Sepsis szülés után

Szepszis szülés után nem tekinthető az eredmény a közvetlen hatása a mikroorganizmus a makro-organizmus, ez annak a következménye, a fontos rendellenességek az immunrendszer, amelyek a szakaszában a túlzott aktiválása az állam ( „gipervospaleniya fázis”) a fejlesztési, hogy az állam immunhiányos ( „immunnoparalicha fázis”). A szervezet immunrendszere aktív résztvevője az önkorlátozó folyamatnak. Nagyon gyakran nincs septikémia (mikrobák jelenléte a vérben). Az Amerikai Aneszteziológusok Szövetsége 1992-ben javasolta a szeptikus állapotok alábbi osztályozását, amelyet a legtöbb tudós elismer.

A szisztémás gyulladásos válasz szindrómája két vagy több tünettel jelentkezik:

1. a testhőmérséklet 38 ° C fölött vagy 36 ° C alatt van;
2. 1 percnél több mint 90 szívritmus;
3. a légzésszám 20 percenként több, mint 20, a Raco ₂ 32 mm Hg alatt van. Cikk.;
4. a leukociták száma meghaladja a 12 h10 ⁹ / l vagy annál kevesebbet 4х10 ⁹ / l, az éretlenek több mint 10% -ot képviselnek.

A szülés után a szepszis egy megbízhatóan észlelt fertőzésre adott szisztémás válasz, mivel a SIRS-re jellemző hasonló változások lehetséges okai hiányoznak. Ugyanazokat a klinikai tüneteket mutatja, mint a SIRS.

Súlyos szepszis - ez a szülés után szepszis, melyet a szervek károsodott funkciója, a szövet hypoperfusion, az artériás hipotónia jellemez. Lehetséges acidózis, oliguria, károsodott tudat. A súlyos szepszis kialakulásával a következő tünetek adódnak:

• A trombocitopénia kevesebb, mint 100 ezer liter, amely más okokkal nem magyarázható;
• a prokalcitonin szintjének növekedése több mint 6 ng / ml (A);
• pozitív vérkultúra a keringő mikroorganizmusok kimutatásához (A);
• pozitív endotoxin teszt (B).

A septikus sokkot súlyos artériás hypotensio szepszisként definiálják, amely a megfelelő infúziós terápia ellenére alakul ki. A diagnózist akkor állapítják meg, ha a következő klinikai és laboratóriumi mutatók kapcsolódnak:

• artériás hypotonia (a szisztolés nyomás kisebb, mint 90 Hgmm, vagy a kiindulási értéknél 40 Hgmm-nél nagyobb mértékben csökken); -
• károsodott tudat;
• oliguria (diuresis kevesebb, mint 30 ml / óra);
• hipoxémia (PaO ₂ kevesebb, mint 75 mm Hg, amikor légköri levegő légzés);
• A SaO ₂ kisebb, mint 90%;
• a laktátszint növekedése több mint 1,6 mmol / l;
• petechiális kiütés, a bőrterület nekrózisa.

A szervi elégtelenség szindróma - a szervek és rendszerek akut károsodása.

A szepszis diagnózisa szülés után

A szepszis klinikai formáinak diagnosztizálása érdekében a következő intézkedéseket kell tenni a puerperákban a szülés utáni fertőzés bármilyen formájával:

• monitorozás: vérnyomás, pulzusszám, központi vénás nyomás, leukociták és vér formula;
• a légzési arány számítása, a vér gázszintjének becslése, SaO ₂;
• a diurézis óránkénti ellenőrzése,
• a végbél testhőmérsékletének mérése naponta legalább négyszer a testhőmérsékletnek a hónaljban való összehasonlításával;
• a vizelet, a vér, a cervikális csatorna ürülése;
• a vér sav-bázis állapotának meghatározása és a szövetek oxigéntel való telítése;
• számolva a vérlemezkék számát, meghatározva a fibrinogén és fibrin monomerek szintjét;
• EKG, a hasüreg szervek ultrahangja és a mellüreg szervek röntgenvizsgálata.

[1], [2], [3],

Sepsis kezelése szülés után

A kezelés alapelvei:

1. Kórházi ápolás az intenzív osztályon.
2. A hemodinamikai rendellenességek korrigálása inotropikus terápiával és megfelelő infúziós segítséggel.

A vérnyomás, az impulzusos vérnyomás, a CVP, a pulzusszám, a diurézis és az infúziós terápia mennyiségének meghatározása. A CVP dinamikában történő meghatározása lehetővé teszi a kolloid és kristályos oldatok infúziójának szabályozását az injektált és elveszett folyadék és vérkészítmények mennyiségének becslésével.

Foganatosítására infúziós használt HES-származékok (Refortan, Voluven, stabizol) és krisztalloid (izotóniás nátrium-klorid-oldat, Ringer-oldat) az arány 1: 2. A hypoproteinemia kijavítása érdekében csak 20-25% albuminoldatot írnak elő. Az 5% -os albumin használata kritikus körülmények között növeli a halálozás kockázatát (A).

