A streptococcus fertőzés okai és patogenezise

A streptococcus fertőzés okai

A streptococcus fertőzés kórokozói a Streptococcus nemzetségbe tartozó, Streptococcaceae családba tartozó, nem mozgó fakultatív anaerob Gram-pozitív coccusok . A nemzetség 38 fajt foglal magában, amelyek anyagcsere-jellemzőikben, kulturális és biokémiai tulajdonságaikban, valamint antigén szerkezetükben különböznek egymástól. A sejtosztódás csak egy síkban történik, így párokban helyezkednek el (diplococcusok), vagy különböző hosszúságú láncokat alkotnak. Egyes fajok kapszulával rendelkeznek. A kórokozók 25-45 °C hőmérsékleten képesek szaporodni; a hőmérsékleti optimum 35-37 °C. Sűrű táptalajon 1-2 mm átmérőjű telepeket képeznek. Vért tartalmazó táptalajon egyes fajok telepeit hemolízis zóna veszi körül. A streptococcus nemzetség összes képviselőjét jellemző kötelező jellemző a negatív benzidin- és katalázteszt. A streptococcusok rezisztensek a környezetben; szárított gennyben vagy köpetben hónapokig is túlélhetnek. A kórokozók 30 percig 60 °C-ra melegítik: fertőtlenítőszerek hatására 15 percen belül elpusztulnak.

A sejtfal csoportspecifikus poliszacharid antigénjeinek (C anyag) szerkezete alapján a streptococcusok 17 szerológiai csoportját különböztetik meg, amelyeket latin betűkkel (AO) jelölnek. A csoportokon belül a streptococcusok az M-, P- és T-fehérjék specificitása alapján szerológiai variánsokra oszlanak. Az A csoportú streptococcusok szuperantigének széles skálájával rendelkeznek: eritrogén toxinok A, B és C, exotoxin F (mitogén faktor), streptococcus szuperantigén (SSA), eritrogén toxinok (SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, SmeZ-2). A szuperantigének képesek kölcsönhatásba lépni az antigént prezentáló sejtek felszínén expresszált fő hisztokompatibilitási komplex antigénjeivel és a T-limfociták béta-láncának variábilis régióival, ami proliferációjukat és citokinek, TNF-α és γ-interferon erőteljes felszabadulását okozza. Ezenkívül az A csoportú streptococcus képes biológiailag aktív extracelluláris anyagok előállítására: streptolizin O és S, sztreptokináz, hialuronidáz, DNáz B, sztreptodornáz, lipoproteináz, peptidáz stb.

A streptococcus sejtfala kapszulát, fehérjét, poliszacharidot (csoportspecifikus antigén) és mukoprotein réteget tartalmaz. Az A csoportú streptococcusok fontos alkotóeleme az M protein, amely szerkezetében hasonlít a Gram-negatív baktériumok fimbriáira. Az M protein (típusspecifikus antigén) a fő virulenciafaktor. Az ellene termelődő antitestek hosszú távú immunitást biztosítanak az ismételt fertőzéssel szemben, de több mint 110 szerológiai típus különböztethető meg az M protein szerkezete alapján, ami jelentősen csökkenti a humorális védekező reakciók hatékonyságát. Az M protein gátolja a fagocita reakciókat, közvetlenül hat a fagocitákra, elfedi a komplement komponensek és opszoninok receptorait, és adszorbeálja a fibrinogént, a fibrint és annak lebomlási termékeit a felületén. Szuperantigén tulajdonságokkal rendelkezik, a limfociták poliklonális aktiválódását és alacsony affinitású antitestek képződését okozza. Ezek a tulajdonságok jelentős szerepet játszanak a szöveti izoantigénekkel szembeni tolerancia megsértésében és az autoimmun patológia kialakulásában.

A típusspecifikus antigének tulajdonságaival a sejtfal T-proteinje és a lipoproteináz (egy olyan enzim, amely hidrolizálja az emlősök vérében található lipidtartalmú komponenseket) is rendelkezik. A különböző M-variánsú streptococcusok rendelkezhetnek azonos T-típussal vagy T-típusok komplexével. A lipoproteináz szerotípusok eloszlása pontosan megfelel bizonyos M-típusoknak, de ezt az enzimet a streptococcus törzsek körülbelül 40%-a termeli. A T-protein és a lipoproteináz elleni antitestek nem rendelkeznek védő tulajdonságokkal. A kapszula hialuronsavat tartalmaz, amely az egyik virulencia faktor. Védi a baktériumokat a fagociták antimikrobiális potenciáljától, és elősegíti a hámhoz való tapadást. A hialuronsav antigén tulajdonságokkal rendelkezik. A baktériumok képesek önállóan elpusztítani a kapszulát a szöveti invázió során a hialuronidáz szintetizálásával. A harmadik legfontosabb patogenitási faktor a C5a-peptidáz, amely elnyomja a fagociták aktivitását. Az enzim hasítja és inaktiválja a C5a komplement komponenst, amely erős kemoattraktánsként működik.

