A szisztémás lupus erythematosus diagnózisa

A szisztémás lupus erythematosus diagnózisát a betegben jelen lévő klinikai, instrumentális, laboratóriumi és morfológiai tünetek kombinációja alapján végzik, ami átfogó vizsgálatot igényel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A szisztémás lupus erythematosus laboratóriumi diagnosztikája

Klinikai vérvizsgálat. A szisztémás lupus erythematosus aktív időszakát az ESR növekedése, a leukopénia kialakulása limfopéniával, ritkábban pedig pozitív Coombs-reakcióval járó hemolitikus anémia jellemzi. A hipokróm anémia krónikus gyulladásos folyamat és mérgezés, rejtett vérzés stb. következménye lehet.

A trombocitopéniát (általában mérsékelt) általában másodlagos APS-ben szenvedő betegeknél diagnosztizálják. Bizonyos esetekben autoimmun trombocitopénia alakul ki, amelyet a vérlemezkék elleni antitestek megjelenése okoz.

Általános vizeletvizsgálat. Különböző súlyosságú proteinuria, hematuria, leukocyturia és cylindruria észlelhető, amelyek korrelálnak a lupus nephritis típusával és aktivitásával.

Biokémiai vérvizsgálat. A biokémiai paraméterek változásai nem specifikusak, vizsgálatukat különböző szervek és rendszerek működésének felmérésére végzik. A C-reaktív protein szintjének emelkedése nem jellemző a szisztémás lupus erythematosusra, általában másodlagos fertőzés esetén figyelhető meg.

A szisztémás lupus erythematosus immunológiai diagnosztikája

Az ANF (antinukleáris antitestek) heterogén antitestcsoport, amelyek a sejtmag különböző komponenseivel reagálnak. A teszt érzékenysége nagyon jelentős (a szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegek 95%-ánál), de specificitása alacsony (gyakran más reumás és nem reumás betegségekben szenvedő betegeknél is meghatározzák).

A kétszálú DNS elleni antitesteket a szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegek 20-70%-ánál regisztrálják. Ezek a antitestek nagyon specifikusak a szisztémás lupus erythematosusra, szintjük általában korrelál a betegség aktivitásával, különösen lupus nephritis jelenlétében.

Az antihiszton antitestek jellemzőbbek a gyógyszer okozta lupus-szerű szindrómára; szisztémás lupus erythematosusban az ízületi gyulladás kialakulásával járnak.

Az Sm antigén elleni antitestek nagyon specifikusak a szisztémás lupus erythematosusra, de a betegeknek csak 20-30%-ánál észlelhetők.

A szisztémás lupus erythematosusban regisztrált alacsony AT-titerek a kis nukleáris ribonukleoproteinekhez képest általában Raynaud-szindrómával és leukopéniával társulnak; magas titereiket vegyes kötőszöveti betegségben szenvedő betegeknél találják.

Az SS-A/Ro-antigén és SS-B/La-antigén elleni antitestek kevésbé jellemzőek a szisztémás lupus erythematosusra, limfopeniával, thrombocytopeniával, fotodermatitisszel és tüdőfibrózissal társulnak. A Sjögren-szindrómás betegek 60-80%-ánál kimutathatók, ezek az antigének a szubakut bőr- és gyógyszerindukált lupusra is jellemzőek.

A szisztémás lupus erythematosusban szenvedő gyermekek átlagosan 60%-ánál kimutathatók kardiolipin-ellenes antitestek (ACL), S2 glikoprotein 1 elleni antitestek és lupus antikoaguláns. Ezek a másodlagos APS markerei.

A reumatoid faktor (IgM osztályú autoantitestek, amelyek reagálnak az IgG Fc fragmentumával) gyakran megfigyelhető szisztémás lupus erythematosusban szenvedő gyermekeknél, akik súlyos ízületi szindrómában szenvednek.

