Angiogén fertőzés

Az angiogén fertőzés egy elsődleges véráramfertőzés, amely a vérerekből vagy a szív üregeiből indul ki. A bakteriémia az angiogén fertőzés laboratóriumi indikátorának, klinikai indikátora pedig a szepszis tünetegyüttese. Az angiogén fertőzések közé tartozik az infektív endocarditis, a szeptikus thrombophlebitis és a szepszis, amelyet érprotézisek, stentek, shuntök és egyéb intravaszkuláris eszközök fertőzése okoz. Az intenzív osztályokon az angiogén fertőzések eseteinek túlnyomó többsége érkatéterek - artériás, perifériás vénás és mindenekelőtt vérképző katéterek - használatával kapcsolatos. Ezért a további leírás kifejezetten a katéterrel összefüggő véráramfertőzésekre (CABI) vonatkozik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Járványtan

Nincsenek hazai adatok az angiogén fertőzések, beleértve a CAI-t is, előfordulásáról az intenzív osztályokon. Az Egyesült Államok Betegségellenőrzési és Megelőzési Központjai szerint a CBC-vel összefüggő CAI átlagos aránya az intenzív osztályon 5,3/1000 katéternap (a katéterhasználat napjainak összege). Az Egyesült Államokban minden évben az összes intenzív osztályos beteg katéterezési napjainak összege 15 millió, illetve évente körülbelül 80 000 CBC-vel összefüggő CAI eset fordul elő. Az intravaszkuláris szisztémás fertőzések miatti halálozási arány továbbra sem egyértelmű.

Ha a CAIC eseteinek számát nemcsak az intenzív osztályon, hanem az összes kórházban is figyelembe vesszük, évente 250 000 ilyen epizódot regisztrálnak. Ezekben az esetekben a szövődmény halálozási aránya 12-25%-ra becsülhető, a minimális egészségügyi ellátási költségek pedig esetenként 25 000 dollárt tesznek ki.

Az intravaszkuláris szisztémás fertőzések legtöbb esete a véráram-vizsgálatok (CBC) alkalmazásával függ össze. A CBC-vel rendelkező betegek körében a véráramfertőzések aránya szignifikánsan magasabb, mint a katéter nélküli betegeknél. A CBC-vel összefüggő véráramfertőzések előfordulása az osztályok méretétől és profiljától függően változik, és 1000 katéternapra vetítve 2,9 (szívsebészeti intenzív osztályokon) és 11,3 (koraszülötteknél) eset között mozog.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mi okozza az angiogén fertőzéseket?

Az intenzív osztályon a nozokomiális véráramfertőzéseket okozó leggyakoribb kórokozók a koaguláz-negatív staphylococcusok és a Staphylococcus aureus. Ezek az összes véráramfertőzéses eset 27%-át, illetve 13-16%-át teszik ki. Az intenzív osztályon kezelt betegektől származó Staphylococcus aureus izolátumok több mint 50%-a rezisztens az oxacillinre. Az elmúlt években az enterococcusok aránya nőtt (8%-ról 12,5%-ra), és megjelentek a vankomicinnel szemben rezisztens törzsek. A Candida gombák a nozokomiális véráramfertőzések 8%-át teszik ki. Az általánosan használt gombaellenes szerekkel szemben rezisztens Candida törzsek aránya növekszik. A kórházban kezelt betegek véréből nyert C. albicans izolátumok akár 10%-a is rezisztens a flukonazolra. A Candida véráramfertőzéses esetek 48%-ában a kórokozók a C. glabrata és a C. krusei, amelyek még gyakrabban rezisztensek a flukonazolra és az itrakonazolra, mint a C. albicans.

A Gram-negatív baktériumok okozta KAI esetek száma a teljes KAI esetszám 14-19%-a. Ugyanakkor a Gram-negatív kórokozók közül megnőtt az intenzív osztályon kezelt betegektől izolált baktériumok aránya. Ez a növekedés az Enterobactenaceae nemzetségbe tartozó, széles spektrumú béta-laktámázokat termelő baktériumoknak, különösen a Klebsiella pneumoniae-nek köszönhető. Az ilyen mikroorganizmusok nemcsak a széles spektrumú cefalosporinokkal, hanem a széles spektrumú antibiotikumokkal szemben is rezisztensek.

Patogenezis

A katéterfertőzés háromféleképpen történhet. Az első a mikroorganizmusok vándorlása a bőrből a katéter kilépési helyén keresztül, annak külső felülete mentén, a disztális szegmens irányába. Ez a mechanizmus a katéter behelyezését követő első 10 napban a legrelevánsabb. A későbbi szakaszokban a mikroorganizmusok elsődlegesen a katéter lumenén keresztül jutnak be a véráramba, a fertőzés fő forrásai a szennyezett katéterkanülök, infúziós rendszerek és oldatok. A harmadik út endogén, amikor a véráramba más forrásokból jutó mikroorganizmusok a katéter intravaszkuláris szegmensén telepednek meg. Ebben az esetben a katéter a baktériumok másodlagos forrásává válhat.