Az A csoportú streptococcusok különféle toxinokat termelnek. A streptolizin O elleni antitest titerek prognosztikai értékkel bírnak. A streptolizin S anaerob körülmények között hemolitikus aktivitást mutat, és felületi hemolízist okoz a vérben. Mindkét hemolizin nemcsak az eritrocitákat, hanem más sejteket is elpusztítja: a streptolizin O a szívizomsejteket, a streptolizin S pedig a fagocitákat károsítja. Az A csoportú streptococcusok egyes törzsei kardiohepatikus toxint szintetizálnak. Károsítja a szívizomzatot és a rekeszizmot, valamint óriássejtes granulómák képződését okozza a májban.

A B csoportú streptococcus izolátumok többsége S. agalactiae. Az utóbbi években egyre inkább felkeltették az egészségügyi dolgozók figyelmét. A B csoportú streptococcusok általában az orrgaratban, a gyomor-bél traktusban és a hüvelyben kolonizálódnak. A B csoportú streptococcusok következő szerológiai variánsait különböztetik meg: la, lb, Ic, II és III. Az 1a és III szerovariánsok baktériumai tropikusak a központi idegrendszer és a légutak szöveteire; gyakran okoznak agyhártyagyulladást újszülötteknél.

Többek között a pneumococcusok (S. pneumoniae), amelyek az emberekben a közösségben szerzett tüdőgyulladások többségét okozzák, nagy diagnosztikai jelentőséggel bírnak. Nem tartalmaznak csoportantigént, és szerológiailag heterogének. A tok antigének szerkezete szerint a pneumococcusok 84 szerológiai variánsát különböztetik meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A streptococcus fertőzés patogenezise

A betegségek leggyakrabban azután jelentkeznek, hogy a streptococcusok bejutnak a garat és az orrgarat nyálkahártyájába. A sejtfal részét képező lipoteichoesav, az M- és F-fehérjék biztosítják a kórokozó tapadását a mandulák vagy más limfoid sejtek felszínéhez. Az M-fehérje elősegíti a bakteriális rezisztenciát a fagociták antimikrobiális potenciáljával szemben, megköti a fibrinogént, a fibrint és annak lebomlási termékeit. A streptococcusok szaporodása során toxinok szabadulnak fel, amelyek gyulladásos reakciót okoznak a mandulaszövetben. Amikor a streptococcusok a nyirokcsomókba jutnak a nyirokutakon keresztül, regionális (szubmandibuláris) nyirokcsomó-gyulladás alakul ki. A vérbe behatoló toxikus komponensek a kis erek generalizált tágulását okozzák (klinikailag - hiperémia és hegyes kiütés). Az allergiás komponenst, amely megzavarja az érpermeabilitást, a glomerulonephritis, az ízületi gyulladás, az endocarditis stb. okának tekintik. A szeptikus komponens a kórokozó felhalmozódásához vezet különböző szervekben és rendszerekben, valamint gennyes gyulladásos gócok kialakulásához. Az A csoportú streptococcusokban található gyakori keresztreagáló antigéndeterminánsok (M protein, nem típusspecifikus fehérjék, A-poliszacharid stb.), valamint a szív és a vese szövetének miofibrillumainak szarkolemmája határozza meg az autoimmun folyamatok kialakulását, amelyek reumához és glomerulonephritishez vezetnek. A molekuláris mimikri a streptococcus fertőzés fő patogenetikai faktora ezekben a betegségekben: a streptococcus antigénekkel szembeni antitestek reagálnak a gazdaszervezet autoantigénjeivel. Másrészt az M protein és az eritrogén toxin szuperantigének tulajdonságait mutatja, és T-sejtek proliferációját okozza, aktiválva az immunrendszer effektor kapcsolatának kaszkádreakcióját és citotoxikus tulajdonságokkal rendelkező mediátorok felszabadulását: IL, TNF-α, interferon-gamma. A limfocita-infiltráció és a citokinek lokális hatása fontos szerepet játszik az invazív streptococcus fertőzések (cellulitisz, nekrotikus fasciitis, bőrelváltozások, belső szervek esetén) patogenezisében. Az invazív streptococcus fertőzés patogenezisében fontos szerepet játszik a szervezet saját Gram-negatív mikroflórájának TNF-a-ja, LPS-e, valamint szinergikus kölcsönhatása az S. pyogenes eritrogén toxinnal.

