Szepszis gyermekekben

Eddig a gyermekeknél a szepszis továbbra is a kórházi mortalitás vezető oka a gyermekgyógyászati betegek körében. 

Az elmúlt 10 évben a gyermekek a felnőtteknél alkalmazott szepszis definícióját használták, és az SSER különböző kritikus küszöbértékeket alkalmaztak. Közben ismert, hogy a súlyos szepszisben szenvedő beteg gyermekek körében az egyidejűleg szenvedő betegek (beleértve a károsodott immunitást is) aránya meghaladja a felnőttekét.

A szepszist jelenleg szisztémás gyulladásos reakcióként értjük gyanús vagy bizonyított fertőzéssel (bakteriális, vírusos, gombás vagy rickettsialis eredetű).

[1], [2], [3], [4], [5]

A súlyos szepszis az egyik év alatti gyermekek halálának minden oka között negyedik, a második pedig az 1 és 14 év közötti gyermekek halálának okai között. 1995-ben az Egyesült Államokban jelentett több mint 42 000 esetben bakteriális vagy gombás szepszist gyermekek 10,3% -os mortalitást (m. E. Körülbelül 4300 betegnél, ami 7% -át a csecsemőhalandóság). A szepszis gyermekek kezelésének költsége az Egyesült Államokban évi 1,97 milliárd dollár.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

A szepszis osztályozása

A szisztémás gyulladásos reakció szindrómája a következő négy kritérium közül legalább kettő jelenléte, amelyek közül az egyik szükségszerűen abnormális hőmérséklet vagy a leukociták száma.

1. központi hőmérséklet> 38,5 ° C vagy <36,0 ° C,
2. tachycardia, definíció szerint az átlagos pulzusszám, hogy meghaladja a két négyzetes eltérés a kor norma (a hiányában a külső és fájdalmas ingerek, hosszan tartó hatóanyag-órás) több, mint 30 perc, a gyermekek számára 1 év alatti - bradycardia, definíció szerint az átlagos szívritmus kisebb mint 10 th kor százalékos (a hiányában a külső vagus inger rendeltetési béta-blokkolókat vagy veleszületett szívbetegség) tartó több mint 30 perc,
3. a légúti mozgások átlagos gyakorisága, amely meghaladja a kor normáljától számított négyzetes eltérést, vagy akut betegség szellőzésének szükségességét, amely nem kapcsolódik általános érzéstelenítéshez vagy neuromuszkuláris betegségekhez,
4. a leukociták száma többé-kevésbé a normálérték (a kemoterápia miatti másodlagos leukopenia) vagy az éretlen neutrofilek több mint 10% -a.

Fertőzés - a becsült vagy bizonyított (vetés patogén fertőzés vagy szövettani megerősítés pozitív PCR adatok) bármelyike által okozott kórokozó vagy klinikai szindrómák magas fertőzés valószínűsége. Bizonyítás fertőzés magában pozitív klinikai megállapítások vagy magyarázatot képalkotó vagy laboratóriumi vizsgálatok (fehérvérsejtek egy steril folyadékok és a testüregek, vagy lila bőrvérzéses kiütés vagy akut purpura, tüdőbeszűrődések a radiológiai, bél perforáció).

Sepsis - SSRM állítólagos vagy bizonyított fertőzés jelenlétében vagy eredményeként.

Súlyos szepszis - szepszis plusz egy az alábbi kardiovaszkuláris szervi diszfunkció, vagy akut légzési distressz szindróma, vagy két vagy több diszfunkció más szervrendszerek (légzőszervi, a vese, a neurológiai, hematológiai és hepatobiliáris).

Szeptikus sokk - szepszis és szív- és érrendszeri szervműködési zavarok.

A meghatározását és osztályozását gyermekgyógyászati szepszis, SIRS kritériumokat vették, amelyeket alkalmaztuk egy klinikai vizsgálatban a rekombináns humán aktivált protein C a kezelés a súlyos szepszis gyermekeknél (Enhance). A szakértők figyelembe vették, hogy a gyermekeknél a tachycardia és a tachypnea számos patológiás folyamat nem specifikus tünete. Ebben a tekintetben a fő különbségek meghatározásában SIRS felnőttek és gyermekek között abban rejlik, hogy a termelés SIRS diagnosztizálására gyermekeknél van szükség, illetve változások a testhőmérséklet vagy változtatásokat a leukociták (SIRS a gyermek nem lehet diagnosztizálni kizárólag az nehézlégzés és tachycardia). Ezenkívül bizonyos kritériumokat módosítani kell a gyermek életkorának figyelembevétele érdekében. Különösen, bradycardia jele lehet a SIRS újszülöttek és a csecsemők, míg az idősebb gyermekek lassú szívverés - jele predterminalnogo állam. A hipotermia (36 ° C alatti testhőmérséklet) súlyos fertőzést is mutathat, különösen csecsemőknél.

A 38,5 ° C feletti testhőmérséklet növeli a specifitást, és befolyásolja az intenzív terápia jellegét. A lábfejen mért hőmérséklet időbeli vagy axilláris hozzáféréssel nem elég pontos. A központi hőmérsékletet rektális, vizelet- vagy központi katéterrel kell mérni (pulmonalis artériában).