A CABG patogenezise több tényező komplex kölcsönhatásán alapul. A katéter idegen testként viselkedik, amire válaszul a gazdaszervezet egy fibrinfilmet termel, amely beborítja a katéter intravaszkuláris szegmensének felületét. Ez a film gazdag fibrinben és fibronektinben, amelyekhez a Staphylococcus aureus és a Candida spp. affinitással rendelkezik. Mindkét faj koagulázt termel, előnyre tesz szert a katéter felületén zajló trombogén folyamatban, és szorosan tapad a filmhez. A koaguláz-negatív staphylococcusok képesek a fibronektinhez tapadni. Ragadós anyagot, glikokalixot termelnek, amely megkönnyíti a tapadást, és véd a komplement, a fagociták és az antibiotikumok hatásaitól. Ez a tény magyarázhatja, hogy miért dominálnak a koaguláz-negatív staphylococcusok a CABG-ben. Más mikroorganizmusok, például a Pseudomonas aeruginosa és a Candida spp., hasonló anyagokat képesek szintetizálni, különösen akkor, ha glükózban gazdag táptalajon nőnek. A tapadt mikroorganizmusok szaporodnak, mikrokolóniákat alkotnak, extracelluláris poliszacharid mátrixot választanak ki, amely a biofilm architekturális szerkezetét alkotja. A biofilm tömegének növekedése és fragmentációja mikroorganizmusok véráramba jutásához vezet (planktonikus formák), ami klinikailag bakteremiában és szepszis tünetegyüttesében nyilvánul meg.

Az angiogén fertőzések osztályozása

Jelenleg a világgyakorlatban az Egyesült Államok Kórházi Infection Control Practice Guidelines Committee által kidolgozott katéterrel összefüggő fertőzések osztályozását alkalmazzák.

• A katéternövekedés kolonizációja >15 CFU szemikvantitatív mikrobiológiai vizsgálattal vagy >102 CFU kvantitatív vizsgálattal az eltávolított katéter disztális szegmensében, kísérő klinikai tünetek hiányában.
• A katéter kilépési helyének fertőzése: bőrpír, fájdalom, beszűrődés, gennyesedés a katéter külső helyétől 2 cm-en belül, gennyes váladékozás és láz megjelenése gyakran bakteriémiával kombinálódik.
• Tasakfertőzés, a beültetett port rezervoárja feletti bőr eritéma és nekrózis, vagy a portot tartalmazó bőr alatti tasakban gennyes váladék jelentkezhet bakterémia kíséretében.
• Alagútfertőzés, a katétert körülvevő szövetek bőrpírja, fájdalma és beszűrődése, amely a katéter kilépési helyétől 2 cm-en túlra terjed, a bőr alatti alagút mentén terjed, és bakterémia kísérheti.
• Ugyanazon mikroorganizmus (azaz ugyanazon faj és antibiogram) KAIK izolálása szemikvantitatív vagy kvantitatív módszerrel, az eltávolított katéter szegmensének és a perifériás vérnek a vizsgálatával olyan betegnél, akinél egyidejűleg véráramfertőzés tünetei is jelentkeznek, és más fertőzési forrás hiányában, laboratóriumi megerősítés hiányában a katéter eltávolítása utáni hőmérséklet-csökkenés a KAIK közvetett bizonyítéka lehet.
• Infúzióval összefüggő véráramfertőzés (ritka fertőzéstípus, amely akkor fordul elő, amikor szennyezett infúziós oldatokat vagy vérkomponenseket adnak be intravénásan katéteren keresztül, és amelyet ugyanazon mikroorganizmus izolálásával határoznak meg az infúzióból és a perifériás vénából vett vérkultúrából más fertőzési forrás hiányában).

A CAIC szövődményei közé tartozik a fertőző endocarditis, az osteomyelitis, a szeptikus ízületi gyulladás és az áttétes, gennyes váladékozás más helyekről.

Figyelembe véve a katéterhasználat eltérő időtartamait, a katéterrel összefüggő fertőzések különböző változatainak gyakoriságának értékelését és összehasonlítását nemcsak a 100 működő katéterrel összefüggő fertőzésre jutó esetek száma (%-ban), hanem az 1000 katéternapra jutó esetek száma (a katéterhasználat napjainak összege) alapján is elvégezzük.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Angiogén fertőzések diagnosztizálása

A CAIC diagnózisát klinikai és mikrobiológiai vizsgálatok alapján állapítják meg.

