Szisztémás gyulladásos reakció és szepszis szindróma

A gyulladás tipikus védekező reakció a helyi károsodásokra. A gyulladás jellegével kapcsolatos nézetek alakulása nagymértékben tükrözi a szervezetnek a káros tényezők hatására adott válaszának alapvető általános biológiai fogalmainak fejlődését. Általánosítása, az új adatok lehetővé, hogy elérje egy minőségileg új szintet megértése gyulladás általános kóros folyamatok hátterében patogenezisében számos kritikus körülmények között, beleértve a szepszist, és súlyos égési mechanikai sérülés, a pusztító pancreatitis és mások.

A gyulladással kapcsolatos modern gondolatok fő tartalma

A gyulladás az adaptív-adaptív jellegű, okozta reakció a test mechanizmusok helyi károsodás klasszikus jelei a helyi gyulladás - bőrpír, helyi hőmérséklet-emelkedést, duzzanat, fájdalom - társítva:

• posztkapilláris venulusok endoteliokiták morfo-funkcionális átrendeződése,
• a vér véralvadása a posztapapillaris venulákban,
• a leukociták tapadását és transzendoteliális migrációját,
• komplementaktiválás,
• kininogenezom,
• az arteriolák,
• degeneratív hízósejtek degranulációja.

Különleges hely között a gyulladásos mediátorok vesz citokin hálózat, amely szabályozza a végrehajtási folyamatok az immunrendszer és a gyulladásos reakciókészség fő citokintermelők - T-sejtekben és aktivált makrofágokban, valamint, hogy különböző mértékben, más típusú leukociták, endoteliális sejtek a posztkapilláris venulák, vérlemezkék, és a különböző típusú stromasejtek . A citokinek elsődlegesen gyulladás és reaktív limfoid szervekben, teljesítő eredményeként számos védelmi funkciókat.

Mediátorok kis mennyiségben is aktiválják a makrofágokat és a vérlemezkék, hogy serkentik a kibocsátási endoteliális adhéziós molekulák és a növekedési hormon termelését. Fejlődő akut fázis reakció által ellenőrzött gyulladást megelőző mediátorok interleukinok IL-1, IL-6, IL-8, TNF, és azok endogén antagonisták, mint például az IL-4, IL-10, IL-13, szolubilis TNF receptorai, úgynevezett anti-gyulladásos mediátorok . Normál körülmények között, fenntartásával közötti kapcsolat az egyensúlyt a pro- és anti-gyulladásos mediátorok előfeltétele gyógyuló sebek, megsemmisítése patogén mikroorganizmusok, homeostasis fenntartásában. Az akut gyulladásban szisztémás adaptációs változások a következők:

• a neuroendokrin rendszer stresszreaktivitása,
• láz,
• a neutrofilek felszabadulása a keringési csatornába az ér- és csontvelő depóból,
• a csontvelőben a leukocytopoiesis növekedése,
• az akut fázisú fehérjék hiperprodukciója a májban,
• az immunválasz általános formáinak kifejlesztése.

Normál koncentrációjú kulcs gyulladáskeltő citokin, a vérben általában nem haladja meg a 5-10 pg / ml. A jelölt helyi gyulladás vagy hibamechanizmusokat korlátozza annak során, néhány, a citokinek - a tumor nekrózis faktor-a, IL-1, IL-6, IL-10, a TCP-béta, y-INF - nem juthat be a szisztémás keringésbe, amely dlinnodistantnye expozíció az elsődleges célok korlátai. Ezekben az esetekben a vérben lévő tartalom tíz vagy akár több százszor is magasabb lehet a normálértéknél. Amikor a hiba a szabályozási rendszerek fenntartani homeosztázis a romboló hatásait citokinek és más mediátorok kezdenek dominálni, ami zavar a permeabilitás és kapilláris endotél funkciót, a dob ICE-szindróma, a kialakulását távoli zsebek a szisztémás gyulladás és a fejlesztés a szervi diszfunkció. Másodlagos humorális faktorok szisztémás gyulladás tartalmazza gyakorlatilag minden ismert endogén bioaktív anyag enzimek, hormonok, termékek és metabolizmus szabályozók (több mint 200 biológiailag aktív anyagok).

A közvetítők teljes hatása szisztémás gyulladásos reakció (CBP) szindrómát képez.

Fejlesztésében három fő szakasz

1. Szakasz A citokinek helyi termelése a fertőzésre válaszul

Egy különleges hely között a gyulladást közvetítő vesz citokin hálózat, vezérli a folyamat megvalósítása immun- és gyulladásos reaktivitást. Major citokintermelők - T-sejtekben és aktivált makrofágokban, valamint a különböző mértékű más típusú leukociták, endoteliális sejtek a posztkapilláris venulák (PCI), vérlemezkék, és a különböző típusú stromasejtek. A citokinek prioritása a gyulladás helyén és a reaktív limfoid szervek működnek, végső soron, számos védelmi funkciók, a folyamatban részt vevő sebgyógyulás és védelme a test sejtjeinek a patogén mikroorganizmusokkal szemben.

2. Lépés: Kis mennyiségű citokin bejutása a szisztémás keringésbe

Kis mennyiségű képes mediátorok makrofágok aktiválásával, a vérlemezkék, az endotheliális adhéziós molekulák, a növekedési hormon termelését. Fejlődő akut fázis reakció által ellenőrzött gyulladást megelőző mediátorok (interleukin IL-1, IL-6, IL-8, a tumor nekrózis faktor (TNF), stb), és azok endogén antagonisták, mint például az IL-4, IL-10, IL-13, oldható receptorok TNF és mtsai., nevet kapott anti-gyulladásos mediátorok. Fenntartásával egyensúly és ellenőrzött közötti kapcsolat pro- és anti-gyulladásos mediátorok normál körülmények, előfeltétele gyógyuló sebek, megsemmisítése patogén mikroorganizmusok, homeostasis fenntartásában. Szisztémás adaptív változások akut gyulladás tudható stressor reaktivitását a neuroendokrin rendszer, láz, neutrofil kilépés a keringésből és a csontvelő vaszkuláris Depot leukopoiesis fokozását csontvelő, túltermelés akut fázis fehérjék a májban, fejlesztése általánosított formájának immunválasz.