A LE-sejtek polimorfonukleáris neutrofilek (ritkábban eozinofilek vagy bazofilek), amelyek fagocitált sejtmaggal vagy annak egyes fragmentumaival rendelkeznek, és a DNS-hiszton komplex elleni antitestek jelenlétében képződnek. Ezek a sejtek átlagosan a szisztémás lupus erythematosusban szenvedő gyermekek 70%-ánál fordulnak elő.

A komplement (CH50) és komponenseinek (C3, C4) teljes hemolitikus aktivitásának csökkenése általában korrelál a lupus nephritis aktivitásával, és bizonyos esetekben genetikailag meghatározott hiányosság következménye lehet.

A lupus erythematosus instrumentális diagnosztikai módszerei

Mozgásszervi rendszer: csontok és ízületek röntgenfelvétele, ízületek és lágy szövetek ultrahangja, MRI (ha szükséges), denzitometria.

Légzőrendszer: mellkasröntgen (legalább évente egyszer), mellkas CT (ha indokolt), echokardiográfia (a pulmonális hipertónia kimutatására).

Szív- és érrendszer: EKG, echokardiográfia, Holter EKG monitorozás (ha indokolt).

Emésztőrendszer: hasi szervek ultrahangvizsgálata, nyelőcső- és gasztroduodenoszkópia, CT és MRI (ha szükséges).

Idegrendszer: ha szükséges - elektroencefalográfia, CT, MRI.

Az Amerikai Reumatológiai Társaság osztályozási kritériumait a legszélesebb körben használják a szisztémás lupus erythematosus diagnózisának felállítására.

Az Amerikai Reumatológiai Társaság kritériumai a szisztémás lupus erythematosus diagnosztizálására (1997)

Kritériumok	Meghatározás
Kiütések a járomcsont régiójában	Fixált, lapos vagy kiemelkedő eritéma a járomcsont ívein, amely hajlamos átterjedni a nasolabiális redőkre
Diszkószerű kiütés	Erythemás, kiemelkedő plakkok keratózisos elváltozásokkal és tüsződugókkai; a régebbi elváltozások atrófiás hegekkel járhatnak
Fényérzékenység	Bőrkiütések a napsugárzásra adott szokatlan reakció következtében, kórtörténet vagy megfigyelések alapján
Szájüregi fekélyek	Orvos által észlelt, általában fájdalommentes fekélyek a szájban vagy az orrgaratban
Artritisz	2 vagy több perifériás ízületet érintő, nem erozív ízületi gyulladás, amelyet fájdalom, duzzanat vagy folyadékgyülem jellemez
Szerositis	A) Mellhártyagyulladás (pleurális fájdalom, pleurális súrlódásos dörzsölődés hallgatózáskor, pleurális folyadékgyülem a kórtörténetben); B) pericarditis (pericardiális súrlódásos dörzsölődés, pericardiális folyadékgyülem, EKG-jelek)
Vesekárosodás	A) Tartós proteinuria >0,5 g/nap; B) cylindruria (eritrociták, hemoglobin, granuláris, vegyes hengerek)
Neurológiai rendellenességek	Gyógyszerekkel vagy anyagcserezavarokkal nem összefüggő rohamok vagy pszichózis, melyeket urémia, ketoacidózis vagy elektrolit-egyensúlyhiány okoz.
Hematológiai rendellenességek	A) Hemolitikus anémia retikulocitózissal; B) leukopénia (<4x109 / l) 2 vagy több meghatározással; B) limfopénia (<1,5x109 / l) 2 vagy több vizsgálatban; D) gyógyszerszedéssel nem összefüggő thrombocytopenia (<100x109/l )
Immunrendszeri betegségek	A) Emelkedett titerű antitestek a natív DNS ellen; B) az Sm antigén elleni antitestek jelenléte; B) az AFA jelenléte: Emelkedett lupus antikoaguláns titer (IgM vagy IgG); lupus antikoaguláns kimutatása standard módszerrel; legalább 6 hónapig tartó álpozitív Wasserman-reakció szifilisz hiányában, amit a halvány treponema immobilizációs reakciója vagy a fluoreszcens antitreponema antitestek abszorpciós tesztje igazol.
ANF (antinukleáris antitestek)	Megnövekedett ANF-titer immunfluoreszcens tesztben vagy más hasonló tesztben, amely nem kapcsolódik olyan gyógyszerek szedéséhez, amelyek gyógyszerindukált lupust okozhatnak