A katéterrel összefüggő fertőzés klinikai tünetei lokális és általános tünetekre oszlanak. A lokális tünetek közé tartozik a fájdalom, a vérbőség, a beszűrődés, a bőrnekrózis, a gennyes váladékozás a katéter kilépési területén, a bőr alatti alagútban vagy a beültetett "portban", valamint a véna mentén jelentkező fájdalom és induratio (flebitis). A katéterrel összefüggő fertőzés általános tüneteit a szepszis tünetegyüttese jellemzi, súlyosság szerint osztályozzák. A katéterrel összefüggő fertőzés klinikai képe a katéter kolonizációjának mértékétől és a mikroflóra jellegétől függ, és a szubfebrilis láztól és enyhe hidegrázástól a katéteren keresztüli oldatok bevezetése után (koaguláz-negatív staphylococcusok, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis kolonizációjával) a súlyos szepszisig és szeptikus sokkig (Staphylococcus aureus és Gram-negatív baktériumok kolonizációjával) terjed. A gombás CAIC-t elhúzódó lefolyás jellemzi magas lázzal. A lokális fertőzés, különösen a gennyes fertőzés, gyakran kombinálódik a CAIC-vel, de hiánya nem zárja ki a katéter disztális intravaszkuláris szakaszának fertőzését.

A klinikai adatok önmagukban nem elegendőek a KAI diagnosztizálásához a legérzékenyebb tünetek (például láz, hidegrázás) alacsony specificitása vagy a specifikus tünetek (például gyulladás vagy gennyesedés a katéter helyén) alacsony érzékenysége miatt. Ezért a szisztémás fertőzés tüneteinek megjelenését olyan betegnél, akinél 72 órája vagy annál régebb óta érkatéter van, és nincs más fertőzési góc, valószínű KAI-nak kell tekinteni. A koaguláz-negatív staphylococcusok, Staphylococcus aureus vagy Candida spp. izolálása perifériás vénából vett vértenyészetből növeli a KAI diagnózisának valószínűségét. A további pontosabb diagnózis érdekében kvantitatív mikrobiológiai vizsgálatokat kell végezni.

A katéter eltávolításakor a katéter disztális (intravaszkuláris) szegmensének szemikvantitatív vagy kvantitatív mikrobiológiai vizsgálatát végzik. Aszeptikus körülmények között, miután a katéter területén lévő bőrt egymást követően antiszeptikus oldattal és 70%-os etil-alkohol oldattal kezelték, a katétert eltávolítják, 5-6 cm hosszú disztális végét steril ollóval levágják, és steril Petri-csészébe helyezik. A szemikvantitatív analízishez a katéterszegmenst véres agar felületén görgetik. A 15 CFU-nál nagyobb növekedés a katéter kolonizációját és a CAI nagy valószínűségét jelzi. A 15 CFU-nál kisebb növekedést katéterszennyeződésként kell értékelni, alacsony valószínűséggel, hogy szisztémás fertőzés forrásaként szolgált (a módszer érzékenysége körülbelül 60%). Ez a módszer lehetővé teszi a katéter külső kolonizációjának azonosítását, és informatívabb legfeljebb két hétig tartó katéterezés esetén, amikor a fertőzés külső útja valószínűbb. A kvantitatív analízis során az eltávolított katéter szegmensét különféle módon kezelik (a lumen sugáröblítése, rázás vagy ultrahangos besugárzás), lehetővé téve a mikroorganizmusok folyékony táptalajba mosását nemcsak a katéter külső felületéről, hanem a lumenből is. Hígítás után a kapott mosófolyadékot véres agarra helyezik és inkubálják. A >102 CFU növekedést diagnosztikailag szignifikánsnak tekintik.

A perifériás vénából egyidejűleg végzett vérkultúrával kombinálva a bakteriológiai vizsgálat eredményeit a következőképpen értelmezzük. Szisztémás fertőzés klinikai tüneteinek jelenlétében, a perifériás véna punkciójával nyert vérkultúrából mikroorganizmusokat izolálnak, és katéterkolonizációt végeznek (>15 CFU a szemikvantitatív módszerrel és >102 CFU a kvantitatív módszerrel), ez utóbbit tekintik a bakterémia forrásának. Ha a perifériás véna punkciójával nyert vérkultúrából mikroorganizmusokat izolálnak, és a katéter szennyezett (<15 CFU a szemikvantitatív vagy <102 CFU a kvantitatív tenyésztési módszerrel), akkor a katéter valószínűleg a véráramból szennyeződött, és nem szolgál a bakterémia forrásaként. A vérkultúrában növekedés és bizonyított katéterkolonizáció (>15 CFU a szemikvantitatív és >102 CFU a kvantitatív módszerrel) hiányában a katéter által közvetített bakterémia intermittáló.