3. Lépés: A gyulladásos reakció általánosítása

A feltűnő gyulladást vagy a rendszer meghibásodása bizonyos típusú TNF-a citokin, az IL-1, IL-6, IL-10, a transzformáló növekedési faktor ß növekedést, az IFN-y (vírusos fertőzések) hatolhat be a szisztémás keringésbe, felhalmozódnak ott mennyiségben elegendő ahhoz, hogy hosszú távú hatásaik megvalósulhassanak. Abban az esetben, ha nem a szabályozási rendszerek fenntartani homeosztázis a romboló hatásait citokinek és más mediátorok kezdenek dominálni, ami zavar a permeabilitás és kapilláris endotél funkciót, a dob ICE-szindróma, a kialakulását távoli zsebek a szisztémás gyulladás és a fejlesztés a mono- és a multi-szervi dysfunctio. Mivel a rendszer károsító tényezőket látszólag működhet homeosztázis bármely megsértése, amely érzékeli az immunrendszer káros vagy potenciálisan káros.

A CBP szindróma ezen szakaszának a pro- és gyulladáscsökkentő mediátorok közötti kölcsönhatás szempontjából két periódus feltételes felszabadulása lehetséges.

Először, a kezdeti - időszakban gipervospaleniya jellemezve ejekciós ultra koncentrációja a proinflammatorikus citokinek, nitrogén-oxid, amely kíséri a fejlesztés a sokk és korai kialakulása több szerv működési zavarának tünetegyüttese (MODS). Azonban, jelenleg van egy kompenzációs kiválasztása gyulladáscsökkentő citokinek, a kiválasztás sebességét, a vérben és a szövetekben koncentrációja fokozatosan növekszik, miközben egyidejűleg a tartalmát gyulladásos mediátorok. Fejlődő kompenzációs anti-gyulladásos választ, párosulva csökkent a funkcionális aktivitását immunkompetens sejtek - időszak „immun bénulást” Néhány beteg alapján genetikai meghatározás vagy változtatva tényezők külső reaktivitás rögzített közegben közvetlenül egy stabil gyulladáscsökkentő választ.

A "klasszikus" szisztémás gyulladás főbb különbségei az elsődleges elváltozás szisztémás reakciójának kifejlődésében fejeződnek ki. A proinflammatorikus mechanizmusok ebben az esetben elveszítik védő funkciójukat a károsodási tényezők lokalizációjában, és maguk a kóros folyamat fő hajtóerejévé válnak.

A proinflammatorikus mediátorok felhalmozódása a vérben és a fejlődő klinikai változások tekinthetők SSRS-nek. A formális ötletek a természet gyulladás formájában SIRS bizonyos mértékig a koncepció véletlen szepszis szindróma lépett, amikor megpróbáljuk pontosabban meghatározzák a betegek csoportjában szepszis a klinikai vizsgálatok során. A következő lépés volt a meghatározó - dolgozunk a probléma megoldásán meghatározása szepszis konszenzus konferencia 1991 American College Chest Physicians / Society Critical Care Medicine, újjáéledő alapkutatás terén gyulladás, fogalmazta uraim, hangsúlyozva nem egyedi.

A sepsis patogenezise

Ábrás meghatározása patogenézisében szepszis megfogalmazott Davydovsky 30-es években a XX század „Fertőző betegség - ez egyfajta reflexió a kétoldalú tevékenységek, ennek semmi köze a banális mérgezés, sem a támadás” agresszor”, igénybe a mérgező anyag.

A fertőzés okait a szervezet élettanában kell keresni, nem pedig a mikrobák élettanában. "

A XXI században (2001), ez a meghatározás tükröződik PIRO koncepció (piro), amely azt feltételezi, 4 patogenezisében szepszis. Hajlam (hajlam), amely tartalmaz különböző genetikai faktorok (a genetikai polimorfizmus Toll-szerű receptor polimorfizmus kódoló gének IL-1, TNF, CD14, stb), jelenléte kísérő betegségek, immunszuppresszió, kor tényező, Fertőzés (fertőzés), patogenitási faktorok lokalizációs kandalló, a szervezet reakciója a fertőzéshez - a CBP és az orgona diszfunkció (szervi diszfunkció) szindróma.

A PIRO koncepció

tényező	vonás
Elviselés (hajlamos a	Kor, genetikai tényezők, egyidejű betegségek, immunszuppresszív kezelés stb.
Fertőzés (fertőzés)	A fertőzés fókuszának lokalizálása a fertőzés okozója
Response (válasz)	A fertőző folyamat klinikai megnyilvánulásai (például a testhőmérséklet, a leukocitózis pulzusszámának, a procalcitonin C-reaktív fehérje koncentrációjának)
Orgona diszfunkció (szervi zavar)	A szervi diszfunkció mértékének felmérése érdekében használja az S0FA skálát

Kísérleti tanulmányok a patofiziológiai szepszis végén a XX század arra a következtetésre vezetett, hogy a többszörös szervi elégtelenség szepszisben - következménye a korai és túlzott termelése gyulladáskeltő citokinek ( „felesleges SIRS”) válaszul a fertőzés, de az anti-citokin terápia hibák vezettek, hogy a koncepció a kérdést.

„Új” patofiziológiai koncepció ( „káoszelmélet», J Marshall, 2000) azt javasolja, sokrétű kölcsönható pro- és gyulladásgátló mechanizmusok „Basis szisztémás gyulladásos válasz nem csak és nem annyira a hatás a pro- és anti-gyulladásos mediátorok és az oszcillációs multiszisztémás interakció, szisztémás gyulladásos válasz szindróma szepszisben - nem monoton választ, de a szimfonikus káosz „és” meghatározó súlyosságának szepszis - egyenlőtlenség az immunitás és a depresszió endogén mechanizmusok elleni védelem. "

Aktiválása szisztémás gyulladás szepszis kezdődik a makrofágok aktiválását. Közvetítő közötti makrofág és mikroorganizmus (infekta) szolgálnak úgynevezett Toll-szerű receptorok (TLR), minden egyes altípusok, amely kölcsönhatásba lép tényezők a patogenitás bizonyos patogének csoportok (például TLR típusú 2 vzamodeystviya a peptidoglikán, lipoteikólsav, egy sejt gombák fal és t d, TLR típusú 4 - lipopoliszachariddal Gram-negatív baktériumok).

