Rák sugárterápia

A rák sugárterápiája egy ionizáló sugárzást alkalmazó kezelési módszer. Jelenleg a rákos betegek körülbelül 2/3-a szorul ilyen típusú kezelésre.

A rákos megbetegedések sugárterápiáját csak a diagnózis morfológiai ellenőrzésével írják fel, önálló vagy kombinált módszerként, valamint kemoterápiás gyógyszerekkel kombinálva is alkalmazható. A tumoros folyamat stádiumától, a daganat sugárérzékenységétől, a beteg általános állapotától függően a kezelés lehet radikális vagy palliatív.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mi a sugárterápia a rákos megbetegedések esetén?

Az ionizáló sugárzás rosszindulatú daganatok kezelésére való alkalmazása a sejtekre és szövetekre gyakorolt káros hatáson alapul, ami megfelelő dózisok esetén azok halálához vezet.

A sugárkezelés okozta sejthalál elsősorban a DNS-mag, a dezoxinukleoproteinek és a DNS-membrán komplex károsodásával, valamint a fehérjék, a citoplazma és az enzimek tulajdonságainak súlyos zavaraival jár. Így a besugárzott rákos sejtekben az anyagcsere-folyamatok minden szakaszában zavarok lépnek fel. Morfológiailag a rosszindulatú daganatok változásai három egymást követő szakaszban ábrázolhatók:

1. a daganat károsodása;
2. a pusztulása (nekrózis);
3. az elhalt szövetek pótlása.

A tumorsejtek pusztulása és felszívódása nem következik be azonnal. Ezért a kezelés hatékonyságát csak egy bizonyos idő elteltével lehet pontosabban felmérni.

A sugárérzékenység a rosszindulatú sejtek belső tulajdonsága. Minden emberi szerv és szövet érzékeny az ionizáló sugárzásra, de az érzékenységük nem egyforma, a test állapotától és a külső tényezők hatásától függően változik. A sugárzásra a legérzékenyebbek a vérképző szövet, a bél mirigyes rendszere, a nemi mirigyek hámja, a bőr és a szemlencse. A sugárérzékenység szempontjából továbbiak az endotélium, a rostos szövet, a belső szervek parenchymája, a porcszövet, az izmok és az idegszövet. Néhány daganatot a sugárérzékenység csökkenő sorrendjében sorolunk fel:

• seminóma;
• limfocitás limfóma;
• egyéb limfómák, leukémia, mielóma;
• néhány embrionális szarkóma, kissejtes tüdőrák, choriocarcinoma;
• Ewing-szarkóma;
• laphámsejtes karcinóma: erősen differenciált, közepesen differenciált;
• az emlőmirigy és a végbél adenokarcinómája;
• átmeneti sejtes karcinóma;
• hepatóma;
• melanóma;
• glioma, egyéb szarkómák.

Bármely rosszindulatú daganat sugárzásérzékenysége az alkotó sejtek specifikus jellemzőitől, valamint a daganat eredetű szövet sugárérzékenységétől függ. A szövettani szerkezet a sugárérzékenység előrejelzésének indikatív jele. A sugárérzékenységet befolyásolja a növekedés jellege, mérete és létezésének időtartama. A sejtciklus különböző szakaszaiban lévő sejtek sugárérzékenysége nem azonos. A mitózis fázisban lévő sejtek a legnagyobb érzékenységűek. A legnagyobb ellenállás a szintézis fázisban van. A legsugárérzékenyebb daganatok olyan szövetekből származnak, amelyeket magas sejtosztódási sebesség, alacsony sejtdifferenciálódási fokú, exofita növekedés és jó oxigénellátás jellemez. A magas differenciáltságú, nagy, régóta fennálló, nagyszámú, sugárzásnak ellenálló anoxikus sejttel rendelkező daganatok jobban ellenállnak az ionizáló hatásoknak.