Azokban az esetekben, amikor a katéter eltávolítása vagy vezetődróton keresztüli cseréje lehetetlen vagy nem kívánatos, olyan kvantitatív módszereket javasoltak, amelyek nem igénylik a katéter eltávolítását. A katéterből és a perifériás vénából egyidejűleg azonos térfogatú vért vesznek, majd olvasztott véragarra helyezik, és 24-48 órán át inkubálják, majd megszámolják a telepek számát. Ha a katéterkultúrában lévő telepek száma ötszörösen vagy annál nagyobb mértékben meghaladja a perifériás vénából kioltott telepek számát, a koszorúér-betegséget bizonyítottnak tekintik. A modern automatikus diagnosztikai rendszerek lehetővé teszik hasonló kvantitatív teszt elvégzését a CBC-ből és a perifériás vénából egyidejűleg vett vérkultúrákban a pozitív válasz idejének összehasonlításával. Ugyanazon mikroorganizmus növekedésének megjelenése a CBC-mintában korábban, mint a perifériás vérben, több mint 120 perces különbséggel, a koszorúér-betegségre utal (a módszer érzékenysége 91%, specificitás 94%).

Ha a tüdőartériában lévő katéter jelenlétével összefüggő fertőzés gyanúja merül fel, a bevezető intravaszkuláris szegmensének bakteriológiai vizsgálatát kell elvégezni, mivel sokkal gyakrabban érzékeny a fertőzésre, mint a katéter tüdőartériában található szegmense.

A fertőzött perifériás vénás katétert eltávolítják, kötelező szemikvantitatív mikrobiológiai vizsgálattal. Ugyanakkor az antibiotikum-kezelés megkezdése előtt ép perifériás vénából vértenyésztés szükséges.

Lokális fertőzés esetén a katéter kilépési helyéről származó váladék tenyésztése szükséges Gram-kenetvizsgálathoz, valamint táptalajon történő tenyésztés.

A katéterből vagy az eltávolított katéter egy szakaszából csak akkor szabad vértenyészetet végezni, ha felmerül a katéterfertőzés gyanúja. Kvantitatív vagy szemikvantitatív vizsgálatok megfelelőek, míg a kvalitatív tenyészetek alacsony információtartalmuk miatt nem ajánlottak. A bakterémia kimutatásához két vértenyészetet kell végezni, egyet a teljes vérképből (CBC), egyet pedig a perifériás vénából. Ha a tenyészetet csak a katéterből vett vérből izolálják, nehéz megállapítani, hogy katéterrel való beoltás, katéterkolonizáció vagy bakterémia van-e jelen. A negatív katéteres vértenyészet azonban erősen utal a katéterrel összefüggő fertőzés hiányára. Ha az eltávolított katéter szakaszából vagy a katéterből vett vértenyészet negatív, további fertőzési forrást kell keresni.

Az intenzív osztályon kezelt, más fertőzési gócokkal (tüdőgyulladás, hashártyagyulladás, gennyes sebek) küzdő betegeknél a krónikus infekciónak (KAI) megvannak a maga sajátosságai. A szisztémás antibiotikum-kezelés megakadályozza a KAI kialakulását vagy késlelteti annak kialakulását, de elősegíti a rezisztens baktériumtörzsek (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) szelekcióját, és növeli a gombás fertőzés valószínűségét. A háttérfertőzés elfedi a KAI klinikai tüneteit, ezért bizonyos fokú éberségre van szükség a KAI kialakulásának lehetőségével kapcsolatban, és a legkisebb gyanú esetén mikrobiológiai vizsgálatot kell végezni. Minden új, emelkedő láz, leukocitózis és a szisztémás gyulladás egyéb jeleinek epizódja esetén a fő fertőzési gócok állapotának felmérése mellett meg kell ismételni a katéterből és a perifériás vénából vett vér kvantitatív mikrobiológiai vizsgálatát.

