Strabizmus - Műtét

A szemen kívüli izmok kancsalságműtétjének célja a helyes szempozíció elérése és – ha lehetséges – a binokuláris látás helyreállítása. A gyermekkori kancsalság kezelésének első lépése azonban a jelentős fénytörési hibák és/vagy amblyopia korrigálása.

Miután mindkét szemen elérték a lehető maximális látásfunkciókat, minden maradék eltérést sebészeti úton kell korrigálni. A kancsalság esetén 3 fő műtéti beavatkozás létezik: gyengítés, a húzóerő csökkentése, erősítés, a húzóerő növelése, az izomműködés irányának megváltoztatása.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kancsalság: olyan műtétek, amelyek gyengítik az izom működését

Háromféle műtét gyengíti az izom működését: recesszió, miektómia, hátsó rögzítő varratok.

Recesszió

Ez egy izom gyengítése azáltal, hogy a tapadási pontját hátulról, az izom eredése felé tolják el. Recesszió bármely izomon elvégezhető, kivéve a felső ferde izmot.

Egyenes végbél recesszió

• Az izom szabaddá tétele után két felszívódó varratot helyezünk az ín szélességének külső negyedére;
• az ínt levágják a szkleráról, a recesszió méretét megmérik és tolómérővel megjelölik a szklerán;
• A csonkot az eredeti tapadási hely mögötti ínhártyához varrják.

Alsó ferde izom visszahúzódása

• az izomhas feltárása inferotemporális íves bemetszéssel történik;
• egy vagy két felszívódó varratot helyeznek az izomra a tapadási hely közelében;
• Az izmot levágják, és a csonkot a halántékszéltől (az alsó egyenes izom tapadási helye) 2 mm-re a szklerához varrják.

Strabismus: miektómia műtét

Az eljárás során az izmot a tapadási pontjánál vágják át anélkül, hogy újra összeillesztenék. Ezt a technikát leggyakrabban az alsó ferde hasi izom túlműködésének enyhítésére használják. Ezt a beavatkozást nagyon ritkán végzik a rectus izmokon, amikor az izom erősen összehúzódik.

Strabismus: hátsó rögzítő varratműtét

Ennek a beavatkozásnak (Faden-műtét) az alapelve, hogy csökkentse az izmok erejét a működési irányukban a behelyezés helyének megváltoztatása nélkül. A Faden-műtét alkalmazható VDD esetén, valamint a horizontális egyenes izom gyengítésére. A VDD korrekciójakor általában először a felső egyenes izmot helyezik vissza. Ezután az izom hasát nem felszívódó fonallal varrják a szklerához, 12 mm távolságra a behelyezési helyétől.

Kancsalság: olyan műtétek, amelyek fokozzák az izomműködést

• Az izom reszekciója növeli a hatékony trakcióját. Ez az eljárás csak a rectus izmokra alkalmas, és a következő beavatkozásokat foglalja magában:
  • a) az izom szabaddá tétele után két felszívódó varratot vezetnek át az izomon a tapadási helye mögötti megjelölt pontokon;
  • b) az izom varratok előtti részét kivágják, és a csonkot az eredeti tapadási helyre varrják;
• Az izom- vagy ínredő kialakulását általában a felső ferde izom működésének fokozására használják a negyedik agyidegek párjának veleszületett parézisében.
• Az izom áthelyezése (az izom limbushoz közelebbi összevarrása) fokozott mozgást biztosíthat a korábbi egyenes izom-visszahúzódás után.

Bénulásos kancsalság kezelése

A külső egyenes izom bénulása

A hatodik agyidegpár bénulásának sebészeti beavatkozását csak olyan esetekben szabad elvégezni, amikor spontán javulás nem következik be, amelyet legkorábban 6 hónap elteltével lehet megítélni. Az elrablás javítására két fő beavatkozás létezik:

Hummelsheim hadművelet

• a belső egyenes izom visszahúzódása;
• A felső és alsó egyenes izom oldalsó felét levágjuk, és a paretikus oldalsó egyenes izom felső és alsó széléhez varrjuk.

Mivel a beavatkozás során mindhárom izmot elválasztják a szemgolyótól, fennáll a posztoperatív elülső szegment iszkémia veszélye. Ennek a szövődménynek az elkerülése érdekében a belső egyenes izom visszahúzódása helyettesíthető CI botulinum toxinnal végzett kemodenervációval.

A Jensen-eljárás javítja az abdukciót, és recesszióval vagy CI botulinum toxin injekciójával kombinálják az oldalsó egyenes izomba.

• a felső, az oldalsó és az alsó egyenes izom hosszában ketté van osztva;
• Nem felszívódó varratok segítségével a felső egyenes izom külső felét az oldalsó egyenes izom felső feléhez, az oldalsó egyenes izom alsó felét pedig az alsó egyenes izom külső feléhez rögzítik.

