Veleszületett szájpad tapadások: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A szájpadlás nem egyesülése átmenő, nem átmenő és rejtett, valamint egyoldalú és kétoldalúra oszlik.

Az átmenő defektusok közé tartoznak a teljes szájpadlás és az alveoláris folyamat nem egyesülései, míg a nem átmenő defektusok közé tartoznak a szájpadlás azon nem egyesülései, amelyek nem kombinálódnak az alveoláris folyamat nem egyesülésével, és amelyeket teljesre (az uvula, a teljes kemény szájpadlás hibája) és részlegesre (a lágy szájpadlás hibája) osztanak.

A rejtett nonuniós összenövések a szájpadlás csontos vagy izomrétegeinek jobb és bal felének összenövésében jelentkező hibák (a nyálkahártya épségével); ezeket szubmukózus nonuniósoknak is nevezik.

Ez az osztályozás meglehetősen sematikus, és nem a szájpadlás-hibák számos változatának topográfiai és anatómiai jellemzőinek részletes elemzésén és figyelembevételén alapul. GI Semenchenko, VI Vakulenko és GG Kryklyas (1967) egy részletesebb osztályozást javasolt, amely a felső ajak és az arc hasadékait medián, laterális, ferde és transzverzális hasadékokra osztja. Mindegyik csoport alcsoportokra oszlik, amelyekből összesen több mint 30 van. Ez az osztályozás kényelmes a maxillofacial régió egészének veleszületett hibáira vonatkozó anyag statisztikai feldolgozása során történő kódoláshoz. Ami a szájpadlás hibáit illeti, a következő csoportokba sorolhatók: izoláltak (ajakhasadékkal nem kombinálva), amelyeket viszont teljes, hiányos, rejtett és kombinált (ajakhasadékkal kombinálva) kategóriákra osztanak. Mindezeket a hibákat átmenő (egy- vagy kétoldalas) és nem átmenő (egy- vagy kétoldalas) kategóriákra osztják.

Sajnos a szájpadlás-hibák ezen osztályozása csak három körülményt vesz figyelembe: a szájpadlás-hiba és az ajakhiba kombinációjának meglétét vagy hiányát; a hiba kiterjedését az anteroposterior irányban; a rejtett nem egyesülés meglétét vagy hiányát.

A megadott osztályozások sajnos nem válaszolnak számos nagyon releváns és érdekes kérdésre a sebészek számára, amelyek egy közelgő műtét tervezésekor vagy annak végrehajtása során felmerülnek:

1. Lehetséges-e az alveoláris folyamat hibáját kiküszöbölni úgy, hogy a defektus szélein két mukoperiosteális lebenyből kivágunk egy kocsányt, és belőlük egy másolatot készítünk?
2. Lehetséges-e megszüntetni az ínyhiba szélei közötti keskeny rést egyszerűen csak a hámrétegen belüli felfrissítéssel?
3. Vannak-e feltételei a lebenyek kialakulásának (amelyeket a hámréteg az orrüregbe fordít) a kemény szájpadlás defektusának elülső részének lezárása érdekében?
4. Lehetséges-e lebenyeket kivágni a nyálkahártyából a kemény szájpad felső felszínének hámlásához azon a helyen, ahol a mukoperioszteális lebenyek kialakultak és visszahúzódtak?
5. Milyen kapcsolat van a kemény szájpadlás defektusának szélei és a vomer között, és lehetővé teszi-e, hogy a vomer nyálkahártyáját további műanyag-tartalékként használják? Stb., stb.

Ezzel kapcsolatban kidolgoztuk (Yu. I. Vernadsky, 1968) és a klinikán is használjuk a szájpadlási defektusok részletes anatómiai és sebészeti osztályozását, amelyet alább, a szájpadlási defektusok sebészeti kezeléséről szóló részben ismertetünk. Ez az egyes betegeknél a sebészeti beavatkozás pontos megtervezésének és végrehajtásának érdekeinek van alárendelve.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A szájpadhasadék tünetei

A szájpadhasadék tünetei jelentősen eltérnek attól függően, hogy a szájpadláshiba elszigetelt-e, vagy ajakhasadékkal kombinálódik.

A szájpadlás nem összenőtt csontjaival kapcsolatos általános, szisztémás és lokális betegségeket fentebb részben ismertettük.

Meg kell jegyezni, hogy a gyermekek és serdülők közel felénél, még a szájpadlás elszigetelt hibáival is, EKG-eltérések jelentkeztek sinus tachycardia, sinus arrhythmia, miokardiális disztrófia, jobb Tawara-szárblokk jelei, extraszisztolé stb. formájában. Ezenkívül egyes betegeknél az EKG-változások hátterében emelkedett reumatikus tesztek és C-reaktív protein szint volt megfigyelhető, a vérben eritropénia, hemoglobinopénia, csökkent színindex, leukopénia, eozinofília vagy eozinopenia, limfocitofília vagy limfocitopénia, monocitopénia vagy monocitopénia volt megfigyelhető.

A gyermekorvosok által uranosztafiloplasztika céljából klinikánkra utalt „gyakorlatilag egészséges” gyermekek rossz általános állapota a C-reaktív proteinre adott pozitív reakciókban, a hipoalbuminémia hátterében hiper-α1 és α2-globulinémia, a „hiporeaktív” típusú frakcionált ESR-görbe, a monocita-eltolódás, valamint a fagocitaszám és -index (E) alacsony értékei formájában nyilvánult meg, ami szükségessé tette a műtét elhalasztását és további terápiás intézkedések megtételét.

A kationos fehérje mennyiségének csökkenése a perifériás vér leukocitáiban és a kemény szájpad nyálkahártyájáról származó kenetekben 0,93+0,03-ra az egészséges gyermekek 1,57+0,05-ös értékével szemben a maxillofaciális régió veleszületett rendellenességeiben szenvedő gyermekek immunrendszerének zavarára utal.

A szájpadlás szinte minden veleszületett rendellenességét a garat, az orrsövény, és néha az egész felső állkapocs, a felső ajak és az orr csontos alapjainak és lágy szöveteinek topográfiai és anatómiai rendellenességei jellemzik. Ezen anatómiai rendellenességek súlyossága az elülső-hátsó kiterjedés mértékétől, a nem egyesült csont mélységétől és szélességétől függ.

A legkifejezettebb változásokat a felső ajak, az alveoláris folyamat és a szájpadlás kétoldali nem egyesülése esetén figyelik meg. Az ilyen betegeknél jelentkező funkcionális zavarok és kozmetikai hibák az anatómiai rendellenességek súlyosságából adódnak. Így, ha csak a lágy szájpadlás izoláltan nem egyesül, a gyermek külsőleg nem különbözik társaitól. Csak később (iskoláskorban) észlelhető a felső állkapocs némi fejletlensége és a felső ajak visszahúzódása. Azonban még a lágy szájpadlás rejtett (szubmukózus) nem egyesülése esetén is a gyermek általában elmosódottan beszél és orrhangon beszél.

A lágy szájpadlás nyilvánvaló nem összenövése esetén az orrhang még hangsúlyosabb. Ezt a lágy szájpadlás rövidülésével és funkcionálisan gyengébb állapotával magyarázzák, mint olyan billentyű, amely elválasztja (a megfelelő hangok képzésében) a garat orrrészét a szájrésztől vagy a szájüregtől, valamint halláskárosodással és makroszkopikus fog- és állkapocs-deformációkkal.

Klinikánk szerint minden szájpadlás-rendellenességgel küzdő gyermeknek logopédiai ellátásra van szüksége, akár súlyosan elmosódott, orrhangú beszéd esetén, akár tiszta, de orrhangú beszéd esetén.

Ilyen esetekben a gyermekek táplálkozása általában csak kis mértékben károsodik, mivel sokan közülük, a nyelvet „elzáróként” használva, alkalmazkodnak a hibájukhoz, és képesek szopni anyjuk mellét.

A kemény és lágy szájpadlás össze nem olvadása esetén az újszülött külsőleg sem különbözik a normálisan fejlett gyermekektől. Azonban létezésének első óráiban súlyos funkcionális zavarok jelentkeznek: a gyermek általában nem tud szopni, és az orrüregbe jutó légáram azonnal a szájüregbe jut. Ezek a zavarok annak köszönhetők, hogy a gyermek szájüregében nem lehet vákuumot létrehozni.

Ha a szájpadlás nem összenőtt állapotát az íny és az ajak egy- vagy kétoldali nem összenőtt állapota kíséri, a leírt jelek még hangsúlyosabbak. Ráadásul az ajak nem összenőtt állapota esetén mindezt a gyermek éles eltorzulása kíséri.

A szájpadlás izolált nem egyesült, valamint az íny és az ajkak egy- vagy kétoldali nem egyesült csontjaival kombinált gyermekek teleradiográfiás vizsgálata során az arccsontok általános elváltozásait találták az állkapocs retroklinációja, a felső állkapocs hátsó elmozdulása, a felső állkapocs sagittális irányú hosszának csökkenésével kombinálva, valamint a felső állkapocs elülső részének fejletlensége formájában.

Az alsó állkapocs alveoláris folyamatának kompenzáló tágítása a metszőfogak területén nem mindig állítja vissza az ízületi görbületet az elülső szakaszban.