A streptococcus fertőzés epidemiológiája

A fertőzés rezervoárja és forrása az akut streptococcus betegségek különböző klinikai formáiban szenvedő betegek és a patogén streptococcusok hordozói. Járványtani szempontból a legnagyobb veszélyt azok a betegek jelentik, akiknek a gócai a felső légutakban lokalizálódnak (skarlát, mandulagyulladás). Nagyon fertőzőképesek, és az általuk kiválasztott baktériumok tartalmazzák a fő virulenciafaktorokat - egy kapszulát és egy M-proteint. Az ilyen betegektől történő fertőzés leggyakrabban manifeszt fertőzés kialakulásához vezet a fogékony egyéneknél. Azok a betegek, akiknek a streptococcus fertőzés gócai a légutakon kívül lokalizálódnak (streptococcus pyoderma, középfülgyulladás, mastoiditis, osteomyelitis stb.), nem annyira fertőzőek, ami a kórokozók kevésbé aktív kiválasztásával jár a szervezetből.

Az akut streptococcus fertőzésben szenvedő betegek fertőző időszakának időtartama a kezelés módjától függ. A skarlátos és mandulagyulladásos betegek racionális antibiotikum-terápiája 1,5-2 napon belül megszabadítja a szervezetet a kórokozótól. Azok a gyógyszerek (szulfonamidok, tetraciklinek), amelyekre az A csoportú streptococcusok teljesen vagy részben elvesztették az érzékenységüket, a gyógyultak 40-60%-ánál lábadozó hordozót képeznek.

Azokban a csoportokban, ahol a hosszú távú hordozók 15-20%-a van jelen, a streptococcusok általában folyamatosan keringenek. Úgy tartják, hogy a hordozás veszélyes másokra, ha a mikrobiális góc mérete meghaladja a 103 ^CFU -t (kolóniaképző egységet) tampononként. Az ilyen hordozás szintje jelentős - az A csoportú streptococcusok egészséges hordozóinak körülbelül 50%-a. A hordozókból izolált kórokozó tenyészetei között a virulens törzsek többször ritkábban fordulnak elő, mint a betegekből izolált törzsek környezetében. A B, C és G csoportú streptococcusok hordozása a torokban sokkal ritkábban figyelhető meg, mint az A csoportú streptococcusok hordozása. Különböző adatok szerint a nők 4,5-30%-ánál jellemző a B csoportú streptococcusok hordozása a hüvelyben és a végbélben. A kórokozó lokalizációja a szervezetben nagymértékben meghatározza az eliminációjának módjait.

A fertőzés terjedésének mechanizmusa aeroszol (levegőben), ritkábban kontakt (étel útján, valamint szennyezett kezeken és háztartási cikkeken keresztül). A fertőzés általában beteg személlyel vagy hordozóval való szoros, hosszan tartó érintkezés során következik be. A kórokozó leggyakrabban kilégzési cselekmények (köhögés, tüsszögés, aktív beszélgetés) során kerül a környezetbe. A fertőzés a keletkező levegőben lévő aeroszol belélegzésével következik be. A helyiségekben való zsúfoltság és a hosszan tartó szoros érintkezés növeli a fertőzés valószínűségét. Figyelembe kell venni, hogy 3 méternél nagyobb távolságban ez az átviteli útvonal gyakorlatilag lehetetlen.

A kórokozó terjedéséhez hozzájáruló tényezők a piszkos kezek, a háztartási cikkek és a szennyezett élelmiszerek. További tényezők, amelyek hozzájárulnak a kórokozó terjedéséhez, az alacsony hőmérséklet és a magas páratartalom a helyiségben. Az A csoportú streptococcusok bizonyos élelmiszerekbe kerülve képesek szaporodni és hosszú ideig megőrizni virulens tulajdonságaikat. Így mandulagyulladás vagy torokgyulladás kitörései ismertek tej, kompótok, vaj, főtt tojássaláták, homárok, kagylók, tojásos szendvicsek, sonka stb. fogyasztása esetén.

A streptococcus eredetű gennyes szövődmények kialakulásának kockázata a sebesültek, égési sérüléseket szenvedettek, a posztoperatív időszakban lévő betegek, valamint a vajúdó nők és az újszülöttek esetében fennáll. Lehetséges az autoinfekció, valamint a húgyúti fertőzéseket okozó B csoportú streptococcusok nemi úton történő átvitele. Újszülöttkori patológiában az átviteli tényezők a fertőzött magzatvíz. Az esetek 50%-ában a fertőzés a magzat szülőcsatornán való áthaladása során lehetséges.

