Szülés utáni szepszis

A szülés utáni szepszis nem tekinthető egy mikroorganizmus makroorganizmusra gyakorolt közvetlen hatásának eredményének; az immunrendszer fontos zavarainak következménye, amelyek fejlődésük során a túlzott aktiválódás állapotától („hiperinflammációs fázis”) az immunhiányos állapotig („immunobarízis fázis”) haladnak át. A szervezet immunrendszere aktívan részt vesz az autodestruktív folyamatban. Nagyon gyakran hiányzik a szepszis (mikrobák jelenléte a vérben). 1992-ben az Amerikai Aneszteziológusok Szövetsége a szeptikus állapotok következő osztályozását javasolta, amelyet a legtöbb tudós elismer.

A szisztémás gyulladásos válasz szindróma két vagy több tünetben nyilvánul meg:

1. 38°C feletti vagy 36°C alatti testhőmérséklet;
2. A pulzusszám percenként több mint 90 ütés;
3. légzésszám több mint 20 percenként, PaCO2 32 mm Hg _alatt;
4. a leukociták száma több mint 12x10 ⁹ /l vagy kevesebb, mint 4x10 ⁹ /l, az éretlen formák több mint 10%-ot tesznek ki.

A szülés utáni szepszis egy megbízhatóan azonosított fertőzésre adott szisztémás válasz, amennyiben nincsenek más lehetséges okok, amelyek a SIRS-re jellemző változásokat okozhatnának. Ugyanazokkal a klinikai tünetekkel jelentkezik, mint a SIRS.

A súlyos szepszis a szülés utáni szepszis, amelyet szervkárosodás, szöveti hipoperfúzió és artériás hipotenzió jellemez. Acidózis, oliguria és tudatzavar is előfordulhat. Súlyos szepszis kialakulásával a következő tünetek társulnak:

• kevesebb, mint 100 ezer literes trombocitopénia, amelyet más okok nem magyaráznak;
• a prokalcitonin szintjének 6 ng/ml fölé emelkedése (A);
• pozitív vérkultúra keringő mikroorganizmusokra (A);
• pozitív endotoxin teszt (B).

A szeptikus sokkot súlyos szepszisként definiálják, artériás hipotenzióval, amely megfelelő infúziós terápia ellenére is kialakul. A diagnózist akkor állítják fel, ha a fenti klinikai és laboratóriumi mutatókat a következők kísérik:

• artériás hipotenzió (a szisztolés nyomás kevesebb, mint 90 mm Hg, vagy a kezdeti szinthez képest több mint 40 mm Hg-os csökkenés);
• tudatzavar;
• oliguria (a diurézis kevesebb, mint 30 ml/óra);
• hipoxémia ( 75 mm Hg-nál _kisebb PaO2 légköri levegő belélegzésekor);
• SaO2 kevesebb _{, mint} 90%;
• a laktátszint 1,6 mmol/l fölé emelkedése;
• pontszerű kiütések, bőrelhalás.

A többszörös szerv elégtelenség szindróma a szervek és rendszerek akut diszfunkciójának jelenléte.

A szepszis diagnózisa szülés után

A szepszis klinikai formáinak diagnosztizálásához a következő intézkedéseket kell végrehajtani a szülés utáni fertőzés bármilyen formájával küzdő nőknél:

• monitorozás: vérnyomás, pulzusszám, centrális vénás nyomás, leukociták és vérkép;
• a légzésszám mérése, a vérgázok szintjének, SaO2 _{meghatározása};
• a diurézis óránkénti monitorozása,
• a végbél testhőmérsékletének mérése legalább napi 4 alkalommal, hogy összehasonlítható legyen a hónalj területek testhőmérsékletével;
• vizelet-, vér- és méhnyakváladék-tenyészet;
• a vér sav-bázis egyensúlyának és a szövetek oxigéntelítettségének meghatározása;
• vérlemezkeszám és a fibrinogén, valamint a fibrin monomer szintjének meghatározása;
• EKG, a hasi szervek ultrahangvizsgálata és a mellkasi szervek röntgenvizsgálata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A szepszis kezelése szülés után

A kezelési intézkedések alapelvei:

1. Kórházi kezelés az intenzív osztályon.
2. A hemodinamikai zavarok korrekciója inotrop terápiával és megfelelő infúziós támogatással.

A vérnyomás, a pulzusnyomás, a centrális vénás nyomás, a pulzusszám és a diurézis mérésével meghatározzák az infúziós terápia térfogatát. A centrális vénás nyomás dinamikus meghatározása lehetővé teszi a kolloid és krisztalloid oldatok infúziójának szabályozását a bevitt és elvesztett folyadék és vérkészítmények térfogatának felmérésével.

Az infúzióban hidroxietil-keményítő-származékokat (refortan, voluven, stabilizol) és krisztalloidokat (izotóniás nátrium-klorid-oldat, Ringer-oldat) használnak 1:2 arányban. A hipoproteinémia korrekciója érdekében csak 20-25%-os albuminoldatot írnak fel. Az 5%-os albumin alkalmazása kritikus állapotokban növeli a halálozás kockázatát (A).

