A szisztémás lupus erythematosus patogenezise

A megkülönböztető jellemzője a patogenezisében szisztémás lupus erythematosus - rendellenességek az immunrendszer szabályozása, kíséri veszteség immunológiai tolerancia saját antigének és a fejlesztés egy autoimmun válasz széles spektrumú produktsirovaniem antitestek elsősorban kromatin (a nukleoszóma) és annak egyes komponenseit, a natív DNS és a hisztonok.

Az alapja a autoimmun rendellenességek szisztémás lupus erythematosus két összekapcsolt folyamatok: poliklonális aktiválását a B-limfociták a korai szakaszában a betegség, és az antigén-specifikus T-dependens stimulálása szintézisének autoantitestek. A szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegeknél megemlítik a B-sejtek számának növekedését, ami összefüggést mutat a hypergammaglobulinémia jelenlétével; specifikus altípusok antigénspecifikus proliferációja vagy veleszületett hibája, szerv-specifikus autoantitestek szintézise; a természetes gyilkosok és a szuppresszor T-sejtek számának csökkenése; a CD4 ⁴ T-sejtek (segítői) populációjának növekedése ; az immunsejtek jelzőfunkcióinak megsértése; a Th2-citokinek (IL-4, IL-6, IL-10) hiperprodukciója; fokozott magzati mikrochimerizmus.

Azt találtuk, hogy az aktiválási és differenciálódását B-sejtek szabályozza stimulátora a B-limfociták (B-lymphcyte stimulátor - BlyS). Úgy véljük, hogy a kölcsönhatás a megfelelő receptor és BlyS tartozó szupercsalád (TNF), fontos szerepet játszik a patogenezisében szisztémás lupus erythematosus, amint azt a kísérletben (a overexpresszáló transzgenikus egerekben BlyS dolgozzon lupus-szerű szindróma, ami hasonlít a szisztémás lupus erythematosus emberben).

A szisztémás lupus erythematosus patogenezisében a legfontosabb kapcsolat genetikailag meghatározott vagy indukált apoptózis-defektus (programozott sejtes halál). Az apoptotikus sejtek (gyakran a felszínen expresszált nukleáris antigének) és azok fragmensei által okozott clearance megszakadása meghatározza a sejt antigének felhalmozódását a vérben és a célszövetekben, ami elősegíti az immunválasz megindítását.

A szisztémás lupus erythematosus számos tüneteinek kialakulása összefügg az antitestek kialakulásával és az immun komplexek kialakulásával járó szövetkárosodással.

Veseelégtelenségben az immun komplexek nukleáris antigént (beleértve a DNS-t), komplementkötő antinukleáris antitesteket (IgGl, IgG3) és AT-t a DNS-hez tartalmaznak. Ezek a komplexek az érrendszerben kialakulnak, vagy in situ alakulnak ki, ahol az antitestek kötődnek a glomeruláris komponensekkel vagy a natív glomeruláris antigénekhez kapcsolódó nukleáris antigénekhez. Forming betétek a mezangiumban vagy szubendoteliális membrán réteg, az immunkomplexek aktiválják a komplement rendszert, ami a generációs kemotaktikus faktorok és a migráció a leukociták és a mononukleáris sejtek. Ezek a sejtek immunfunkcionális komplexeket fagocitizálnak, és felszabadítják a glomeruláris gyulladást támogató mediátorokat (citokinek és véralvadási aktivátorok). A krónikus gyulladásos folyamat vezethet a szklerózis kialakulásához és a vesefunkció csökkenéséhez.

A membrán nephropathiában a szubepitheliális rétegben lerakódások képződnek, és a komplement aktiválódik a vérben lévő keringő sejtekből elválasztott régióban, a bazális membránnal. A proteinuria ezen betegeknél az epitheliális sejtek károsodása, az aktív gyulladás helyett.

Immunkomplexeket is kimutattunk, amikor immunfluoreszcens vagy elektronmikroszkópia a dermo-epidermális bőr találkozásánál, érhártya plexust, és mások. A fejlesztés a vasculitis, thrombocytopenia, leukopenia, anaemia, szerves agykárosodás szerepet játszhat a különböző antigének elleni ellenanyagok a sejtek felszínén (leukociták, eritrociták, vérlemezkék, idegsejtek, és mások.).

