Stroke - diagnózis

A stroke diagnózisa két fázisból áll. Először is meg kell állapítani az artériás elzáródás tényét, amelyet általában a betegség lefolyásának jellemzői és a tünetek jellege igazol. Másodszor, meg kell határozni az elzáródás okát. A második lépés nem döntő fontosságú a sürgősségi terápiás beavatkozás megválasztása szempontjából, mivel az ischaemiás stroke kezelése a legtöbb esetben azonos módon történik (függetlenül az etiológiájától), és magában foglalja az agy védelmét és a vérellátás helyreállítását célzó intézkedéseket. Az elzáródás okának megállapítása azonban fontos a későbbi ischaemiás epizódok megelőzését célzó kezelés kiválasztásához.

Hasznos összehasonlítani az agyi és a szívizom ischaemiát, a közöttük lévő jelentős különbségek ellenére. Míg a miokardiális ischaemia kezelésében gyors előrelépések történtek, a stroke-terápiában mérsékeltebb és lassabb fejlődés következett be. Az agyi és a szívizom ischaemia közötti párhuzamok meghúzásával lehetővé válhat az agyi ischaemia kezelésének új megközelítéseinek azonosítása a miokardiális ischaemia terén elért eredmények alapján.

A miokardiális ischaemia diagnosztizálására szolgáló módszerek jól ismertek a klinikusok számára, és ennek az állapotnak a klinikai tünetei jól ismertek a betegek és hozzátartozóik számára. Így a szegycsont mögötti szorító fájdalom, a légszomj, a túlzott izzadás és a keringési elégtelenség egyéb jelei általában arra késztetik a betegeket, hogy sürgősségi orvosi ellátást kérjenek. Miokardiális ischaemia esetén a betegek azonnal orvoshoz fordulnak, amikor tünetek komplexe jelenik meg, beleértve az intenzív fájdalmat és a küszöbön álló halál érzését. Azoknál a szívizom ischaemiában szenvedő betegeknél, akik nem tapasztalnak fájdalmat, a betegség időben történő diagnosztizálásának és kezelésének valószínűsége jelentősen csökken, ahogyan az gyakran előfordul a cukorbetegeknél is.

Ugyanakkor, mivel a stroke-ot nem kíséri fájdalom, a betegek gyakran nem tulajdonítanak jelentőséget a kezdeti tüneteknek. Ez az orvosi ellátás kérésének késlekedéséhez vezet, és ennek megfelelően a kezelést gyakran elhalasztják, amíg az agykárosodás visszafordíthatatlanná nem válik. Így egy lebénult karral ébredő beteg nem biztos, hogy tudja, a gyengeséget az okozza, hogy alvás közben „letette” a karját, vagy stroke-ja volt. Annak ellenére, hogy gyanítják, hogy ez valami több, mint idegösszenyomódás, a betegek gyakran elhalasztják az orvosi ellátás igénybevételét a spontán javulás reményében.

A szívizom ischaemia diagnosztikai módszerei lényegesen megbízhatóbbak, mint az agyi ischaemia esetén alkalmazottak. Így a szívizom ischaemia diagnózisát elektrokardiográfia (EKG) segítségével tisztázzák, amely általában meglehetősen könnyen hozzáférhető, és adatai könnyen értelmezhetők. Az EKG nagyon fontos információkat nyújt, beleértve a korábbi ischaemia epizódokról, a jelenlegi ischaemia visszafordíthatóságáról, valamint a régi és új ischaemiás zónák lokalizációjáról szóló információkat.

Ezzel szemben agyi stroke esetén a diagnózis kizárólag a klinikai leleteken alapul. A klinikusnak fel kell ismernie az agyi artéria akut elzáródása által okozott klinikai szindrómát. Bár egy nagy ér, például a középső agyi artéria elzáródása könnyen felismerhető szindrómát okoz, a kisebb erek elzáródása nehezen értelmezhető tüneteket okozhat. Ezenkívül az új elváltozások felismerése nehéz korábbi ischaemiás sérülés jelenlétében.