Felnőttek és kisgyermekek esetében a szeptikus sokk diagnosztikai kritériumai jelentősen eltérnek. A gyermekgyógyászati sokk definíciója tachycardia (hiányozhat során hipotermia) tüneteinek csökkentését perfúziós (pulzus csillapítás képest a központi, a változó a tölteléket, kapilláris feltöltési idő növekedése 2 vagy több, márvány és hideg végtagok, csökkent vizeletmennyiség). Emlékeznünk kell arra, hogy a gyermekek alacsony vérnyomás - egy késői jele sokk, keringési dekompenzáció expressziós rendszerben, azok sokk a gyermek is előfordulhat hosszú megjelenése előtt artériás hypotonia.

Meg kell jegyezni, hogy a fenti pontok vonatkozásában nincs bizonyíték, ezért a bemutatott információk a szakértők véleményére és az orvosi szakirodalom adataira épülnek.

A betegek életkori jellemzőit figyelembe kell venni, mivel az SSRM és a szervi károsodás közötti klinikai különbségek nagymértékben függenek a gyermek testében tapasztalható élettani változásoktól. Ezért a szepszis meghatározása egy gyermeken belül mind a biológiai, mind a tényleges életkor és a laboratóriumi adatok függvénye. Figyelembe véve a szepszis sajátosságait, 6 klinikailag és fiziológiailag szignifikáns korcsoportot javasolt, valamint az SSER tüneteinek küszöbértékét.

A gyermekek korcsoportjai a súlyos szepszis meghatározásával kapcsolatban

Újszülött	0-7 nap az élet
Újszülött	1 hét - 1 hónap
Csecsemők	1 hónap - 1 év
Óvodások	2-5 év
Diákok	6-12 éves
Tinédzserek	13-18 éves

Ezeket a korcsoportokat az invazív fertőzések, az életkor specifikusság, az antibiotikum terápia és az életkorral összefüggő cardiorespiratory fiziológiás változások lehetséges kockázatának figyelembevételével határozták meg. A korosztály egyik fontos jellemzője az újszülöttek két csoportba történő osztása 7 napig, 7 naptól 1 hónapig.

[12]

A súlyos szepszisben szenvedő gyermekek szervi működésének diagnosztizálására vonatkozó kritériumok

Kardiovaszkuláris diszfunkció - hipotenzió ellenére intravénás folyadék 40 ml / kg 2 órán (szisztolés vérnyomás csökken két négyzetes eltérés a kortól szabványok), vagy szükség van a vazopresszor vérnyomás fenntartására a normál tartományon belül (a dopamin vagy dobutamin 5 ug / kg per perc vagy bármely dózis a norepinefrin vagy epinefrin), vagy 2-5 a következő tünetek:

1. metabolikus acidózis (5 mmol / l feletti bázisok hiánya),
2. 4 mmol / l fölötti lactacidaemia,
3. oliguria (diuresis <0,5 ml / kg / óra, újszülöttekben <1 ml / kg / óra),
4. a kapilláris töltés ideje hosszabb, mint 5 s,
5. bőr-rektális hőmérsékleti gradiens meghaladja a 3 ° C-ot.

A pO2 / FiO2 <300 légúti diszfunkció kék vagy társuló tüdőbetegség veleszületett szívbetegség vagy pACO2> 60 mm hiányában. Hg. St vagy 20 mm. Hg. Art. A szokásosnál nagyobb pACO2, vagy a FiO2> 0,5 szükséges ahhoz, hogy Sa2> 92% -ot, vagy mechanikai szellőzést igényeljen.

Neurológiai diszfunkció értékelése kvázi mértékegység szerint Glasgow <11 pont vagy akut változás a mentális státuszban, a Glasgow kóma csökkenésével 3 ponttal.

Hematológiai diszfunkció - vérlemezkeszám <80h10 ⁹ / l vagy 50% -os csökkentése a legnagyobb mennyiségben (a krónikus rosszindulatú hematológiai betegségek) az elmúlt 3 nap.

Veseelégtelenség - a plazma kreatinin 2-szer magasabb a normálnál, vagy 2-szerese a kiindulási értéknek.

Májelégtelenség:

• a teljes bilirubin koncentrációja> 68,4 μmol / l (az újszülöttek kivételével),
• Az ALT aktivitás 2-szer magasabb, mint a kor normális értéke

A szepszis mikrobiológiai diagnózisa magában foglalja a fertőzés és a perifériás vér valószínűségének vizsgálatát. Ha ugyanaz a kórokozó mikroorganizmus izolálódik mindkét lókuszból, annak etiológiai szerepe bizonyítottnak bizonyul. Ha kiválasztja a különböző kórokozók a fertőzés helyétől és a perifériás vér szükséges, hogy értékelje a kóroki jelentősége mindegyikük ha szükséges megjegyezni, hogy bacteremia (mikroorganizmusok jelenléte a keringésben) - nincs patognomikus jelei szepszis. A mikroorganizmusok kimutatása az SSRS klinikai és laboratóriumi bizonyítékai nélkül nem sepsisnek, hanem átmeneti bakterémának tekinthető.

Elosztása során gyakori kórokozó (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, gombák) a diagnózis csak egy pozitív eredmény. A bõr szaprofiták elkülönítésénél a valódi bakteriológia megerõsítéséhez két hemokultúra szükséges.