Szisztémás immunológiai gyulladás szisztémás lupus erythematosusban is társulhat tsitokinzavisimym (IL-1 és TNF-a) endoteliális károsodás, a leukociták aktiválódását és a komplement rendszer, amely nagy jelentőségű az érintett szervek nem állnak rendelkezésre az immunkomplexek, például központi idegrendszeri.

Az elmúlt években az jellemzi, fokozott figyelmet egy másik csoportja a autoantitestek - antifoszfolipid antitestek, valamint az anti-neutrofil citoplazmatikus antitest. Ez utóbbiak a szövetkárosodás egyik lehetséges mechanizmusának, valamint a DNS antitesteknek tekinthetők. Különböző citoplazmás enzimekkel reagálnak, elsősorban proteinázzal és myeloperoxidázzal. Amikor kölcsönhatásban áll az utóbbi amplifikáljuk neutrofil degranuláció, így kárt okozva az endotél sejtek, a nitrogén-oxid. Az immunkomplexeket, rögzítő szövet, az aktiválódását okozhatja a komplement rendszer, neutrofil migráció, felszabadulását elősegítő kininek, prosztaglandinok és egyéb káros anyagok szöveti. Ezek a folyamatok, viszont azt eredményezi, hogy különféle rendellenességek a hemosztázis, a fejlesztés a disszeminált intravaszkuláris koaguláció, az immunológiai trombocitopénia, több microthrombogenesis szindróma, ami jellemző a szisztémás lupus erythematosus.

Betegeknél, akiknél szisztémás lupus erythematosus fokozott gyakorisága spontán apoptózis vér limfociták kombinálva csökkent képessége, hogy javítási és a magasabb háttér szintjeit hibák DNS és a DNS-típusú hibák rezisztenssé válhatnak az apoptózis jelet; energia-bizonytalansággal (ATP kiürített sejtek) az apoptózis átjut a nekrózisba. Az eredmények azt mutatják, hogy a topoizomeráz-inhibitor (etopozid) indukált stimulált humán limfociták kettős szálú DNS törések, limfocita apoptózist kiváltó mechanizmus.

Klinikailag izolált túlnyomórészt cutan discoid (korlátozott, disszeminált), és egy olyan rendszert (akut, szubakut, ritkán - krónikus) alakja, amely főképpen a belső szervek és a bőr változások nem mindig figyelhető meg. Közöttük átmeneti formák lehetségesek.

[1], [2], [3],

Discoid lupus erythematosus

A fő tünetek közé tartozik a bőrpír, follikuláris hyperkeratosis és a bőr atrophia. Előnyös lokalizáció - az a személy, ha a központok alakja gyakran idézi „pillangó”. Klinikai fajok: a centrifugális erythema, rozatseapodobnaya, giperkeratoticheskaya, gipsovidnaya, seborrheás, verrucosus, papillomatous, diskhromicheskaya, pigment, vérzéses, tumor, tuberkuloid. BM Pashkov és mtsai. (1970) azonosítottak három formája lupus erythematosus a szájnyálkahártya: egy tipikus, pangásos és exszudációt erozív-fekélyes.

[4], [5], [6], [7]

Diskoid lupus erythematosus patomechanizmusa

A fő szövettani jellemzői a korong alakú lupus erythematosus hyperkeratosis, atrophia Malpighi réteg, ödémás degenerálódását a bazális réteg sejtek, ödéma tágulásával, amelyet olykor extravazáció eritrociták felhámban és jelenléte fokális, túlnyomórészt iimfocitákat, beszivárog, ami található elsősorban az egész bőrt függelékei. Meg kell jegyezni, hogy a létezése mindezen funkciókat nem mindig lehetséges, sőt nyerni ezek közül bármelyik megjelenéséhez vezet klinikai fajták valamilyen formában lupus.