Az elnyelt energia mennyiségének meghatározásához bevezették a sugárdózis fogalmát. A dózis alatt a besugárzott anyag tömegegységére jutó elnyelt energia mennyiségét értjük. Jelenleg a Nemzetközi Mértékegységrendszer (SI) szerint az elnyelt dózist gray-ben (Gy) mérik. Az egyszeri dózis az egyetlen besugárzás során elnyelt energia mennyisége. A toleráns (elviselhető) dózisszint vagy toleráns dózis az a dózis, amelynél a késői szövődmények gyakorisága nem haladja meg az 5%-ot. A toleráns (teljes) dózis a besugárzás módjától és a besugárzott szövet térfogatától függ. Kötőszövet esetében ez az érték 60 Gy-nek tekinthető 100 cm2 besugárzási terület és napi 2 Gy besugárzás ^esetén. A sugárzás biológiai hatását nemcsak a teljes dózis értéke, hanem az elnyelődés időtartama is meghatározza.

Hogyan történik a sugárterápia rákos megbetegedés esetén?

A rákos megbetegedések sugárterápiája két fő csoportra oszlik: külső sugárterápiás módszerekre és kontakt besugárzási módszerekre.

1. Külső sugárterápia rák esetén:
   • statikus - nyílt mezőkön, ólomrácson, ólomék-szűrőn, ólomszűrő blokkokon keresztül;
   • mozgatható - forgó, inga, tangenciális, forgó-konvergens, szabályozott sebességű forgó.
2. Kontakt sugárterápia rák esetén:
   • intrakavitáris;
   • közbeiktatott;
   • radiosebészeti;
   • alkalmazás;
   • közeli fókuszú röntgenterápia;
   • Az izotópok szelektív felhalmozódásának módszere a szövetekben.
3. A kombinált sugárterápia a rákos megbetegedések esetén a külső és a kontakt besugárzás egyik módszerének kombinációja.
4. A rosszindulatú daganatok kombinált kezelési módszerei:
   • sugárterápia rákos megbetegedésekre és műtétekre;
   • sugárterápia rákos megbetegedések esetén és kemoterápia, hormonterápia.

A rákos megbetegedések sugárterápiájának hatékonysága és hatékonysága fokozható a daganat sugárérzékenységének növelésével és a normál szövetek reakcióinak gyengítésével. A daganatok és a normál szövetek sugárérzékenységének különbségét radioterápiás intervallumnak nevezzük (minél nagyobb a terápiás intervallum, annál nagyobb a daganatba juttatható sugárdózis). Ez utóbbi növelése érdekében számos módszer létezik a szöveti sugárérzékenység szelektív kezelésére.

• A besugárzás dózisának, ritmusának és időzítésének változásai.
• Az oxigén radiomodifikáló hatásának alkalmazása - a daganat sugárérzékenységének szelektív növelésével oxigénellátása révén és a normál szövetek sugárérzékenységének csökkentésével rövid távú hipoxia létrehozásával.
• Daganatok radioszenzibilizációja bizonyos kemoterápiás gyógyszerekkel.

Sok daganatellenes gyógyszer a sejtciklus egy adott fázisában lévő osztódó sejtekre hat. A DNS-re gyakorolt közvetlen toxikus hatásuk mellett lassítják a reparációs folyamatokat és késleltetik a sejt áthaladását egy adott fázison. A mitózis fázisban, amely a legérzékenyebb a sugárzásra, a sejtet a vinka alkaloidok és a taxánok késleltetik. A hidroxiurea gátolja a ciklust a G1 fázisban, amely érzékenyebb az ilyen típusú kezelésre a szintézis fázishoz képest, az 5-fluorouracil pedig az S fázist gátolja. Ennek eredményeként nagyobb számú sejt lép be egyszerre a mitózis fázisba, és ennek következtében a radioaktív sugárzás káros hatása fokozódik. Az olyan gyógyszerek, mint a platina, ionizáló sugárzással kombinálva gátolják a rosszindulatú sejtek károsodásának helyreállítási folyamatait.