Ha a betegnél 4 vagy több tünet bármilyen kombinációban van, a diagnózis megbízhatónak tekinthető; ha 3 tünet van, a diagnózis valószínűnek tekinthető.

Ezen kritériumok érzékenysége 78-96%, specificitása pedig 89-96%.

A szisztémás lupus erythematosus aktivitásának szakaszai

A szisztémás lupus erythematosus aktivitását a beteg állapotának súlyossága alapján határozzák meg, figyelembe véve a betegség meglévő klinikai és laboratóriumi jeleinek összességét és súlyossági fokát.

A szisztémás lupus erythematosus aktivitásának 3 foka van:

Magas aktivitás (III. fokozat) esetén magas láz, a belső szervekben jelentkező kifejezett változások (nephrotikus szindrómával járó nephritis, endomyocarditis, folyadékgyülem és/vagy exudatív mellhártyagyulladás) figyelhetők meg, súlyos központi idegrendszeri, bőr- (dermatitis), mozgásszervi (akut polyarthritis és/vagy polymyositis) és egyéb károsodások figyelhetők meg, amelyeket a laboratóriumi paraméterek kifejezett változásai kísérnek, beleértve az ESR jelentős növekedését (több mint 45 mm/h) és az immunológiai paraméterek jelentős növekedését (ANF és DNS-antitestek titerének növekedése, a komplement és komponenseinek C3, C4 teljes hemolitikus aktivitásának jelentős csökkenése).

A lupuskrízist kritikus állapotú betegeknél diagnosztizálják, akiket bármely szerv funkcionális elégtelenségének kialakulása jellemez a kóros folyamat túlzottan magas aktivitásának hátterében.

Mérsékelt aktivitás esetén (II. fokozat)A láz általában szublázas, a különböző szervek károsodásának jelei mérsékelten kifejezettek. A betegeknél előfordulhat polyarthralgia vagy polyarthritis, dermatitis, a serózus membránok mérsékelt reakciója, nephritis nephrotikus szindróma és veseműködési zavar nélkül, myocarditis stb. Az ESR 25-45 mm/h-n belül megnő, az ANF, a DNS-antitestek és a keringő immunkomplexek titerének növekedése figyelhető meg.

Alacsony aktivitásnál (I. fokozat)A betegek általános állapota általában nem zavart, a laboratóriumi paraméterek kissé megváltoztak, a belső szervek károsodásának jeleit csak komplex műszeres vizsgálattal határozzák meg. Klinikailag enyhe bőr- és ízületi szindrómák jelei figyelhetők meg.

A kóros folyamat aktivitásának mértékének felmérése kulcsfontosságú a beteg kezelési taktikájának meghatározásához a betegség minden szakaszában.

A remisszió állapotát a beteg folyamataktivitásának klinikai és laboratóriumi jeleinek hiányában határozzák meg.

A beteg állapotának pontosabb felméréséhez a dinamikus megfigyelés során különböző pontozási indexeket használnak.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

A szisztémás lupus erythematosus aktivitásának felmérése az ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) skála szerint

1. Általános tünetek (a következők bármelyike x 0,5 pont)

Láz	Reggel 37,5 °C feletti hőmérséklet, fertőzéssel nem összefüggő
Fáradtság	Szubjektív fokozott fáradtságérzet

2. Ízületi károsodás tünetei (a következők bármelyike x 0,5 pont)