A legtöbb betegnél közvetlen harapás vagy fordított metszőfog-átfedés tapasztalható, az áll éles előretolódásáig, mint például a progenia, az alsó állkapocs testének növekedése miatt, az állandó fogak között, amelyekben diasztémák és tremák láthatók.

A felső állkapocs fejlődésének késése miatt, a szájpadlás, az alveoláris folyamat és az ajak nem összeolvadása miatt gyakran megfigyelhető az arc középső harmadának, a felső ajaknak és az elsüllyedt arcnak az ellaposodása.

A legkifejezettebb csontvázdeformációk a szájpadlás kétoldali összenövéseinél, az alveoláris folyamat és az ajak összenövésével kombinálva jelentkeznek, nevezetesen: a felső állkapocs testének hosszának növekedése az alsó állkapocs testének hosszához képest a premaxilláris csont előretolódása miatt; az elülső orrtüske növekedése és éles előretolódása: a fogak előretolódása a premaxilláris csonton; az orrsövény alapjának elülső elmozdulása; a piriform nyílás alsó-oldalsó szakaszainak hátsó elmozdulása az elülső orrtüskéhez képest: a felső állkapocs egyértelműen szűkült.

Az élet első napjaitól kezdve a hibás szájpadlással rendelkező gyermeknél hurutos elváltozások alakulnak ki az orrban, a garat orrrészében és az alsó légutakban, ami az ételrészecskék bejutásával és légzési elégtelenséggel jár. Néha kifejezetten torokgyulladás, eustachitis, hörghurut vagy bronchopneumonia alakul ki.

A táplálkozás és a légzés megzavarása miatt az újszülöttben krónikus gyulladásos folyamatok előfordulása, fokozatosan kialakul az általános disztrófia, majd angolkór, diszpepszia és diatézis.

A szájpadlás és az arc veleszületett rendellenességeivel küzdő gyermekek halálozási aránya eléri a 20-30%-ot, és gyakran röviddel a születés után meghalnak.

Az ilyen gyermekek orrnyálkahártyájának károsodásának mértéke az életkorral jelentősen megnő. A megfigyelések kimutatták, hogy minden egy-három éves gyermeknél előfordul akut és krónikus hurutos nátha, és hatéves korukra a gyermekek 15%-ánál már kialakul a krónikus hipertrófiás nátha.

3 éves kortól kezdődően a szájpadlás és az ajak veleszületett nem összenövésében szenvedő gyermekeknél a felső légutakban nagymértékű változások jelentkezhetnek orrdeformáció, gyakran az orrsövény görbülete, krónikus hipertrófiás nátha formájában, ami az alsó orrkagylók és az azokat borító nyálkahártya éles hipertrófiájához vezet. Ezek az elváltozások a betegek közel felénél okoznak nehézlégzést, és még a szájpadlás plasztikai műtéte után sem csökkennek. A rendelkezésre álló adatok szerint az orrkagylók hipertrófiája 4-5 éves korban kezdődik, és 6 éves korra éri el a jelentős mértéket.

A rágás, a nyelés és a nyáltermelés veleszületett rendellenességei a patogén staphylococcusok és enterococcusok kiválasztásának hirtelen növekedéséhez vezetnek a szájüregből, az orrból és a garatból, valamint az ezeken a területeken szokatlan mikrobiális fajok megjelenéséhez: Escherichia coli, Proteus baktériumok, Pseudomonas aeruginosa stb. Nyilvánvalóan ez magyarázhatja azt a tényt, hogy a szájpadlás nem összeforrt betegeinél gyakran fordul elő a szájpadlási mandulák gyulladása és az orrgarat manduláinak megnagyobbodása, torokgyulladás, az Eustach-kürt szellőzésének és átjárhatóságának zavara, a középfül gyulladása, valamint az Eustachitis és az otitis következtében halláscsökkenés.

A szájpadlás nem összenőtt betegeinél a halántékcsontok pneumatizációja általában mindkét oldalon károsodott.

Súlyos zavarok figyelhetők meg nemcsak a felső légutakban, hanem az egész légzőrendszerben is; ennek következtében csökken a tüdő létfontosságú kapacitása és a kilélegzett légáram nyomása, ami különösen kifejezett a nem egyesülések esetén.

A légzőrendszer elégtelen működése zavart okoz az arckifejezésekben beszélgetés közben, a szokásos eltorzító grimaszok megjelenését. A beszédzavarral küzdő gyermekek későn kezdik az iskolát, és gyakran nem fejezik be azt, aminek következtében intellektuálisan nem fejlődnek kellően.

A rágás, a nyelés, a légzés és a beszédfunkciók zavarai káros hatással vannak az általános fizikai fejlődésre (kortársakhoz képest elmaradottság a magasságban és a testsúlyban) és az állapotra (alacsony hemoglobinszint, emésztési zavarok stb.).

Szájpadhasadék kezelése

A szájpadlás nem összenőtt orsójának kezelését a gyermek születése után azonnal meg kell kezdeni. Elsősorban a gyermek táplálásához és légzéséhez kedvező feltételek megteremtéséből áll, azaz ki kell zárni az étel szájból az orrba jutását, és az orron keresztül belélegzett levegőt azonnal (az orrban történő előzetes „felmelegedés” nélkül) a szájba kell juttatni. Ezt a fent említett előre kialakított szájpadláslemez vagy obturátor segítségével végzik, amely segít elválasztani a szájüreget, az orrüreget és a garat orr részét. Az obturátornak lebegőnek kell lennie; célszerű cheiloplasztika után, szülészeti kórházban használni. Az obturátor alaprésze merev műanyagból, a többi része pedig rugalmasból készül, ami lehetővé teszi az obturátor szükség esetén sztirakril vagy más gyorsan kötő műanyag segítségével történő korrekcióját. Az obturátor jótékony hatásának egyik mutatója, hogy 1-2 éves korban az obturátort használó gyermekek súlya néha meghaladja az azonos korú egészséges gyermekek átlagos súlyát.

Újszülötteknél a szoptatás jelentős nehézségei vagy teljes lehetetlensége esetén az obturátort életük első óráiban, szülészeti kórházban kell elkészíteni. Ha a szájpadlási rendellenesség az ajak nem összenőttségével párosul, és a gyermek cheiloplasztikán esett át, az obturátor elkészítésének következő feltételei ajánlottak:

1. Az alveoláris folyamat és a szájpadlás kétoldali nem összenövése esetén, ha az első két napban cheiloplasztikát végeznek, az úszó obturátort az ajakvarratok eltávolítása utáni 3-4. napon készítik el.
2. Ha korai cheiloplasztikát végeznek olyan gyermeken, akinél az alveoláris folyamat és a szájpadlás egyoldali nem fúziója van, az elzáródást 3-4 hónapra halasztják, mivel ebben a korban az alsó orrjárat alja, amely az úszó elzáró rögzülési pontja a szájpadlás „átmenő” nem fúziója esetén, rosszul definiált.

Kisgyermekeknél a szájpadlás kétoldali összenövésének elmaradása esetén a rögzítési pont nem az orrjárat alja, hanem a szájpadlás teljes defektusa az elülső szakaszában, amely V alakú és a csúcsával hátrafelé néz. Ezenkívül az obturátor disztális részét a lágy szájpadlás összenövésének elmaradt felei rögzítik, amelyek az oldalsó felszínei mellett helyezkednek el, és megakadályozzák a lefelé irányuló mozgást. Bizonyos mértékig az adhéziós faktor is biztosítja az obturátor rögzítését.

1. Ha egy ajak-, fogmedernyúlvány- és szájpadlás-kontinenciában nem összenövő gyermek 6-8 hónapos korban cheiloplasztikán esik át, az obturátort két héttel később készítik el, amikor a nem összenövő fogmedernyúlvány szélei összeérnek.
2. Ha valamilyen okból a cheiloplasztika nem történik meg az első 24 órán belül, akkor az obturátort a gyermek életének első néhány napján készítik el.

A gyártást követő első napon az obturátort vastag selyemfonállal összevarrva kell használni; a második napon a cérna csak egy éjszakán át hagyható, a harmadik napon pedig teljesen eltávolítható. 3 év feletti gyermekek számára az obturátor cérna nélküli használata ajánlott.

AV Kritsky (1970) szerint a garatizmok kompenzáló funkcionális aktivitása felhasználható az obturátor rögzítésére. Erre a célra a szerző egy funkcionális garatobturátort tervezett, amelynek használatakor a garat orrrésze beszéd és nyelés közben zárva van, mivel a garat falai és a rögzített obturátor rész között pontos és szoros érintkezés jön létre. A szerző az obturátor garatrészét egy speciális hőre lágyuló massza segítségével készített funkcionális lenyomattal készíti el.

A szájpadlás nem összenőtt csontjainak sebészeti kezelésének időzítése

A műtét időzítésének kérdését a szerzők különbözőképpen oldják meg. Korábban a legtöbb hazai és külföldi sebész úgy vélte, hogy a szájpadlás összenövésének elmaradása esetén a műtétet a beszédfejlődés időszakában (2-4 éves korban) kell elvégezni. A korai életkorban végzett műtéteket azonban általában altatásban végezték, és gyakran magas halálozási aránnyal jártak, ezért a műtétet évekig elhalasztották, sőt néha egyáltalán nem is végezték el.