A Gram-negatív szepszis legtudományosabb patogenezise. A lipopoliszacharidot (LPS) a Gram-negatív baktériumok sejtfalának, ha belép a szisztémás keringésbe kötődik lipopoliszacharid kötő protein (LPS-SB), amely hordozza az LPS receptor CD14 a makrofágokon, fokozó makrofág válaszul LPS 1000-szer. CD14 receptor komplex egy fehérje TLR4 és MD2 révén számos mediátor aktiválását okozza a nukleáris faktor kappa B szintézis (NFkB), amely fokozza a gének transzkripcióját szintéziséért felelős gyulladáskeltő citokinek - a TNF és IL-1.

Ebben az esetben, ha nagy mennyiségű LPS a véráramban, „pro-inflammatory” a közvetítők között, az LPS és a gyulladásgátló makrofágok szerepet játszanak az immunválasz szabályozására, ( „káosz elmélet”). Így, LPS kötődik Sa feleslegben LPS a véráramban, csökkentve az információ átadására makrofágok és az oldható CD14-receptor fokozza transzfer társított LPS monocitákban lipoproteinek, csökkenti a gyulladásos válaszreakciót.

Way moduláció szisztémás gyulladás szepszisben változatosak, és gyakorlatilag nem vizsgálták, azonban mind a „pro-gyulladásos” linkek bizonyos helyzetekben lesz „gyulladásgátló” link a „káosz”.

A nem-specifikus védelmi tényezője anti - aktiválása a komplement rendszer, ebben az esetben amellett, hogy a klasszikus és alternatív út komplement aktiválás az elmúlt években visszanyert lektin út amelyben manno- zosvyazyvayushy lektin (MBL) van társítva a mikrobiális sejtek kombinálva szerin proteázok (MBL / MASP), közvetlenül szétválasztja az SC-t, nem specifikusan aktiválja a komplementer rendszert.

A koncentráció növelése a TNF véráramba, és az IL-1 válik a kiindulási pont, kiváltó kaszkád alapvető patogenezise szepszis aktiválását indukálható NO-szintáz fokozott nitrogén-oxid szintézisének (II), aktiválása a koagulációs kaszkád gátlása és a fibrinolízis károsodás kollagén tüdő mátrix, fokozzák az endothelsejt permeabilitás és t .D.

A növekedés a vérben koncentrációja az IL-1, TNF aktiválja az indukálható NO-szintáz, amelynek eredményeként fokozódik a nitrogén-oxid szintézisének (II) Ez felelős a fejlesztés a szervi diszfunkció szepszisben miatt ezek a hatások növelik a szabad gyökök felszabadulása, megnövekedett permeabilitás, és a sönt, a változás az enzimaktivitás gátlása a mitokondriális funkció, fokozott apoptózis, elnyomása a leukocita adhézió vérlemezke-adhézió és aggregáció.

TNF és IL-1, valamint a jelenlétét a forrás kemoattraktánsai vezet leukociták vándorlása a gyulladásos hangsúly, a szintézis a adhéziós molekulák (integrinek, szelektinek), szekréciója proteázok és szabad gyökök, leukotriének, endotelinek, eikozanoidok. Ez eredményezi az endothelsejtek károsodás, gyulladás, hypercoagulopathia, és ezek a hatások, viszont fokozza a leukociták és a tapadási és degranulációt, záró az ördögi kör.

A rendellenességek vér limfocita csíra SIRS jellemezve lymphopenia, "peredifferentsirovka" pro-gyulladásos T-helper 1 T-helper-ellenes 2, fokozott apoptózist.

Zavarai a hemosztatikus rendszer szepszis is fut koncentrációjának növekedése TNF a vérben, az IL-1,6, kár, hogy az endotélium a kapillárisok a növekedés a szöveti faktor, IL-6, és aktiválja a szöveti faktor koagulációs külső mezanizm által aktiváló faktor VII, TNF gátolja a természetes antikoagulánsok (protein-C, az antitrombin III, stb) és a fibrinolízis ad [(például, aktiválása miatt plazminogén aktivátor inhibitor-1 (PAI-1)].

Így a patogenezisében szepszis szekretálnak kulcsfontosságú egység 3 mikrokeringési rendellenességek gyulladásos válaszreakcióval reagálnak a fertőzésre (neutrofil adhéziót az endotélium a kapillárisok, kapilláris „szivárgás”, endoteliális károsodás), a véralvadás aktiválódása gátlása és a fibrinolízis kaszkádban.

Szisztémás gyulladásos válasz és szervi zavarok

A helyi gyulladás, szepszis, súlyos szepszis és PON egy lánc kapcsolata a szervezet bakteriális, vírusos vagy gombafertőzés okozta gyulladásos reakció során. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk a szervezet SVER-jének alapvető részét képezi a fertőzésnek és a szisztémás gyulladás előrehaladása miatt a szervek és rendszereik károsodása miatt.

Általában a modern tudás szempontjából a szervi diszfunkció patogenezise 10 egymást követő lépést foglal magában.

Szisztémás gyulladás aktiválása

Uraim van kialakítva a háttérben a bakteriális, vírusos vagy gombás fertőzés, sokk, bármilyen természetű, a jelenség ischaemia \ reperfúzió, masszív szövetkárosodás, bakteriális transzlokáció a bélből.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

A kezdeményező tényezők aktiválása

Szisztémás aktiváló tényezőként koagulációs fehérjék, vérlemezkék, hízósejtek, érintkező aktiváló rendszerek (bradikinin termelés) és komplement aktiváció járnak.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

A mikrocirkulációs rendszer változásai

Vasodilatatio és emelkedett vascularis permeabilitás. Helyi gyulladással a változások célja, hogy megkönnyítsék a fagociták penetrációját a sérülés helyére. CB aktiváció esetén a szisztémás vaszkuláris tónus csökkenése és a vascularis endothelium károsodása az elsődleges fókusztól távol tartható.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Kemokinek és kemoattraktánsok termékei

A kemokinek és kemoattraktánsok fő hatásai:

• a neutrofilek marginalizálódása,
• proinflammatorikus citokinek (TNF-a, IL-1, IL-6) felszabadulása monocitákból, limfocitákból és néhány más sejtpopulációból,
• gyulladásgátló válasz aktiválása (lehetséges)

A neutrofilek határértéke ("ragadása") az endotheliumhoz

Amikor a helyi gyulladás kemoattraktáns gradiensnek orientálja neutrofilek kárt, hogy a központ a kandalló, míg a fejlesztési CB diffúzan aktivált neutrofilek beszivárog perivaszkuláris terek különböző szervekben és szövetekben.