Artritisz	Nem erozív ízületi gyulladás, amely 2 vagy több perifériás ízületet érint (csukló, disztális vagy proximális interphalangeális ízületek, metakarpofalangeális ízületek)
Ízületi fájdalom	Lokalizált fájdalom objektív gyulladásos tünetek nélkül, 2 vagy több perifériás ízületben)

A. Aktív bőr- és nyálkahártya-elváltozások tünetei

Erythemás kiütés a maláriás régióban	Fixált, lapos vagy kiemelkedő eritéma a maláris régióban, amely hajlamos átterjedni a nasolabiális régióra
Generalizált kiütés	Makulopapuláris kiütés, amely nem kapcsolódik gyógyszeres kezeléshez. A test bármely részén előfordulhat, függetlenül a napsugárzástól.
Diszkószerű kiütés	Erythemás vagy depigmentált, kiemelkedő plakk tapadó keratikus pikkelyekkel vagy tüsződugóval
Bőr vaszkulitisz	Beleértve a kéz- és lábfekélyeket, purpurát, csalánkiütést és hólyagos kiütéseket
Szájüregi fekélyek	A szájüregben vagy az orrgaratban lévő, általában fájdalommentes fekélyek, amelyeket orvos észlelhet

3b. Bőr- és nyálkahártya-károsodás tüneteinek kialakulása (x 1 pont, ha a fent említett tünetek ismét megjelennek; +1 pont, ha az utolsó megfigyelés után a tünetek súlyosságának növekedését észlelik)
4. Myositis (x 2 pont, ha emelkedett CPK-szint és/vagy EMG vagy szövettani vizsgálat igazolja)
5. Szívburokgyulladás (x 1 pont, ha EKG-val vagy echoCG-vel, illetve auszkultáció során hallható szívburok-súrlódási hanggal igazolják)
6. Bélrendszeri elváltozások jelei (a következők bármelyike x 2 pont)
Bélvaszkulitisz	Az akut bélvaszkulitisz nyilvánvaló jelei
Aszeptikus hashártyagyulladás	Hasi folyadékgyülem fertőzés hiányában
7. Tüdőbetegségek tünetei (a következők bármelyike x 1 pont)
Mellhártyagyulladás	Adhezív vagy exudatív, hallgatózással vagy röntgenfelvétellel igazolva)
Tüdőgyulladás	Egyszeres vagy többszörös opacitások a röntgenfelvételeken, amelyek a betegség aktivitását tükrözik, és nem kapcsolódnak fertőzéshez
Progresszív nehézlégzés	-
8. Pszichoneurológiai rendellenességek tünetei (a következők bármelyike x 2 pont)
Fejfájás/migrén	Újonnan kezdődött, tartós vagy makacs, fájdalomcsillapítókkal nehezen kezelhető, kortikoszteroidokkal könnyen kezelhető
Epilepszia	Enyhe vagy súlyos rohamok és koreokinetikus szindróma, amelyek nem gyógyszermellékhatások vagy anyagcserezavarok miatt alakulnak ki
Stroke	-
Encephalopathia	Csökkent memória, orientáció, észlelés és számolási készség
Pszichózisok	Ha a gyógyszerek nem hatnak
9a. Vesekárosodás tünetei (a következők bármelyike x 0,5 pont)
Fehérjevizelés	Napi proteinuria >0,5 g/nap
Vizelet üledék	Eritrocituria, cilindruria
Vérvizelés	Makroszkopikus vagy mikroszkopikus
Megnövekedett kreatininszint vagy csökkent kreatinin-clearance	"
9b. Vesekárosodás tüneteinek kialakulása (x 2 pont, ha a fenti vesekárosodási tünetek bármelyike ismét jelentkezik, vagy az utolsó megfigyeléshez képest rosszabbodik)
10. Hematológiai rendellenességek jelei (a következők bármelyike x 1 pont)
Nem hemolitikus anémia	Coombs-negatív hipokróm vagy normokróm anémia retikulocitózis nélkül)
Hemolitikus anémia	Coombs-pozitív hemolitikus anémia retikulocitózissal
Leukopénia	<3500 vagy limfopénia <1500/µl
Trombocitopénia	<100 000 vmkl
11. ESR	<25 mm/h egyéb okok hiányában
12. Hipokomplementémia (a következők bármelyike x 1 pont)
SZ	Radiális diffúzió vagy nefelometria
CH50	Standard hemolitikus módszer
12b. Hipokomplementémia kialakulása (x 1 pont a komplementszint (C4) jelentős csökkenésével az utolsó megfigyeléshez képest)