A háború utáni években a sebészeti technikák és az érzéstelenítési módszerek javulásának köszönhetően a halálozási arány meredeken csökkent. De ezzel együtt minden évben egyre több jelentés jelenik meg arról, hogy a korai életkorban végzett műtétek tartós anatómiai deformációk kialakulásával járnak. A legtöbb külföldi szerző a műtét optimális időtartamát 4-6 évnek tartja.

A rendelkezésre álló adatok szerint a felső állkapocs deformációja az átmenő nem egyesülések korai kezelése után nem annyira az uránplasztikával, hanem a helytelen cheiloplasztika eredményével függ össze.

A modern sebészek a szájpadláson végzett műtétek időzítését illetően is eltérő nézeteket vallanak. Így AA Limberg (1951) úgy véli, hogy a lágy szájpadlás nem összeforrt, illetve a kemény szájpadlás részleges nem összeforrt csontjai esetén a műtét 5-6 éves korban, teljes összeforrt csontok esetén pedig 9-10 éves korban megengedett.

Kísérleti adatok kimutatták, hogy nemcsak a kemény szájpadláson végzett beavatkozás, hanem a perifaringeális tér elhúzódó tamponádja is késlelteti a koponya facialis részének fejlődését.

Az uranoplasztika hosszú távú eredményeit vizsgálva M. M. Vankevich arra a következtetésre jutott, hogy a deformáció mértéke általában arányos a nem egyesülés nagyságával. Azonban, ahogy M. D. Dubov (1960) helyesen rámutat, a nem egyesülés nagysága nem csupán mennyiségi fogalom. Végül is a nem egyesülés formáját nemcsak a hossza határozza meg, hanem a szájpadláslemezek, a vomer és a lágy szájpadlás izmainak fejlettségi foka is. Az alveoláris folyamat és a kemény szájpadlás kialakulásának folyamata megelőzi a lágy szájpadlás kialakulását, és körülbelül 2-4 héttel korábban ér véget. Így M. D. Dubov szerint az átmenő nem egyesülések előfordulása nyilvánvalóan összefügg a káros tényezők korábbi és intenzívebb (mint az átmenő) hatásával a fejlődő magzatra. Következésképpen a felső állkapocs csontnövekedésének zavarának mértéke is változó.

AN Gubskaya (1975) számos klinikai és anatómiai vizsgálat alapján azt javasolja, hogy a szájpadlás izolált nem egyesülését 4-5 éves korban, az alveoláris folyamat és az ajak nem egyesülését pedig idősebb korban kombinálva szüntessék meg. Ugyanakkor a szerző helyesen hangsúlyozza, hogy különbséget kell tenni a maxillofacialis régió veleszületett (primer) és szerzett (másodlagos) műtét előtti deformációi között. Ha az elsődlegesek a magzati fejlődés zavarának eredményei, akkor a másodlagosak a nyelv és az arc izmainak működésének következményei, amelyek összehúzódáskor képesek eltorzítani az állkapocs és az ajak defektusának nem egyesült széleit. Az állkapocs kísérő posztoperatív deformációi az irracionális technikával végzett korai cheiloplasztika alkalmazásával járnak, amely durva hegeket hagy az ajkán.

G. I. Semenchenko és társszerzői (1968-1995) szintén a 4-5 éves kort tartják a műtét elvégzéséhez legoptimálisabbnak, jó fizikai fejlődéssel és fogászati, valamint állkapocs-deformitások hiányában pedig akár 3-3,5 évet is. E. N. Samar (1971) lehetővé teszi a lágy szájpadlás össze nem forrásának 1-2,5 éves korban, minden más típusú össze nem forrásának pedig 2,5-4 éves korban történő kiküszöbölését; azonban ő, más szerzőkhöz hasonlóan, jogosan tartja a korai műtéteket csak az átfogó orvosi megfigyelés, megelőzés és a lehetséges posztoperatív deformitások kezelése esetén elfogadhatónak.

A hatalmas mennyiségű tényszerű klinikai és kísérleti anyag felhalmozódásával, valamint az ajak- és szájpadlás-rendellenességekkel küzdő betegek komplex diszpenzáriumi kezelésének gyakorlatba való bevezetésével kapcsolatban egyre több jelentés jelenik meg a viszonylag korai műtétek lehetőségéről (Kh. A. Badalyan, 1984 stb.) az egész arcváz másodlagos deformációinak (a nyelv izmainak hatása alatt) kialakulásának és a gyermek általános állapotának romlásának megelőzése, a gyermek társadalmi rehabilitációjának felgyorsítása stb. érdekében.

A gyermek életkora nem az egyetlen kritérium a műtét indikációinak meghatározásakor. Figyelembe kell venni fizikai és mentális (intellektuális) fejlődésének mértékét, a korábbi betegségek súlyosságát, a hiba jellegét és méretét is. Fontosak a társadalmi és életkörülmények, a szülők közötti kapcsolat a hibás gyermek születése után, a gyermek ortopédiai ellátásának elérhetősége a műtét előtt (úszó obturátor készítése) és a teljes körű logopédiai képzés lebonyolítása is.

Irodalmi adatok és sokéves személyes tapasztalat alapján a szájpadlás nem összenőtt fogainak műtéti időzítésének meghatározásakor a következő taktikát szükségesnek tartjuk betartani: a lágyszájpadlás elszigetelt nem összenőtt fogai esetén a műtét 1-2 éves korban lehetséges, de a műtét után a gyermeknek logopédiai képzésen kell részt vennie, és fogszabályozó szakorvos felügyelete alatt kell állnia. Amikor a kialakuló deformitás első jelei megjelennek, a fogszabályozó szakorvos köteles megfelelő megelőző intézkedéseket tenni.

A teljes kemény és lágy szájpadlás nem összenőtt állapota esetén a műtétet 2-3 éves korban kell elvégezni, majd logopédiai képzésben kell részesülni egy ortopéd fogorvos felügyelete alatt, aki figyelemmel kíséri a szájpadlás fejlődésének dinamikáját, és beállítja az obturátort, amelyet a logopédiai órák közötti szünetekben helyeznek fel.

A teljes szájpadlás, az alveoláris folyamat és az ajak hibái esetén jobb, ha a műtétet 7-8 évig elhalasztjuk.

Azonban bármilyen rendellenességről is legyen szó, a gyermeknek a lehető leghamarabb obturátort kell adni; azt az állkapocs növekedése és a fogzás miatt rendszeresen cserélni kell.

Célszerű a logopédiai képzést már kora gyermekkorban, jóval a műtét előtt elkezdeni. A képzés kezdési időpontját a gyermek mentális fejlettségének mértéke határozza meg, amely nagymértékben függ a szülőktől, a pedagógusoktól, a családtagoktól: ösztönözniük kell a beteg gyermeket a szóalkotásra, felidézniük, megerősíteniük a lehetséges és hozzáférhető hangkombinációkat, megtanítani neki a hangutánzást, megmutatni és megtalálni egy játékot, bármilyen tárgyat, hozzászoktatni a tárgyak cselekvéseinek megnevezéséhez, azaz megtanítani a beszéd megértését. Ha a gyermek életének első napjaitól kezdve keveset beszélnek hozzá, akkor a beszédfunkció fejlődése késik.

A beteg felkészítése a műtétre

A beteg műtétre való felkészítését előre kell kezdeni, és magában kell foglalnia a szájüreg, a garat orrának fertőtlenítését, az általános erősítő kezelést, beleértve a helminthológiai kezelést is.

Szükséges gondosan megvizsgálni a beteg összes szervét és rendszerét annak megállapítása érdekében, hogy vannak-e ellenjavallatok a műtétre; vizsgálja meg a torok és az orr kenetét diftéria bacillusok és hemolitikus streptococcus esetén; határozza meg a torok mikroflóra érzékenységét az antibiotikumokkal szemben.

A szájpadlási rendellenesség műtét előtti átfogó laboratóriumi és biokémiai vizsgálata a vérparaméterekről (leukociták, agranulo- és granulociták) és a lipidperoxidációról lehetővé teszi a posztoperatív szövődmények kockázatának mértékének meghatározását, és ezáltal a beteg immunstátuszának egyéni antioxidáns korrekciójának szükségességét. A veleszületett szájpadlási rendellenességekben szenvedő betegek immunológiai állapotának integrált modulációja érdekében a műtét előtti fenazepám-premedikáció ajánlott terápiás dózisban.

Ha Yu. I. Vernadsky szerint a szájpadlás ér-ideg kötegeinek átmetszésével végzett műtétet terveznek, akkor el kell készíteni, fel kell szerelni és tesztelni (3-4 napon belül) egy védő-képző palatinális lemezt, és ki kell küszöbölni az abban azonosított hiányosságokat, le kell folytatni egy műtét előtti logopédiai képzést, amelynek a gyermek klinikára való felvételét követő második napon kell kezdődnie, és minden más műtét előtti intézkedéssel együtt kell elvégezni (ez lehetővé teszi a logopédus munkájának jelentős megkönnyítését a műtét utáni időszakban).