Monociták / makrofágok szisztémás aktiválása.

A microvascularis sérülése

A futó CB-t a szabad gyökös oxidációs folyamatok aktiválása és az endothelium károsítása kísérli, helyi trombocita aktiválással a sérülés helyén.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Károsodott szövet perfúzió

Az endothel károsodása, a mikrotrombózis előfordulása és a perfúzió csökkentése a mikrocirkuláció egyes területein, a véráramlás teljesen leállhat.

Fókuszos nekrózis

A mikrocirkulációs ágy bizonyos részeiben a véráram teljes leállása okozza a helyi nekrózis megjelenését. A planknichnyi medence szervei különösen sebezhetőek.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

A gyulladást kiváltó tényezők újraaktiválása

A CB okozta szöveti nekrózis viszont stimulálja újraaktiválódását. A folyamat autokatalitikusvá válik, maga is támogatja magát, még akkor is, ha fertőző fókusz radikális szankciója van, vagy leállítja a vérzést, vagy megszünteti egy másik elsődleges károsító tényezőt.

A szeptikus sokk a túlzott értágító, megnövekedett vaszkuláris permeabilitást és szívizom diszfunkció gátlása miatt aktivitásának, béta- és alfa-adrenerg infarktus (restrikciós inotróp és kronotróp válaszok) NO depresszív fellépés szívizomsejtek, koncentrációjának növelése endogén katekolaminok, de csökkenti azok hatékonyságát az oxidáció miatt superoksidazoy csökkentse a sűrűsége a béta-adrenerg receptorok megsértése közlekedési Ca2 + deszenzibilizáció miofibrillumok Ca2 +, progresszív Sirois, szeptikus sokk vezet hipoperfúziójáról szervek és szövetek, MODS és a halál.

A mediátor kaszkád szepszisben bekövetkező egyenlőtlensége az endotélium károsodásához és a hemodinamikai jelentős zavarokhoz vezet:

• megnövekedett szív kimenet,
• az OPSS csökkentése,
• a szerv véráramának újraelosztása,
• csökkenti a szívizom kontraktilitását.

A szeptikus sokk a túlzott mértékű vasodilatatio, az emelkedett vascularis permeabilitás és a magas vérnyomás következtében alakul ki, előrehaladva a szervek és szövetek hypoperfúziójához, a PON-hoz és a halálhoz vezet.

Napjainkban nincs általánosan elfogadott kritérium a szervrendszeri működési zavarokra. A rutin klinikai gyakorlat szempontjából az A kritérium a leginkább elfogadható Baue et al. és SOFA.

A szepszisben a szervműködési zavar kritériumai (2000)

Rendszer, szerv	Klinikai és laboratóriumi mutatók
Kardiovaszkuláris rendszer	Klinikai és laboratóriumi kritériumok Szisztolés BP <90 Hgmm vagy közepes BP <70 Hgmm 1 óra vagy hosszabb ideig a hypovolemia korrekciója ellenére
A húgyúti rendszer	A vizeletürítés <0 5 ml / kg / óra 1 órán keresztül, megfelelő volumen feltöltéssel vagy a kreatinin szintjének a rendes érték felénél történő növekedésével
Légzőrendszer	RD / TO, <250, vagy kétoldalú infiltráció jelenléte a röntgenfelvételen vagy a szellőzés szükségessége
A máj	A 20 μmol / l feletti bilirubinszint 2 napra történő növekedése vagy a transzaminázok aktivitásának növekedése kétszer vagy annál több, mint a normál
Konvolúciós rendszer	A vérlemezkék száma <100 000 mm3, vagy a legmagasabb érték 50% -kal való csökkenése 3 napon belül
Metabolikus diszfunkció	PH <7,3, alaphiány> 5 0 mEq / l , a laktáttartalom a plazmában 1,5-szer magasabb a normálnál
CNS	Kevesebb, mint 15 pont a Glasgow-skálán

A SOFA (Sepsis organ failure assessment) skála kvantitatív értelemben határozza meg a szervrendszeri rendellenességek súlyosságát. A SOFA skála nulla értékét jelzi a szervműködési zavar hiánya. Napjainkban a SOFA skála és a legkevesebb alkotóelem paraméterek információs jelentősége a legértékesebb tudományos megerősítéssel bír, ami lehetővé teszi a legtöbb belföldi egészségügyi intézményben történő felhasználását.

A szervrendszer diszfunkciójának kockázati tényezői:

• öregség,
• súlyos egyidejű patológia,
• krónikus alkoholizmus,
• az általános állapot súlyossági mutatója APACHE-II 15 pont fölött van,
• genetikai hajlam a szisztémás gyulladás gyors elterjedésére.

A szepszisben előforduló kóros elváltozások láncolatának legelején a szerv általában könnyű. A súlyos szepszisben a háttérben a peritonitis APL fordul elő átlagosan 40-60% -ában, és a legsúlyosabb formájában - ARDS - diagnosztizáltak 25-42% -ában. Az egyéb szervek / rendszerek funkcionális kudarca az esetek 83,7% -ában a PLN hátterében valósul meg. Ebben a tekintetben a leginkább veszélyeztetett szerv - Vese A vese diszfunkció (HPD) szolgál összetevője OPA a 94,8% -ánál súlyos hasi szepszis Ha oliguria elég könnyen eltávolítható 1-3 napig, a vesefunkció azotovydelitelnoy megsértése után is fennáll időben.

Az akut májműködési zavar szindróma a hasi sepsisben szenvedő betegek egyharmadában, ritkábban a szepszis egyéb klinikai formáival. Tünetei májelégtelenség szinte mindig előfordul a háttérben már meglévő funkcionális károsodása más szervek, gyakran csatlakoznak a következő kombinációk több szerv szindróma APL + MPA vagy sokk PLA + + MPA.