Néhány szakértő javasolja a súlyos szepszis és szeptikus sokk korai agresszív kezelésének taktikáját, hogy a következő öt évben 25% -kal csökkentsék a halandóságot. A komplexum ICU szepszis gyermekeknél során figyelemmel kell kísérni a fertőzés forrása (együtt a sebészek), megfelelő antibiotikum terápia többkomponensű kísérő intenzív terápia és megelőzésére szervi kapcsolatos betegségek.

[13],

Szepszia gyermekek kezelésében

Antibiotikus kezelés

Az intenzív szepszis terápia legfontosabb összetevője az antibiotikumok, hiszen a korai empirikus antibiotikum korai emésztési terápiája segít csökkenteni a szövődmények letális és gyakoriságát. Ennek megfelelően a sepsis antibiotikumokat sürgősen fel kell szabni a nosológiai diagnózis megállapításakor és a bakteriológiai vizsgálat eredményeiig. A bakteriológiai vizsgálat eredményeinek átvétele után az antibiotikum terápiás rendszert lehet megváltoztatni, figyelembe véve az izolált mikroflóra érzékenységét.

[14], [15], [16], [17],

Egyszeri antibiotikum adagok a szepszis kezelésére gyermekeknél

Penicillin

Amoxicillin / klavulanát	30 mg / kg az amoxicillin naponta kétszer	30-40 mg / kg az amoxicillinhez 3-szor naponta
Ampicillin	50 mg / kg 3-szor naponta	50 mg / kg 4-szer naponta
Oxacillint	50 mg / kg 3-szor naponta	50 mg / kg 4-szer naponta
Ticarcilin / klavulanát	80 mg / kg 2-szer naponta	80 mg / kg 3-szor naponta

Az I-III generációs cefazolinok szinergista hatás nélkül

Tsefazalin	20 mg / kg 2-3 alkalommal / nap	30 mg / kg 3-szor naponta
Cefotaxim	50 mg / kg 3-szor naponta	30-50 mg / kg 3-szor naponta
Ceftriaxon	50 mg / kg 1 alkalommal / nap	50-75 mg / kg 1 alkalommal / nap
A cefuroxim	50 mg / kg 3-szor naponta	50 mg / kg 3-szor naponta
Cefazolinok I-III generációja antisognegnoy aktivitással
Cefepim	30 mg / kg 3-szor naponta	30 mg / kg 3-szor naponta
Cefoperazon	30 mg / kg 2-szer naponta	30 mg / kg 3-szor naponta
Ceftazidimre	50 mg / kg 2-3 alkalommal / nap	50 mg / kg 3-szor naponta
Cefoperazon / Sulbactam	20 mg / kg a cefoperazonhoz 2-szer / nap	20 mg / kg a cefoperazonhoz 2-szer / nap

Karbapenemekre

Meropenem	20 mg / kg 3-szor naponta	20 mg / kg 3-szor naponta
Imipenem / cilasztatin	| | 15 mg / kg naponta négyszer	15 mg / kg 4-szer / nap

Aminoglikozidы

Amikacin	7,5-10 mg / kg 1 alkalommal / nap	10-15 mg / kg 1 alkalommal / nap
Gentamicin	2-4 mg / kg 2-szer naponta	4 mg / kg 2-szer naponta
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 alkalommal / nap	5-7 mg / kg 1 alkalommal / nap

Fluorokinolon

Ciprofloxacin

Nem alkalmazható

5-10 mg / kg 2-szer / nap

Antianaerob hatású készítmények

Metronidazol

3,5 mg / kg 2-szer naponta

Napi 7,5 mg / kg

Antistafiokokkusz hatású gyógyszerek

Vancomycin	20 mg / kg 2-szer naponta	20-30 mg / kg 2-szer / nap
Linezoliddal	10 mg / kg 2-szer naponta	10 mg / kg 2-szer naponta
Rifampicin	5 mg / kg 2-szer / nap	5 mg / kg 2-szer / nap
Fuzidin	20 mg / kg 3-szor naponta	20 mg / kg 3-szor naponta

Gombaellenes hatású készítmények

Amphotericin B	0,25-1 mg / kg 1 p / nap	0,25-1 mg / kg 1 p / nap
Vorikonazol	Nincs információ	8 mg / kg 2 p / az első nap, majd 4 μg naponta kétszer
Kaspofungin	50 mg / m2 1 alkalommal / nap	50 mg / m2 1 alkalommal / nap
Flukonazol	10-15 mg / kg 1 alkalommal / nap	10-15 mg / kg 1 alkalommal / nap

A vér megfelelő mikrobiológiai vizsgálatához a következő szabályokat kell betartani:

• A véreket a kutatáshoz az antibiotikumok kinevezése előtt kell felvenni. Ha már antibiotikum-terápiát végeztek, a vért a gyógyszer beadása előtt kell összegyűjteni. A vérminták a lázmagasságban nem növelik a módszer érzékenységét.
• A vizsgált vért a perifériás vénából kell felvenni.
• A vénás katéterből a vért csak mikrobiológiai vizsgálat céljából kell felvenni, ha gyanítható katéterrel kapcsolatos szepszis. Ebben az esetben egy érintetlen perifériás vénából és egy gyanús katéterből származó vér egyidejű mennyiségi bakteriológiai vizsgálatát kell végezni. Ha mindkét minta izolált ugyanabból az organizmusból származik, de a mennyiségi arány obsemenonnosti mintákat a vénából, és a katéter egyenlő vagy nagyobb, mint 5, a katéter valószínűleg forrása szepszis, és el kell távolítani.