Ha lehetséges, ez a klinikán végzett műtét előtti képzés a régen otthon vagy az óvodában elkezdett képzés folytatása legyen.

A szájpadlás nem egyesülésének sebészeti kezelési módszerei

A szájpadlási defektusok legegyszerűbb (nem részletes) osztályozása alapján MD Dubov (1960) két sebészeti lehetőséget javasol;

1. radikális uranoplasztika AA Limberg szerint (átmenő hibák esetén);
2. ugyanaz a műtét, de kiegészítve egy lebennyel MD Dubov szerint (nem átmenő defektusok esetén). A műtét (uranosztafiloplasztika) magában foglalja a kemény és lágy szájpad anatómiai integritásának megteremtését, valamint funkcionális aktivitásának helyreállítását. A műtét neve a görög "uranos" - szájpadlás és "staphyle" - "lágy szájpadlás nyelv" szavakból származik.

Radikális uraiosztafiloplasztika módszere AA Limberg szerint

Az ezzel a technikával végzett művelet a következő lépéseket foglalja magában (139. ábra):

1. A defektus széleinek frissítése egy nyálkahártya-csík kivágásával és a csonthártya boncolásával.
2. Mukoperiosteális lebenyek kialakulása a kemény szájpadláson Langenbeck-II szerint. P. Lvov.
3. Az ér-ideg kötegek eltávolítása a nagy szájpadlási nyílásokból (PP Lvov vagy AA Limberg szerint).
4. Oldalsó bemetszések a nyálkahártya pterygomaxilláris redői mentén az alveoláris folyamat nyelvi felszínéig az alsó állkapocs utolsó nagy őrlőfogánál (Halle-Ernst szerint) és mezogarat-szűkület.
5. Interlamináris osteotomia (AA Limberg szerint).
6. A lágy szájpadlás hibájának széleinek frissítése elválasztással vagy egy nyálkahártya-csík kimetszésével.
7. A lágy szájpadlás feleinek összevarrása háromsoros varrással (a nyálkahártya az orr oldaláról, a lágy szájpadlás izmai, a nyálkahártya a szájüreg oldaláról).
8. A kemény szájpadláson belüli lebenyek varrása kétsoros varrattal.
9. A paragarneális fülkék tamponálása és a teljes szájpadlás befedése jodoform tamponnal.
10. Védő palatinális lemez felhelyezése és rögzítése a fejpántra.

Az ér-ideg kötegek eltávolításának megkönnyítése (LL Lvov szerint) és az interlamináris oszteotomia (AA Limberg szerint) érdekében két eszköz használata ajánlott: csontfogó és radikális uranoplasztikai fogó.

ES Tyihonov (1983) egy speciális vésőt javasolt erre a célra, amelynek használata kiküszöböli a nagy szájpadlásnyílásból kihozott ér-ideg köteg sérülésének lehetőségét.

A leírt műtéti módszer, még a legmodernebb eszközökkel végrehajtva is, csak feltételesen nevezhető radikálisnak, mivel nem mindig biztosítja a nem összenőtt fogak radikális (egylépcsős) megszüntetését. Először is, a teljes szájpadlás és az alveoláris folyamat nem összenőtt foga esetén ez a módszer csak a műtét második szakaszában biztosítja a defektus elülső részének lezárását. E tekintetben M. D. Dubov, V. I. Zausajev, B. D. Kabakov és más szerzők, kiegészítve A. A. Limberg „radikális” műtétjét, speciális technikákat javasoltak a defektus elülső szakaszban történő megszüntetésére, ezáltal egylépcsős műtétet érve el.

Másodszor, a szájpadlás középső és hátsó részén található közepes és nagyon nagy hibák esetén a nyílásokból eltávolított ér-ideg kötegek (PP Lvov vagy AA Limberg szerint) nem teszik lehetővé a szájpadlási lebenyek feszültségmentes összeillesztését. Ez az oka a kemény és lágy szájpadlás határán gyakran megfigyelhető varratok eltérésének. Egyes szerzők azon javaslata is hatástalannak bizonyult, hogy az ér-ideg kötegeket kihúzzák a csontnyílásból.

Az eltávolított ér-ideg kötegek mukoperioszteális lebenyekre gyakorolt restriktív hatásának csökkentése érdekében néha nemcsak a nagy szájpadlási nyílás szélének, hanem a pterygopalatinális csatorna hátsó falának reszekciója is ajánlott. Azonban a kemény szájpadlás csontos alapjának ilyen durva és traumás károsodása általában nem indokolja magát, ezért kerülni kell.

Harmadszor, még ha a szájpadlás teljes hibáját egy lépésben megszüntetik is, a műtét utáni időszakban szinte mindig megfigyelhető a lágy szájpadlás hosszának csökkenése, ami billentyűként való alacsonyabb rendűségéhez, és ezáltal beszédkárosodáshoz vezet.

A helyreállított (AA Limberg szerint) lágy szájpad posztoperatív lerövidülésének fő okai és a műtét funkcionális eredményének ezzel járó csökkenése a következők:

1. a pterygoid folyamat mediális lemezének, amelyet (műtét során) elválasztottak, visszatérése eredeti helyzetébe, amit kísérleti vizsgálatok is megerősítettek;
2. a garat orrfelszínével szemben lévő lágy szájpad felszínének hegesedése;
3. durva hegesedések kialakulása a perifaringeális fülkékben, amit jelentősen elősegít a jodoform gézzel végzett tamponád, valamint a mediális pterygoid izom végének elkerülhetetlen delaminációja, amellyel a pterygoid folyamathoz kapcsolódik.

Végül is, a lemezek felosztása során a kiemelkedő folyamat szárnya automatikusan felhasad, és a kőizom hozzátapadásának helye is.

Negyedszer, az AA Limberg által végzett műtét gyakran durva és erős hegeket hagy maga után a garat orrrészével szemben lévő lágy szájpad nyálkahártyáján, valamint a perifaringeális fülkékben, ami néha az alsó állkapocs kontraktúrájának kialakulásához vezet, és a sebészeti beavatkozás egy másik szakaszát igényli (például a nyálkahártya plasztikai sebészetét ellenháromszög alakú lebenyekkel).

Az uranosztafiloplasztika csak akkor tekinthető radikálisnak, ha egy lépésben végzik, és szükségszerűen stabil anatómiai és funkcionális eredményt ad (azaz a beszéd, az étvágy és a légzés normalizálódása). A szájpadláson végzett ismételt műtét annak nem radikális jellegére, vagy általában sikertelen elsődleges beavatkozásra utal. A kemény szájpadlás elülső részének hibáit nem szabad szándékosan elhagyni abban a reményben, hogy egy ismételt műtét során bezárhatók, mivel ez a szövetekben bekövetkező hegváltozások miatt mindig nehézkes. Az sem lehetséges, hogy a beteget egész életében obturáló protézisek használatára kárhoztassuk. A Filatov-szár alkalmazása óvodáskorban a szájpadlás elsődleges plasztikai sebészetéhez indokolatlan.

Radikális (egylépcsős) uranosztafiloplasztika módszerei Yu. I. Vernadsky szerint

Az uranosztafiloplasztika anatómiai és funkcionális hatékonyságának kulcsa a következő követelmények betartása: a sebészeti beavatkozás individualizálása; a műanyag teljes erőforrásának felhasználása; a lágy szájpadlás nem összeolvadt feleinek teljes és akadálytalan konvergenciája és visszahelyezése a garat hátsó falába. Ezért az uranosztafiloplasztika elvégzésekor figyelembe kell venni a szájpadlási defektus összes anatómiai és sebészeti jellemzőjét minden egyes betegnél.

Az alábbiakban az egyes műveleti változatok részleteit ismertetjük. Felsoroljuk azokat az általános manipulációkat, amelyek a művelet összes változatához kötelezőek.

1. A nagy és kis szájpadlásnyílásból kiinduló ér-ideg kötegek szándékos átmetszése, ha azokat a csontos gyűrűből - a nagy szájpadlásnyílásból - ki kell venni. Erre szinte minden 10-12 év feletti gyermeknél, serdülőnél és felnőtt betegnél szükség van, akiket valamilyen okból nem operáltak időben (1-8 éves korban). Mindig többé-kevésbé kifejezett szájpadlásfejletlenséggel rendelkeznek, ilyenkor a kemény szájpadlás vagy a lágy szájpadlás feleinek mukoperiosteális lebenyeit jelentősen befelé, illetve különböző mértékben hátra kell eltolni a lágy szájpadlás meghosszabbítása, a garat szűkítése vagy a lágy szájpadlás boltozatának emelése érdekében. Ezen ér-ideg kötegek szándékos átmetszésének lehetőségét a felszálló és leszálló szájpadlási artériák ágai közötti éranasztomózisok jelenléte indokolja.
2. A teljes defektus egylépcsős megszüntetése, még a szájpadlás „átmenő” defektusa esetén is; a kemény szájpadlás defektusának elülső részét két úgynevezett „elülső szájpadlási” lebeny zárja le, amelyeket az orrba fordítanak, vagy egy lebeny zárja le M. D. Dubov, V. I. Zausaev vagy B. D. Kabakov módszerei szerint.
3. A lágy és kemény szájpadlás határán, valamint a kemény szájpadlás defektusának disztális részén a nyálkahártya megkettőződésének kialakulása az orrüreg alján található nyálkahártya egy vagy két lebenye miatt. Ezen lebenyek jelenlétének köszönhetően, amelyeket "hátsó szájpadlásnak" nevezünk, megakadályozható a mukoperiosteális lebenyek és a lágy szájpadlás orrfelszínének durva hegesedése, amelyek hátrafelé mozdulnak el és összevarródnak.
4. Az AA Limberg szerinti interlamináris oszteotomia (amennyiben elvégzik) befejezése egy ék (szivacsos allo- vagy xenokolloid csontból) behelyezésével a pterygoideus folyamat hasított lemezei közé, ami stabil helyzetet biztosít nekik, és serkenti a csontregeneráció képződését közöttük, megerősítve a lemezeket a szétterített helyzetben. Ezenkívül ez megakadályozza a belső lemez visszatérését eredeti helyzetébe, és ezáltal nullára csökkenti a sebész által elért garatszűkületet és a lágy szájpadlás megnyúlását.