Nincs egyszerű eljárás a stroke diagnózisának megerősítésére, mint például az EKG. Bár a komputertomográfia (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) megerősítheti a stroke diagnózisát, ezek általában nem mutatnak ki elváltozásokat abban az időben, amikor a tünetek éppen csak megjelentek, és a kezelés a leghatékonyabb lehet. E tekintetben a stroke diagnosztizálásában különös felelősség hárul az orvosra, akinek a kialakult neurológiai szindrómát össze kell kapcsolnia az adott ér medencéjének funkcióvesztésével. Az ischaemiás stroke akut fázisában a neuroimaging fő feladata, hogy kizárja az egyéb okokat, amelyek neurológiai tüneteket okozhatnak, például vérzést, daganatokat vagy sclerosis multiplexet. Neurológiai defektus akut kialakulása esetén azonnal CT-t, 1-2 nap múlva pedig MRI-t kell végezni a stroke diagnózisának megerősítésére, ha a neurológiai tünetek továbbra is fennállnak. A mágneses rezonancia angiográfiát (MRA) más módszerekkel kombinálva alkalmazzák a stroke etiológiájának megállapítására.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Az érintett ér diagnózisa

Az ischaemiás stroke egy fokális neurológiai defektus akut kialakulásában nyilvánul meg, amely az egyik agyi artéria elzáródására jellemző. A legtöbb esetben a beteg a központi idegrendszer egyik részének akut funkcióvesztését tükröző panaszokat tesz, ami egy adott artéria károsodásának szindrómájának felel meg. A helyes diagnózis feltétele az agy funkcionális és érrendszeri anatómiájának ismerete, mivel a szindróma klinikai tünetei az érintett értől függenek. A mai napig kidolgozott sürgősségi ellátást még azelőtt meg kell kezdeni, hogy a neuroimaging módszerek megerősíthetnék az infarktus lokalizációját és méretét. Így a diagnosztikának gyorsnak kell lennie, és kizárólag klinikai adatokon kell alapulnia.

A stroke-ot gyors kezdet jellemzi – a lassan fokozódó tünetek nem jellemzőek az agyi ischaemiára. Lassú kezdet csak akkor lehetséges, ha sok kis ér egymást követő elzáródása van. Ebben az esetben gondos kikérdezés lépcsőzetes progressziót tár fel, amely jellemző a több egymást követő kis ischaemiás epizódra. Több kis infarktus vaszkuláris demencia kialakulásához vezet, amelyet az Alzheimer-kórtól a fokális neurológiai tünetek és az MRI-n és CT-n látható többszörös diszkrét elváltozások jelenléte alapján lehet megkülönböztetni.

Ischaemiás stroke esetén az érintett ér átmérője határozza meg az agyi lézió méretét és ennek megfelelően a neurológiai tünetek előfordulását: egy nagy ér elzáródása általában kiterjedtebb neurológiai defektust okoz, míg a kis erek elzáródása korlátozottabb neurológiai rendellenességeket. Az agy mély részeit hosszú, áthatoló erek látják el vérrel, amelyek hajlamosak az elzáródás kialakulására, jellegzetes kisgócú agyi infarktusok kialakulásával. A kis erek elzáródásával járó szindrómákat gyakran lakunárisnak nevezik, mivel ezekben az esetekben a boncolás során általában apró pórusokat (lacunákat) észlelnek az agy mély struktúráiban. Az agy érrendszeri károsodását, amely a megfelelő tünetek megjelenéséhez vezet, ennek megfelelően lakunáris stroke-nak nevezik.

Bár az elváltozás azonosítása elengedhetetlen a stroke diagnosztizálásához, a stroke etiológiájának megállapításában korlátozott értékű, mivel az elváltozás mérete és az elzáródás helye nem teszi lehetővé az okának meghatározását. A probléma megoldásához meg kell vizsgálni az elzáródástól proximálisan elhelyezkedő teljes érrendszert, hogy azonosítani lehessen az embólia lehetséges forrását. Bár elsősorban a kis áthatoló erek károsodhatnak, gyakran arterio-artériás embólusok is elzárják őket, amelyek egy nagyobb érből származhatnak, amelyből az artéria elágazik, vagy a szívből származó kis embólusok. Ezenkívül az embólia forrása lehet a vénás ágy is, ha a szívben jobbról balra irányú shunt van.

[ 4 ], [ 5 ]

Neuroimaging módszerek és a szövettani változások progressziója

Nincs egyetértés abban, hogy mikor kell neuroképalkotó vizsgálatot végezni ischaemiás stroke gyanúja esetén, mivel a tünetek megjelenésekor csak a daganat vagy a vérzés kizárására alkalmas. Ha a tünetek ischaemiára vezethetők vissza, az MRI és a CT csak több órával később mutatja ki az agyban bekövetkező elváltozásokat. Sőt, az ischaemia okozta elváltozások több napig sem mutathatók ki ezekkel a képalkotó technikákkal. A helyzetet tovább bonyolítja, hogy a stroke-betegek jelentős számában a CT és az MRI egyáltalán nem mutat ki gócos elváltozásokat.