A katéter eltávolítása és az antibiotikum-terápia megkezdése utáni tartós láz és baktériumfertőzés (bakterémia) a szövődmények nagy valószínűségére utal. A szisztémás gyulladás tüneteinek és a vénás elégtelenség jeleinek vagy a katéterezett véna mentén jelentkező fájdalomnak a kombinációja szeptikus thrombophlebitis kialakulására utal, amelyet ultrahanggal (duplex szkennelés), flebográfiával vagy kontrasztanyagos komputertomográfiával lehet igazolni. Ha S. aureus vagy Candida spp.-t izolálnak a hemokultúrákban, transzoesophagealis vagy transthoracalis echokardiográfiát kell végezni a mitrális billentyű csücskeinek állapotának felmérésére és a szeptikus endocarditisre jellemző vegetációk azonosítására. Más lokalizációk (osteomyelitis, szeptikus ízületi gyulladás) áttétes, gennyes képződményeit a helyi klinikai tünetek alapján diagnosztizálják, és radiográfiai módszerekkel igazolják.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Angiogén fertőzések kezelése

A CAI kezelésének kiválasztásakor számos körülményt kell figyelembe venni: a fertőzés klinikai tüneteinek súlyosságát (szubfebrilis láz, lázas láz, súlyos szepszis, szeptikus sokk), a kórokozó jellegét, a katéter behelyezésének helyén fellépő helyi gyulladás jelenlétét (infiltrátum, gennyes váladékozás, fájdalom), a vérkép (CBC) szükségességét és az alternatív vénás hozzáférés lehetőségét, a CBC típusát (kivehető, nem alagútszerű, alagútszerű, beültetett "port").

A CAIC kezelése számos intézkedést foglal magában:

A katéter eltávolítása

A katéter behelyezésének helyét gondosan meg kell vizsgálni. Ha genny ürül a katéter behelyezésének helyéről, vagy más gyulladás jelei mutatkoznak, a katétert el kell távolítani. Szeptikus sokkban szenvedő betegeknél, más fertőzési forrás hiányában, a katétert el kell távolítani, és új katétert kell behelyezni egy másik helyre. Alagút- vagy tasakfertőzés esetén alagút alakú vérképző kanült vagy beültetett „portot” kell eltávolítani. Helyi gyulladás jeleinek hiányában és szövődménymentes vérképző kanül esetén meg lehet próbálni a katéter alakú vérképző kanül vagy a beültetett „port” fertőtlenítését eltávolítás nélkül. Ha az izolált mikroorganizmus jellege (rezisztens baktériumtörzsek vagy gombák) és a beteg állapotának súlyossága (szeptikus sokk) nem teszi lehetővé a katéter fertőtlenítését és a fertőzés kezelését, a katétert el kell távolítani.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Antibiotikumok felírása

Súlyos fertőzések (súlyos szepszis, szeptikus sokk) vagy csökkent immunitás (neutropénia, glükokortikoid-használat, urémia, diabetes mellitus) esetén azonnal el kell kezdeni az empirikus antibiotikum-terápiát, és a mikrobiológiai elemzési adatok megszerzése után módosítani kell az adagot. Az empirikus kezelés általában a Staphylococcus epidermidis vagy az S. aureus ellen hatékony gyógyszereket foglalja magában. Gram-negatív mikroorganizmusok ellen hatékony antibiotikumokat kell felírni immunszuppresszió, neutropénia vagy a Gram-negatív fertőzés kialakulásának egyéb kockázati tényezői fennállása esetén. Közepes vagy enyhe fertőzések esetén antibiotikum-kezelést kell fontolóra venni, de ha a fertőzés tünetei a vérképzőszervi vér eltávolítása után megszűnnek, antibiotikum-terápia nem szükséges.

A gyógyszer kiválasztását és az antibiotikum beadási módját az izolált mikroorganizmus tulajdonságai, a fertőzés klinikai tüneteinek súlyossága és a vérkép (CBC) felépítése határozza meg. Az antibiotikumok beadásának három módja létezik:

• Az intravénás adagolású szisztémás terápiát a fertőzés első szakaszában és súlyos klinikai lefolyásában alkalmazzák,
• Szájon át történő antibiotikum-kezelés javasolt, ha a beteg állapota stabilizálódik, és szükség van a szisztémás antibiotikum-kezelés folytatására.
• Az „antibakteriális zár” (hasonlóan a heparin „zárhoz”) kis mennyiségű, nagy koncentrációjú antibiotikum-oldatok bejuttatása a vérképzőrendszer lumenébe, majd több órán át tartó expozíció (például éjszaka 8-12 óra, amikor a vérképzőrendszert nem használják).

Ez utóbbi módszert önállóan vagy szisztémás antibiotikum-terápiával kombinálva alkalmazzák a vér vérkeringésének intraluminális fertőzése esetén, amelynek eltávolítása nem teljesen kívánatos (például alagút vérkeringés vagy beültetett "port" esetén). "Zár"ként 1-5 mg/ml koncentrációjú vankomicin, 1-2 mg/ml koncentrációjú gentamicin vagy amikacin, 1-2 mg/ml koncentrációjú ciprofloxacin alkalmazható. Az antibiotikumokat 2-5 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban oldjuk fel 50-100 E heparin hozzáadásával. A katéter későbbi használata előtt az antibiotikumos "zárat" eltávolítjuk.