Egyes szerzők a hideg szájpadlás helyett (ugyanarra a célra) a kemény szájpadlás szélének hátsó részeiből származó autograftot használnak, amelyet a nagy szájpadlásnyílás szélének területén lévő csont reszekálásával nyernek, ami növeli a műtét traumáját és időtartamát.

5. Mezofaringeális összehúzódás végrehajtása függőleges Ernst-metszések nélkül. A parafaringeális tér megközelítése "rejtett" módon történik - a nyálkahártya két vízszintes bemetszésével (az egyik a szélső felső, a másik a szélső alsó fog mögött).

Ha a beteg garatjának orális része meredeken kiszélesedik, vagy ha a nem összenőtt lágyszájpad fejletlen feleinek jelentős befelé elmozdulása szükséges, akkor a felső szélső fog mögötti vízszintes bemetszést a felső átmeneti redőig folytatjuk, és itt egy háromszög alakú lebeny vágunk ki V. I. Titarev szerint; az alsó szélső fog mögötti bemetszést az alsó átmeneti redőig folytatjuk, és egy háromszög alakú lebeny vágunk ki G. P. Mihailik-Bernadszkaja szerint. Ezen bemetszések között a nyálkahártyát elválasztjuk, és egy hídlebeny képződik belőle, ehhez egy T-alakú, görbe szikével. Miután a nyálkahártya hídlebenyét felemeltük, kissé lenyomtuk, a garat körüli szöveteket Cooper ollóval vagy speciális raspatoryval rétegezzük, és a garat körüli fülkéket catgut gombolyagokkal (forralással kezelve) vagy vékony, tartósított bikahere membráncsíkokkal töltjük ki. Ezután a lebenyét visszahelyezzük, és a sebet a két jelzett vízszintes bemetszés vonala mentén összevarrjuk.

A két említett háromszög alakú lebeny kialakulásának köszönhetően, amelyek befelé mozognak (a lágy szájpadlás megfelelő elmozdult felével együtt), a lágy szájpadlás fejletlen feleinek akadálytalan konvergenciája és varrása nagyrészt biztosított (a varratok feszültsége nélkül).

6. A perifaringeális sebfülkék tamponádja catguttal és a seb vak varrása a retromoláris területeken enyhíti a betegek fájdalmas kötszereit, a jodoform-mérgezés veszélyét és az allergiás reakciókat, megakadályozza a hegek kialakulását a nyálkahártyán és az alsó állkapocs kontraktúrájának kialakulását. Ezenkívül munkatársaink által végzett klinikai és kísérleti-morfológiai vizsgálatok adatai arra engednek következtetni, hogy a lemezközi repedések (amelyek a pterygoid folyamatlemezeinek szétválása eredményeként alakulnak ki) és a parafaringeális fülkék tamponádja lassan felszívódó anyaggal, és azok „szoros” (amennyire csak lehetséges) összevarrása elszigeteli a hatalmas sebfelületeket (amelyek a koponyaalap és a nyak mély rétegei közelében helyezkednek el) a szájüreg mikroflórájával, az ételmasszákkal, a nyállal való folyamatos érintkezéstől, géztamponokkal (amelyek ráadásul protoplazmatikus méreggel - jodoformmal - vannak átitatva), amelyek képesek durva hegesedést okozni a garat oldalsó részein, és ezáltal nullára csökkenteni a sebész által elért mezofaringekció és a lágy szájpad retrotranszpozíciójának eredményeit. Egyes szerzők brephoplasztot használnak a parafaringeális fülkék tamponádjához.
7. Az alább felsorolt lehetőségek bármelyike szerinti sebészeti kezelés, mivel egylépcsős eljárás, nem ír elő semmilyen előzetes (előkészítő) vagy további (korrekciós), előre tervezett beavatkozást a szájpadláson; ezek szükségessége a műtét után vagy a sebész ügyetlen cselekedetei, vagy a varratok eltérése miatt merül fel, mivel a sebész nem vette figyelembe a műtét „rejtett” általános szomatikus ellenjavallatait, amelyek csak a beteg alapos vizsgálata során derülnek ki, akit a helyi gyermekorvos vagy terapeuta gyakorlatilag egészségesnek tartott, és kétségtelenül olyan nehéz műtétre utalt, mint az uranosztafiloplasztika.
8. A varratcsatorna körüli jelentős szöveti reakció kialakulásának megakadályozása érdekében a kemény szájpadlás és a retromoláris területek nyálkahártyáján lévő összes felületi varratot vékony (0,15 mm), puha és a lehető legrugalmasabb műanyag cérnából (polipropilén, szilén, nejlon), a lágy szájpadlás területén pedig vékony catgutból készítik.
9. Ha a garat középső szakaszának keresztirányú méretei és a hiba szélessége jelentősen megnő (a normához képest), akkor interlamináris oszteotómiát végeznek, és egy vagy két catgut gombolyagot vagy a bika here fehérjemembránját vezetik be a perifaringeális fülkékbe.

Ha a gyermek általános állapota és a helyi körülmények (az állkapocs-fragmentumok helyes aránya, kedvező nonuniós index) lehetővé teszik a korai uranosztafiloplasztikát, akkor ezekben az esetekben kívánatos a cheiloplasztika egyidejű elvégzése, amely a sebészeti beavatkozások számát felére csökkenti, és jelentős gazdasági hatást, a beteg korai orvosi és társadalmi rehabilitációját biztosítja; ugyanakkor a fogszabályozó szakorvos különösen éber figyelmére és az állkapcsok közötti kapcsolat időben történő korrekciójára van szükség.

Azokban az esetekben, amikor idősebb korban, a garat szájüregi részének jelentős tágulatával operálunk gyermeken, mindig egy háromszög alakú lebeny képződik az arcon (a száj előcsarnokának felső boltozatánál lévő szélső fogak közelében), VI. Titarev szerint, és azt a kemény szájpadlás posterolaterális részén lévő sebhez mozgatjuk. A száj előcsarnokának alsó boltozatában, az alsó szélső fog mögött, GP Mihailik-Bernadszkaja szerint egy lebeny vágunk ki, és befelé mozgatjuk, lezárva a seb alsó-belső részét.

A műtét végén a varratvonalat jodoform-géz tamponokkal (csíkokkal) vagy habszivaccsal zárjuk, kizárólag a kemény szájpadláson belül; a védőlemeznek nincs farokrésze, aminek köszönhetően a lágy szájpadláson lévő varratok fedetlenek maradnak, és kizárt a nyelvgyök irritációjának lehetősége a lemez által.

Azokban az esetekben, amikor a műtétet kisgyermekeken végzik, vagy ha a védő palatinális lemez rosszul van rögzítve, a mukoperiosteális lebenyeket KL-3 polimer ragasztóval rögzítik a kemény szájpadláshoz. A módszer előnyei a következők:

1. a gyermek elkerüli a felső állkapocs lenyomatvételével járó kellemetlen érzéseket;
2. a műtét előtti időszak 2-3 nappal csökken a védő palatinális lemez elkészítéséhez és a műtét előtti időszakban történő viseléséhez szükséges idő miatt, hogy alkalmazkodni tudjon hozzá;
3. nincs szükség jodoform tamponok használatára, amelyek néha allergiás reakciókat okoznak gyermekeknél;
4. a posztoperatív seb ellátása jelentősen leegyszerűsödik;
5. A polimer film alatt másodlagos gyógyulási szándékkal keletkezett (a szájpadlás retrotranszpozíciója után) sebet az elülső szakaszon finom, rugalmas hegszövet borítja; ez megakadályozza a felső állkapcsot deformáló durva hegek kialakulását;
6. Ez időt takarít meg az orvosnak és a fogtechnikusnak, valamint a védő szájpadláslemez elkészítéséhez szükséges anyagokat is.