• A tumor szelektív lokális hipertermiája a sugárkezelés utáni felépülési folyamatok zavarát okozza. A radioaktív besugárzás és a hipertermia kombinációja javítja a kezelési eredményeket, összehasonlítva az egyes módszerek önálló hatásával a tumorra. Ezt a kombinációt melanoma, végbélrák, emlőrák, fej-nyaki daganatok, csont- és lágyrész szarkómák kezelésében alkalmazzák.
• Rövid távú mesterséges hiperglikémia létrehozása. A tumorsejtek pH-értékének csökkenése a sugárérzékenységük növekedéséhez vezet, mivel savas környezetben a sugárkezelés utáni felépülési folyamatok megzavarodnak. Ezért a hiperglikémia jelentősen fokozza az ionizáló sugárzás daganatellenes hatását.

A nem ionizáló sugárzás (lézersugárzás, ultrahang, mágneses és elektromos mezők) alkalmazása jelentős szerepet játszik az ilyen kezelési módszerek, például a rák sugárterápiájának hatékonyságának növelésében.

Az onkológiai gyakorlatban a rákos megbetegedések sugárterápiáját nemcsak a radikális, palliatív kezelés független módszereként alkalmazzák, hanem sokkal gyakrabban a kombinált és komplex kezelés (kemoterápiával, immunterápiával, sebészeti és hormonális kezeléssel kombinált különböző kombinációk) részeként is.

A sugárterápiát önmagában vagy kemoterápiával kombinálva leggyakrabban a következő helyeken alkalmazzák rákos megbetegedésekre:

• méhnyak;
• bőr;
• gége;
• felső nyelőcső;
• a szájüreg és a garat rosszindulatú daganatai;
• nem-Hodgkin limfómák és limfogranulomatózis;
• műthetetlen tüdőrák;
• Ewing-szarkóma és retikulosarkóma.

Az ionizáló sugárzás és a sebészeti beavatkozások alkalmazásának sorrendjétől függően megkülönböztetünk pre-, poszt- és intraoperatív kezelési módszereket.

Preoperatív sugárterápia rák esetén

Attól függően, hogy milyen célra írják fel, három fő formája van:

• rosszindulatú daganatok operálható formáinak besugárzása;
• nem operálható vagy kétségesen operálható daganatok besugárzása;
• besugárzás késleltetett szelektív műtéttel.

A klinikai és szubklinikai tumorterjedés zónáinak műtét előtti besugárzásakor elsősorban a legrosszabb esetben proliferáló sejtekben keletkezik halálos károsodás, amelyek többsége a daganat jól oxigénnel ellátott perifériás területein, növekedési zónáiban található, mind az elsődleges fókuszban, mind az áttétekben. A rákos sejtek nem reprodukálódó komplexei is halálos és szubletális károsodást szenvednek, aminek következtében csökken a beágyazódási képességük sebbe, vérbe és nyirokerekbe való behatolás esetén. A tumorsejtek ionizáló sugárzás következtében bekövetkező pusztulása a daganat méretének csökkenéséhez, a környező normál szövetektől való elhatárolódásához vezet a kötőszöveti elemek proliferációja miatt.

A daganatokban jelzett változások csak akkor valósulnak meg, ha a műtét előtti időszakban az optimális fókuszdózisú sugárzást alkalmazzák:

• a dózisnak elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy a tumorsejtek többségét elpusztítsa;
• nem okozhat észrevehető változásokat a normál szövetekben, amelyek a posztoperatív sebek gyógyulási folyamatainak megzavarásához és a posztoperatív halálozás növekedéséhez vezetnek.

Jelenleg a műtét előtti külső sugárkezelés két módszerét alkalmazzák leggyakrabban:

• a primer tumor és a regionális területek napi besugárzása 2 Gy dózisban, legfeljebb 40–45 Gy teljes fókuszdózisig, 4–4,5 hetes kezelésen keresztül;
• hasonló térfogatok besugárzása 4-5 Gy dózisban 4-5 napon keresztül, legfeljebb 20-25 Gy teljes fókuszdózis eléréséig.

Az első módszer esetében a műtétet általában a besugárzás befejezése után 2-3 héttel, a második módszer esetében pedig 1-3 nappal később végzik el. Ez utóbbi módszer csak operálható rosszindulatú daganatos betegek kezelésére javasolható.