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Végső pontszám

Ha az 1-10. pontok között csak myositis, pszichoneurológiai rendellenességek tünetei és vesekárosodás szerepel, adjunk hozzá 2 pontot. Ha a számítás nem egész számot eredményez, akkor lefelé kell kerekíteni, ha az érték kisebb, és felfelé, ha az érték nagyobb, mint 6. Ha a végeredmény nagyobb, akkor 10-re kell felfelé kerekíteni.

A szisztémás lupus erythematosus aktivitásának felmérése a SLEDAI-2K skála segítségével

Pontok	SLEDAI-fiók	Tünetek	Meghatározás
8	-	Epilepsziás roham	Friss kezdet. Ki kell zárni az anyagcsere-, fertőzés- és gyógyszer okozta okokat.
8		Pszichózis	A valóságérzékelés jelentős változásai miatti károsodott képesség normális tevékenységek elvégzésére, beleértve a hallucinációkat, a nyugtalan gondolkodást, a jelentősen csökkent asszociatív képességeket, a gondolkodási folyamatok kimerülését, a gondolkodás jelentős logikátlanságát, a bizarr, dezorganizált vagy katatón viselkedést. Meg kell különböztetni az urémia vagy gyógyszerek okozta hasonló állapotoktól.
8		Organikus agyi szindrómák	Károsodott mentális funkciók, amelyek a tájékozódás, a memória vagy más intellektuális képességek zavarával járnak akut kezdettel és változó klinikai tünetekkel, beleértve a tudatzavart csökkent koncentrációs képességgel és a környezetre való figyelem fenntartásának képtelenségével, valamint a következők közül legalább kettő fennállása: károsodott érzékelés, összefüggéstelen beszéd, álmatlanság vagy nappali aluszékonyság, csökkent vagy fokozott pszichomotoros aktivitás. Ki kell zárni az anyagcsere-, fertőzéses és gyógyszerhatásokat.
8		Látássérülés	Retinaelváltozások (beleértve a sejtes testeket, vérzéseket, serózus váladékokat vagy vérzéseket a chorioideában) vagy látóideg-gyulladás. Meg kell különböztetni a magas vérnyomás, fertőzés, gyógyszerhatások okozta rendellenességektől.
8	-	Agyideg-diszfunkció	Az agyidegek újonnan kialakuló szenzoros vagy motoros neuropátiája
8	-	Fejfájás	Súlyos, tartós fejfájás, amely nem reagál a narkotikus fájdalomcsillapítókra
8	-	Agyi keringési zavar	Újonnan kialakult cerebrovaszkuláris katasztrófa. Meg kell különböztetni az érelmeszesedés következtében kialakuló rendellenességektől.
8		Vasculitis	Fekélyek, üszkösödés, fájdalmas csomók az ujjakon, körömágyi infarktusok, vérzések, vagy vaszkulitiszre utaló biopsziás vagy angiográfiai leletek
4	-	Artritisz	>2 fájdalmas ízület gyulladás jeleivel (duzzanat vagy folyadékgyülem)
4	~	Izomgyulladás	Proximális izomfájdalom/gyengeség, amely emelkedett CPK/aldoláz szinttel, vagy myositisre utaló EMG vagy biopsziás lelettel társul
4	-	Cilindruria	Granulált vagy vörösvérsejt-öntvények
4		Vérvizelés	>5 eritrocita a látómezőben. Ki kell zárni az urolithiasis, fertőzések és egyéb okok okozta vérvizelést.
4	-	Fehérjevizelés	>0,5 g/nap
4	-	Leukocituria	>5 leukocita a látómezőben. Ki kell zárni a leukocituria fertőző okainak lehetőségét.
2	-	Bőrkiütések	Gyulladásos kiütések
2	-	Alopecia	Fokozott fokális vagy diffúz hajhullás
2	-	A nyálkahártya fekélyei	A száj és az orr nyálkahártyájának fekélyesedése
2	-	Mellhártyagyulladás	Mellkasi fájdalom pleurális súrlódási dörzsöléssel vagy pleurális folyadékgyülemgel
2	-	Szívburokgyulladás	Szívburokfájdalom a következők egyikével: szívburok súrlódásos dörzsöléses vizsgálata, elektrokardiográfiás vagy echográfiás megerősítés
2	-	Alacsony komplement	A CH50, C3 vagy C4 szintjének csökkenése a normálérték alsó határa alá (a vizsgáló laboratórium szerint)
2	-	Emelkedett anti-DNS-szintek	>25%-os Farr-kötés vagy a vizsgálati laboratórium referenciatartománya felett
1	-	Láz	>38°C esetén ki kell zárni a fertőző okokat
1	-	Trombocitopénia	< 100x10⁻⁷ l esetén a gyógyszerexpozíció tényezőjét ki kell zárni
1	-	Leukopénia	<3x109 / l, a gyógyszerexpozíciót ki kell zárni