Zavart - encephalopathia szindróma - fordul elő átlagosan a második napon a szepszis és gyakoribb az idősek és idős betegek a feltételek a meglévő PON szindróma. Jelentős szerepe van a encephalopathia játszik a súlyos szervi funkció és a homeosztatikus rendellenességek, a kumulatív hatások alacsony vérnyomás és hipoxémiához. Az ARDS-vel ellentétben a következményes tudati rendellenességek időtartama nem haladja meg az 5-6 napot.

A legáltalánosabb formában a NON kialakulásának sorrendje a következő: OPL ± SHOCK - »SPD -» Encephalopathia - »Akut májkárosodás-szindróma.

A fő jellemzője a szervi elégtelenség hasi szepszis, ellentétben a más oldalakon az elsődleges fókusz - súlyossága többszörös szervi szindróma bevonásával nagyobb számú rendszerek szerkezetének rizikófaktorai szeptikus sokk:

• öregség,
• a cardiovascularis rendszer súlyos egyidejű patológiája,
• krónikus májbetegség,
• az ARASNE-I index 17 pont,
• Gram-negatív mikroorganizmus által okozott bakteremia.

A refrakter septikus sokk és a progresszív PON a szepszisben szenvedő betegek halálának fő oka a betegség akut időszakában. A MES folyamatában részt vevő szervek számának növekedése növeli a betegség halálos kimenetelének kockázatát, míg a szervműködési zavar kialakulását a fertőző folyamat dominálja. Az eredetileg meglévő szervi diszfunkció kialakulása 15-20% -kal növeli a halálozás kockázatát. A két rendszer elégtelensége esetén a szepszis mortalitása átlagosan 30-40%.

Bakteriémia és sepsis

Bakteriemia - a szisztémás keringésben található bakteriális fertőző ágens jelenléte a szepszis egyik lehetséges, de nem szükséges megnyilvánulása. A fentiekben említett szepszis kritériumainak jelenlétében a bakteremia hiánya nem befolyásolhatja a diagnózist. Még a vérmintavételi technikák legszigorúbb betartásával és a legkorábbi betegek mikroorganizmusainak kimutatására szolgáló modern technológiák alkalmazásával a bakterémia kimutatása gyakorisága általában nem haladja meg a 45% -ot. A mikroorganizmusok kimutatása a véráramban a szisztémás gyulladás szindróma klinikai és laboratóriumi igazolásának hiányában átmeneti bakteriémának kell tekinteni.

A bakteriémia regisztrációjának klinikai jelentősége lehet:

• a fertőző folyamat etiológiájának diagnózisának és meghatározásának megerősítése,
• a szepszis fejlődési mechanizmusának bizonyítéka (pl. Katéterrel kapcsolatos fertőzés),
• a kóros folyamat lefolyásának súlyossága (egyes esetekben például K pneumoniae, P aeruginosa kimutatásában),
• az antibakteriális kezelés rendszerének megválasztása,
• a kezelés hatékonyságának értékelése.

[44], [45]

Szisztémás gyulladás Kliiko-laboratóriumi kritériumai

Az SSRM klinikai és laboratóriumi jelei nem specifikusak, manifesztációit meglehetősen egyszerű diagnosztikai paraméterek jellemzik:

• a test hiper- vagy hipotermiája,
• takhipnoe
• tachycardia,
• a leukociták számának változása a vérben.

Az SSRS szindróma diagnózisa a táblázatban felsorolt négy klinikai és laboratóriumi paraméter közül legalább kettő regisztrálásán alapul.

Szepszis és szeptikus sokk diagnózisának kritériumai

Patológiai folyamat	Klinikai és laboratóriumi jellemzők
SSSR - a szervezet szisztémás reakciója különböző erős irritáló hatások (trauma sebészeti fertőzés stb.)	Jellemezve, hogy két vagy több, a következő testhőmérséklet> 38 ° C, vagy <36 „egy szívritmus> 90 / perc légzésszámot> 20 / perc vagy hiperventiláció (PaCO2 <32 Hgmm), a vér leukociták> 12x10 9 / ml vagy <4x10 9 / ml vagy éretlen formák> 10%
Sepsis - SSRS a mikroorganizmusok inváziójára	A fertőzés gócai és a szisztémás gyulladásos reakció szindrómájának 2 vagy több jele
Súlyos szepszis	Szepszis, kombinálva a hypotensio szervi diszfunkciójával a szöveti perfúzió rendellenességeivel Az utóbbi különösen megnyilvánulása - a laktát koncentrációja, a tudatosság oliguria akut károsodása
Szeptikus sokk	Súlyos szepszis a szövetek és a szerv hypoperfúzió jeleivel, az artériás hipotónia, amelyet nem lehet eltávolítani infúziós terápia segítségével
Többszervi diszfunkció / elégtelenség (NSP) szindróma	2 vagy több rendszer zavarai
Tűzálló szeptikus sokk	Az artériás hypotensia továbbra is fennáll, annak ellenére, hogy az inotrop és a vazopresszor-támogatás megfelelő

Az SSRS-kritériumok (alacsony sajátosság) hiányossága ellenére érzékenységük 100% -ot ér el. Ezért a legfontosabb gyakorlati értelemben SIRS diagnosztizálására szindróma, hogy külön csoportban a betegek, ami a klinikusok, amely megköveteli a újragondolása kezelés taktika és a megfelelő diagnosztikai kereső, szükséges időben és a megfelelő terápiát.

Az általános biológiai helyzetekből a szepszis az SSRM egyik klinikai formája, ahol a mikroorganizmus károsodást okozó tényező. Így, vérmérgezés - patológiás folyamat alapján a reakció a szervezet formájában generalizált (szisztémás) gyulladás fertőzés különböző jellegű (bakteriális, vírusos, gombás).

Az eredmény klinikai értelmezése ezt a nézetet patogenezisének szepszis volt az osztályozási és diagnosztikus kritériumok által javasolt konszenzus konferencia az American College of Chest orvosoknak és a Society of Critical gyógyászat szakemberek (ASSR / BSSM).

Az SSRS-kritériumok alacsony specifitása a fertőző és nem-fertőző genesis szindróma differenciáldiagnózisának megközelítéséhez vezetett. Eddig a legjobb diagnosztikai teszt erre a célra a procalcitonin tartalmának meghatározása a vérben közvetlen méréssel vagy félkvantitatív gyors vizsgálattal. A prokalcitonin koncentrációja a vérben növekszik a szepszis bakteriális vagy gomba jellegével

A szepszis diagnózisa

Jelenleg lehetőség van a másodlagos immunhiány és fokának diagnosztizálására, valamint az immunrendszer állapotának dinamikus felmérésére. Azonban nincsenek végleges kritériumok.