Az infúziós terápiában az antithrombin (B) jelenléte miatt 600-1000 ml friss fagyasztott plazmát kell bevenni.

A glükóz alkalmazása nem megfelelő (B), mivel alkalmazása kritikus körülmények között előforduló betegeknél fokozza a laktát és a CO ₂ termelődését , növeli az agy és más szövetek ischaemiás károsodását. A glükóz infúzióját csak hipoglikémia és hypernatriamiás esetekben alkalmazzák,

3. Inotróp támogatást alkalmaznak, ha a CVP alacsony marad. A dopamin dózisban 5-10 mg / (kg-m) (legfeljebb 20 ug / (kg-m)), vagy dobutamin 5-20 ug / (kg „m). Hiányában egy stabil vérnyomás növekedés norepinefrin tartarát adagoljuk 0,1-0,5 mg / (kg-m), miközben csökkenti a dopamin dózist 2,4 mg / (kg-m) (A). Ezzel egyidejűleg a naloxon egyidejű alkalmazása 2 mg-ra, ami a vérnyomás emelkedését okozza (A). Nem kielégítő komplex hemodinamikus terápiák lehet használni kortikoszteroidok (hidrokortizon 2,000 mg / nap) (C) H ₂ -blokkolók (ranitidin, famotidin) (B).
4. Támogatja a megfelelő szellőzést és gázcserét. A mechanikai szellőztetés jelzései: PaO ₂, kevesebb, mint 60 mm. Hg. St, Razo ₂ több mint 50 mm. Hg. Art. Vagy kisebb, mint 25 mm. Hg. A paO ₂ kevesebb, mint 85%, a légzés sebessége több mint 40 per 1 perc.
5. A bélműködés normalizálása és a korai enterális táplálkozás.
6. Az anyagcsere időszerű korrekciója folyamatos laboratóriumi ellenőrzés alatt.

A szülés utáni szepszis antibakteriális kezelése

A meghatározó tényező az antimikrobiális szerek, különösen az antibiotikumok racionális választása. Sajnos, a célzott antibiotikus kezelés lehetséges, a legjobb esetben, legkorábban 48 óra. Várakozás azonosító alkalmazni empirikus antibiotikum terápia, figyelembe véve az érintett elsődleges fertőzés helyétől, a funkcionális állapot, a máj, a vese, az immunrendszer és a beteg.

Jelenlegi tendenciák antibakteriális terápia gennyes szeptikus fertőzés közé tartozik a baktericid antibiotikumok és nem bakteriosztatikus, a használata kevésbé toxikus analógok (például, az új generációinak az aminoglikozid vagy helyettük fluorokinolonokkal), kombinált antibiotikum helyettesítő ugyanolyan hatékony monoantibiotikoterapiey, cseréje immunopodavlyayushih antibiotikumok immunstimuláló, használva a megfelelő dózisok és adminisztrációs rendszerek.

Alapja az az igény növekedését gátolják az összes előirányzott spektrum gerjesztőkkel szülészeti fertőzés (Gram-negatív és Gram-pozitív aerob baktériumok és anaerob mikroorganizmusok), empirikus antimikrobás terápia alkalmazni áramkör kombinált hármas antimikrobiális terápiát (például, félszintetikus penitsildiny, tsefalosioriny + aminoglikozidok + imidazolin), kettős antibiotikummal (azaz például klindamicin + aminoglikozidok) monoantibiotikoterapii (III generációs cefalosporinok, karbapenemek, ureidopenitsilliny, aminopenicillinek et al.).

Hármas antimikrobás terápia, bár viszonylag aktív kórokozók, de a használata nagy mennyiségű gyógyszerek további terhelését szervek és rendszerek, valamint a növekvő számú mellékhatása a gyógyszerek megnövekedett antibiotikum. Ez a terápia magában foglalja a gyakori használata antibiotikumok csoport lolusinteticheskih penicillinek (ampicillin, oxacillin) vagy cefalosporin I-II generációs (cefazolin, cefalexin, cefuroxim), amelyek a leginkább hatásos a Gram-pozitív aerob kórokozók (staphylococcusok) kevésbé hatékonyak a Gram-negatív aerob kórokozók, nem gyakorolnak hatást a Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa), és anaerob baktériumok. A hatékonysága az ilyen komplex fokozza a rendeltetési aminoglikozidok (gentamicin, tobramicin, amikacin, netromycin), nagy teljesítményű Gram-negatív aerob baktériumok (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Nagy hatékonyságú anaerobok ellen, beleértve a Bacteroides, azzal jellemezve készítmények imidazol (metronidazol, ornidazol, tinidazol). A kapcsolat a fenti, egy népszerű hármas antibiotikoteraiii mód súlyos szeptikus megbetegedések nem tekinthető racionális.