A következő nagyon fontos kritériumokon alapul, amelyeket a sebésznek figyelembe kell vennie a műtét megtervezésekor és végrehajtásakor minden egyes esetben:

1. Egyoldali vagy kétoldali alveoláris gerinc nem egyesül?
2. Mekkora a távolság az íny (alveoláris folyamat) területén lévő defektus szélei és a kemény szájpad elülső harmada között?
3. A jobb és bal oldali hasadékok szimmetrikusan helyezkednek el egy kétoldali alveoláris gerincdefektusban?
4. Milyen kapcsolatban állnak a kemény szájpadlás defektusának szélei a vomerrel?
5. Lehetséges lebenyeket kivágni az orrüreg nyálkahártyájából?
6. Milyen mértékű a lágy szájpadlás fejletlensége és a garat szájüregi részének (mezogarat) kiszélesedése?
7. Mekkora a defektus elülső-hátsó kiterjedése?
8. Van-e rejtett hasadék a kemény, lágy szájpadláson vagy az uvulán?
9. Mi a kapcsolat a nem egyesült lappangó és manifeszt részei között?

Ezen kritériumoknak megfelelően a szájpadhasadék minden típusát öt fő topográfiai-anatómiai osztályba osztottuk:

• I - az alveoláris folyamat, az ínyszövet és az egész szájpadlás egyoldalú, nyilvánvaló nem egyesülése;
• II - az alveoláris folyamat és a teljes szájpadlás kétoldali, nyilvánvaló nem fúziója;
• III - a teljes lágy szájpadlás nyilvánvaló nem egyesülése, a kemény szájpadlás egészének vagy egy részének nyilvánvaló vagy rejtett nem egyesülésével kombinálva;
• IV - csak a lágy szájpadlás nyilvánvaló vagy rejtett nem egyesülései;
• V - minden egyéb nem összenőtt csomó, azaz a legritkább (beleértve a rejtett - submucosalis) csomókat, amelyek az ajkak, az arc, a homlok vagy az áll nem összenőtt csomójával kombinálódnak vagy nem kombinálódnak.

Az első négy osztály alkategóriákra oszlik. A nem egyesültek minden egyes alkategóriája a műtét egy adott változatának felel meg, amelyet egyik vagy másik jellemző különböztet meg.

Az első négy osztályba tartoznak a szájpadlás leggyakoribb hibái. A hiba különböző részein előforduló kombinált jellemzők száma valójában sokkal nagyobb.

Részletesen jellemezzük az első négy hibaosztály alosztályait és az egyes hibák topográfiai-anatómiai szerkezete által meghatározott működési jellemzőket.

/ osztály. Az alveoláris folyamat, az íny, valamint a teljes kemény és lágy szájpadlás egyoldali nem egyesülése.

1/1. alosztály. Az elülső szakaszon a defektus szélei kellően távol vannak egymástól, ami lehetővé teszi két mukoperiosteális lebeny, az úgynevezett elülső palatinális lebeny kivágását az ínyen belül, valamint a kemény szájpadlás elülső harmadában, és hámfelszínük 180°-kal az orrüregbe fordítását. A vomer nem teljes hosszában forr össze a defektus széleivel, ami lehetővé teszi két szimmetrikus, azonos hosszúságú, úgynevezett hátsó palatinális lebeny kivágását az orrfenék nyálkahártyájából, majd összevarrását. Ha a defektus kis szélessége nem teszi lehetővé két elülső palatinális lebeny kifordítását az orrba, akkor az egyik lebeny kivágása V. I. Zausaev vagy B. D. Kabakov módszerével történik.

Az 1/1 alosztályba tartozó hibákra egy új, úgynevezett „kíméletes cheilouranosztafiloplasztika módszerét” javasolják. Fő lépései a következők: a fő és kiegészítő mukoperiosteális lebenyek kivágása, elválasztása és lehajtása, a nagy szájpadlási nyílásokból érkező ér-ideg kötegek eltávolítása, a m.tensor veli palatini ín eltávolítása a hamulusból, a mobilizált szájpadlási lebeny felszabadítása a kemény szájpadlás hátsó széléről és az ékcsont pterygoideus folyamatának mediális lemezének belső felületéről.

A lebenyeket a kemény és lágy szájpadlás határán választják el az orrnyálkahártyától. A retromoláris terekben a nyálkahártya-bemetszések az alveoláris folyamaton túlra terjednek, a submucosalis réteget ezen a területen boncolják fel, és a pterygoideus folyamat kampója szabaddá válik, amelyről a lebeny az interfasciális tér rétegében elválik anélkül, hogy a garat-szájpadlás izom tapadási helyét megváltoztatnák. A lebenyek mozgékonyságát a szövetek elválasztása biztosítja az ékcsont pterygoideus folyamatának belső lemezének belső felületétől az alsó pólusig, ahol a garat-szájpadlás izom tapad. A nem egyesült csont széleit felfrissítik, és rétegenként varratokat visznek fel catguttal és poliamid szállal, majd KL-3 polimer ragasztót visznek fel az összevarrt lebenyekre és a szájpadlás csont vízszintes lemezeire. A pterygomaxilláris terekben lévő sebeket catguttal varrják, figyelembe véve a szájpadlás retrotranszpozícióját. A szájpadlás elülső részének hibáját vagy 180°-ban egymáshoz dönthető lebenyekkel, vagy M. D. Dubov, B. D. Kabakov által készített lebenyekkel, vagy a felső ajak nyálkahártyájának felőli kocsányon lévő lebenyekkel zárják.

Az 1/2 alosztály abban különbözik az elsőtől, hogy a vomer teljes hosszában összenőtt a defektus egyik szélével, ami lehetővé teszi egy meglehetősen hosszú és egy nagyon rövid hátsó-palatinális lebeny kivágását az orrüreg aljának területén. A vomeren egy közép-palatinális lebeny vágható ki, és a fent említett hosszú hátsó-palatinális lebenyhez varrható.

Amikor egyoldali, át nem forrt szájpadlás esetén uranosztafiloplasztikát végeztek gyermekeknél, L. V. Harkov megjegyezte, hogy a műtét egyes elemei fejlesztésre szorulnak. Először is, az uranosztafiloplasztika elvégzésekor (1/2 alosztályú defektusok esetén) két fő mukoperiosteális lebeny kerül kivágásra, amelyek mindig különböző méretűek és különböző területű és formájú állkapocstöredékeken helyezkednek el: a kis töredék mindig fejletlen, rövidebb hosszúságú, míg a nagy töredék a nem forrt csonttal ellentétes irányba „kifelé” fordul, és a középvonaltól jelentősen disztálisan helyezkedik el. Másodszor, a fő szájpadlási mukoperiosteális lebenyek, amelyek a retrotranszpozíció után elmozdulnak és a csonthoz rögzülnek, feltárják a kemény szájpadlás oldalsó részeit, amelyekben a seb mindig másodlagos szándékkal gyógyul.

Az irodalmi adatok elemzése és az L. V. Harkov által végzett kísérleti, klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy P. P. Lvov szerint a nagy szájpadlásnyílásokból eltávolított ér-ideg kötegek esetén a szájpadlás oldalsó szakaszainak hegesedése a posztoperatív időszakban a deformáció kialakulásának egyik fő oka. Harmadszor, a szájpadlás posztoperatív defektusainak leggyakoribb kialakulásának helye a kemény és lágy szájpadlás határa, ahol a lebenyek a legnagyobb feszültséget tapasztalják, továbbá a nem egyesült terület feletti hely, ahol nincs alatta lévő szövet.

Ezekkel a körülményekkel összefüggésben L. V. Harkov (1986) kidolgozott egy műtéti technikát, amely a következő lépéseket tartalmazta: a fő szájpadlási mukoperiosteális lebeny kivágása és elválasztása csak a szájpadlás nagyobb töredékén, az ér-ideg köteg eltávolítása a pterygopalatinális csatornából és a lebeny levágása a kemény szájpadlás hátsó széléről, tompán elválasztva a horogtól és felszabadítva a ékcsont pterygoid folyamatának belső lemezének mediális felületéről; a nem egyesült rész széleinek felfrissítése, a mukoperiosteális lebeny leválasztása egy, a nem egyesült rész csontszélétől legfeljebb 0,5 cm széles kis töredéken, két háromszög kivágása a kemény és lágy szájpadlás határán Z-plasztika céljából, a lágy szájpadlás felszabadítása a kemény szájpadlás hátsó szélétől egy kis töredéken az orrnyálkahártya felől, a szájpadlás hibájának megszüntetése rétegenkénti varrással catguttal és nejlonszállal, egy nyelv alakú lebeny kivágása és leválasztása az arcon lévő kocsányon, amelynek alapja a pterygomaxilláris térben van, egy nagyobb töredék területén, áthelyezése a szájpadlásra és varrás a disztális oldalról, a fő szájpadlási lebeny középre és hátra mozgatásával.

