Szisztémás glükokortikoidterápia az asztma bronchiale kezelésében

A hörgőasztmában szenvedő betegek kezelésére a legalkalmasabb gyógyszerek a prednizolon és a triamcinolon csoportba tartozók.

Nagyon súlyos hörgőasztma esetén és más kezelési módszerek hatásának hiányában rövid hatású gyógyszerek (prednizon, prednizolon, metilprednizolon) alkalmazása ajánlott.

Jelzések

A szisztémás glükokortikoid terápiát csak szigorú indikációk szerint végzik:

• nagyon súlyos hörgőasztma lefolyása, amelyre a többi kezelési módszer nem hatott;
• kortikoszteroid-függő hörgőasztma (azaz amikor a beteget már hosszú ideje glükokortikoidokkal kezelik, és jelenleg lehetetlen leállítani őket);
• asztmás állapot (a glükokortikoidokat parenterálisan adják be);
• kóma hörgőasztmában (a glükokortikoidokat parenterálisan adják be);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A kezelési protokoll

A szisztémás glükokortikoid terápia a következő hatásmechanizmusokkal rendelkezik:

• stabilizálja a hízósejteket, megakadályozza azok degranulációját és az allergia- és gyulladásközvetítők felszabadulását;
• blokkolja az IgE (reaginok) képződését;
• Elnyomják a késői asztmás reakciót, amelyet a limfociták és monociták újraeloszlása miatti sejtes gyulladásos reakció elnyomása, a neutrofilek érrendszerből való migrációjának gátlása és az eozinofilek újraeloszlása okoz. A késői asztmás reakció az allergénnel való érintkezés után 3-4 órával kezdődik, maximumát 12 óra elteltével figyelik meg, és több mint 12 órán át tart; a hörgőasztma progressziójának mechanizmusait tükrözi. A késői asztmás reakcióhoz hosszú ideig (hetekig és hónapokig) fennálló hörgőhiperaktivitás kapcsolódik;
• stabilizálja a lizoszomális membránokat és csökkenti a bronchopulmonális rendszert károsító lizoszomális enzimek felszabadulását;
• elnyomja a hisztamin értágító hatását;
• növelje a hörgők béta-adrenerg receptorainak számát és érzékenységét az adrenomimetikumok hörgőtágító hatásaival szemben;
• csökkenti a hörgőnyálkahártya duzzanatát;
• növeli az endogén katekolaminok aktivitását;

A sejtbe jutás után a glükokortikoidok specifikus citoplazmatikus receptorokhoz kötődnek, hormon-receptor komplexet képezve, amely kölcsönhatásba lép a sejtmagban található kromatinnal. Ennek eredményeként aktiválódik a glükokortikoidok hatását közvetítő fehérjék szintézise. A teljes folyamat körülbelül 6 órát vesz igénybe, így a glükokortikoidok nem állítják meg az asztmás rohamokat a hörgőasztma súlyosbodása során; legkorábban 6 órával a beadás után hatnak.

A glükokortikoidoknak 3 csoportját alkalmazzák:

• prednizolon csoport: prednizolon (0,005 g tabletta; 1 ml-es ampullák, amelyek 30 mg gyógyszert tartalmaznak); metilprednizolon (metilprednizolon, urbazon - 0,004 g tabletta);
• triamcinolon csoport: triamcinolon, kenacort, polkortolon, berlicort (0,004 g-os tabletták);
• dexametazon csoport: dexametazon, dexon, dexazon (0,0005 g-os tabletták; ampullák 1 és 2 ml 0,4% -os oldat intravénás és intramuszkuláris beadásához, amelyek 4, illetve 8 mg gyógyszert tartalmaznak).

Kezelési módszer ME Gershwin (1984) szerint:

• súlyosbodás esetén nagy dózisokkal kell kezdeni (például napi 40-80 mg prednizolon);
• a tünetek enyhülése után lassan (5-7 nap alatt) csökkentse az adagot a fenntartó adagig, például naponta 50%-kal;
• krónikus (hosszú távú) kezelés esetén napi 10 mg alatti prednizolon adagot kell alkalmazni;
• vegye be a gyógyszert a nap első felében;
• a kezelés kezdetén a napi adagot 2-3 részre kell osztani;
• ha napi 7,5 mg-nál több prednizolonra van szükség, próbálja meg az intermittáló terápiát (pl. napi 7,5 mg helyett minden második nap 15 mg prednizolon);
• A prednizolon napi orális dózisának csökkentése érdekében a szájon át bevett gyógyszer egy részét becotid inhalációjával lehet helyettesíteni, azon a tényen alapulva, hogy 6 mg prednizolon aktivitása megegyezik a 400 mg becotid aktivitásával.