Koaguláz-negatív staphylococcusok kimutatása esetén, ha az izolált törzs meticillinre érzékeny, az oxacillint intravénásan, 2 g dózisban, 4 órás időközönként adják be. Alternatív gyógyszerek az első generációs cefalosporinok (cefazolin 2 g 8 óránként), a vankomicin 1 g dózisban 12 órás időközönként, vagy a ko-trimoxazol 3-5 mg/kg dózisban 8 óránként. A vankomicinnek előnyei vannak az oxacillinnel és az első generációs cefalosporinokkal szemben, de az utóbbiak előnyösebbek a vankomicinnel szembeni rezisztencia növekedése miatt. Ha meticillin-rezisztens koaguláz-negatív staphylococcus törzseket mutatnak ki, a választott gyógyszer a vankomicin, 1 g dózisban, 12 óránként intravénásan. A második vonalbeli gyógyszer a linezolid (Zyvox), 600 mg dózisban, 12 óránként intravénásan (40 kg-nál kisebb testsúlyú felnőtteknél a linezolid dózisa 10 mg/kg). A kezelés időtartama 7 nap. Ha a katétert nem távolítják el, a szisztémás terápiát egy "antibiotikum-zár" egészíti ki akár 10-14 napig.

Meticillin-érzékeny S. aureus kimutatása esetén az oxacillint intravénásan, 2 g dózisban, 4 órás időközönként adják be. Alternatív gyógyszerek lehetnek az első generációs cefalosporinok (cefazolin 2 g 8 óránként). Meticillin-rezisztens S. aureus törzsek izolálása esetén a választott gyógyszer a vankomicin, 1 g dózisban intravénásan, 12 óránként. Az S. aureus csökkent érzékenysége lehetséges a vankomicinnel szemben. Ebben az esetben gentamicint vagy rifampicint adnak fel a receptre. A második vonalbeli gyógyszer a linezolid, amelyet 600 mg dózisban adnak be 12 óránként intravénásan, vagy ko-trimoxazol, 3-5 mg/kg dózisban 8 óránként (érzékenység esetén). Vankomicin-rezisztens S. aureus törzsek izolálása esetén a választott gyógyszer a linezolid, amelyet 600 mg dózisban, intravénásan, 12 órás időközönként adnak be (40 kg-nál kisebb testsúlyú felnőtteknél a linezolid dózisa 10 mg/kg). A kezelés időtartama 14 nap. Ha az alagút vérképző rendszert vagy a portot nem távolítják el, „antibiotikum-zárat” alkalmaznak. Endocarditis, tartós vagy visszatérő bakterémia esetén a vérképző rendszert eltávolítják, és a szisztémás antibiotikum-kezelést 4-6 hétig folytatják.

Az enterococcusok (E. faecalis vagy E. faecium) okozta CAI kezelésére, ha érzékenyek az ampicillinre, az ampicillint 2 g dózisban, 4-6 óránként írják fel monoterápiában, vagy gentamicinnel kombinálva, 1 mg/kg dózisban 8 óránként. Vankomicint ebben az esetben nem írnak fel a rezisztencia kialakulásának lehetősége miatt. Ha az enterococcusok rezisztensek az ampicillinre, a kezelést vankomicinnel, monoterápiában vagy gentamicinnel kombinálva végzik. A másodvonalbeli gyógyszer a linezolid. Ha vankomicinrezisztenciát észlelnek, a választott gyógyszer a linezolid. A kezelés időtartama 14 nap. A CAI megőrzése érdekében legfeljebb 14 napig tartó "antibiotikum-zárat" végeznek.

Gram-negatív baktériumok okozta fertőzések kezelésére az izolált mikroorganizmus érzékenységétől függően antibiotikumokat írnak fel. E. coli vagy Klebsiella spp. kimutatása esetén harmadik generációs cefalosporinokat írnak fel (ceftriaxon 1-2 g naponta). Alternatív gyógyszerek a fluorokinolonok (ciprofloxacin, levofloxacin) vagy aztreonám. Enterobacter spp. vagy S. marcescens okozta CAIC esetén az első vonalbeli gyógyszerek a karbapenémek (imipenem + cilasztatin 500 mg 6 óránként vagy meropenem 1 g 8 óránként), a másodvonalbeli gyógyszerek a fluorokinolonok (ciprofloxacin, levofloxacin). Az Acinetobacter spp. okozta fertőzés kezelésére ampicillin + szulbaktámot 3 g dózisban 6 óránként vagy karbapenemeket (imipenem + cilasztatin 500 mg dózisban 6 óránként vagy meropenem 1 g 8 óránként) írnak fel. S maltophilia kimutatása esetén ko-trimoxazolt írnak fel 3-5 mg/kg dózisban 8 óránként, alternatív gyógyszer a tikarcillin + klavulánsav. A P. aeruginosa okozta fertőzés kezelésére harmadik generációs cefalosporinokat (ceftazidim 2 g 8 óránként) vagy negyedik generációs (cefepim 2 g 12 óránként), karbapenemeket (imipenem + cilasztatin 500 mg 6 óránként vagy meropenem 1 g 8 óránként), antipszeudomonális ß-laktám antibiotikumokat (tikarcillin + klavulánsav 3 g dózisban 4 óránként) aminoglikozidokkal (amikacin 15 mg/kg 24 óránként) kombinálva alkalmaznak. A vérkép megőrzése érdekében legfeljebb 14 napig tartó „antibiotikum-zárat” végeznek. Hatékonyság hiányában a vérképzőrendszert eltávolítják, és az antibiotikumok szisztémás adagolását 10-14 napig folytatják.