Az infúziós terápiába frissen fagyasztott plazmát (600-1000 ml) kell beilleszteni az antitrombin (B) jelenléte miatt.

_{A glükóz alkalmazása nem megfelelő (B), mivel kritikus állapotú betegeknek történő adása fokozza a laktát és a CO2} termelését, fokozza az agy és más szövetek ischaemiás károsodását. A glükóz infúziót csak hipoglikémia és hipernatrémia esetén alkalmazzák.

3. Alacsony CVP esetén inotropikus támogatást alkalmaznak. A dopamint 5-10 mcg/(kg-perc) dózisban (maximum 20 mcg/(kg-perc)), vagy dobutamint 5-20 mcg/(kg-perc) dózisban adják be. Tartós vérnyomás-emelkedés hiányában noradrenalin-hidrotartarátot adnak be 0,1-0,5 mg/(kg-perc) dózisban, egyidejűleg a dopamin adagját 2-4 mcg/(kg-perc)-re csökkentve (A). Indokolt a naloxon egyidejű adása legfeljebb 2 mg-ig, ami vérnyomás-emelkedést okoz (A). Hatástalan komplex hemodinamikai terápia esetén glükokortikoszteroidok (hidrokortizon 2000 mg/nap) (C) és H2-blokkolók (ranitidin, famotidin) (B) együttes _alkalmazása lehetséges.
4. Megfelelő szellőzés és gázcsere fenntartása. A gépi lélegeztetés indikációi: PaO2 _kevesebb, mint 60 Hgmm, PaCO2 _több, mint 50 Hgmm vagy kevesebb, mint 25 Hgmm, PaO2 _kevesebb, mint 85%, légzésszám több, mint 40 percenként.
5. A bélműködés normalizálása és a korai enterális táplálás.
6. Az anyagcsere időben történő korrekciója állandó laboratóriumi monitorozás mellett.

Szülés utáni szepszis antibakteriális kezelése

A döntő tényező az antimikrobiális szerek, különösen az antibiotikumok racionális megválasztása. Sajnos a célzott antibakteriális terápia legjobb esetben is csak 48 óra elteltével lehetséges. Az azonosításig empirikus antibiotikum-terápiát alkalmaznak, figyelembe véve a fertőzés elsődleges forrásának jellegét, a máj, a vesék funkcionális állapotát és a beteg immunrendszerét.

A gennyes-szeptikus fertőzések antibakteriális terápiájának jelenlegi trendjei közé tartozik a baktericid antibiotikumok alkalmazása a bakteriosztatikusak helyett, kevésbé toxikus analógok alkalmazása (például az aminoglikozidok új generációi vagy fluorokinolonokkal való helyettesítése), a kombinált antibiotikum-terápia helyettesítése ugyanolyan hatékony monoantibiotikum-terápiával, az immunszuppresszív antibiotikumok helyettesítése immunstimulálókkal, valamint megfelelő dózisok és adagolási rendek alkalmazása.

A szülészeti fertőzés kórokozóinak teljes előre jelzett spektrumának (Gram-negatív és Gram-pozitív aerobok és anaerobok) növekedésének elnyomására irányuló igény alapján az empirikus antimikrobiális terápia kombinált hármas antimikrobiális terápiás kezeléseket (pl. félszintetikus penicillinek, cefalosporinok + aminoglikozidok + imidazolin), kettős antibiotikum-terápiát (pl. klindamicin + aminoglikozidok), monoantibiotikum-terápiát (harmadik generációs cefalosporinok, karbapenemek, ureidopenicillinek, aminopenicillinek stb.) alkalmaz.

A hármas antimikrobiális terápia, bár számos kórokozóval szemben hatékony, a nagyszámú gyógyszer alkalmazása miatt további terhet ró a szervekre és a rendszerekre, és az antibiotikum-terápia mellékhatásai a felhasznált gyógyszerek számának növekedésével fokozódnak. Az ilyen terápia magában foglalja az alacsony luszintetikus penicillinek (ampicillin, oxacillin) vagy az első és második generációs cefalosporinok (cefazolin, cefalexin, cefuroxim) csoportjába tartozó antibiotikumok gyakori adagolását, amelyek a Gram-pozitív aerob kórokozók (staphylococcusok) ellen a leghatékonyabbak, kevésbé hatékonyak a Gram-negatív aerob kórokozókkal szemben, és nem hatnak a pszeudomonasokra (Pseudomonas aeruginosa) és az anaerobokra. Az ilyen komplex hatékonyságát aminoglikozidok (gentamicin, tobramicin, amikacin, netromicin) felírása fokozza, amelyek nagyon hatékonyak a Gram-negatív aerob baktériumok (enterobaktériumok, Pseudomonas aeruginosa) ellen. Az imidazol csoportba tartozó gyógyszerek (metronidazol, ornidazol, tinidazol) nagyon hatékonyak az anaerobok, köztük a bakteroidok ellen. A fentiekkel összefüggésben a súlyos gennyes-szeptikus betegségek esetén népszerű hármas antibiotikumos kúra nem tekinthető racionálisnak.