A betegség akut időszakában a dermis éles ödémája, a vér és a nyirokerek tágulása képezi az úgynevezett nyirokrendszereket. Kapilláris falak duzzadt, néha lehet azonosítani fibrin, vörösvértest szivárog, néha jelentős. Gyulladásos beszűrődés és főleg lymphohistiocytic karakter elegyített neutrofil granulociták, ami egyaránt perivasculáris és perifollicular gyakran behatolnak a hám köpeny haj. Ezt követi a vakuolizációja bazális sejtek, és a faggyúmirigyek, kollagén és elasztikus rostok a földre beszűrődés általában elpusztult. A másodlagos természetű epidermisz és az első szakaszban bekövetkező változások nem különösebben kifejezettek; csak egy kis hiper- és parakeratosis van. A bazális rétegcellák vacuolalizálódásának alakulása éppen ellenkezőleg, szignifikánsan fejeződik ki, és ez a betegség prognosztikus jele a folyamat kezdeti szakaszában is.

A discoid lupus erythematosus krónikus fázisaiban a változások sokkal hangsúlyosabbak és tipikusak. A dermis puffadása csökken; Infiltrálódik, a perpvascularis és perifolikularis helyet megőrzi, főleg a limfocitákból áll. Amelyek között plasmociták találhatók. A hajhagymák atrófiásak, nincsenek hajuk, helyükön csonka masszák vannak. A kapillárisok falai megvastagodnak, homogenizálódnak. PAS-pozitív. Kollagénszálak az infiltráció területén is. Mint az akut formában, a szubepidermális régiókban lévő kondenzációs jelenségekkel rendelkező műanyagszálak megsemmisülnek. Az epidermisz - hyperkeratosis a jelenléte kérges dugók a bemélyedések és a szájuk a szőrtüszők (follikuláris hyperkeratosis), valamint a duzzanat és vakuolizáció a bazális réteg sejtek patognomikus a betegség. Malpighi réteg lehet különböző vastagságú, de többnyire ez elvékonyodott simítással az epidermális outgrowths. A legtöbb epidermális sejtek elhomályosodott magvúakkal látszanak; mint általában, kifejezetten expresszált hyperkeratosis, bajos formákkal - papillomatosis. Gyakran két típusú kolloid vagy hyalin szervek (bika Civatte féle) kerek vagy ovális, eozinofil, átmérője 10 mikron. Tau első típusú vannak kialakítva degeneratív változásai az epidermális sejtek találhatók a tálba bazális rétegben, vagy a papilla dermis a második típusú borjú fordul elő, amikor változik a bazális membrán. Mindkét típusú gélek hialin PAS-pozitív diastazorezistentnye így direkt immunfluoreszcenciás reakciót, tartalmazhatnak az IgG, IgM, IgA, komplement, és fibrin.

Fajták discoid lupus erythematosus súlyosságától függ egy adott betegség tulajdonság. Így erythemás gyakoribb kitörése ödémás degenerálódását a bazális réteg sejtek és a dermális ödéma, vérzés ad vérzéses gócok karakter, a megjelenése a felhámban a nagy mennyiségű melanin eredményez inkontinenciát érintette a bazális epithel sejteket okoz pigmentáció, stb

Ha a tumor formája szövettanilag, hyperkeratosis található fókusz parakeratosis és kanos dugók a szélesebb barlangjárók a szőrtüszők. A malpighiánus réteg atrófiás, bazális sejtekben - vacuoláris dystrophiában. A dermiszben - kifejezett ödéma és telangiectasia, sűrű limfocitás infiltrátumok, a dermis és a szubkután szövetek vastagságában helyezkednek el. Ebben a sűrű infiltrátumban mindig vannak olyan úgynevezett reaktív központok, amelyek hasonlítanak a nyirokcsomó struktúrákra, amelyek nagy, szegény kromatinmagokat tartalmazó sejtekből állnak. Ezekben a központokban óriás sejtek és mitózisszámok lehetnek. Az epidermotropizmus jelenségeivel szembefordul a follicularis szerkezetekbe. A bazális membrán megvastagodott, a rugalmas hálózat hígítása. Az alapmembrán zónában közvetlen immunfluoreszcenciával meghatározzák az IgG, IgM lerakódásokat. C3 és C1q komponenseket tartalmaz.