Posztoperatív sugárterápia rákos megbetegedésekre

A következő célokra írják fel:

• a sebészeti terület „sterilizálása” a sebészeti beavatkozás során szétszórt rosszindulatú sejtektől és komplexeiktől;
• a daganat és az áttétek hiányos eltávolítása után a fennmaradó rosszindulatú szövet teljes eltávolítása.

A műtét utáni sugárterápiát gyakran alkalmazzák emlő-, nyelőcső-, pajzsmirigy-, méh-, petevezeték-, szeméremtest-, petefészek-, vese-, hólyag-, bőr- és ajakrák esetén, valamint a gyakoribb fej-nyaki rákos megbetegedések, nyálmirigy-daganatok, vastagbélrák és endokrin daganatok esetén. Bár ezek közül a daganatok közül sok nem sugárérzékeny, ez a fajta kezelés elpusztíthatja a műtét után megmaradt daganatot. A szervmegőrző műtétet egyre gyakrabban alkalmazzák, különösen emlő-, nyálmirigy- és végbélrák esetén, amelyek radikális posztoperatív ionizáló terápiát igényelnek.

A kezelést legkorábban 2-3 héttel a műtét után célszerű elkezdeni, azaz miután a seb begyógyult és a normál szövetekben bekövetkező gyulladásos elváltozások lecsillapodtak.

A terápiás hatás eléréséhez nagy dózisok - legalább 50-60 Gy - beadása szükséges, és célszerű a nem eltávolított daganat vagy áttétek területére eső fókuszdózist 65-70 Gy-re növelni.

A posztoperatív időszakban szükséges a regionális tumoráttétek besugárzása, ahol nem végeztek műtétet (például emlőrákban a kulcscsont feletti és parasternális nyirokcsomók, méhrákban a csípő- és paraaorta nyirokcsomók, here seminómában a paraaorta nyirokcsomók). A sugárterhelés 45-50 Gy között lehet. A normál szövetek megőrzése érdekében a műtét utáni besugárzást klasszikus dózisfrakcionálási módszerrel kell elvégezni - napi 2 Gy vagy közepes frakciókban (3,0-3,5 Gy), napi 2-3 frakcióban adagolva, 4-5 órás időközönként.

Intraoperatív sugárterápia rák esetén

Az utóbbi években ismét megnőtt az érdeklődés a távoli megavoltozat és a daganat vagy annak ágyának szöveten belüli besugárzása iránt. Ennek a besugárzási lehetőségnek az előnyei közé tartozik a daganat és a besugárzási mező vizualizálásának képessége, a normál szövetek eltávolítása a besugárzási zónából, valamint a gyors elektronok fizikai eloszlásának jellemzőinek megvalósítása a szövetekben.

Ezt a sugárterápiát a rák kezelésére a következő célokra használják:

• a daganat besugárzása az eltávolítása előtt;
• a daganatágy besugárzása radikális műtét után vagy a maradék daganatszövet besugárzása nem radikális műtét után;
• egy nem reszekálható tumor besugárzása.

A tumorágyra vagy a műtéti sebre adott egyszeri sugárterhelés 15-20 Gy (a 13 + 1 Gy dózis egyenértékű a heti 5 alkalommal 2 Gy-vel leadott 40 Gy dózissal), amely nem befolyásolja a posztoperatív időszak lefolyását, és a műtét során terjedni képes szubklinikai áttétek és sugárérzékeny tumorsejtek többségének pusztulását okozza.

A radikális kezelés fő célja a daganat teljes elpusztítása és a betegség gyógyítása. A rák radikális sugárterápiája a daganat klinikai terjedésének zónájára gyakorolt terápiás ionizáló hatásokból és a lehetséges szubklinikai károsodás zónáinak profilaktikus besugárzásából áll. A rák sugárterápiáját, amelyet főként radikális céllal végeznek, a következő esetekben alkalmazzák:

• mellrák;
• szájüreg és ajkak, garat, gége rákja;
• a női nemi szervek rákja;
• bőrrák;
• limfómák;
• elsődleges agydaganatok;
• prosztatarák;
• nem reszekálható szarkómák.

A daganat teljes eltávolítása leggyakrabban a betegség korai szakaszában lehetséges, kis daganatmérettel és magas sugárérzékenységgel, áttétek nélkül vagy egyetlen áttéttel a legközelebbi regionális nyirokcsomókban.