VI Trofimov (1996) a glükokortikoid tablettákkal történő terápia megkezdését javasolja napi 20-40 mg prednizolon vagy 16-32 mg metilprednizolon dózisban, a triamcinolon napi dózisának 2/3-3/4-ét reggel reggeli után, a többit ebéd után (15.00 óra előtt) kell bevenni, a glükokortikoid termelés cirkadián ritmusának és a test szöveteinek és sejtjeinek érzékenységének megfelelően. A beteg állapotának jelentős javulása után (asztmás rohamok hiánya 7-10 napig) a glükokortikoidok adagja 3 naponta 1/2 tablettával csökkenthető, és amikor elérik a 10 mg prednizolon vagy egy azzal egyenértékű más gyógyszer adagját, 3 nappal a teljes lemondás vagy a fenntartó adag (általában 1,1/2 tabletta) fenntartása előtt 1/4 tablettával. Ha a beteg hosszú ideig (több mint 6 hónapja) glükokortikoidokat szed, az adagot lassabban kell csökkenteni: 7-14 nap vagy több alatt 1/2 - 1/4 tablettával.

A glükokortikoidok orális adagolását ajánlott kombinálni inhalációs formáik alkalmazásával, ami lehetővé teszi az orális gyógyszerek terápiás és fenntartó dózisainak jelentős csökkentését.

Amennyiben a súlyos asztma kontrollálásához glükokortikoidok hosszú távú alkalmazása szükséges, célszerű váltakozó adagolási rendet alkalmazni (napi adag kétszerese minden második nap, naponta egyszer reggel), ami csökkenti a mellékvese-szuppresszió és a szisztémás mellékhatások kialakulásának kockázatát. A prednizolon és triamcinolon csoport orális glükokortikoidjainak rövid felezési ideje lehetővé teszi a váltakozó adagolási rend alkalmazását. Hangsúlyozni kell, hogy a glükokortikoidok váltakozó adagolási rendje általában akkor elfogadható, ha a napi adagolás már javította az asztma lefolyását, és a prednizolon napi adagját 5-7,5 mg/napra csökkentette; ha azonban az állapot rosszabbodik, vissza kell térni a gyógyszer napi adagolásához. Nagyon súlyos asztma esetén a váltakozó adagolási rend hatástalan; a glükokortikoidokat naponta, sőt naponta kétszer kell alkalmazni.

Az Amerikai Egyesült Államokbeli Nemzeti Szív-, Tüdő- és Vérintézet (USA) és a WHO közös jelentése, a „Bronchiális asztma. Globális stratégia” szerint a szájon át szedhető glükokortikoidokkal végzett rövid kezelés (5-7 nap) „maximális terápiaként” alkalmazható a beteg asztmájának lefolyásának kontrollálására. Ez a kúra alkalmazható a kontrollálatlan asztmában szenvedő beteg kezelésének kezdetén, vagy abban az időszakban, amikor a beteg állapota fokozatos romlását észleli. A rövid (10 napnál rövidebb) kúráknál általában nem figyelhetők meg mellékhatások, a glükokortikoidok a rövid kúrák után azonnal abbahagyhatók.

Ha ellenjavallatok vannak a glükokortikoid gyógyszerek orális szedésére (eróziós gasztritisz, gyomorfekély és nyombélfekély), a Kenolog-40 (hosszú hatóanyag-leadású triamcinolon gyógyszer) intramuszkulárisan alkalmazható 1-2 ml (40-80 mg) dózisban 4 hetente egyszer.

A kezelésenkénti injekciók számát és az injekciók közötti időközöket egyénileg határozzák meg, azonban sajnos a hosszan tartó kezelés során a hatás időtartama csökken, és gyakoribb injekciók válnak szükségessé. Egyes, kortikoszteroid-függő bronchiális asztma változatában szenvedő betegek a glükokortikoidok szisztematikus orális adagolása helyett 3-4 hetente egyszer intramuszkulárisan adják be a kenalogot.

Súlyos exacerbációk, súlyos hörgőasztma rohamok esetén, amelyek asztmás állapot kialakulását fenyegetik, gyakran szükséges nagy dózisú glükokortikoidok intravénás alkalmazása rövid időközönként. Úgy vélik, hogy a glükokortikoidok optimális plazmakoncentrációját 4-8 mg/ttkg hidrokortizon-hemiszukcinát vagy 1-2 mg/ttkg prednizolon 4-6 órás időközönként történő adagolásával érik el. A glükokortikoidok intravénás csepegtetése hatékonyabb, amelyet a beteg állapotától függően naponta 1-4 alkalommal lehet elvégezni. Általában a glükokortikoidok intravénás csepegtető infúziójával történő kezelés időtartama az optimális hatás eléréséig 3-7 nap, ezt követően a glükokortikoidokat leállítják, fokozatosan csökkentve az adagot a kezdeti napi adag 1/4-ével, és inhalációs glükokortikoidokat adnak hozzá.

Glükokortikoszteroid-függő hörgőasztma esetén a glükokortikoidok teljes elhagyása nem lehetséges; a prednizolon napi 5-10 mg-os adagja elég hatékony.

