy-sequestrectomiát felső középvonali laparotomiával végezzük, ritkábban bal oldali ferde vagy keresztirányú metszést alkalmaznak. A hasnyálmirigy projekciós zónájában a hasüreg és az omentum nyitása során nekrózisos területeket észlelünk, amelyek steril szonda-tampon vagy ujj segítségével könnyen elválaszthatók a szomszédos gyulladásos-módosult szövetektől. A vérzés valószínűsége minimális, kivéve azokat az eseteket, amikor a sequestrum a lép ereivel kapcsolódik.[5]

A kóros folyamat késői szakaszában egy sűrű rostos tok észlelhető: elülső falát feldarabolják, és különböző méretű szekvesztereket vonnak ki. A kapszuláris üreget fertőtlenítő oldattal mossuk, és az összes rendelkezésre álló zsebet és rekeszt kiürítjük egy hőre lágyuló csővel, valamint egy vízelvezető és porolon rendszerrel. A sequestrectomiát követő első 24 órában aktív aspirációt végeznek, majd dialízist végeznek. Az optimális vízelvezető nyílás az ágyéki régióban található.

A gerincszekvestrectomia kizárólag a sequestrum (porckorongsérv) eltávolítását foglalja magában, ami kevésbé traumás; a betegek 50%-ánál azonban ezen a helyen kiújulhat. A műtétet általában szakaszokban végzik:

• először magát a sequestrumot távolítják el;
• majd a megsemmisült csigolyaközi lemez maradványait eltávolítják;
• rekonstrukciót végeznek (plasztikai sebészet).

Az ideális megoldás egy utólagos protézis elvégzése, hogy a megsemmisült porckorongot egy új, modern anyagokból készült implantátummal helyettesítsék. Bizonyos esetekben azonban spondylosist kell végrehajtani - a szomszédos csigolyák monolitikus szegmensbe történő fúzióját.

A tüdőszekvestrectomia leggyakrabban a kóros elválasztási helyet tartalmazó lebeny (általában az alsó lebeny) eltávolítását jelenti. A beteg életkorától és súlyától függően standard endotracheális vagy egytüdős lélegeztetést végeznek. A beteg helyzete a háton van, a beavatkozás oldala megemelt. A műtét mértéke a defektus anatómiai eltérésétől függ.[6]

Sequestrectomia gyermekeknél

A gyermekkori krónikus destruktív osteomyelitis komplex kezelést igényel. Konzervatív intézkedéseket írnak elő (deszenzitizáló, tonizáló terápia, antibiotikum-terápia, immunterápia, vitaminok és fizikoterápia). Műtéti beavatkozás - sequestrectomia - szükséges az alábbi esetekben:

• nagy, szabadon elhelyezkedő megkötések jelenléte, önfelszívódásra való hajlam nélkül;
• a maradandó fogak nem életképes rudimenteinek kimutatása;
• növeli a belső szervek amiloidózisának kialakulásának kockázatát.

A gyermekkori sequestrectomiát legkorábban 8-12 héttel a kóros folyamat kezdetétől számítják. Fontos: krónikus poliomyelitisben szenvedő betegeknél a következőket kell eltávolítani:

• az összes "kiváltó ok" foga;
• Tartós, többgyökerű fogak, amelyek a sequestrum részét képezik;
• Többgyökerű fogak, amelyek az érintett területen lokalizálódnak.

A tartós, egygyökerű, életképes pulpával rendelkező fogak néha megmaradnak: bizonyos esetekben trepanációt és tömést igényelnek.

A sequestrectomia szükségessége gyermekeknél nagymértékben függ a kóros folyamat időtartamától. A kezdeti szakaszban a probléma kiküszöbölhető időben történő antibiotikum-terápiával, gyulladáscsökkentő és fizioterápiás eljárásokkal, az érintett fogak eltávolításával. A korai szakaszban az immunizálás, a fizioterápia, az enzimterápia hatékony.

A hosszan tartó folyamat sebészeti beavatkozást igényel, amely magában foglalja a felesleges csontkinövések eltávolítását, az érintett fogazat, csontmodellezést stb.

Az esztétikai deformitások és funkcionális zavarok (pl. Szájnyitási problémák) további indikációi a műtétnek. Esztétikai rendellenességek esetén a csontmodellezést 13-14 éves kor után, vagy a csontnövekedés befejeződése után végezzük.

Ellenjavallatok az eljáráshoz

A sequestrectomia fő ellenjavallatai a következők:

• dekompenzált állapotok, súlyos patológiák, amelyek megakadályozzák a biztonságos működést (beleértve a szívinfarktust, akut agyi keringési zavart stb.);
• krónikus betegségek, amelyek a műtét során kiújulhatnak vagy szövődményeket okozhatnak;
• immunhiányos állapotok az aktív szakaszban, az immunitás éles csökkenése.

A sequestrectomia relatív ellenjavallatai lehetnek:

• bronchiális asztma, elégtelen légzésfunkció;
• szívritmuszavarok, magas vérnyomás, visszér;
• akut hepatitis, májcirrózis;
• kifejezett vérszegénység, véralvadási zavarok, leukémia;
• cukorbetegség;
• nagyfokú elhízás.