A perifériás vénás lyukak, az injekciós üvegedény közepén végzett alapos bőrkezelés és a kereskedelmi vérgyűjtő rendszerek alkalmazása egy adapterrel lehetővé teszi a minták szennyeződésének 3% -os vagy annál kisebb mértékű csökkentését.

Az antibakteriális szerek empirikus megválasztása már a kezelés első szakaszában olyan kellően magas aktivitási spektrumú antibiotikumok használatát eredményezi, amelyek néha kombinációban vannak, tekintettel a különböző érzékenységű kórokozók széles körű felsorolására. A hasi üregben és az oropharynxben az elsődleges fókusz lokalizálásakor feltételezhető, hogy az anaerob mikroorganizmusok fertőző folyamatába bekapcsolódnak. Egy másik paraméter, amely meghatározza a szepszis empirikus terápiájának indítási programját, a betegség súlyossága. Súlyos szepszisben szenvedő OPA van egy nagyobb százalékban letalitás szeptikus sokk és a terminál, így a maximális felhasználási mód antibakteriális kezelést a gyermek súlyos szepszis elvégzéséhez szükséges korai szakaszában a kezelés. Annak a ténynek köszönhetően, hogy a megfelelő antibiotikum terápia korai alkalmazása csökkenti a halálozás kockázatát, az antibiotikum hatékonysági tényezőjének dominálnia kell a költség tényezőjének.

Továbbá a kiindulási állapotban racionális választás antibakteriális kezelést szepszis függ nem csak a lokalizáció a forrás (fókusz) fertőzés, hanem a körülmények előfordulásának fertőzések (közösségben szerzett vagy nozokomiális). Azt is tervezi, nemcsak lefedettsége a potenciális kórokozók, hanem a lehetőséget, hogy részt vegyenek a fertőzés lefolyását, több gyógyszerrel szemben rezisztens kórházi törzsek mikroorganizmusok (úgynevezett problémás szervezetekre) Ezek közé tartozik számos Gram-pozitív (meticillin-rezisztens staphylococcus, penicillin-rezisztens pneumococcus multi-rezisztens Enterococcus) és Gram (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) baktériumok. Ebben a tekintetben, az optimális üzemmód empirikus terápiaként súlyos nozokomiális szepszis - ez az alkalmazás karbapenemek (meropenem, imipenem), mivel a gyógyszerek, amelyek a legszélesebb hatásspektrumát és a legalacsonyabb szinten ellenállás között, a „problematikus” törzsek Gram-negatív baktériumok. Amikor a kiosztott imipenem gyermeknek kell arra, hogy az elkészített oldat belül fel kell használni 1 óra további válik használhatatlanná (m. E. A gyógyszert a betegnek elfogadhatatlan egyetlen ampullából több mint egy nap). Továbbá, meropenem jobb behatolását az agyba szöveteket és ezáltal szolgál a választandó szer szepszisben közepette meningitis, imipenemet eltörik a BBB permeabilitás okozhat görcsöket eredményeként tsilastatinovogo komponens.

A szepszis antibiotikum-terápiája egy ismeretlen azonosítókkal

Előfordulásának feltételei	Az első sor eszközei	Alternatív gyógyszerek
A szepszis a kórházon kívüli környezetben fejlődött ki	Amoxicillin / klavulanát (szulbactam) - aminoglikozid	Ciprofloxacin + metronidazol
	Ampicillin / sulbaktam aminoglikozid
	Citriprakton ± metanol
	Cefotaxim ± metricnol
Sepsis, kórházban kifejlesztve, SPON nélkül	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazon / Sulbactam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacin + metronidazol
A kórházban kialakult szepszis, a SPON jelenléte	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Imipenem	Cefoperazon / Sulbactam
		Ciprofloxacin ± metronidazol

Meghibásodás esetén ezen rend kell mérnie annak megvalósíthatóságát további célja linezolid vagy vancomycin, valamint szisztémás antimikotikumok (flukonazol, caspofungin, vorikonazol).

Ha az etiológiailag jelentős mikroorganizmus kimutatható a vérből vagy a fertőzés elsődleges célpontjából, akkor lehetséges az etiotróp terápia elvégzése, figyelembe véve az érzékenységet, ami jelentősen növeli a kezelés hatékonyságát.