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

SLEDAI összpontszám

A SLEDAI pontszám oszlopába akkor kerül be a pontok, ha a tünet a vizsgálat időpontjában jelen volt, vagy a vizsgálatot megelőző 10 napban jelentkezett. A SLEDAI-1K, a SLEDAT skálával ellentétben, figyelembe veszi a bőrkiütések, a nyálkahártya-fekélyek, a hajhullás és a proteinuria jelenlétével összefüggő tartós aktivitást. A SLEDAI skála csak a bőrkiütés, a hajhullás, a nyálkahártya-fekélyek és a proteinuria tüneteinek kiújulását vagy elsődleges előfordulását veszi figyelembe, míg a SLEDAI-2K skála ezen tünetek bármely változatát (újonnan kialakult, kiújuló, tartós aktivitás) veszi figyelembe.

A lupus erythematosus differenciáldiagnózisa

A legtöbb gyermeknél (>80%) általában néhány héten (ritkábban hónapokon) belül az első tünetek megjelenésétől számítva poliszindrómás klinikai kép alakul ki, amely különböző szervek és rendszerek károsodásának jeleit mutatja. Ha a betegnek lupus "pillangója" van, a diagnózist általában a betegség kezdetétől fogva korán felállítják. A szisztémás lupus erythematosus diagnosztizálásának nehézségei a gyermek jellegzetes eritemás kiütéseinek hiányában merülnek fel. Ilyen esetekben differenciáldiagnózist kell végezni olyan betegségekkel, amelyek poliszindrómás klinikai képpel rendelkeznek:

• a fiatalkori reumatoid artritisz reumatikus szisztémás formái, a fiatalkori dermatomyositis, az akut reumás láz, a Henoch-Schönlein-kór, az elsődleges antifoszfolipid szindróma, a polyarteritis nodosa, a mikroszkopikus polyarteritis stb.;
• hematológiai betegségek: hemolitikus anémia, ITP;
• limfoproliferatív betegségek: limfogranulomatózis, limfóma;
• fertőző betegségek: borreliózis (Lyme-kór), hepatitis B és C extrahepatikus manifesztációkkal, tuberkulózis, szifilisz, yersiniosis, HIV-fertőzés stb.;
• gyulladásos bélbetegségek: nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás szisztémás manifesztációkkal, Crohn-betegség;
• vesebetegségek: glomerulonephritis stb.;
• fertőző szívbelhártya-gyulladás;
• gyógyszer okozta lupus és paraneoplasztikus lupusszerű szindróma.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]