L. V. Harkov megfigyelései szerint a leírt technika a következő előnyökkel rendelkezik:

1. A kemény szájpadláson található egyetlen mukoperiosteális lebeny kivágásával és elválasztásával a műtét időtartama a felére csökken, és megszűnik a szájpadlás fejletlen kis töredékének durva traumája, ami jótékony hatással van annak további fejlődésére;
2. A kemény és lágy szájpadlás határán lévő szárnyak maximális feszültségét teljesen kiküszöbölik vagy kiegyenlítik a varratvonal két kölcsönösen mozgó háromszög segítségével történő eloszlatásával, ami lehetővé teszi a szájpadlás posztoperatív vagy úgynevezett „másodlagos” hibáinak előfordulásának jelentős megelőzését ezen a területen;
3. A lágy szájpadlás szöveteinek hosszirányú szimmetriáját úgy érik el, hogy a lágy szájpadlás szöveteit egy kis töredékben kiszabadítják a kemény szájpadlás hátsó szélétől egy ferde bemetszésen keresztül a kemény és lágy szájpadlás határán;
4. A szájpadláson a hiba elülső és középső szakaszának területén a sebek kedvező gyógyulását elősegíti az a tény, hogy a varratvonal a csontalapon található, és nem a szájpadlás hibájának közepén, azaz a száj és az orr üregei között;
5. A nyálkahártya lebenyének a nyaktól a tövével a pterygo-maxilláris térben lévő száron történő mozgatásával, ahol (a termoviziográfiai adatok szerint) a legintenzívebb vérkeringés területe meghatározható, jelentősen csökken a másodlagos szándékú sebgyógyulás zónája az alveoláris folyamat tövében, ami megszünteti a durva hegek kialakulását.

A felsorolt tényezők hozzájárulnak a szájpadlás kupolájának helyes és korai kialakulásához, a szájpadlás kemény és lágy részeinek működésének gyorsított normalizálódásához, a felső állkapocs posztoperatív alulfejlettségének megelőzéséhez, és ennek következtében a felső és alsó állkapocs fogainak helytelen viszonyához.

1983 óta L. V. Harkovban az 1/2. alosztályba tartozó szájpadlás egyoldali, nem összenőtt fogainak esetében az uranosztafiloplasztika új módszerét alkalmazzák. E módszer szerint a kemény szájpadlás hibáját egy vomer lebeny segítségével szüntetik meg. A műtét a következő lépések egymást követő végrehajtásából áll:

1. a vomer mukoperiosteális lebenyének kivágása és elválasztása egy nagyobb töredéken lévő alappal; ebben az esetben a lebeny méretének meg kell haladnia a kemény szájpadlás hibájának méretét;
2. a nyálkahártya csonttá boncolása egy kis töredékben, párhuzamosan a kemény szájpadlás hibájának szélével, attól 3-4 mm-es eltéréssel; ebben az esetben egy keskeny csíkot választunk el lefelé - ez lefedi a varratvonalat az orrüreg oldaláról, és az ellenkező oldali lágy szöveteket a vomer lebenyével varrjuk össze;
3. a vomer lebeny varrása a lágy szövetek felemelt szélével az ellenkező oldalon a szájpadláshiba teljes széle mentén;
4. a vomer töredék alsó pólusánál egy „bélés” fedelet vágnak ki és 180°-kal elfordítanak, amelyet a vomerrel azonos síkban varrnak;
5. a kemény és lágy szájpad határán két szögletes mukoperiosteális szárnyat vágnak ki és választanak el, amelyek a kemény szájpad hátsó szélétől, a horogtól és a sphenoid csont pterygoid folyamatának belső lemezének mediális felületétől szabadulnak fel;
6. frissítse fel a nem egyesült szövődmények széleit a lágy szájpadlás és az uvula területén;
7. A varratokat rétegenként helyezik fel az uvula, a lágy szájpadlás, a vomer lebeny területén, valamint a lágy és kemény szájpadlás határán.

Posztoperatív időszak

A műtét utáni első 3-4 napban a betegnek szigorú ágynyugalomra van szüksége.

A maxillofaciális területen végzett veleszületett nemegyesülések miatti műtétek jelentős zavarokat okoznak a test funkcióiban helyi érzéstelenítésben operált csecsemőknél; ezek mind a műtét során, mind a közvetlen posztoperatív időszakban megnyilvánulnak. Idősebb gyermekeknél és felnőtteknél, akiknél a szájpad plasztikai műtétét altatásban végzik, a legnagyobb eltolódásokat a műtét utáni első napon figyelik meg. A műtét utáni időszakban a szív- és érrendszerük nagyobb kompenzációs tartalékokkal rendelkezik, mint a légzőrendszerük. Ha a műtéttel járó hemodinamikai eltolódások általában legkésőbb a műtétet követő harmadik napon kiegyenlítődnek, akkor a légzőrendszer eltolódásainak kompenzációja általában akár két hétig is elhúzódik. A műtéti vérveszteséggel összefüggő eritropoetikus funkció vizsgálata kimutatta, hogy ezeknek a betegeknek a szervezete ugyanannyi idő alatt birkózik meg a vörösvértestek elvesztésével, mint az egészséges egyéneké. A vaskészletek helyreállítása azonban a szervezetben, különösen a károsodott táplálkozású csecsemőknél, lassú, és speciális terápiát igényel. Ezért a szerző úgy véli, hogy az elvesztett mennyiséget meghaladó vérátömlesztések - csecsemőknél legfeljebb 5 ml/1 kg testsúly, idősebb gyermekeknél és felnőtteknél pedig - a vérveszteség térfogatának akár 20-30%-áig - hatékony eszközként szolgálnak a beteg szervezetében lévő vaskészletek feltöltésére. A vérveszteség pótlása és az oxigénterápia a posztoperatív időszakban segíti ezen betegek szervezetét a légzési rendellenességek kompenzálásában, és segít megelőzni az akut posztoperatív légzési elégtelenséget.

A megfigyelések meggyőzőek:

• a sebészeti és posztoperatív vérveszteség kompenzációját nem a „térfogat térfogatért” elv szerint kell elvégezni, hanem a központi és perifériás hemodinamika normalizálódásáig;
• a droperidol és a xantinol használata lehetővé teszi a hányás és a csuklás kiküszöbölését, a betegek pszichoemocionális instabilitásának kiküszöbölését és jó feltételek megteremtését a sebterületen a kedvező kimenetel érdekében;
• Az uranosztafiloplasztika utáni korai posztoperatív időszakban erősen ajánlott a parenterális táplálás alkalmazása, amely fehérjekészítményeket tartalmaz glükózoldattal kombinálva (amely biztosítja a szervezet energiaszükségletét), valamint hormonokat, vitaminokat és inzulint, amelyek szabályozzák az anyagcserét és növelik a beadott fehérje-hidrolizátumok emészthetőségét. Ez a táplálási módszer nyugalmat biztosít a műtött szájpadlásnak, kiküszöböli az ételbevitellel járó fájdalmat, a seb nem fertőződik meg étellel, teljes értékű táplálást lehet végezni, és ezáltal hozzájárul az anyagcsere-folyamatok leggyorsabb normalizálódásához, a posztoperatív időszak normális lefolyásához. Ha a védő szájpadláslemez rosszul rögzül a fogakon, akkor gyorsan kötő műanyaggal kell újraalapozni. A védőlemez fejsapkára rögzítését csak kivételes esetekben alkalmazzuk (amikor a felső állkapocsban nincsenek fogak, vagy nagyon kevés van belőlük).

Endotracheális érzéstelenítés vagy helyi potenciált érzéstelenítés alatt végzett műtét után a beteg hányhat, amit jelenteni kell az őt gondozó személynek.

Nehéz orrlégzés esetén használjon légzőcsövet vagy 5-6 mm átmérőjű gumicsövet (MD Dubov azt javasolja, hogy a cső szájból kiálló végét kettéhasítsák, és csúzliszerűen szétterítsék).

A műtét utáni első napon, sőt több órán át nyálkahártyás folyadék szabadulhat fel a szájból és az orrból, amelyet gézgolyókkal kell felitatni.

A műtét napján este, ha a beteg kívánja, adhat neki kis mennyiségű folyékony ételt: zselét, folyékony búzadarát, édes teát citrommal, különféle gyümölcs- és zöldségleveket (összesen legfeljebb 0,5-1 pohár).

A műtét utáni első 24 órában, kábítószer hatása alatt, altatott állapotban a beteg általában képes folyékony ételt fogyasztani; azonban másnap általában nem hajlandó inni vagy enni a nyelési fájdalom miatt (amelyet a garat, a szájpadlás és a garat több napig tartó duzzanata okoz). Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a trauma, a kényszerített „védekező” éhezés és a kanállal vagy itatóspohárral történő elégtelen táplálás miatt megváltozik a műtéten átesett gyermek vérének fehérjeösszetétele (csökken az albuminszint és megnő az α1- és α2-globulinok szintje), és felborul a nitrogén-egyensúly és a víz-elektrolit anyagcsere. Ezért az első 3-4 napban a beteget a műtét előtt vagy alatt egy vékony, a gyomorba helyezett szondán keresztül kell etetni. A táplálékkeverékeknek folyékonynak, magas kalóriatartalmúnak és vitaminokkal dúsítottnak kell lenniük (zselé, zabkása, húslevesek, gyümölcslevek, citromos tea, nyers tojás stb.). Az alábbiakban részletesen ismertetjük a szondatáplálás diétáit.

Ha a műtét után bőséges vérzés jelentkezik a lemez alól, azt el kell távolítani, a vérző eret meg kell találni, össze kell nyomni és be kell kötni. A védőlemez alatt nem ajánlott szoros tamponádot alkalmazni, mivel az keringési zavart okozhat a kialakult szájpadlásban. Ugyanakkor 10 ml 10%-os kalcium-klorid-oldatot kell intravénásan beadni.