Ajánlások az eteotropikus terápiára a szepszis miatt

Gram-pozitív organizmusok
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacillint	Amoxicillin / klavulanát
	Cefazolin	A cefuroxim
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vancomycin	Rifampicin + ko-trimoxazol (ciprofloxacin)
	Linezoliddal
TO		Fusidin + ko-trimoxazol (ciprofloxacin)
Streptococcus viridans	Ampicillin	Vancomycin
	Penicillin	Cefotaxim
		Ceftriaxon
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim	Ampicillin
	Ceftriaxon	Penicillin
	Cefepim	Vancomycin
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicillin és gentamicin	Vancomycin ± gentamicin
		Linezoliddal
Enterococcus faecium	Linezoliddal	Vancomycin + gentamicin
Gram-negatív organizmusok
És coli,	Amoxicillin / klavulanát	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxim	Imipenem
	Ceftriaxon	Cefepim
		Ciprofloxacin
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazon / Sulbactam
		Cefotaxim
		Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicillin / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidim + amikacin
	Cefoperazon / Sulbactam	Ciprofloxacin + amikacin
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazon / szulbaktám + amikacin
	Ceftazidim + amikacin	Ciprofloxacin ± amikacin
	Cefepim + amikacin	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidimre
	Ciprofloxacin	Cefoperazon
		Co-trimoxazole
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoxazole	Ticarcilin / klavulanát
Candida spp	Flukonazol	Vorikonazol
	Kaspofungin	Amphotericin B

Anaerob mikroorganizmusok nincs klinikai jelentősége minden formája a szepszis, de főleg a lokalizáció a primer lézió a hasüregben (gyakran Bacteroides spp.) Vagy lágy szövetek (Clostridium spp et al.). Ezekben az esetekben célszerű a találkozó antibiotikum kezelések anti-anaerob tevékenység. Védett ß-laktám karbapeném és nagy aktivitást anaerobok ellen, és fel lehet használni a monoterápiában cefalosporinok, aminoglikozidok és fluorokinolonok (kivéve moxifloxacin) klinikailag jelentős aktivitást anaerobok ellen, így tehát nem kell őket kombinálva metronidazol.

A gombás szepszis a betegség legsúlyosabb formájaként van osztályozva, 50% -ot meghaladó halálozási arány mellett. Az intenzív terápia gyakorlása során a gombás szepszist leggyakrabban candidiasisnak és akut disszeminált candidiasisnak nevezik. A Candidemia a Candida spp. Egyetlen kibocsátására utal. Ha a vért gyűjtötték a testhőmérséklet 38 ° C feletti emelkedése vagy az SSER egyéb jeleinek jelenlétében. Kevesebb akut disszeminált candidiasis megérteni kombinálva candidaemiás mikológiai vagy szövettani jelei a mély szöveti sérülés vagy Candida spp válogatott két vagy több szervezet normális esetben steril loci.

Sajnos, lehetőségét a kezelés a gombás szepszist korlátozottak jelenleg négy készítmények az amfotericin B, a caspofungin, a flukonazol és vorikonazol. Amikor kiválasztunk antimikotikumok fontos, hogy van egy ötlet a Candida nemzetségbe tartozó szintet, mivel egy részük (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) gyakran ellenállnak a azolok, de érzékenyek maradnak a amfotericin B, és sokkal kevésbé toxikus a mikroorganizmus caspofungin. Ezen túlmenően, emlékeznünk kell arra, hogy indokolatlanul gyakori beadása flukonazol megelőzésére gombás szuperinfekció vezet, hogy a kiválasztott törzsek a C. Albicans, is ellenáll azolok, de rendszerint érzékeny a caspofungin.

Nem szabad elfelejteni, hogy az antibakteriális terápia alkalmazása nem jelenti azt, hogy antimikotikus gyógyszerek egyidejű adagolását kell alkalmazni a gombás szuperinfekció megelőzésére. A használata gombaellenes szerek számára elsődleges megelőzés az invazív candidiasis ajánlott csak a nagy kockázatú betegek a szövődmények (koraszülöttség, immunszuppresszió, újra-perforáció a bél).

Az antibiotikum-terápia rendszerének kiválasztásakor figyelembe kell venni a máj és a vesék funkcióját is. Amikor OPN ellenjavallt aminoglikozidok, vankomicin, szükség a dózis beállítása flukonazol akut PN, újszülöttkori hyperbilirubinaemiát ne használja ceftriaxon, metronidazol, amfotericin B.

A szepszis antibakteriális terápiájának elégséges feltételei:

• A fertőzés fő szervének tüneteinek pozitív dinamikája.
• Az SSER jeleinek hiánya.
• Az emésztőrendszer működésének normalizálása.
• A vér leukociták számának és a leukociták számának normalizálása.
• Negatív vérkultúra.

Mentése csak az egyik jele a bakteriális fertőzés (láz vagy leukocytosissal) nem tekinthető abszolút javallata a folytatása antibiotikum-terápia. Izolált hőemelkedés (maximális napi hőmérséklet-tartományban 37,9 ° C) anélkül, hidegrázás és a vér teszt általában nem jelzi folyamatos antibiotikus konzerváló- mérsékelt leukocytosis (9-12h10 ⁹ / l) hiányában balra eltolási és egyéb jelei bakteriális fertőzés.