A stroke során bekövetkező kóros elváltozások megértése segít megérteni, hogy a CT és az MRI miért korlátozott klinikai értékkel bír a stroke akut fázisában. A hemoperfúzió szintjétől függően az agy érintett területe akár órákig is energiahiányt tapasztalhat. Amikor a perfúzió teljesen leáll, például szívmegállás esetén, perceken belül energiahiány alakul ki. Minimális fokú ischaemia esetén, amely képes károsítani az agyszövetet, energiahiány jelentkezhet 6 vagy több óra elteltével is. Pontosan ennyi idő alatt jelennek meg az agyszövetben azok a változások, amelyeket szövettani vizsgálattal lehet kimutatni. Még energiahiány esetén is lehetnek minimálisak a szövettani változások, amint azt a boncolás során észlelhető ischaemiás változások hiánya is jelzi. Így, ha az ischaemiás károsodás azonnal bekövetkezik, akkor a boncolás hatalmas változásokat tár fel az agyban, amelyek a halál beálltával következnek be, és nem kapcsolódnak az elsődleges ischaemiás lézióhoz. Az ischaemiával kapcsolatos jellegzetes változások csak az agy érintett területének több órás perfúziója esetén jelentkeznek.

Az iszkémia mértéke határozza meg az infarktuszónában bekövetkező kóros elváltozások sebességét és súlyosságát. A legsúlyosabb elváltozás a nekrózis, amelyet a szövetszerkezet teljes elvesztése jellemez. A kevésbé súlyos károsodás a neuronok szelektív elvesztéseként jelentkezik, a gliasejtek és a szövetszerkezet megőrzése mellett. Mindkét esetben a kóros elváltozások kialakulásakor felesleges víz halmozódik fel az agyszövetben, ami ödémát okoz. Csak később, az agy nekrotikus területének átrendeződésével csökken a szövet térfogata.

A CT és MRI képalkotása általában normális a tünetek megjelenését követő első 6-24 órában. A két neuroképalkotó technika közül az MRI érzékenyebb, mivel jobban kimutatja a víz felhalmozódását, ami a T2 súlyozott képeken hiperintenzívnek tűnik. A régebbi infarktusok hipointenzívnek tűnnek a T1 súlyozott képeken.

Mivel az ischaemiás stroke-ra jellemző elváltozások megjelenése az agyban időbe telik, az MRI és a CT a betegség első óráiban nem tudja megerősíteni a diagnózist, de kizárhatja a neurológiai tüneteket kiváltó egyéb okokat. Minden kifejezett neurológiai defektussal rendelkező betegnek sürgős neuroképalkotó vizsgálatra, elsősorban CT-re van szüksége más betegségek, például koponyaűri vérzés kizárására. Az MRI-t célszerű legalább 1 nappal elhalasztani a tünetek megjelenése után.

Az ischaemiás stroke okának diagnosztizálása

Az ischaemiás stroke egy artéria elzáródása és az agy egy bizonyos területének vérellátásának megzavarása miatt következik be. Az elzáródás okának megállapítása szükséges a leghatékonyabb hosszú távú terápia kiválasztásához. Ehhez meg kell vizsgálni az elzáródási zónától proximálisan elhelyezkedő érrendszert. Például a carotis artéria elzáródása esetén az elsődleges patológia lokalizálódhat a szívben, az aortában vagy magában az artériában. A carotis artériából kinyúló kis ér elzáródásának oka lehet egy embólia, amely a szív és az ér között bármely szinten kialakul.

Bár csábító feltételezni, hogy a kezdeti mintázat és az érintett ér helye segíthet a stroke etiológiájának megállapításában, a klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy ezek a jellemzők nem megbízhatóak. Például, bár az akut tünetekkel járó, azonnal csúcsosodó stroke gyakran embolikus eredetű, hasonló kép lehetséges olyan betegeknél, akiknél carotis bifurcációs léziók fordulhatnak elő, amelyek sebészeti beavatkozást igényelhetnek.

Az érintett ér átmérője sem sokat segít a stroke etiológiájának megállapításában. Egyrészt a kis ereket elzárhatja egy, a szívből vagy egy nagy artéria közelében lévő embólus. Másrészt az ér lumenét elzárhatja egy ateroszklerotikus plakk az intrakraniális artériából eredő helyén, vagy az ér elsődleges sérülése következtében. A lakunáris betegség fogalmával kapcsolatban is van némi bizonytalanság, ami arra utal, hogy a kis penetráló artériákban speciális típusú kóros elváltozások lehetnek. Bár ez a folyamat, amelyet lipohyalinózisnak neveznek, kétségtelenül létezik, a stroke-ot csak a proximálisabb szív- és artériás patológia kizárása után magyarázhatja.