A kötözés során kicserélik a vérrel bőségesen átitatott tamponokat. Eltávolításuk után a szájpadlást vékony hidrogén-peroxid-oldattal öblítik át; a hab, oxidálva a lebenyeket, lemossa a vérrögöket és a nyálkát. Miután a habot gézgolyókkal eltávolítják, a szájpadlást friss jodoform csíkokkal fedik le, és visszahelyezik a védő szájpadláslemezt.

A műtét után 7-10 napig ajánlott intramuszkulárisan antibiotikumot beadni, és 10-15 csepp oldatot az orrba cseppenteni.

Magas testhőmérséklet (39-40°C) esetén lázcsillapító gyógyszereket írnak fel.

A kötéseket 2-3 naponta cserélik, váltakozva az öblítést 3%-os hidrogén-peroxid-oldattal és 1:5000 arányú kálium-permanganát-oldattal, és eltávolítják a lepedéket a szájpadlásról (leválasztott hámsejtek, étel, váladék).

A gyermekgyógyászati betegek az első 1-2 napban nyelési fájdalmat panaszkodnak; felnőtteknél a fájdalom súlyosabb és tovább tart. Ezért szükség esetén fájdalomcsillapítókat írnak fel.

A műtét utáni 10-12. napon veszik ki az öltéseket. Ekkorra már részben átvágtak és leestek.

A sebészeti kezelés azonnali anatómiai eredményei

A szájpadlás-műtét anatómiai eredményét a műtét előtti előkészítés teljessége, a szükséges műtéti lehetőség megválasztása, a sebész műtéti technikája, a beteg posztoperatív kezelése és gondozása, valamint maga a beteg viselkedése határozza meg.

A műtét eredményeinek értékelésekor a szerzők általában nem veszik figyelembe a szájpadlás elülső részén szándékosan hagyott defektusokat. De még ezek figyelembevétele nélkül is 4-50% között változik a műtét utáni varratdivergencia eseteinek száma és a posztoperatív defektusok előfordulása. A rendelkezésre álló adatok szerint az elsődleges uránplasztika szövődményei közül a leggyakoribbak az egész nyelvcsap repedése vagy perforációja, a szájpadlás boltozatának perforációja, a garatlebeny kilökődése stb.

Véleményünk szerint először is a sikertelen műtétek számába bele kell foglalni mindazokat az eseteket, amikor a nem egyesült fog elülső részén szándékosan otthagyott defektus ismételt zárására van szükség. Másodszor, teljesen elfogadhatatlannak tartjuk a műtét közvetlen anatómiai eredményének értékelését a fissura defektus típusának (mértékének) figyelembevétele nélkül.

Klinikánk szerint a Yu. I. Vernadsky módszerével végzett műtétek kedvező anatómiai eredményeit az esetek 93-100%-ában figyelték meg, ami a következő tényezőknek köszönhető: a sebészeti beavatkozás egyénre szabása minden beteg esetében; a megfelelő retrotranszpozíció és mezofaringokonstrikció, amelyet az ér-ideg kötegek metszéspontja és az áthidaló retromoláris lebenyek széles leválása biztosít; a műtét egylépcsős és radikális jellege bármely fő változat esetében; a fő mukoperiosteális lebenyek gondos kezelése, amelyeket selyem "tartókkal" tartanak, és csipesszel nem sértenek meg. Kerülni kell a nagyon gyakori és szoros varratok felhelyezését, mivel ez szöveti nekrózishoz vezethet a varratvonal mentén, ahol a vérellátás már amúgy sem elég fejlett.

A posztoperatív időszakban a kedvező kimenetelt olyan tényezők segítik elő, mint a lebenyek helyes elhelyezkedése, biztosítva azok nyugalmát egy jól illeszkedő (műtét előtti) védő palatinális lemezzel. A jodoform-géz tamponokat egyenletesen, nem szorosan (lazán) kell elhelyezni a műtött szájpadláson. Azokban az esetekben, amikor a gyermek a műtét után akut fertőző betegségben (skarlát, kanyaró, influenza, mandulagyulladás) szenved, a varratok teljes elhajlása előfordulhat. Ez a szövődmény a gyermek nem megfelelő műtét előtti vizsgálatára utal.

A műtétek távoli anatómiai eredményei

Egy Yu. I. Vernadsky és L. V. Harkov módszereivel sebészeti kezelésen átesett betegek műtéti beavatkozásainak távoli anatómiai eredményeit vizsgáló tanulmány kimutatta, hogy a kemény szájpadlás hátsó harmadában és a lágy szájpadlással való határán a nyálkahártya duplikációjának létrehozása, a perifaringeális fülkék biológiai (felszívódó) anyaggal történő tamponádja, a pterygoid nyúlványok lemezei közé xenokolloid behelyezése, valamint a perifaringeális sebek szoros varrása és a nyálkahártya hagyományos vertikális preparálásának hiánya a retromoláris régióban (a Ganzer-módszer szerint), valamint az alkalmazott módszerek egyéb jellemzői miatt a lágy szájpadlás magas funkcionális kapacitása érhető el. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a szájpadlás a sebgyógyulási folyamat során vagy egyáltalán nem rövidül, vagy csak jelentéktelenül rövidül.

Kísérleti morfológiai adatok azt mutatják, hogy az allo- vagy xenobone bevezetése a rétegek közötti térbe stabilabb eredményt biztosít az interlamináris oszteotómiánál, mint a lemezek közé helyezett jodoform géz. A fokozatosan felszívódó, közbeeső allo- vagy xenobone helyét újonnan képződött csontszövet veszi át, amely szilárdan rögzíti a befelé eltolt lemezt a számára meghatározott helyzetben (a műtét során). A perifaringeális fülkék biológiailag felszívódó anyaggal (katgut tekercsekkel) való feltöltése biztosítja a seb kevésbé durva hegesedését, mint a jodoform tamponok fedése alatt. Ez magyarázza a műtét stabilabb anatómiai eredményét (hosszú lágy szájpad, normálisra szűkült garat), ami viszont a kezelés magasabb funkcionális eredményét határozza meg, azaz a beteg minden hangot tisztán ejt. Ezt jelentősen elősegíti a szájpadlás kialakítása (először egy stensile, majd egy műanyag nyúlvány segítségével, amely a védő palatinális lemezre rétegeződik), valamint a beteg logopédiai képzése a műtéti kezelés előtt és után.

Az uranoplasztika és az uranosztafiloplasztika távoli funkcionális (beszéd) eredményei

Sajnos nincsenek általánosan elfogadott kritériumok az uranosztafiloplasztika utáni kiejtés értékelésére. A szájpadlásplasztika funkcionális hatásának értékelését a spektrális beszédelemzés módszerével objektiválják.

A beszéd érthetőségét nemcsak a műtét anatómiai hatékonysága, hanem számos más tényező is meghatározza (a beteg hallásának megléte vagy hiánya, fogászati és állkapocs-deformitások vagy a nyelv frenulumának lerövidülése; beszédterápiás képzés és terápiás gyakorlatok stb.); ezért a műtétek hatékonyságát a beszéd minősége alapján csak a beszédfunkciót befolyásoló összes többi tényező összehasonlításával lehet megítélni.

Különböző szerzők adatai szerint a beszéd a legtöbb betegnél jelentősen javult Yu. I. Vernadsky módszereivel végzett uranosztafiloplasztika után (átlagosan 70-80%). Csak a betegek egy kis csoportjánál javult kissé a kiejtés a műtét utáni jelentős kezdeti lágyszájpad-rövidülés következtében.

Amint azt a 6 hónapos gyógytorna után elvégzett spirometria eredményei mutatják, a szájpadlás teljes és teljes összenövése miatt operált gyermekek többségénél a kilégzés során az orron keresztüli levegőveszteség hiányzik vagy jelentősen csökken, míg a lágy szájpadlás izolált rendellenességei miatt operáltaknál a levegőszivárgás teljesen hiányzik.

A szájpadlás szöveteinek funkcionális állapotának felmérésére a műtét során és a sebészeti kezelés eredményének előrejelzésére egy olyan módszert alkalmaznak, amely figyelembe veszi a szájpadlás szöveteiben a hőáramlás értékét. Ez a módszer, ellentétben az általánosan elfogadott reográfiai módszerekkel, könnyen megvalósítható, nem igényel jelentős időt és drága berendezéseket, a műtét minden szakaszában és a posztoperatív időszakban is alkalmazható, aminek köszönhetően különböző korú betegeknél is alkalmazható.

A beszéd helyreállításával kapcsolatos műveletek hatékonyságának növelése érdekében meg kell szüntetni a maxillofacialis régió kapcsolódó hibáit - a nyelv frenulumának rövidülését, a fogak hiányát, különösen az elülső fogakat, a hegesedést és az ajkak rövidülését, az orrban lévő heges összenövéseket stb.

A posztoperatív gennyes-gyulladásos szövődmények számának csökkentése érdekében a műtét előtt ajánlott immunkorrekciós terápia, a műtét után pedig antibiotikumok, szulfanilamid gyógyszerek, furazolidon felírása. A staphylococcus anatoxinnal történő immunizálás szintén hozzájárul a szájüreg, a garat és a garat orrnyálkahártyájának mikroflórájának összetételének normalizálódásához.