Ennek hiányában tartós klinikai laboratóriumi válaszul megfelelő antibiotikum terápia 5-7 nap kell, hogy további vizsgálatok (ultrahang, CT, MRI, stb) keresnek a szövődmények vagy más lokalizációs fertőző hangsúly. Ezen kívül, meg kell emlékezni, hogy a szepszis a háttérben osteomyelitis, endocarditis gennyes agyhártyagyulladás szükség van a hosszú időtartamú antibiotikus kezelés miatt nehéz elérésének hatékony gyógyszer-koncentráció a fent említett szervek. Az S. Aureus által okozott fertőzéseknél általában hosszabb antibiotikum terápiát (2-3 hét) ajánlunk.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Szepszis infúzió-transzfúziós terápia

Az intenzív infúziós terápia a szepszis kezdeti kezelésére vonatkozik. Célja, hogy kitöltse a vércukorszint hiányát és helyreállítsa a megfelelő szöveti perfúziót, mérsékelje a toxikus metabolitok és a gyulladásos citokinek plazmakoncentrációját, normalizálja a homeosztatikus rendellenességeket.

Szisztémás hipotónia esetén intravénásan kell beadnia a folyadékot 40 ml / kg térfogatban 2 órán át. Ezt követően a gyermeknek meg kell kapnia a maximálisan megengedhető napi folyadékmennyiséget a korához, szükség esetén - a diuretikus terápia hátterében.

A gyermekeknél a szepszis infúziós táptalajának megválasztására vonatkozó egyértelmű irányelvek jelenleg nem állnak rendelkezésre. Kristalloidként alkalmazható (kiegyensúlyozott sóoldatok, izotóniás nátrium-klorid-oldat, 5% glükóz-oldat) és kolloidok (albumin, hidroxietil-keményítő-oldatok). Krisztalloid oldatok nem befolyásolják hátrányosan a hemosztázist, nem anafilaxiás reakciót okozhat, kolloidok is hosszabb ideig keringjen a véráramban a háttérben a körkörös szivárgás szindróma és nagyrészt növeli a ORC. Általában a szintetikus kolloidok gyermekeknél (különösen az újszülötteknél) történő alkalmazásának tapasztalata lényegesen kisebb, mint felnőtt betegeknél. Ebben a tekintetben, az újszülöttekben és a csecsemők jelenlétében hipovolémia tekinthető választott hatóanyagokkal krisztalloid kombinálva albumin oldat (10-20 ml / kg). Az idősebb gyermekek összetételét infúziós terápia program nem különbözik a felnőttek, attól függően, hogy milyen mértékben Hypovolaemia, DIC jelenlétében és fázis, a jelenléte a perifériás ödéma és a vér albumin koncentrációjának. A szóda vagy trometamol (triszamin) oldatokat nem szabad 7,25 pH-n beadni.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az ARDS súlyos fokozata esetén az intravénás albumin behatol a tüdő interstitiumába, és súlyosbíthatja a gázcserét. Emiatt, ha a nehéz ODN kell adnia egy teszt adag 5 ml / kg albumin és megszakítja az infúzió értékelésére gázcsere, ha 30 percen belül oxigénellátás romlása nem fordul elő, akkor lehet bevezetni, a fennmaradó összeget az albumin. Az FFP transzfúziójával a krioprecipitátum csak az ICE klinikai tüneteinek jelenlétében javallott. Ami az eritrociták transzfúzióját illeti, nincs egyértelmű útmutatás a gyermekgyógyászati szepszisben való alkalmazására. A legtöbb szakértő ajánlotta a hemoglobin szekréció fenntartását 100 g / l-nél. Kötelező feltétele FFP-transzfúzió és a donor vörösvérsejtek - használata leukocita szűrők donor limfocita kulcsszerepet játszik a súlyosbodását megnyilvánulásai uraim és ARDS.

Inotrop és vazoaktív szepszis

Ha 40 ml / kg folyadék intravénás beadása után 2 órát vagy 10-12 mm-es CVP-t eredményez. Hg. Art. A BP a kor normáinak alatt marad, szükség van a katecholaminok (dopamin, dobutamin, epinefrin, norepinefrin) infúziójának megkezdésére. Miatt képtelenek használni a pulmonális artériás katéter és termodilúciós mérését a CB gyermekeknél, amikor kiválasztják egy katekolamin kell összpontosítania echokardiográfia adatokat. Ha az LVEF csökkenése legfeljebb 40% -kal csökken, akkor dopamin vagy dobutamin infúzióját 5-10 μg / kg-os dózisban kell kezdeni. A dopamin és a dobutamin infúzió kombinációja lehetséges, ha egy monoterápia egy 10 μg / kg-os dózisban nem vezet a hemodinamika stabilizálásához. Ha szisztémás hipotenzió megfigyelt normális bal kamrai ejekciós frakció (40%) tekinthető választott hatóanyagokkal norepinefrin vagy epinefrin (dózisban 0,02 ug / kg percenként, és a fenti -, hogy elfogadható értékeket AD). Adrenalin infúziót és csökkenést mutat a LVEF, amikor kombináció beadása a dopamin és dobutamin [egy adag nem kevesebb, mint 10 g / (min × kg) minden], nem marad fenn a stabil keringés.

Emlékeztetni kell arra, hogy a kisgyermekeknél a Frank-Starling törvény nem működik, és az egyetlen módja annak, hogy kompenzáljunk egy csökkent CB-t, nagy a pulzusszám. Ebben a tekintetben a tachycardiával a gyermeket nem lehet küzdeni, és az anti-aritmiás szerek alacsony CB koncentrációban ellenjavallt.