Epidermális változások discoid lupus erythematosus formában kell differenpirovat azoktól a lichen planus, különösen hangsúlyos vakuoláris disztrófia banális réteg az epidermisz és a képződik szubepidermális buborékfólia. Ezekben az esetekben meg kell figyelni, hogy a jellegzetes változások az epidermisz lichen planus, epidermális kinövések, amelyek formájában „fűrészfogas”. Változások a bőrben hasonlíthatnak limfociták Mordechai Spiegler-Fendt és lymphocytás infiltráció Esnera-Kanofa. Azonban lymphocytás infiltráció és limfotsitomy beszivárog nem hajlamos köré a szőrtüszők, ráadásul ezekben a betegségekben a beszűrődés gyakori éretlen sejtek, míg limfotsitomy Mordechai Spiegler-Fendt között limfocita sok histiocyták, néha a beszűrődés talált fényes központok hasonlító germenativnye központok nyirok tüszők. Amikor a limfoid beszűrődés Esnera-Kanofa bőrbeszűrődés különbözik ezektől a korai szakaszában a lupus. Ezekben az esetekben a differenciáldiagnózis immunfluoreszcenciamikroszkópos kimutatására használják immunglobulinok és a keringő kimutató vizsgálat LE-sejteket.

[8], [9],

Disseminált lupus erythematosus

A disszeminált lupus erythematosusot többszörös elváltozások jellemzik, hasonlóan a discoid formában. Gyakrabban, mint discoid formában, a belső szervek érintettségének jelei kiderülnek, nagy a valószínűsége a szisztémás folyamat fejlődésének.

Pathologia

A változások sokkal hangsúlyosabbak, mint a discoid formában. Különösen az epidermisz torzulása, a bazális rétegsejtek vacuoláris degenerációja és a dermisz ödéma, ami bizonyos esetekben szubepidermális rések kialakulásához és még hólyagok kialakulásához is vezet. A gyulladásos infiltráció diffúz jellegű, összetétele hasonló a krónikus discoid formában. Jelentősebb fibrinoidváltozások a kollagénszálakban.

Hisztogenezisében

Immunhisztokémiai vizsgálata lymphocytás infiltráció discoid lupus erythematosus monoklonális antitestekkel feltárta, hogy a betegek többsége OKT6-pozitív epidermális makrofágok és HLA-DP-pozitív aktivált T-limfociták. Alapvetően -populyatsii kimutatására CD4 + T-limfociták, CD8 + sejtet detektáltunk főként az epidermisz területén sérült bazális keratinociták. Rámutat a genetikai tényezők szerepére a discoid lupus erythematosus patogenezisében. Így V. Voigtlander et al. (1984) megállapította, hogy a betegség családi formáiban mind a betegek, mind pedig az egészséges rokonok esetében kimutatták a C4 hiányosságát.

Deep Lupus Erythematosus

A mély lupus erythematosus (sinus lupus panniculitis) ritka, nem hajlamos áttérni egy szisztémás formára. Klinikailag egy vagy több mélyen fekvő sűrű kagylóformáció jelenléte jellemzi, a bőrt, amely fölött nem változik, vagy stagnáló - cianotikus színű. A gócok elsősorban a vállak, az orcák, a homlok, a fenékrészek területén találhatók, sok idő van, meszesedés lehetséges. A regresszió után a bőr mély mélyedése marad. Általában egyidejűleg detektálják a discoid lupus erythematosus tipikus fókuszát. Főként felnőtteknél fejlődik ki, de gyermekkorban is előfordulhat.

Pathologia

Az epidermisz rendszerint változások nélkül, a dermis papilláris rétegében, a kis perivaszkuláris lymphohistiocytic infiltrációkban. Bizonyos területeken a zsíros lebenyek szinte teljes mértékben nekrotikusak, a stromális kollagén rostok homogenizálódását és hyalinózisát figyelték meg. Továbbá úgy mutatnak gócok mucoid átalakítás és sűrű lymphohistiocytic fokális beszűrődés, melyek közül számos a plazma sejtek, néha - eozinofil granulociták. A nekrotikus sejtek maradványait tartalmazó azonosított területek. Az edényeket limfociták és histiociták, egyes arteriolák infiltrálják a fibrinoid nekrózis jelenségeivel. A közvetlen immunfluoreszcencia módszerével az epidermisz és a follicularis epithelium bazális membránzónájában található IgG és C3 komplement komponensek lerakódását mutatták ki.