Az eljárás utáni következmények

A lehetséges következmények túlnyomórészt a szervezetben fellépő krónikus osteomyeliticus folyamathoz kapcsolódnak:

• hegesedés, izomkontraktúrák;
• görbület, a végtagok lerövidülése;
• az osteomyeliticus elváltozások terjedése a hosszú csőcsontok epifízis metafízis szakaszaira, a legközelebbi ízületekre reaktív gyulladásos folyamat kialakulásával és az ízületi csontszegmensek elpusztításával;
• ankylosis, az ízületi felület megsemmisítése;
• gennyes-nekrotikus folyamatok kialakulása, kóros csonttörések.

Az osteomyelitis olyan betegségek csoportjába tartozik, amelyek nem csak a visszaesés időszakában veszélyesek: a kezelés után is káros hatások kialakulásához vezethetnek.

Lehetséges szövődmények a sequestrectomia után:

• posztoperatív seb gennyedése;
• vérzés;
• varrat divergencia.

A sequestrectomiás műtét területén a gennyes-gyulladásos folyamatok összefüggésbe hozhatók az elhalt szövetek hiányos eltávolításával, a varrás során az aszeptikus szabályok megsértésével, a posztoperatív időszak nem megfelelő kezelésével (véletlen varratok sérülése, fizikai stressz, nem megfelelő sebkezelés stb..), egyéb szervezeti problémák (elhízás, diabetes mellitus) jelenlétével.

Ha az állkapcsot nem kötik le időben, a fertőzés átterjedhet az arcra és a nyakra. Ilyen esetekben agyhártyagyulladás, orbitális elváltozások és a fertőzés általánossá válása, szepszis alakulhat ki.

Az eljárás után gondoskodni

A sequestrectomia utáni rehabilitációs intézkedések fő célja a gyógyulás felgyorsítása és a szövődmények kialakulásának megelőzése (beleértve a kontraktúrákat, gyulladásos folyamatokat, izomsorvadást). A rehabilitációt a kezelőorvos felügyelete mellett kell elvégezni.

Közvetlenül a beavatkozás után kezdődik a korai gyógyulási időszak. Leggyakrabban három napig tart (a műtét utáni vízelvezetés eltávolításáig).

Ebben az időszakban a következő gyógyszerek használhatók:

• fájdalomcsillapítók;
• antibakteriális szerek;
• általános tonizáló gyógyszerek.

Adott esetben kompressziós fehérnemű, rugalmas kötés, sín vagy ortézis javasolt. Az első időszakban fontos a motoros aktivitás szabályozása, és ha végtagról van szó, akkor azt emelt helyzetben kell tartani. Minimálisra kell csökkenteni az érintett csontok és ízületek igénybevételét.

A korai gyógyulási időszakban kötelezően előírják az egyszerű gyakorlatsorokat, amelyeket a beteg fekvő vagy félig ülő helyzetben végez. A gyakorlatokat az orvos választja ki. Ha súlyos fájdalom, bőrpír vagy duzzanat jelentkezik edzés közben, le kell állítani az LFK-t és konzultálni kell orvossal.

A korai gyógyulási szakasz néha 5-7 napig tart. 2-3 nappal a sequestrectomia után elkezdi a terhelést szakember felügyelete mellett. Szükség esetén speciális vízelvezető masszázst írnak elő.

Fontos: Sequestrectomia után a sebet gondosan ápolni kell, szárazon és sterilen kell tartani. Ha a beteg vízkezelést végez, védőfelszerelést kell használnia, hogy megakadályozza a nedvesség bejutását a sebbe.

A varratokat leggyakrabban a sequestrectomia utáni 7-8. Napon távolítják el. A vakolatot a negyedik napon távolítják el.

Különös figyelmet fordítanak a táplálkozásra is. A betegnek ajánlott fehérjetermékekkel, Omaga-3 zsírsavakkal és kénnel gazdagítani az étrendet. Az étlapnak tartalmaznia kell a tenger gyümölcseit (hal, hínár), mézet, tojást, tej- és savanyú tejtermékeket, szárított gyümölcsöket, hideget és zselét. Az ilyen táplálkozás javítja az izomzat állapotát, és általában felgyorsítja a gyógyulást.

Beszámolók

A sequestrectomia meglehetősen radikális kezelési lehetőség. Hatásos, ha osteomyelitikus üregek, szekvesztrálások, granulátumok eltávolítására van szükség. A műtétről szóló vélemények többnyire pozitívak, különösen akkor, ha a beavatkozást a betegség gyakori megismétlődése, súlyos fájdalom, mérgezés, az érintett ízületek diszfunkciója miatt hajtották végre.

A kórházi elbocsátás utáni prognózis javítása érdekében egyszerű szabályokat kell követni:

• kerülje a kontrasztos vízeljárásokat és a hirtelen hőmérséklet-változásokat;
• száraz bőr fenntartása a posztoperatív seb területén;
• Duzzanat, dudorok a varrat területén, váladékozás, láz esetén fontos, hogy azonnal forduljunk orvoshoz.

Egyes esetekben a radikális sequestrectomia nem lehetséges (például a kóros folyamat helye miatt), így a megmaradt fertőző mikrogócok kiválthatják a szekvesztrálás újbóli kialakulását. Ilyen helyzetben intenzív antibiotikum terápiát végeznek, és szükség esetén egy második műtétet is végeznek.

Felhasznált irodalom

Timofejev AA kézikönyv a maxillofacialis műtétről és a sebészeti fogászatról, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. A MAXILLOFACIÁLIS SEBÉSZET ALAPJAI. Gennyes-gyulladásos betegségek. Köt. 2, 2011