Táplálkozási támogatás

A PNS kialakulását a szepszisben általában hypermetabolizmus kísérte. Az autokannibalizmus (a saját sejtjeinek anyagi szükségleteinek fedezése) a PON megnyilvánulásainak súlyosbodásához vezet. E tekintetben a megfelelő tápláléktámogatás magatartása ugyanolyan fontos szerepet játszik a szepszisben, mint az antibiotikum-terápia. A táplálkozási támogatás módjának megválasztása a táplálkozási elégtelenség és a gasztrointesztinális rendellenességek súlyosságától függ - az orális enterális táplálkozás, a próba, a parenterális táplálkozás, a vegyes táplálkozás.

Az enterális táplálkozást a lehető legrövidebb időn belül el kell indítani, az első 24-36 órában, miután a gyermek az ICU-ba került. Az enterális táplálkozás kiindulási keveréként a félig elemi gyermekek enterális formuláit kell alkalmazni, majd a normál adaptált tejkeverékekre való áttérést (a gasztrointesztinális funkció normalizálódásának hátterében) követik. Az egyszeri etetés kezdeti térfogata 3-4 ml / kg, ezt követõen fokozatosan növekszik a kor szerinti normálérték 2-3 napig.

A szepszisben történő parenterális táplálkozás akkor jelezhető meg, ha nem lehet teljes mértékben beléptetni az enterikus táplálékba, ez nem különbözik más körülmények között. Az egyetlen dolog, amire emlékeznünk kell - az akut fázisban meg kell adni az adott korra vonatkozó minimális energiamennyiséget, miközben a stabil hypermetabolizmus fázisa a maximális energiamennyiséget mutatja be. Volt bizonyíték arra, hogy a szepszisben az enterális és parenterális táplálék gazdagítása glutaminnal (dipeptiddel) segít a kórházi halálozás és a morbiditás csökkentésében.

Ellenjavallatok bármilyen táplálkozási támogatáshoz:

• Tűzálló sokk (az epinefrin vagy norepinefrin infúziója alacsonyabb, mint 0,1 μg / kg / perc dózisban).
• Nemkívánatos artériás hypoxémia.
• Decompenzált metabolikus acidózis.
• Higgadt hipovolémia.

Aktivált fehérje C

A megjelenése az aktivált protein-C (Zigris) szerint a kapott során a multicentrikus vizsgálat adatai (PROWESS, Enhance), vált jelentős áttörést a kezelés a súlyos szepszis felnőtteknél. Közben nem sikerült befejezni az aktivált C fehérje hatékonyságát a gyermekeknél (RESOLVE) ezen útmutató írásakor. Mindazonáltal a kapott előzetes adatok lehetővé teszik súlyos szepszis kezelését PON-nal és gyermekeknél.

Indikációk az aktivált fehérje C alkalmazására gyermekeknél - az OCH vagy ODN szepszis jelenléte. Under kardiovaszkuláris diszfunkció kapcsolatban rendeltetési aktivált protein-C infúziók megértéséhez szükség van a> 5 g / kg percenként a dopamin vagy dobutamin, vagy epinefrin / norepinefrin / fenilefrin bármely dózis, annak ellenére, hogy a közeg bevezetésére 2 órán mennyiségben 40 ml / kg. Légzőszervi elégtelenség esetén az invazív mechanikus lélegeztetés során a szepszis hátterének szükségességét értjük. A különlegessége Az aktivált protein-C - a célját az első 24 órában a megjelenése a fenti indikációk. A kutatások szerint ENHANCE, a mortalitást, akik infúziós aktivált protein-C-ben kezdeményezte az első 24 órában a kezdetének szervi diszfunkció alacsonyabb volt, mint csoportja egy későbbi kezdete infúzió. Adja be a hatóanyagot intravénásan csepegtetve 24 órán keresztül 24 mikrog / kg adagonként.

Diagnosztikai és terápiás invazív beavatkozások végrehajtása esetén a gyógyszer infúziójának megszakítása szükséges. Monitoring a koagulációs paraméterek is segíthetnek azonosítani betegek nagyobb a kockázata a vérzést, de az eredmények nem szolgálnak alapul az a dózis az OPN és a DG nem tekinthető ellenjavallata kezelés aktivált protein-C, és a dózis módosítására a háttérben extracorporalis méregtelenítő módszerek szempontjából szisztémás heparinization nem látható.

Az aktivált C fehérje infúziójának megszakadása az invazív eljárások időtartamára ajánlott intézkedések

"Kicsi" eljárások
A radiális vagy femoralis artéria katéterezése	Állítsa le az infúziót 2 órával az eljárás előtt, és haladéktalanul folytassa az eljárást a vérzés hiányában
A femorális vénák katéterezése
A tracheostomiás tubus intubálása vagy megváltoztatása (ha nem vészhelyzet)
Több invazív eljárás
A központi vénás katéter vagy Svan-Ganz katéter (szubklavia vagy jugularis vénában)	Az infúziót 2 órával az eljárás előtt állítsuk le, és a kivonás után 2 órával folytatjuk a vérzés hiányát
lumbálpunkció
Vízelvezető a mellüregben vagy thoracentesis paracentézis Percutan vízelvezető nephrostomia gasztroszkópiával (hozzáférhető biopszia) sebtisztítással (dekubitalnaya fekély, fertőzött sebek, változtassa a kötést a nyílt hasüregben, stb)
"Nagy" eljárások
Műtét (laparotomia, thoracotomia, seb sebészeti kiterjedt sebészeti kezelése stb.)	Az infúziót 2 órával az eljárás előtt állítsuk le, és a vége után 12 órával folytatjuk
Epidurális katéter	Ne alkalmazza a drtrekogin alfa (aktivált) epidurális katéterezést, vagy a kábítószer infúzióját 12 órával a katéter eltávolítása után