Kettős antibiotikum amelyek gyakran hatóanyagok adagolására a linkozamidok (clindamycin), amelynek van egy széles spektrumú anaerob baktériumok ellen, és aerob Gram-pozitív és Gram-negatív, hogy befolyásolja a mikroflóra további kijelölt aminoglikozidok. A harmadik generációs cefalosporinok és imidazolok, valamint az aminoglikozidokkal béta-laktám antibiotikumok kombinációi is javasoltak.

Monoantibiotikoterapiya készítmények végezhetjük, hatásspektruma TERJED KI Gram-negatív és Gram-pozitív aerob és anaerob baktériumok: cefalosporinok III generációs (emlékszik a nagy endotoxin felszabadulással), karbapenemek. Súlyos szepszis esetén a legalkalmasabb gyógyszerek a karbapenémek (imipenem + nátrium-cilastin, Meropsenem).

Figyelembe véve a legújabb tudományos eredményeket a szepszis és a SIRS patogenezisének tanulmányozása területén. Különösen az endotoxin (LPS) felszabadulás klinikai jelentőségét, amelyet antibiotikumok indukálnak. Az antibiotikumok által indukált endotoxin képződése a következő sorrendben növekszik: a karbapenémek a legkevésbé; aminoglikozidok, fluorokinolonok, cefalosporinok - leginkább.

Antimikrobiális gyógyszerek kötelezőek az antimikrobiális terápiában.

7. Értékelése patofiziológiai és patobiokémiai dereguláció, amely lehet elosztani a következő szindrómák: vese, máj, különböző változatai a kardiovaszkuláris és légzési elégtelenség, DIC, megsértése mikrotsirkulyathii, emésztőrendszeri diszfunkciót tüneteit transzlokációjának baktériumflóra a nyirokrendszer, majd szisztémás keringésbe a fejlesztés több szervi elégtelenség szindróma. Pathobiokémiai dereguláció nyilvánvaló megsértését víz elektrolit-egyensúly és a sav-bázis egyensúly, és mások. Minden szindrómák igényel saját megközelítését, egyéni használatra bizonyos módszerek és eszközök, amelyek lefedik az összes szakaszok az intenzív osztályon.
8. A mikrocirkuláció javítása (pentoxifillin vagy dipiridamol alkalmazása). Használata pentoxifillin (trentala) javítja a mikrokeringést és a vér reológiai, értágító hatással rendelkezik, és javítja az oxigén ellátás a szövetekben, ami fontos, hogy megakadályozzák a belső égésű motor és a többszörös szervi nedosgatnosti.
9. Antimediatornaya terápiát. Mivel a döntő szerepet a fejlesztés SIRS masszív gyulladásos mediátorok (citokinek) a véráramban, a használata antimediatornoy terápia racionális. Ezek a módszerek a szakaszában a timusz kifejlődésének, bár néhány ajánlott klinikai használatra: antioxidánsok (E-vitamin, N-acetil-cisztein, glutation), kortikoszteroidok (dexametazon), lizofilin inhibitorok fosfodiesgerazy (amrinon, milrinon, pentoxifillin) és adenozindezamiiazy (dipiridamol) adenozin és a-blokkolók. Az utóbbi években különös jelentőségű az a készítmény „drotrecogin alfa» (drotrekogin alfa) - rekombináns humán aktivált protein C

Ez egy új gyógyszer, amelyet csak a szepszis súlyos formái és a többszörös szervi elégtelenség kezelésére szánnak. Az aktivált C fehérje endogén fehérje, amely támogatja a fibrinolízist, gátolja a hangerőt és gyulladásgátló tulajdonságokkal is rendelkezik. Az Egyesült Királyságban 2004 óta alkalmazott kezelés standardja a drotrekotin-alfa 24 μg / kg 96 óra.

[4], [5], [6], [7]

A szepszis sebészeti kezelése a szülés után, a fertőzés fókuszának eltávolításával

A méhcsövek laparotómiájára és a méh megszüntetésére utaló jelek a következők:

1. az intenzív ellátás hatásának hiánya (24 óra);
2. endometriometritis, amely nem konzervatív kezelésre alkalmas (24-48 óra);
3. a méh vérzése, amelyet más módszerekkel nem lehet kezelni és veszélyezteti a páciens életét;
4. gerinces alakzatok a méh beágyazódásaiban a SIRS kifejlesztésében;
5. a méhbe jutó placenta-maradványok által előidézett SIRS (ultrahanggal megerősítve).

A vér extracorporeális tisztítása (méregtelenítés) ígéretes irány a súlyos esetekben a homeosztatikus rendellenességek korrekciójában. E célból alkalmazzák: hemodialízis, ultraszűrés, hemofiltráció, hemodiaszűrés, plazmaferezis.