A kettős antibiotikum-terápia leggyakrabban a linkozamid-csoportba tartozó gyógyszerek (klindamicin) alkalmazását foglalja magában, amelyek széles spektrumú aktivitást mutatnak az anaerob baktériumok és a Gram-pozitív aerobok ellen, és az aminoglikozidokat is felírják a Gram-negatív mikroflóra befolyásolására. Javasolták a harmadik generációs cefalosporinok imidazolokkal, béta-laktám antibiotikumok aminoglikozidokkal való kombinációját is.

A monoantibiotikum-terápia olyan gyógyszerekkel végezhető, amelyek hatásspektruma Gram-negatív és Gram-pozitív aerob és anaerob baktériumokra is kiterjed: harmadik generációs cefalosporinok (figyelembe kell venni az endotoxinok nagymértékű felszabadulását), karbapenemek. Súlyos szepszis esetén a legelfogadhatóbb gyógyszerek a karbapenem csoportba tartoznak (imipenem + nátrium-cilasztin, meropsnem).

Figyelembe véve a szepszis és a SIRS patogenezisének vizsgálata terén elért legújabb tudományos eredményeket, különösen fontos kitérni az antibiotikumok által kiváltott endotoxin (LPS) felszabadulásának klinikai jelentőségére. Az antibiotikumok által kiváltott endotoxin képződés a következő sorrendben növekszik: karbapenémek - a legkisebb; aminoglikozidok, fluorokinolonok, cefalosporinok - a legnagyobb.

Az antimikrobiális terápiában kötelezőek a kandidózis elleni gyógyszerek.

7. A patofiziológiai és patobiokémiai deregulációk értékelése, amelyek a következő szindrómákra oszthatók: vese-, máj-, különböző típusú szív- és érrendszeri és légzési elégtelenség, DIC-szindróma, mikrokeringési zavarok, gyomor-bélrendszeri diszfunkció bakteriális flóra nyirokrendszerbe, majd a szisztémás véráramba történő áthelyezésével, többszörös szerv elégtelenség szindróma kialakulásával. A patobiokémiai deregulációk a víz-elektrolit egyensúly és a sav-bázis egyensúly zavaraiban nyilvánulnak meg stb. Minden szindróma saját megközelítést, bizonyos módszerek és eszközök egyéni alkalmazását igényli, amelyek az intenzív ellátás minden szakaszát lefedik.
8. A mikrokeringés javítása (pentoxifillin vagy dipiridamol alkalmazása). A pentoxifillin (trental) alkalmazása javítja a mikrokeringést és a vér reológiai tulajdonságait, értágító hatású, és javítja a szövetek oxigénellátását, ami fontos a DIC és a többszörös szervelégtelenség megelőzésében.
9. Antimediator terápia. Tekintettel a gyulladásos mediátorok (citokinek) érrendszerbe történő tömeges felszabadulásának döntő szerepére a SIRS kialakulásában, az antimediator terápia alkalmazása racionális. Ezek a módszerek a tímusz fejlődésének szakaszában vannak, bár néhányat klinikai alkalmazásra ajánlanak: antioxidánsok (E-vitamin, N-acetilcisztein, glutation), kortikoszteroidok (dexametazon), lizofilin, foszfodiészteráz inhibitorok (amrinon, milrinon, pentoxifillin) és adenozin-deamináz (dipiridamol), adenozin és alfa-blokkolók. Az utóbbi években a "Drotrecogin-alfa" (Drotrecogin alfa) - rekombináns humán aktivált protein C - gyógyszer különös jelentőségre tett szert.

Ez egy új gyógyszer, amelyet kizárólag súlyos szepszis és többszervi elégtelenség kezelésére szánnak. Az aktivált protein C egy endogén fehérje, amely támogatja a fibrinolízist, gátolja a trombózist és gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal rendelkezik. Az Egyesült Királyságban 2004 óta alkalmazott standard kezelés a drotrecotin alfa 24 mcg/kg 96 órán át.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A szepszis sebészeti kezelése a szülés után a fertőzés forrásának eltávolításával

A laparotomia és a méh petevezetékekkel történő eltávolításának indikációi a következők:

1. intenzív terápia hatásának hiánya (24 óra);
2. konzervatív kezelésre nem reagáló endometritisz (24-48 óra);
3. méhvérzés, amely nem reagál más módszerekkel történő kezelésre, és veszélyezteti a beteg életét;
4. gennyes képződmények a méh függelékeiben SIRS kialakulásával;
5. SIRS kialakulása, amelyet a méhlepény maradványainak jelenléte okoz a méhben (ultrahanggal igazolva).

A testen kívüli vértisztítás (méregtelenítés) ígéretes irány a homeosztázis zavarainak súlyos esetekben történő korrekciójában. Erre a célra a következőket alkalmazzák: hemodialízis, ultrafiltráció, hemofiltráció, hemodiafiltráció, plazmaferézis.