Glükokortikoid kezelés bronchiális asztmában szenvedő terhes nőknél

A legtöbb pulmonológus a szisztémás orális glükokortikoid terápiát ellenjavalltnak tartja a terhesség első trimeszterében a magzati rendellenességek magas kockázata miatt. Az inhalációs glükokortikoidok a hörgőasztma kezelésére alkalmazhatók (napi 1000 mcg-nál nem nagyobb dózisban) a terhesség teljes ideje alatt, mivel szisztémás mellékhatásaik enyhék, és az asztmás rohamok során a hipoxia miatti magzati halálozás kockázata magas.

Kis dózisú glükokortikoidok, szükség esetén, szájon át adhatók a II-III. trimeszterben inhalációs glükokortikoidokkal kombinálva. Súlyos asztmás rohamok és asztmás állapot esetén intravénás glükokortikoidok javallottak.

Komplikációk az eljárás után

A szisztémás glükokortikoid terápia mellékhatásai:

• elhízás, főként a mellkasban, a hasban, a nyaki gerincben, hold alakú, hiperémiás arc megjelenése;
• pszichózis, érzelmi labilitás;
• elvékonyodó, száraz bőr, lila-ibolyaszínű striák;
• pattanások, hirsutizmus;
• izomsorvadás;
• csontritkulás, beleértve a gerincoszlopot is (gerinctörések lehetségesek);
• a gyomornedv hiperszekréciója és fokozott savassága, gyomor- és nyombélfekélyek kialakulása;
• hiperglikémia (szteroid cukorbetegség);
• artériás magas vérnyomás;
• nátrium-retenció, ödéma;
• hátsó subkapszuláris szürkehályog;
• a tuberkulózis folyamatának aktiválása;
• mellékvese-elnyomás.

A glükokortikoidok hirtelen abbahagyása hosszan tartó használat után, különösen nagy dózisokban, a megvonási szindróma gyors kialakulásához vezet, amely a következőképpen nyilvánul meg:

• a hörgőasztma súlyosbodása, az asztmás rohamok kiújulása, az asztmás állapot esetleges kialakulása;
• a vérnyomás jelentős csökkenése;
• hirtelen fellépő gyengeség;
• hányinger, hányás;
• ízületi fájdalom, izomfájdalom;
• hasi fájdalom;
• fejfájás.

A glükokortikoid terápia mellékhatásainak csökkentése és a kortikoszteroid-függőség csökkentése érdekében ajánlott:

• próbáljon meg kisebb adagokat használni a gyógyszerből;
• kombinálja a kezelést az Intal inhalációjával;
• rövid hatású gyógyszereket (prednizolon, urbazon, polkortolon) írjon fel, és ne használjon hosszú hatású glükokortikoidokat (kenalog, dexazon stb.);
• a glükokortikoidot a nap első felében kell felírni, a napi adag legnagyobb részét reggel kell beadni, hogy a gyógyszer koncentrációja a vérben egybeessen az endogén kortizol legnagyobb felszabadulásával;
• A gyógyszer fenntartó adagját (1,5-2 tabletta) célszerű megszakításokkal bevenni (azaz a dupla fenntartó adagot reggel egyszer, de minden másnap bevenni). Ez az alkalmazási mód csökkenti a mellékvese-szupresszió és a mellékhatások kialakulásának lehetőségét;
• A kortikoszteroid-függőség csökkentése érdekében a prednizolon adagjának csökkentése és a fenntartó adagokra való áttérés idején naponta háromszor 0,1 g etiolt (vérnyomás-szabályozás mellett), szájon át 0,05 g glicirrizát kell bevenni naponta 2-3 alkalommal. Ezek a gyógyszerek serkentik a mellékveséket. A kortikoszteroid-függőség csökkentése érdekében naponta háromszor 30 csepp kaukázusi dioszkorea tinktúrát is használhat;
• az RDT-t akupunktúrával kombinálva kell alkalmazni;
• az orális glükokortikoid terápia mellékhatásainak megelőzése vagy csökkentése érdekében célszerű az adag egy részét inhalációs glükokortikoidokkal helyettesíteni;
• plazmaferézist, hemoszorpciót alkalmazzon.

A szisztémás glükokortikoid terápia egyik legsúlyosabb szövődménye a csontritkulás. Megelőzésére és kezelésére a pajzsmirigy C-sejtes hormonját, a kalcitonint - kalcitrint, miacalcikot tartalmazó gyógyszereket alkalmaznak. A kalcitrint naponta 1 E szubkután vagy intramuszkulárisan adják be egy hónapon keresztül, 7. naponta szünetekkel (25 injekciós kúra) vagy 3 E minden második nap (15 injekciós kúra). A Miacalcikot (lazac kalcitonint) szubkután vagy intramuszkulárisan adják be 50 E-ben (4 hetes kúra). A Miacalcik intranazális sprayként is alkalmazható 50 E minden második nap 2 hónapon keresztül, majd két hónapos szünetet tart. A kalcitonin készítményekkel történő kezelést orális kalcium-glükonáttal kombinálva kell elvégezni, napi 3-4 g adagban. A kalcitonin készítmények elősegítik a kalcium bejutását a csontszövetbe, csökkentik a csontritkulás tüneteit, gyulladáscsökkentő hatásúak, csökkentik a hízósejtek degranulációját és a kortikoszteroid-függőséget.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]