Az emberek természetes érzékenysége magas. Az antistreptococcus immunitás antitoxikus és antimikrobiális jellegű. Ezenkívül a szervezet DTH típussal történő szenzibilizációja is megfigyelhető, amely számos posztstreptococcus szövődmény patogenezisével jár. A streptococcus fertőzésen átesett betegek immunitása típusspecifikus. A kórokozó egy másik szerovarával való fertőzés esetén a betegség kiújulása lehetséges. Az M protein elleni antitestek szinte minden betegnél kimutathatók a betegség 2. és 5. hetében, valamint a betegség után 10-30 évig. Gyakran kimutathatók az újszülöttek vérében, de az élet 5. hónapjára eltűnnek.

A streptococcus fertőzés széles körben elterjedt. Mérsékelt és hideg éghajlatú területeken a garat- és légúti fertőzések előfordulása 100 főre vetítve 5-15 eset. A szubtrópusi és trópusi éghajlatú déli területeken a bőrelváltozások (sztreptoderma, ótvar) elsődleges jelentőséggel bírnak, amelyek előfordulása a gyermekek körében bizonyos évszakokban eléri a 20%-ot vagy többet. A kisebb sérülések, rovarcsípések és a rossz bőrhigiénia hajlamosítanak a kialakulására.

A nozokomiális streptococcus fertőzés a kórházak szülészeti, gyermek-, sebészeti, fül-orr-gégészeti és szemészeti osztályain is előfordulhat. A fertőzés endogén és exogén módon (streptococcus hordozóktól a személyzet és a betegek körében) is előfordulhat invazív orvosi és diagnosztikai beavatkozások során.

A ciklikusság a streptococcus fertőzések járványos folyamatának egyik jellemző vonása. A jól ismert 2-4 éves intervallumú ciklikusság mellett megfigyelhető egy 40-50 éves vagy annál hosszabb intervallumú periodicitás is. Ennek a hullámszerű jellegnek a sajátossága a különösen súlyos klinikai formák megjelenése és eltűnése. A skarlát és a mandula-garatgyulladás eseteinek jelentős részét gennyes-szeptikus (középfülgyulladás, agyhártyagyulladás, szepszis) és immunpatológiai (reuma, glomerulonefritisz) folyamatok bonyolítják. A súlyos, generalizált fertőzési formákat, amelyekkel egyidejűleg mély lágyrész-károsodások is járnak, korábban "streptococcus üszkösödésnek" nevezték. A 80-as évek közepe óta számos országban megnőtt a streptococcus fertőzés előfordulása, ami egybeesett az S. pyogenes által okozott betegségek nozológiai szerkezetének változásaival. Újra elkezdődtek a súlyos, generalizált formák csoportos esetei, amelyek gyakran halálos kimenetelűek [toxikus sokk szindróma (TSS), szepszis, nekrotikus myositis, fasciitis stb.]. Az USA-ban évente 10-15 ezer invazív streptococcus fertőzést regisztrálnak, amelynek 5-19%-a (500-1500 eset) nekrotikus fasciitis.

A laboratóriumi kutatási módszerek széles körű elterjedése lehetővé tette annak megállapítását, hogy az invazív streptococcus betegségek visszatérése összefügg a populációban keringő kórokozó szerotípusainak változásával: a reumatogén és toxigén szerotípusok felváltották az M-szerotípusokat. Emellett megnőtt a reumás láz és a toxikus fertőzések (toxikus mandulagyulladás, skarlát és TSS) előfordulása.

A streptococcus fertőzések és következményeik okozta gazdasági kár körülbelül tízszerese a vírusos hepatitisz által okozott kárnak. A vizsgált streptococcusok közül a gazdaságilag legjelentősebbek a mandulagyulladás (57,6%), a streptococcus etiológiájú akut légúti fertőzések (30,3%), az orbánc (9,1%), a skarlát és az aktív reuma (1,2%), végül pedig az akut nephritis (0,7%).

Az elsődleges streptococcus fertőzések a szezonális morbiditás 50-80%-át teszik ki. A légúti streptococcus fertőzések kifejezett őszi-téli-tavaszi szezonalitással rendelkeznek. A szezonális morbiditást főként az óvodai intézményekbe járó gyermekek határozzák meg.

A morbiditás szezonális növekedésének időzítését döntően befolyásolja a szervezett csoportok kialakulása vagy megújulása, valamint azok létszáma.

Az évente egyszer megújuló szervezett csoportokban egyetlen szezonális fertőzésnövekedés figyelhető meg. Kettős megújulás esetén a morbiditás kétszeres szezonális növekedése figyelhető meg, ami különösen jellemző a katonai csoportokra. A morbiditás első maximuma, amely a tavaszi besorozással jár, június-júliusban, a második, amelyet az őszi besorozás okoz, december-januárban figyelhető meg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]