Gerincvelői szubdurális és epidurális tályogok

A gerincvelői szubdurális és epidurális tályog a szubdurális vagy epidurális térben felgyülemlett genny, amely a gerincvelő mechanikai összenyomódását okozza.

A gerincvelői szubdurális és epidurális tályogok általában a mellkasi és ágyéki régióban fordulnak elő. A fertőzés gócpontja általában azonosítható. Lehet távoli (pl. endocarditis, furunculus, fogtályog) vagy proximális (pl. vertebrális osteomyelitis, felfekvés, retroperitoneális tályog). Előfordulhatnak spontán módon, hematogén módon terjedhetnek, és gyakran másodlagosak a húgyúti fertőzés következtében, amely a Batson-fonaton keresztül terjed az epidurális térbe. Az epidurális tályogok leggyakrabban gerincvelő-instrumentális beavatkozások után jelentkeznek, beleértve a műtétet és az epidurális idegi blokádot. Az irodalom szerint a szteroid injekció az epidurális térbe immunszuppressziót és az epidurális tályogok előfordulásának növekedését eredményezi. Bár elméletileg hihető, a statisztikai bizonyítékok (tekintettel arra, hogy az Egyesült Államokban naponta több ezer epidurális injekciót végeznek) megkérdőjelezik ezt a véleményt. Az esetek körülbelül 1/3-ában az ok nem állapítható meg. A gerincvelői szubdurális és epidurális tályog leggyakoribb oka a Staphylococcus aureus, ezt követi az Escherichia coli és a kevert anaerob flóra. Ritkán előfordulhat a mellkasi régió tuberkulózisos tályogja (Pott-kór). A gerinc és a koponya bármely részén előfordulhat.

A tünetek lokális vagy radicularis hátfájással, kopogtatási érzékenységgel kezdődnek, amelyek fokozatosan hangsúlyosabbá válnak. Általában láz jelentkezik. Kialakulhat a gerincvelő és a lógyökerek összenyomódása, ami az alsó végtagok bénulását okozza (cauda equina szindróma). A neurológiai deficit órák, napok alatt progrediálhat. A láz alatti hőmérséklet és az általános tünetek, beleértve a rossz közérzetet és az étvágytalanságot, súlyos szepszissé progresszióba torkollnak magas lázzal, izommerevséggel és hidegrázással. Ekkor a betegnél motoros, érzékszervi deficitek, a hólyag- és bélkárosodás tünetei jelentkeznek az idegek összenyomódása következtében. A tályog terjedésével a gerincvelő érintett területének vérellátása megszakad, ami ischaemiához, kezeletlenül pedig infarktushoz és visszafordíthatatlan neurológiai deficithez vezet.

A diagnózist klinikailag megerősíti a hátfájás, amely hanyatt fekvésben fokozódik, a lábbénulás, a végbél és a hólyag diszfunkciója, különösen lázzal és fertőzéssel kombinálva. A diagnózist MRI-vel állítják fel. Szükséges a vérből vett bakteriális tenyészet és a gyulladásos gócok vizsgálata. Az ágyékpunkció ellenjavallt, mivel a tályog sérvét okozhatja a gerincvelő fokozott kompressziójával. Rutin röntgenvizsgálat indokolt, de az csak a betegek 1/3-ánál mutat osteomyelitist.

Minden epidurális tályog gyanúja esetén betegnél laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni, beleértve a teljes vérképet, az eritrocita-süllyedést és a vérkémiai vizsgálatot. Ezenkívül minden prepozitív epidurális tályoggal rendelkező betegnél vér- és vizelettenyésztést kell végezni az antibiotikum-terápia azonnali megkezdése érdekében, a kivizsgálás alatt. Gram-festés és tenyésztés szükséges, de az antibiotikum-terápiát nem szabad halogatni, amíg ezek az eredmények rendelkezésre nem állnak.