Felső ferde izombénulás

Sebészeti beavatkozásra van szükség kényszeres fejtartás és kettőslátás esetén, ha a kettős látás prizmával nem korrigálható.

1. Veleszületett hipertrópia nagy szöggel az elsődleges helyzetben. Ebben az esetben a felső ferde izom hajtása történik.
2. Szerzett
   • a kismértékű hipertrópiákat az alsó ferde izom ipsilaterális gyengítésével korrigálják;
   • A közepes és nagy szögekkel járó szerzett hipertrópiákat az alsó oblique izom ipsilaterális gyengülésével, valamint a felső egyenes izom ipsilaterális és/vagy a felső egyenes izom ellenoldali gyengülésével lehet megszüntetni. Figyelembe kell venni, hogy ugyanazon szem alsó oblique és felső egyenes izmainak gyengülése hiperelevációhoz vezethet;
   • A hipertrópia nélküli exciklotrópiát Harada-Ito műtéttel korrigálják, amely magában foglalja a felső ferde ín külső felének szétválasztását és anterolaterális transzpozícióját.

Kancsalság: állítható öltések

Javallatok

Bizonyos esetekben a legjobb sebészeti eredményeket állítható varratokkal érik el. Speciális indikációk közé tartozik a helyes szempozicionálás szükségessége, valamint azok az esetek, amikor a hagyományos beavatkozások eredményei nehezen megjósolhatók. Például szerzett vertikális eltérések endokrin myopathia esetén, vagy az impaktált szemfenéktörés következményei. Egyéb relatív indikációk közé tartozik a hatodik agyidegpár bénulása, a felnőtteknél előforduló exotropia, valamint az ismételt műtétek a környező szövetek hegesedésével, amikor a műtét eredménye kiszámíthatatlan lehet. A fő ellenjavallat a beteg fiatal életkora vagy a posztoperatív varratigazítás lehetetlensége.

Az első szakaszok

1. Az izmot szabaddá teszik, varratokat helyeznek fel, az ínt elválasztják a szklerától (mint a rectus izom visszahúzódása esetén).
2. A cérna két végét szorosan egymáshoz közel vezetik át a csonkon a rögzítési ponton.
3. A második varratot elöl szorosan megkötik és az izomvarrat köré húzzák, hogy rögzítsék a csonktól.
4. A varrás egyik végét levágjuk, a két végét pedig hurokká kötjük össze.
5. A kötőhártya nyitva marad.

Posztoperatív szabályozás

1. Értékelje a szemek helyzetét.
2. Ha a szemek helyzete kielégítő, az izomvarratot megkötik, és a szál hosszú végeit lerövidítik.
3. Ha nagyobb visszahúzásra van szükség, a csomót elölről húzzák az izomvarrat mentén, ami további ellazulást biztosít a visszahúzott izomnak, majd hátulról tolják.
4. Ha kisebb visszahúzódásra van szükség, az izomvarratot előre húzzák, és a csomót az izomcsonktól ellentétes irányba húzzák.
5. A kötőhártyát varrják.

Hasonló technikát alkalmaznak a rectus izom reszekciójára.

Strabismus: kemodenerváció CI botulinum toxinnal

Az extraokuláris izom átmeneti bénulása a korábban leírt transzpozíción kívül, vagy önmagában is létrehozható. A kemodenerváció főbb indikációi a következők:

• A külső egyenes izom funkciójának meghatározásához a hatodik agyidegpár bénulása esetén, ahol a belső egyenes izom összehúzódása zavarja az abdukciót, kis dózisú CI toxin botulinumot injektálnak a túlműködésben lévő antagonista (belső egyenes izom) gyomrába elektromiográfiai kontroll alatt. Az izom átmeneti bénulása ellazulást okoz, és a szem vízszintes izmainak működése kiegyensúlyozottá válik, lehetővé téve a külső egyenes izom funkciójának felmérését.
• A posztoperatív kettőslátás kockázatának meghatározása és a binokuláris látás lehetőségének felmérése. Például egy bal oldali divergens kancsalságban szenvedő felnőtt betegnél, aki mindkét szemén magas látásélességgel rendelkezik, a bal szem laterális egyenes izmába injektált CI botulinum toxin a szemek összehangolását vagy konvergenciáját eredményezi.

Azonban a korrekciós prizma elhelyezése az eltérő látásmódú szem elé gyakran egyszerűbb és pontosabb módszer a posztoperatív kettőslátás kockázatának felmérésére. Ha az egyik módszer kettőslátás lehetőségét jelzi, a beteget erről tájékoztatni lehet. Az ilyen kettőslátás azonban általában spontán elmúlik.