Nem szabad elfelejteni, hogy az ajánlott antibiotikum-terápiás kezelési módok, amelyek nagy statisztikai adatokban nagy hatékonyságot mutattak egy bizonyos típusú mikroorganizmussal kapcsolatban, hatástalanok lehetnek egy adott izolált törzs esetében, mivel a gram-negatív baktériumok antibiotikumokkal szembeni érzékenysége széles skálán mozoghat.

A gomba mikroflóra (C albicans vagy Candida spp) okozta KAI kezelésében a vezető szerepet az amfotericin B játssza (intravénásan, napi 0,3-1 mg/kg dózisban). A flukonazolt 400-600 mg dózisban 24 óránként csak akkor szabad felírni, ha az izolált gombatörzs bizonyítottan érzékeny rá. Gombás fertőzés esetén a KAI-t, függetlenül annak típusától, el kell távolítani a higiéniai intézkedések hatástalansága miatt. A gombaellenes szerekkel végzett kezelést a vérvétel utolsó pozitív eredményét követően 14 napig kell folytatni.

A ritka mikroorganizmusok okozta vérlemezke-fertőzés (CBC) kezelését az antibiotikumokkal szembeni érzékenységük figyelembevételével kell végezni. Corynebactenum spp vagy Flavobacterium spp izolálása esetén vankomicint, B. cepacia izolálása esetén ko-trimoxazolt vagy karbapenemeket, O. anthropi esetén ko-trimoxazolt vagy fluorokinolonokat, T. beigelii esetén ketokonazolt, M. futfur esetén amfotericin B-t kell felírni. Minden esetben el kell távolítani a CBC-t. M. futfur kimutatása esetén a zsíremulziók intravénás adagolását le kell állítani.

Szervkárosodás (vese- vagy májelégtelenség) esetén az antibiotikum adagjának megfelelő módosítása szükséges.

A komplikált CAIC hosszan tartó antibiotikum-kezelést igényel endocarditis esetén - akár 4-6 hétig, osteomyelitis esetén - akár 6-8 hétig. Ha az antibiotikum-kezelés hatástalan, sebészeti beavatkozás javasolt.

A szövődmények kezelése

A véralvadás és a fertőző folyamatok patogenetikai összefüggése gyakran a katéterezett központi véna trombózisához vezet. Ebben az esetben nátrium-heparinnal végzett antikoaguláns terápiát kell felírni.

Sebészeti kezelés

A szeptikus thrombophlebitis kezelése magában foglalja a katéter kötelező eltávolítását, a fertőzött perifériás véna megnyitását és drenálását vagy kimetszését. Sebészeti debridement javallt bőr alatti flegmon, gennyes ízületi gyulladás, osteomyelitis és más lokalizációjú szeptikus elváltozások esetén.

Angiogén fertőzések megelőzése

A katéterrel összefüggő fertőzések megelőzése nagy jelentőséggel bír magas hatékonysága miatt. A megelőző intézkedések rendszere a kockázati tényezők azonosításán és hatásuk csökkentésén alapul különféle megelőzési módszerek alkalmazásával.

Az angiogén fertőzés kialakulásának kockázati tényezői három fő csoportba sorolhatók.

• beteggel kapcsolatos tényezők
  • o - szélsőséges korcsoportok (1 éves és fiatalabb gyermekek, 60 éves és idősebb felnőttek),
  • granulocitopénia (<1,5x109 ^/ l, növekvő kockázattal <0,5x109/l értéknél ⁾,
  • betegséggel vagy kezeléssel összefüggő immunszuppresszió,
  • bőrkárosodások (pikkelysömör, égési sérülések),
  • az állapot súlyossága,
  • fertőző betegségek vagy szövődmények jelenléte,
• az érkatéterekkel kapcsolatos tényezők
  • katéter anyaga és kialakítása,
  • érrendszeri hozzáférési lehetőség,
  • a katéterezés időtartama (>72 óra),
• A katéterek elhelyezésével és használatával kapcsolatos tényezők
  • a katéter behelyezése és használata során aszeptikus körülmények biztosítása,
  • különféle manipulációk

Az első tényezőcsoport gyakorlatilag nem korrigálható, ezért a CAIC megelőzésére vonatkozó ajánlások a második és harmadik csoport tényezőire vonatkoznak.