A „stroke etiológiája” és a „stroke kockázati tényezői” fogalmakat gyakran tévesen felcserélik. Az etiológia az artériás elzáródás kialakulásáért közvetlenül felelős patomorfológiai változásokkal függ össze. Ezek a folyamatok magukban foglalhatják a vérrög kialakulását a bal pitvarban, az érfal ateroszklerózisát és a hiperkoagulációs állapotokat. Ugyanakkor a kockázati tényezők olyan állapotok, amelyek növelik a stroke valószínűségét. Ezek a tényezők gyakran többszörösek, és kölcsönhatásba léphetnek egymással. Így a dohányzás a stroke kockázati tényezője, de nem közvetlen oka. Mivel a dohányzás különféle fiziológiai és biokémiai változásokat okoz, számos lehetséges út létezik, amelyek a stroke kockázatának növekedéséhez vezetnek, beleértve a dohányzás okozta hiperkoagulációt vagy az ateroszklerózis fokozott kockázatát.

Tekintettel ezen hatások sokrétűségére, a kockázati tényezők befolyása összetett. Például az artériás magas vérnyomás több szinten is kockázati tényező az ateroszklerózis kialakulásában, beleértve a kis áthatoló artériákat, a nagyobb intrakraniális artériákat és a carotis artériák elágazási régióját. Emellett kockázati tényező az ischaemiás szívbetegség kialakulásában is, ami viszont pitvarfibrillációt és miokardiális infarktust okozhat, ami kardiogén embóliához vezethet.

Ezért lehetetlen a beteg vizsgálatával megállapítani, hogy a stroke-ot magas vérnyomás, cukorbetegség, dohányzás vagy valamilyen más kockázati tényező okozta-e. Ehelyett meg kell határozni azt az alapbetegséget, amely közvetlenül az artéria elzáródásához vezetett. Ez nem pusztán tudományos érdeklődésre tart számot, mivel a későbbi stroke megelőzését célzó terápiát az etiológia figyelembevételével választják ki.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A szív- és érrendszer vizsgálatának módszerei

Számos nem invazív technikát fejlesztettek ki az agyi ér elzáródását okozó szív- vagy artériás elváltozások azonosítására. Az általános stratégia az, hogy gyorsan azonosítsanak minden lehetséges okot, amely azonnali korrekciót igényel az ismételt stroke megelőzése érdekében. A gyógyszerválasztás az adott patológiában a stroke kockázatától függ. Általános szabály, hogy a magas stroke-kockázatú állapotok warfarin alkalmazását igénylik, míg az alacsony kockázatúak az aszpirint.

Minden olyan betegnél, akinél az elülső érrendszeri terület ischaemiája van, a carotis artériák non-invazív vizsgálata javasolt, főként a carotis endarterectomia indikációinak megállapítására. Az ateroszklerotikus plakk sebészi eltávolításának hatékonysága endarterectomia során évek óta vitatott a világos klinikai bizonyítékok hiánya miatt. Az észak-amerikai tüneti carotis endarterectomia vizsgálat (NASCET) igazolta a sebészeti kezelés hatékonyságát. Mivel a módszer jelentős előnyét csak a 70%-ot meghaladó szűkülettel rendelkező betegeknél figyelték meg, a műtét indikációinak meghatározásakor elsősorban a szűkület mértékét kell figyelembe venni, függetlenül attól, hogy melyik carotis terület okozta az agyi ischaemiát.

A carotis bifurkációjának kivizsgálására szolgáló standard non-invazív módszer a duplex ultrahang (ultrahangvizsgálat), amely megbízható eredményeket ad, ha egy jól képzett szakember végzi. Alternatív megoldásként kínálkozik az MRA, amelynek számos előnye van. Míg a duplex ultrahangvizsgálat csak a carotis bifurkációról nyújt információt, az MRA képes megvizsgálni a teljes carotis interna artériát, beleértve a szifon régióját is. Ezenkívül az MRA képes leképezni a csigolyaartériákat és a teljes Willis-kört. Másrészt a duplex ultrahangvizsgálat, az MRA-val ellentétben, nem igényli, hogy a beteg hosszú ideig mozdulatlan maradjon olyan körülmények között, amelyek gyakran klausztrofóbiát okoznak, ezért kényelmesebb. Bár az MRA pontossága a carotis bifurkációs léziók azonosításában összehasonlítható a duplex ultrahangvizsgálatéval, még nem vizsgálták olyan alaposan. Az MRA-val ellentétben a duplex ultrahangvizsgálat a véráramlási sebességről is információt nyújt, amely kiegészíti az anatómiai adatokat.