[46], [47], [48]

A diagnózishoz használt mutatókra vonatkozó követelmények

• a gyakorlatban rendelkezésre állnak,
• objektíven tükrözik a különböző immunitási kapcsolatok állapotát,
• dinamikusan reagálnak a beteg klinikai állapotában bekövetkező változásokra a kezelés alatt.

A kritikus állapotú betegek immunhiányos állapotának kimutatására javasolt laboratóriumi vizsgálatok:

• a limfociták, a HLA-DR monociták és az apoptotikus limfociták abszolút számának meghatározása,
• az M, C, A immunglobulinok tartalmát a vérben,
• neutrofilek fagocitikus aktivitását.

Az immunhiány diagnózisának kritériumai ^

• Abszolút limfociták száma a perifériás vérben legalább 1,4h10 ⁹ / l,
• a HLA-DR-pozitív monociták száma kevesebb, mint 20%, apoptotikus limfociták - több mint 10%
• csökken a vér tartalma több, mint 1,5-szerese a norma (0.7- 2,1 g / l), és - az alábbiakban a normál (9-15 g / l), a fagocita indexe neutrofilek korai szakaszában fagocitózis (FI 5 perc - 10% alatti).

A limfociták abszolút számának általános vérvizsgálattal történő számolása minden klinikán rendelkezésre áll, és nagyon informatív. A lymphocyták 1,0 × ^{10 9} / l alatti csökkenése immunhiányt jelez. Meghatározás A HLA-DR-pozitív monociták és apoptotikus limfociták (CD 95) is informatív, azonban a módszer kevésbé érhető el, mert végezzük áramlási citometriával. Egyszerű elég ahhoz, hogy a vér bizonyos szintű immunglobulinok (használó vizsgálati rendszerek), és fagocita aktivitást a neutrofilekben (latex próba, mikroszkópia). Így a PON összetételében a másodlagos immunhiányosság háromféle kritérium alapján diagnosztizálható. Jelentős csökkentése a limfociták (kevesebb 1,0h10 ⁹ / l) és immunglobulinok (IgM 1,5-szer alacsonyabb a normál normális alá és IgG) nagy valószínűségű az említett szekunder immunhiányos.

A citokinek koncentrációjának meghatározása a szérumban nem széles körű a klinikai gyakorlatban, mivel az ismert mediátorok egyike sem tekinthető univerzálisnak. Számos tanulmány kimutatta, hogy a proinflammatorikus mediátorok felszabadulása differenciált. Az egészséges donorok TNF-a, IL-1, 6, 8 vérben kifejezett koncentrációja átlagosan 0-100 pg / ml. A halálos koncentráció 3000-4000 pg / ml. A TNF-a tartalma a korai események (shock), az IL-8 - késői klinikai tünetekkel (ICE, súlyos hipoxia, halál) társult. Az IL-6 nagy koncentrációja jellemző a szeptikus sokk gyors fejlődésére, és korrelál a mortalitással. A septikus sokkban szenvedő betegek nem minősülnek homogén csoportnak a citokinek tartalmára nézve. Vannak jelentések a TNF, az IL-1, az interferon-a és a letalitás közötti stabilan magas koncentráció közötti kapcsolat meglétéről. Nem lehet korreláció a magas citokinek és a sokk között. Gram-negatív és gombafertőzésekkel a vérben lévő granulocita kolónia-stimuláló faktor nő. Magas koncentrációját neutropéniában szenvedő betegeknél találja meg, és ezek összefüggnek a hőmérséklet-növekedés mértékével.

Tartalom akut-fázisú fehérjék (prokalcitonin és C-reaktív protein) társul a mértékét gyulladásos válasz és használják a kezelés alatt. A koncentráció a C-reaktív protein (50 mg / l) és érzékenysége 98,5%, specificitása 45% jelzi a fejlesztés a szepszis. Prokalcitonin tartalom 1,5 ng / ml vagy több, lehetővé teszi azonosítását a szepszis, az érzékenysége 100%, specificitása 72% a rákos betegek számára a nyelőcsőben és a 1-3 nap után nyelőcsőkiirtás pont koncentrációjának növekedése a C-reaktív protein (10-20-szor, műtét előtt - <10 mg / l) és a prokalcitonin (medián 2,7 ng / ml a műtét előtt - <0,5 ng / ml). Egyik beteg nem diagnosztizált szepszis, és nőtt a C-reaktív protein és prokalcitonin vizsgálni a szervezet válasza a műtéti trauma. A nagy diagnosztikai potenciál ellenére a procalcitonin SSRI-ben szenvedő betegeknél nem alkalmaz szepszis markerként. Ez a vizsgálat a "szepszis" diagnózisának kizárására és a kezelés hatékonyságának monitorozására szolgál.

Új diagnosztikai gyulladásos marker válhat ravaszt receptor expresszálódik mieloid sejtek (HÁROM-1). Az oldható HÁROM 1 BAL folyadékban betegek bakteriális vagy gombás tüdőgyulladás szellőztetett meghaladja az 5 pg / ml (érzékenység - 98%, specificitás - 90%) és a koncentrációt a prokalcitonin és a C-reaktív protein betegeknél tüdőgyulladás vagy anélkül nem különböznek .

Immunterápia a szepszisért

A kritikus állapot, a súlyos fertőzés és a PON elválaszthatatlanul kapcsolódik egymáshoz. A patofiziológiai mechanizmusokra vonatkozó adatok lehetővé teszik számunkra, hogy beszéljünk a komplex terápiás gyógyszereknek a szisztémás gyulladásos reakció modulálására és korrekciójára való alkalmasságáról.