A megelőzésben vezető szerepet játszik a személyzet szakmai képzése, valamint az antiszepszis és aszepszis szabályainak szigorú betartása az érkatéterek behelyezése és használata során. Ennek érdekében minden kórháznak olyan utasításokat kell kidolgoznia, amelyek lehetővé teszik a személyzet munkájának szabványosítását és anyagi alapot biztosítanak a munkához. Szükséges a személyzet képzése, valamint az intenzív osztályon a kórházi fertőzések megelőzésével kapcsolatos ismeretek és készségek ellenőrzése. A kizárólag intravénás kezeléssel foglalkozó speciális csoportok létrehozása lehetővé teszi a KAIK gyakoriságának 5-8-szorosára csökkentését. Az aszeptikus követelmények betartása a véráram-katéter behelyezésekor, hasonlóan a sebészeti beavatkozások során alkalmazottakhoz (a beteg bőrének kezelése a szúrt területen, a műtéti terület bélelése, az orvos kezének kezelése, steril kesztyű, köpeny, maszk és sapka használata), 4-6-szorosára csökkenti a fertőzés kockázatát. A beteg bőrének katéterezés előtti és katéterápolási kezelésére 10%-os jódpiron-oldatot, 70%-os etanolos oldatot és 2%-os vizes vagy alkoholos klórhexidin-oldatot kell használni. Ez utóbbi valószínűleg a leghatékonyabb a CAI megelőzésében.

A kulcscsont alatti véna katéterezése a CABG alacsonyabb előfordulásával jár, mint a belső juguláris vagy femorális véna katéterezése, amely a CBC elhelyezésének területén a bőrfelszínen található mikroorganizmusok alacsonyabb számával jár. A poliuretán vagy teflon katéterek kevésbé érzékenyek a fertőzésekre, mint a polietilén vagy polivinil-klorid katéterek. Az ezüst-szulfadiazin és klórhexidin antimikrobiális bevonattal ellátott katéterek használata csökkenti a CABG kockázatát a katéterezést követő 14 napon belül a CABG kialakulásának fokozott kockázatával rendelkező betegek csoportjában. A Dacron vagy ezüst hüvellyel ellátott alagút katéterek, amelyek megakadályozzák a katéter külső felületének fertőzését, csökkenthetik a CABG előfordulását az első 10-14 napban.

Az antibiotikumok vagy antiszeptikumok szisztémás vagy lokális („antibiotikum-zár” vagy a katéterkimeneti terület napi kezelése) profilaktikus alkalmazása csökkenti a CAI előfordulását és meghosszabbítja a kialakulását, de növeli az antibiotikum-rezisztens baktériumok megjelenésének és a katéterek gombás flórával való kolonizációjának kockázatát.

Nem találtak különbséget a CAIC előfordulásában az egy- vagy többlumenű (két- vagy háromlumenű) CBC-k használatakor. Katéterezéshez azonban a kezelési program végrehajtását biztosító minimális lumenszámú katétert kell használni.

Szigorúan be kell tartani az infúziós rendszerek, csatlakozók, elzárócsapok és a katéterekhez csatlakoztatott egyéb alkatrészek csereidőszakait. A rendszert általában 72 óra elteltével cserélik. Zsíremulziók infúziója esetén a csereidőszakot 12-24 órára kell csökkenteni. Vérkomponensek transzfúziója esetén a rendszert 12 óránként cserélni kell.

A központi katéter (CVC) tervezett cseréje vezetődróttal vagy a hozzáférés megváltoztatásával nem csökkenti a CVC kockázatát.

A CAI megelőzésének hatékony intézkedése a katéter állapotának rendszeres ellenőrzése és felmérése, a bőr időben történő kezelése, valamint a kötés cseréje az egészségügyi intézmény utasításainak megfelelően és szennyeződés esetén.

Rendkívül fontos a CVC-vel kapcsolatos fertőző szövődmények aktuális és szakaszos elemzése. Lehetővé teszi a fertőzés forrásainak és a nozokomiális mikroflóra jellegének megállapítását egy adott osztályon, a személyzet munkájában előforduló hibák azonosítását és kiküszöbölését, valamint a megelőző intézkedések javítását.