A kezelés gyors megkezdése elengedhetetlen a következmények, például az irreverzibilis neurológiai deficitek vagy a halál megelőzése érdekében. Az epidurális tályog kezelésének célja kettős: a fertőzés antibiotikumokkal történő kezelése és a tályog drenálása az idegi struktúrákra nehezedő nyomás enyhítése érdekében. Mivel az epidurális tályog legtöbb esetét a Staphylococcus aureus okozza, az antibiotikum-terápiát, például a staphylococcus ellen hatékony vankomicint, a vér- és vizeletvizsgálatok elvégzése után azonnal el kell kezdeni. Az antibiotikum-terápia a tenyésztési és érzékenységi eredmények alapján módosítható. Amint azt említettük, az antibiotikum-terápiát nem szabad késleltetni a végleges diagnózis felállításáig, ha a differenciáldiagnózisban epidurális tályogot is feltételeznek.

Az antibiotikumok önmagukban ritkán hatékonyak, még akkor is, ha a diagnózist a betegség korai szakaszában állítják fel; a hatékony felépüléshez a tályog drenálása szükséges. Az epidurális tályog drenálását általában dekompresszív laminektómiával és a tartalom kiürítésével végzik. A sebészeti radiológusoknak az utóbbi időben sikerrel sikerült epidurális tályogokat perkután drenálniuk drénkatéterek segítségével, CT és MRI vezérléssel. A sorozatos CT és MRI hasznosak a későbbi rehabilitációban; a vizsgálatot a neurológiai romlás első jelénél azonnal meg kell ismételni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Differenciáldiagnózis

Az epidurális tályog diagnózisát minden hátfájással és lázzal járó betegnél gyanakodni és kizárni kell, különösen akkor, ha a beteg gerincműtéten esett át, vagy epidurális blokádot kapott sebészeti érzéstelenítés vagy fájdalomcsillapítás céljából. A differenciáldiagnózis során figyelembe veendő egyéb kóros állapotok közé tartoznak a gerincvelő betegségei (demyelinizációs betegségek, syringomyelia) és egyéb folyamatok, amelyek összenyomhatják a gerincvelőt és az ideggyökér-helyeket (metasztatikus tumor, Paget-kór és neurofibromatózis). Általános szabály, hogy kísérő fertőzés nélkül ezek a betegségek általában egyike sem okoz lázat, csak hátfájást.

Az epidurális tályog diagnosztizálásának és gyors és alapos kezelésének elmulasztása katasztrófához vezethet mind az orvos, mind a beteg számára.

Az epidurális tályoggal járó neurológiai deficitek tünetmentes kialakulása biztonságérzetbe ringathatja az orvost, ami visszafordíthatatlan károsodást okozhat a betegnek. Ha tályog vagy a gerincvelő-kompresszió más okának gyanúja merül fel, a következő algoritmust kell követni:

• Azonnali vér- és vizeletgyűjtés tenyésztéshez
• Azonnal megkezdhető nagy dózisú antibiotikum-terápia, amely a Staphylococcus aureust elpusztítja
• A gerincvelő-kompresszió (tumor, tályog) jelenlétének megerősítésére rendelkezésre álló képalkotó technikák (MRI, CT, mielográfia) azonnali alkalmazása
• A fenti intézkedések egyikének hiányában a beteg azonnali szállítása egy magasan specializált központba szükséges.
• Ismételt vizsgálat és sebészeti konzultáció a beteg neurológiai állapotának bármilyen romlása esetén

A diagnózis késése a beteget és az orvost is a rossz kimenetel magas kockázatának teszi ki. Az orvosnak minden hátfájással és lázzal küzdő betegnél fontolóra kell vennie az epidurális tályog lehetőségét, amíg egy másik diagnózist nem erősítenek meg, és ennek megfelelően kell kezelnie. Hiba egyetlen negatív vagy kétértelmű képalkotó eredményre túlzottan hagyatkozni. A beteg neurológiai állapotának bármilyen romlása esetén sorozatos CT- és MRI-vizsgálatok szükségesek.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]