A poszttraumatikus rendellenességek közé tartozik a gyulladásos folyamatok hiperaktívációja és a sejt által közvetített immunitásfüggvények mély depressziója. Az immunmoduláció visszaállítja a depressziós immunválaszt, miközben nem erősíti a hiper-gyulladást. Az immunmoduláció stratégiája megakadályozza az MI kialakulását az SSRI-manifesztációk blokkolásával vagy gyengülésével. Az immunmodulációt a trauma után a lehető leghamarabb végre kell hajtani. Célja, hogy megvédje a limfocitákat, a makrofágokat, a granulocitákat, az endothelsejteket a hiperaktívációtól és a funkcionális kimerültségtől. A trauma és a sepsis immunológiai rendellenességei nem okozhatnak egyetlen citokin koncentrációjának változását. A citokinek hatása szinergista vagy antagonista lehet, és a hatások ismétlődően egymást átfedik.

Az immunterápia segítségével két problémát megoldhat:

1. A kórokozók és toxikus termékeik eltávolítása. Ez csökkenti a fertőző ágens szerepét a szisztémás gyulladásos válasz fenntartásában.
2. A traumás és súlyos fertőzés által okozott szisztémás gyulladásos reakció manifesztációjának csökkentése, a hemodinamikai rendellenességek megelőzése és a szervek működésének megakadályozása, a PON kifejlesztése.

Az immunmodulációs terápia fő kritériumai (BaM E, 1996)

• a makrofágok túlzott ingerlésének megakadályozása a keringő exo- és endotoxinok semlegesítésével nagy dózisú polivalens immunglobulinokkal és szolubilis receptorokkal a komplementhez,
• a makrofágok és a neutrofilek gyulladásos aktivitásának globális rövidítése (<72 óra) - granulocita kolónia-stimuláló faktor, pentoxifillin, IL-13,
• a sejtközvetített immunitás helyreállítása a poszttraumás funkcionális bénulás megelőzésére - indometacin, interferon-y.

Immun-korrekció alkalmazási területek:

• humorális, sejtes, nemspecifikus immunitás,
• citokinhálózat,
• koagulációs rendszer.

Amikor humorális immunitás prioritási úgy emelkedett immunglobulin M és C (a folyamat az opszonizáció és megölése kórokozók, és semlegesítik aktiválása fagocitózis komplement), és a termelő B-limfociták.

A sejtes immunitás érdekében helyre kell állítani a T-segítő és a T-szuppresszorok közötti szokásos kapcsolatot (amelyet a túlérzékenység dominál), és aktiválja az NK-sejteket.

A nemspecifikus immunitás az első fertőzésgát. Feladata helyreállítási makrofágok fagocita-aktivitását és neutrofilek, makrofágok csökkentik túltermelése gyulladáskeltő citokinek (TNF és IL-1), a semlegesítés membranorazrushayuschih aktivált komplement komponensek (S5-9).

A citokinekre jellemző sajátosságok

• kis szerepet játszik a normál homeosztázisban,
• az exogén ingerekre válaszul állítják elő,
• sokféle típusú sejtek (lymphocyták, neutrofilek, makrofágok, endotheliociták stb.) szintetizálnak,
• károsítja a szervezet immunoregulációs és metabolikus funkcióját,
• A citokinek túlzott felszabadulása elengedhetetlen, de nem több.

Túltermelés a gyulladásos citokinek, mint például TNF és IL-1 növekedéséhez vezet a vaszkuláris permeabilitás, hiperaktiválást limfocita képződés hiperkatabolizmus IL-8 elősegíti a granulocita migráció a vaszkuláris üregből, a szövetközi. Növekvő koncentrációjú gyulladásellenes citokinek (IL-4, 10, oldható TNF-receptor, az antagonista IL-1-receptor), kifejlesztéséhez vezet anergia tekintetében a fertőzést, vagy az úgynevezett immun bénulás. Helyreállítása optimális egyensúlyt pro- és anti-inflammatorikus citokinek, valamint, hogy megakadályozzák a tartósan magas koncentrációjú TNF és IL-6-citokin hálózat területén a korrekció nagyon nehéz.

A koagulációs rendszerben a trombusképződést el kell gátolni és a fibrinolízist aktiválni kell. Ezzel párhuzamosan csökken az apoptózis folyamata az endothelsejtekben.

Az akció mechanizmusánál a kezelés lehet immunszuperbatív (immunhiány pótlás) vagy immunhiányosító (immunitási egységek modulálása - stimuláció vagy szuppresszió).

A páciens kritikus állapota az immunhiány akut formájának kialakulásához vezet (az expresszált változások az immunrendszerben gyorsan helyettesítik egymást). Az orosz irodalomban vizsgált eseteket krónikus immunhiányosságokra utalják (az immunrendszeri eltolódások nem annyira jelentősek, és nem befolyásolják a páciens általános állapotát, amelyet nem lehet kritikusnak nevezni). Azonban nem minden immunmikroszkópot alkalmaznak hatékonynak, és a vizsgálatokat helyesen végzik.

Az immunhioritásra használt gyógyszerek kritériumai

• bizonyított hatékonyság,
• biztonság
• célzott cselekvés (egy cél jelenléte),
• a cselekvés sebessége,
• dózisfüggő hatás,
• tiszta szabályozási paraméterek.

A hatóanyagnak a súlyos gyógyszereket kapó súlyos állapotban lévő páciensnek történő kijelölése indokolt bizonyítékokkal és bizonyítékokkal kell szolgálnia a hatékonyságra. A fő követelmény a mellékhatások hiánya. Az immunhiányos gyógyszer nem képes azonnali hatást gyakorolni az immunitás minden kapcsolatára. Hatékonyságát célzottan megcélozva valósítja meg a patogenezis egy konkrét célpontja. Az akció sebessége és a dózisfüggő hatás egyetemes követelmény az intenzív ellátásban használt gyógyszerek számára. Néhány nap alatt, és nem 2-3 hét múlva, a kezelés hatása szükséges. Mutatója a terápia hatékonyságát, emellett az általános klinikai súlyosság értékelése során (APACHE skála, SOFA, stb) szerint a változások a kóroki kapcsolat, amely arra irányul, hogy az alapeljárás immunmodulációs. Ezeket a változásokat a rendelkezésre álló laboratóriumi kutatási módszerek segítségével állapítják meg.

A szisztémás gyulladás fő patofiziológiai szempontjainak korrekciója a kritikus állapotokban és a szepszisben a táblázatban található.