A palliatív sugárterápiát a rákos megbetegedések esetén a biológiai aktivitás maximális csökkentésére, a növekedés gátlására és a daganat méretének csökkentésére használják.

A rákos megbetegedések sugárterápiáját, amelyet elsősorban palliatív célokra végeznek, a következő esetekben alkalmazzák:

• áttétek a csontokban és az agyban;
• krónikus vérzés;
• nyelőcsőrák;
• tüdőrák;
• a megnövekedett koponyaűri nyomás csökkentésére.

Ugyanakkor a súlyos klinikai tünetek is csökkennek.

1. Fájdalom (az emlő-, hörgő- vagy prosztatarák áttétei okozta csontfájdalom jól reagál a rövid kúrákra).
2. Elzáródás (nyelőcső-szűkület, tüdő-atelektázia vagy a vena cava superior összenyomódása, tüdőrák, méhnyak- vagy hólyagrák esetén az ureter összenyomódása esetén a palliatív sugárterápia gyakran pozitív hatással bír).
3. Vérzés (nagy aggodalomra ad okot, és általában a méhnyak és a méh testének, a húgyhólyagnak, a garatnak, a hörgőknek és a szájüregnek előrehaladott rákos megbetegedéseiben figyelhető meg).
4. Fekélyképződés (a sugárterápia csökkentheti a mellkasfalon jelentkező fekélyeket emlőrákban, a gáttájon jelentkező fekélyeket végbélrákban, megszüntetheti a kellemetlen szagokat, és ezáltal javíthatja az életminőséget).
5. Kóros törés (Ewing-szarkóma és mielóma esetén a támasztó csontokban található nagy gócok besugárzása, mind áttétes, mind primer formában, megelőzheti a törést; törés esetén a kezelést az érintett csont rögzítésének kell megelőznie).
6. Neurológiai rendellenességek enyhítése (az emlőrák retrobulbáris szövetbe vagy a retinába történő áttétei visszafejlődnek az ilyen típusú kezelés hatására, amely általában a látást is megőrzi).
7. Szisztémás tünetek enyhítése (a csecsemőmirigy daganata okozta myasthenia gravis jól reagál a mirigy besugárzására).

Mikor ellenjavallt a sugárterápia rákos megbetegedésekben?

A rákos megbetegedések sugárterápiáját nem végzik a beteg súlyos általános állapota, vérszegénység (hemoglobinszint 40% alatt), leukopénia (kevesebb, mint 3-109/l), trombocitopénia (kevesebb, mint 109/l), kachexia, lázzal járó interkurrens betegségek esetén. A rákos megbetegedések sugárterápiája ellenjavallt aktív tüdőtuberkulózis, akut miokardiális infarktus, akut és krónikus máj- és veseelégtelenség, terhesség, súlyos reakciók esetén. A vérzés vagy perforáció kockázata miatt ezt a típusú kezelést nem végzik széteső daganatok esetén; nem írják fel többszörös áttétek, savós folyadékgyülemek az üregben és súlyos gyulladásos reakciók esetén.

A rákos megbetegedések sugárterápiája az egészséges szervekben és szövetekben bekövetkező kényszerű, elkerülhetetlen vagy elfogadható, valamint elfogadhatatlan, váratlan változásokkal járhat. Ezek a változások a sejtek, szervek, szövetek és testrendszerek károsodásán alapulnak, amelynek mértéke főként a dózistól függ.

A lefolyás súlyosságától és a gyógyuláshoz szükséges időtől függően a sérüléseket reakciókra és szövődményekre osztják.

A reakciók olyan változások, amelyek a szervekben és szövetekben a kúra végén jelentkeznek, önmagukban vagy megfelelő kezelés hatására elmúlnak. Lehetnek helyiek és általánosak.

A szövődmények tartós, nehezen kiküszöbölhető vagy állandó rendellenességek, amelyeket a szövetek elhalása és kötőszövettel való helyettesítése okoz, önmagukban nem múlnak el, és hosszú távú kezelést igényelnek.