Mivel a duplex ultrahangvizsgálat gyorsabban elvégezhető, az elülső érrendszeri léziókkal rendelkező betegeknél a felvételt követően hamarosan el kell végezni. Ha az eredmény negatív, az MRA később elvégezhető az érrendszer más szintjein található patológia azonosítására. A késleltetett MRA növeli az ischaemiás terület MRI-vel történő kimutatásának valószínűségét.

Az angiográfia továbbra is az agyi érrendszeri képalkotás arany standardjának számít. Ugyanakkor ismert, hogy 0,5%-os stroke- és mortalitási kockázattal jár. A nem invazív ultrahang és a mágneses rezonancia képalkotás elérhetőségével az angiográfiát olyan specifikus kérdésekre kell fenntartani, amelyek befolyásolhatják a kezelési döntéseket.

A transzkraniális Doppler (TCD) hasznos kiegészítő vizsgálat az intrakraniális érbetegségek kimutatásában. Bár a TCD nem nyújt olyan részletes képet, mint a duplex ultrahangvizsgálat, a véráramlási sebesség és a pulzatilitás mérése fontos információkat nyújt a Willis-kör ereiben található ateroszklerotikus elváltozásokról. Például, ha az MRA elváltozásokat mutat a baziláris artériában, a középső agyi artériában, a TCD további információkat nyújt, amelyek fontosak lehetnek az agyi angiogramok értelmezéséhez.

Míg az ultrahang és az MRA információt nyújt az extracranialis és intracranialis erekről, az echokardiográfia a legjobb módszer az embolia szív eredetű okának azonosítására. Az echokardiográfia két különböző betegcsoportnál javallt. Az elsőbe azok a betegek tartoznak, akiknél a kórtörténetben vagy a klinikai vizsgálatban egyértelműen kimutatható a szívbetegség (pl. auscultatory bizonyíték billentyű- vagy egyéb szívbetegségre). A második csoportba azok a betegek tartoznak, akiknél a stroke oka továbbra sem tisztázott. A betegek körülbelül 50%-ánál a stroke-ot előzetesen „kriptogénnek” minősítik, de később sokuknál vagy az emboliára hajlamosító mögöttes szívbetegséget, vagy véralvadási zavart találnak. Intenzív kiegészítő vizsgálatokkal a legtöbb esetben meghatározható az érrendszeri lézió jellege, különösen akkor, ha az MRA-t nagy intracranialis erek non-invazív vizsgálatára használják.

Számos tanulmány kimutatta, hogy a transthoracalis echokardiográfia általában nem tárja fel a stroke okát azokban az esetekben, amikor nincs szívbetegség a kórtörténetben, és a szív- és érrendszer fizikális vizsgálata során sem mutatnak ki rendellenességeket, ami miatt alkalmazása nem megfelelő kriptogén stroke-ban szenvedő betegeknél. Ez igaz az elhízott betegekre és az emfizémában szenvedő betegekre is, akiknél egy másik technika, a transzoesophagealis echokardioszkópia (TEC) informatívabb. A TEC az elsődleges módszer azokban az esetekben, amikor az agyi erek patológiája nem mutatható ki. A TEC során egy ultrahangos szondát helyeznek a nyelőcsőbe, hogy jobban megvizsgálják a szívet, amelyet ebben az esetben nem takarnak el a bordák és a tüdők. Így az aorta állapota is felmérhető, ami lehetővé teszi az aortán található nagy vagy kiálló ateroszklerotikus plakkok azonosítását, amelyek embolia forrásaként szolgálhatnak. Szív- és érrendszeri patológia hiányában az artériás elzáródás örökletes vagy szerzett véralvadási zavar következménye lehet. Egyes állapotok, például a Trousseau-szindróma, amelyet rosszindulatú daganat okozta fokozott véralvadás jellemez, a stroke egyetlen oka lehet egészséges szívű és ép agyi erek esetén. Más állapotok csak a stroke kockázati tényezői lehetnek. Ilyenek például az antifoszfolipid antitestek jelenléte, amelyeket gyakran kimutatnak időseknél, és növelik a stroke kockázatát. A kardioembóliás stroke-hoz hasonlóan, a magas stroke-kockázattal járó hiperkoaguláció esetén a warfarinnal történő hosszú távú kezelés javallt.