[10], [11], [12], [13],

Szisztémás lupus erythematosus

A szisztémás lupus erythematosus - kemény eljárásban érintő betegség különböző belső szervek és rendszerek (lupus nephritis, a savós, ízületi gyulladás és mások.). Polimorf bőrelváltozások: típusú centrifugális erythema rozhepodobnoy arcpír, erythemás, urticaria, eritemato, eritemato-pikkelyes, tarka, csomós elemek. A kiütés hasonlíthatnak Scarlet, psoriasis, seborrhea, toksikodermicheskie, gyakran vérzéses komponenst néha kialakítva buborékok át exsudativum erythema multiforme. A kéz bőrén, különösen az ujjhegyeken, a kapillaritisz jellemző. Leukopénia, hipergammaglobulinémiával, thrombocytopenia, csökkent celluláris immunitást, felfedi LE-sejtek antinukleáris faktor. A gyerekek, akiknek az édesanyja szenvedett szisztémás lupus erythematosus, az újszülött időszakban lehet korlátozni vagy összefolynak erythemás foltok az arcon, ritkábban más testrészek, általában eltűnnek végére az 1. életévben és kilépő dyschromia vagy atrófiás bőrelváltozások. Korban az ilyen gyermekek szisztémás lupus erythematosus alakulhatnak ki.

Pathologia

A folyamat kezdeti szakaszában a bőrön bekövetkező változások nem specifikusak és enyhék. Később a fejlettebb központok szövettani hasonlít, amikor a lemezes lupus erythematosus, de erősebb változások a kollagén és a földi anyag a bőrben. Atrófia az epidermisz, mérsékelt hyperkeratosis és vakuoláris degenerációja a bazális réteg sejtek, ödéma éles felső része a bőrben gyakran szivárog eritrociták perivaszkuláris lymphohistiocytic beszűrődés. Élesen ödémás és eritémás gócok vannak fibrin lerakódás formájában homogén eosinophil tömegek, amelyek található a földre anyagot, és mintegy kapillárisok (fibrinoid). Hasonló masszák találhatók mélyebben, duzzadt és homogenizált kollagénszálak között. Megjegyezzük a histiociták és fibroblasztok diffúz proliferációját. A szisztémás lupus erythematosus esetében a dermis, a kollagénrostok és az edény falainak nyálkahártya duzzanata jellemző. Lépésben nyálkás duzzadási kollagén rostok sűrűsödik, egyre bazofil színező picrofucsin színű, sárga, toluidin kék - rózsaszín (metachromasia). Ezt követően jön mélyebb kötőszöveti dezorganizáció - fibrinoid duzzanat, amelynek alapja a kollagén lebomlását és a intercelluláris anyag kíséretében hirtelen megsértésével vaszkuláris permeabilitás. Módosított szál Azan festett vörös színű, köszönhetően az impregnálás a plazmafehérjék, néha keverve fibrin, élesen argirofíliás és hogy kifejezzük a PAS-reakció. Fibrinoid változások is előfordulhatnak az edények falában. Hasonló változások vannak a szubkután zsírrétegben, ahol a fókuszos nyálkahártya-disztrófia reaktív lymphocytás infiltrációval alakul ki. Trabecula, amelyek elválasztják a lebenykéit zsírszövet, megvastagodott, ödémás, a jelenségek a fibrinoid megszűnése. A szubkután szövetekben bekövetkező változások hasonlóak a mélyvörös lupus erythematosusban és "lupus-pannikulitis" -nek nevezik. Pagmonognomichnymi változások a bőr edényeiben, amelyek hasonlóak a belső szervekéhoz. Egyes kutatók megfigyelték a szisztémás lupus erythematosus proliferatív és romboló vasculitis infiltrációval együtt az érfal által limfociták, plazma sejtek és hisztiociták, néhány közülük - a jelenség a sclerosis multiplex és a Pyknosis. VV Serov és mtsai. (1974) vizsgálták a vese hajók elektronmikroszkóppal, és megállapította, jelentős változások a glomeruláris alapmembrán kapillárisok ( „hártyás transzformáció”) társított jelenlétében szubendoteliális betétek immunkomplexek. Bizonyos esetekben a leukoclastic vasculitis szövettani képét figyelték meg. Különösen urticaro-szerű fociban. Jelenség történik néha atrófia szisztémás lupus erythematosusban nagyon hasonló a klinikailag és hisztológiailag malignus papulosis Legos sorvadás.