Ellenjavallatok és óvintézkedések az APS használatakor

Ellenjavallatok

óvintézkedések

Aktív belső vérzés Egy közelmúltban (3 hónapon belül) hemorrhagiás stroke Nemrégiben (2 hónapon belül) az agy vagy a gerincvelő működését vagy a kórházi kezelést igénylő súlyos fejsérülést Az életveszélyes vérzés (pl. Májkárosodás, lép vagy bonyolult medencei törés) fokozott kockázatával járó sérülések Epidurális katéteres betegek Intracranialis tumoros vagy agyi pusztítású betegek, akiket az agytörzs megerősített

Heparin adagban> 15 U / kg / óra Nemzetközi Normalizált Ratio (INR)> 3 Thrombocytaszám <30000 / mm 3, akkor is, ha számuk növekszik után transzfúzió a vérlemezkék (USA) kritériumai szerint az európai gyógyszer értékelő ügynökség ellenjavallat Legutóbbi gyomor-bélrendszeri vérzés (6 héten belül) Nemrégiben (3 napon belül) a trombolitikus terápia kinevezése Az orális antikoagulánsok vagy glikoprotein IIb / IIIa inhibitorok legutóbbi (<7 napig terjedő) adagolása A legutóbbi (<7 nap) aszpirin kiválasztása napi> 650 mg / nap vagy más thrombocyta-inhibitorok esetén Legutóbbi (<3 hónap) iszkémiás stroke Intracranialis arteriovenosus malformáció Hemorrhagiás diatézis anamnézisben Krónikus májkárosodás Bármely más olyan állapot, amelyben a vérzés jelentős kockázatot vagy vérzést okoz, amelyet különösen nehéz kezelni a lokalizációja miatt

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glyukokortikoidы

A jelenleg rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy a nagy dózisú glükokortikoid (pl metilprednizolon, betametazon) nem csökkenéséhez vezet a halálozás szeptikus sokk, de nem kíséri fokozott előfordulását szeptikus szövődmény. Az egyetlen glükokortikoid ajánlott ma felvétele a komplex szepszis kezelésére, - a hidrokortizon dózisa 3 mg / kg per nap (3-4 adagolás). A jelzések nagyon keskenyek:

• refrakter a katecholaminok szeptikus sokk,
• súlyos szepszis a mellékvese elégtelenség ellen (a kortizol plazmakoncentrációja kevesebb, mint 55 nmol / l az újszülötteknél és kevesebb, mint 83 nmol / l az idősebb gyermekeknél).

Immunglobulinok

A súlyos szepszis immunszuppresszív terápiája keretében az intravénás immunglobulinok alkalmazása jelenleg az egyetlen immunmágneses módszer. Ugyanakkor a legjobb eredményeket a kombináció és a (pentaglobin) adagolásával érhetjük el. A hatóanyagot 5 ml / kg dózisban adjuk 3 napig. Szeptikus sokk esetén az első napon 10 ml / kg adag és 5 ml / kg a következő napon engedélyezett.

Véralvadásgátlók

A szepszisben szenvedő betegek tromboembóliás szövődményeinek megelőzése érdekében napi 200 egység / kg heparin-nátriumot kell beadni. Trombocitopénia jelenlétében előnyben kell részesíteni a kis molekulatömegű heparinokat. A gyomor-bélrendszer stressz-fekélyeinek kialakulása.

A felnőtt betegekhez hasonlóan, idősebb gyermekeknél (egy évnél hosszabb ideig) meg kell akadályozni a gastroduodenális zóna stressz-fekélyeinek kialakulását. A választott gyógyszer a protonpumpa-gátló omeprazol. Súlyos szepszisben vagy szeptikus sokkban 1 mg / kg (legfeljebb 40 mg) dózisban intravénásan adják be egyszer a nap folyamán.

[33], [34], [35], [36], [37]

A glikémiás kontroll

Az eredmény egy kohorsz betegek felnőtt adatok, hogy csökkentette a letalitást a szepszis során glükóz-vezérlés inzulin (fenntartása plazma glükóz koncentrációt a 4,4-6,1 mmol / l) nem lehet extrapolálni a csecsemők (és rendre, amelynek alacsony testtömeg). Ennek oka a 10 kg-nál kisebb testtömegű gyermekek inzulin pontos adagolása és beadása technikai nehézségei. Ezeknél a betegeknél a hyperglykaemia hipoglikémiára való átállásának kockázata rendkívül magas.

A fentiek alapján a glikémiás kontroll (a plazma glükózkoncentrációjának megőrzése inzulinnal 4,5-6,1 mmol / l tartományba esik) valószínűleg a 15 kg-ot vagy annál nagyobb súlyú gyermekeknél kell elvégezni.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],