A szisztémás gyulladás fő patofiziológiai szempontjainak korrekciója kritikus állapotokban és szepszisben

Célpont	ügynök	A cselekvési mechanizmus
Endotoksin	Endotoxin monoklonális antitestek	Opszonizációja
Komplex LPS-LPS-kötő fehérje	Az L PS elleni antitestek	Az LPS okozta makrofágok csökkent aktivációja
TNF	TNF-szel érintkező TNF-monoklonális antitestek	A TNF kötődése és inaktiválása
IL-1	Az IL-1 receptor antagonista	A receptorral az IL-1-hez viszonyítva
Citokinek	Glucokortikoidok, pentoxifillin	A citokinszintézis blokkolása
A vérlemezke aktiválásának tényezője	Trombocita aktivációs faktor antagonista, foszfolipáz A2 inhibitor, thrombocyta aktivációs faktor acetilhidroláz	A PAP receptorral szembeni verseny a PAA és a leukotriének tartalmát csökkenti
Tromboxán	Ketokonazol	A tromboxánszintézis gátlása
NО	A szintézis inhibitor NO	Az NO szintézis gátlása
Szabad gyökök	Acetilcisztein, nátrium-szelenit C- és E-vitamin-kataláz, szuperoxid-dizmutáz	A szabad gyökök inaktiválása és csökkentése
Az arachidonsav metabolitjai	Indometacin, ibuprofen antagonista leukotrién receptor	A ciklo- és lipoxigenáz útvonal, a prosztaglandin receptor blokád gátlása
Koagulációs rendszer	Antithrombin III aktivált protein C	Antikoaguláció, a thrombocyta aktiváció csökkenése, a proinflammatorikus citokinek csökkenése, a neutrofilek hatása
A humorális immunhisztokémiai citokinhálózat	Interferon-y, granulocita kolónia-stimuláló faktor, immunglobulin	A neutrofil aktivitás antitest hiányának visszaszerzése, a proinflammatorikus citokinek koncentrációjának csökkenése

Jelenleg klinikai vizsgálatokat folytatnak immunterápia alkalmazásáról súlyos fertőzések és kritikus körülmények között. Tekinthető bizonyítottnak hatásosságát dúsított immunglobulin-készítmények (Pentaglobin gyógyszer) és az aktivált protein C [drotrekogin-alfa aktivált (Zigris)]. Hatásuk annak köszönhető, hogy a szubsztitúció az immunhiányos a humorális immunitás (Pentaglobin) és véralvadási rendszer [drotrekogin-alfa aktivált (Zigris)] - közvetlen immunterápiás hatású. Ezek a gyógyszerek immunmoduláló hatást fejtenek ki a citokinhálózaton, a nem specifikus és a celluláris immunitást. Klinikai vizsgálatok igazolták a hatásosságát dúsított immunglobulin (5 ml / kg, 28 ml / óra, három egymást követő napon), a neutropenia, immunológiai anergia, újszülöttkori szepszis, a megelőzés a kritikus betegség polineuropátia. Az aktív fehérje C [24 μg / (kghh), folyamatos infúzióban, 96 órán át] súlyos szepszisben hatásos.

Az interferon-y visszaállítja a makrofágok HLA-DR és TNF termelését. Az aktivált komplement ellenanyagok (C5a) alkalmazása csökkenti a bakteremia előfordulását, megakadályozza az apoptózist és növeli a túlélést. Az antitestek olyan tényezőkkel való használata, amely gátolja a makrofágok migrációját, megvédi a patkányokat a peritonitistól. A nitrogén-oxid egy endogén értágító, amelyet az L-argininből a CGO szintetáz szintetizál. Hiperprodukciója szeptikus sokkban hipotenziót és szívizom depressziót okoz, és az inhibitorok (KT-metil-L-arginin) visszaállítják a vérnyomást. A neutrofilek aktiválásának és degranulációjának folyamata során nagyszámú szabad gyököt alakítanak ki, ami szövetkárosodást okoz a szisztémás gyulladásban. Megvizsgálják az endogén antioxidánsok (kataláz és szuperoxid-diszmutáz) lehetőségeit a szabad gyökök semlegesítésében szepszisben.

A táblázat összefoglalja a multicentrikus, kettős-vak, placebo-kontrollos randomizált vizsgálatok eredményeit a szepszis és a PON immunhiányos terápia hatékonyságának tanulmányozására.

A multicentrikus, kettős-vak, placebo-kontrollos randomizált vizsgálatok eredményei a szepszis és a PON immunhiányos terápia hatékonyságának tanulmányozására

A gyógyszer	A kutatás eredménye	Szerző, dátum
granulocita kolónia stimuláló faktor (filgrasztim)	Nem csökkenti a 28 napos halálozási arányt	Rott R.K, 2003
Endotoxin elleni antitestek (E 5)	Ne csökkentse a halálozási arányt sokk sokaságában	Bone R.S., 1995
Az enterobaktériumok közös endotoxinjának antitestjei	Ne csökkentse a halálát	Albertson T.E., 2003
Pentoxifillin	A halálozás csökkentése - 100 újszülött	Lauterbach R., 1999
Glyukokortikoidы	Használja a "kis adagokat" A hemodinamika stabilizálása	Appape D, 2002, Keh D 2003
Il-1 receptor antagonista	Nem csökkenti a halálos helyzetet	Opal SM 1997
TNF elleni antitestek	Ne csökkentse a 28 napos halálozási arányt	Abraham E. 1997, 1998
Antagonista receptor PAF	Nem csökkenti a halálos helyzetet	Dhamaut JF 1998
COX inhibitorok	Ne csökkentse a halálát	Zen IF, 1997
Antitrombin III	Nem csökkenti a halálos helyzetet	Warren BL 2001
Ketokonazol	Nem csökkenti a halálos helyzetet	Az ARDS hálózat, 2000
Immunglobulinok (G + M)	Jelentősen csökkenti a letálisságot	Alejandria MM 2002
Aktivált fehérje C	Csökkenti a holtosságot	Bernard GR, 2004
Interferon-y antitest a C5a antitestekhez FUM gátlókhoz N0 Antioxidánsok	Kísérleti állatmodellekben hatékony	Hotchkiss RS 2003

A tanulmány a patogenézisében kritikus állapotok és megértése a szerepe az immunrendszer kritériumok diagnosztizálására immunhiányos összetételében az OPA kell kidolgozni ezeket a folyamatokat, és javaslatot tesz a hatékony felkészülés kijavításában.