A lupus erythematosus buluszos kitörése nagyon nehéz megkülönböztetni a különböző bulius dermatózistól, különösen, ha a vörös lupus folyamata viszonylag nyugodt. A pemfitoidtól való differenciálás csak immunhisztokémiai adatokon alapulhat. A közvetlen immunfluoreszcencia módszerével az IgG és C3 komplement komponensek lerakódása lineárisan helyezkedik el a dermoepidermális membránon, nevezetesen az alaplemezen, és nem a lamina lucidán. Egy immunoelektronikus vizsgálatban IgA és IgG lerakódásokat találtunk a bazális membrán közelében a fixáló fibrillák zónájában, amely a szisztémás lupus erythematosusra jellemző.

Hisztológiailag az epidermisz atrophiás, a szőrtüszők szájüregeiben kialakuló hyperkeratosis, a bazális réteg sejtek vakuolizációja. A dermis élesen edematous, különösen felső felében, ezen a helyen a fibrin szálakkal töltött buborékképződés. Hasonló változásokat figyeltek meg atrófiás szőrtüszők közelében.

Hisztogenezisében

Mint említettük, a lupus - egy autoimmun betegség, ebben az esetben kiderült mind humorális, mind a T-sejt (defektusa T-szuppresszor sejtek) rendellenességek. Antigének szolgálhat különféle szövetek és sejtek struktúrák .: Collagen, DNS, RNS, nukleoproteineket, hisztonok, kardiolipin, riboszómák, stb A legtöbb diagnosztikai jelentőségű elleni antitestek DNS. Kiderült, hogy a meghatározás a elleni antitestek denaturált DNS-t (ssDNS) - egy nagyon érzékeny módszer, és a natív DNS-t (nDNA) - egy specifikusabb, de kevésbé érzékeny módszer kórjelzô SLE. A kevésbé gyakori és a változékonyság alakjától függően és aktivitását a folyamat azonosítjuk antitestek kis nukleáris és citoplazmatikus ribonukleoprotein (Ro (SS-A); Sm; La (SS-B)). A immunkomplexek képződése lerakódnak a falak a kis hajók és a bazális membrán a felhám, gátlása a T-limfociták, elsősorban a T-szuppresszor B-sejtek aktiválását, egyesület más autoimmun betegségek, beleértve a bőrt (dermatitis herpetiformis Duhring, pemphigoid), fejlesztését is támogatja a gyulladás a bőr ebben a betegségben az immunrendszer alapján. Ezen túlmenően, a BS Andrews et al. (1986) megtalálható a léziók számának csökkenése a felhám makrofágok, csökkent expressziója HLA-DR-antigént a felületén hámsejtek és a gyakorisága között infiltrálódnak T-helper sejtek, megnövekedett számú mononukleáris makrofágok alkalmi kimutatása a B-sejtek. Ennek oka a megjelenése autoantitestek még nem állapították meg. A szerepe a genetikai hajlam, amelyben a lehetséges autoszomális domináns öröklődési sugallja familiáris esetekben, beleértve a betegségek kialakulásában az ikrek, az egyesület lupus erythematosus és az egyes formák bizonyos genetikai markerek, például a HLA-A1, HLA-A24, HLA-B25, HLA -B7, HLA-B8, HLA-B15, HLA-C4, HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DRw6 et al., örökletes hiánya bizonyos komplement komponensek, különösen a C2 és C4, kimutatására az immun-rendellenességek egészséges rokonok. Feltételezzük a szerepét a krónikus fertőzés, a megjelenése saját antigének hatása alatt ultraibolya sugárzás és egyéb kedvezőtlen hatások, gyógyszerek (gidrolizina, prokainamid, izotiazid, penicillamin, grizeofulvin, rezerpin, a metildopa, fogamzásgátlók, stb), a mutációk jelenlétét a őssejtek a limfoid sorozat genetikailag hajlamos személyek. A jelentősége nukleotid metabolizmus rendellenességek. Meg kell jegyezni, a előfordulása rendellenességek neuroendokrin diszfunkciók, különösen hyperestrogenia mellékvesekéreg alulműködése. VK Podymov (1983) megadja az alapvető értéket elégtelenség N-acetiltranszferáz és a gátlás liziloksilazy. Esetleg lehet, hogy az egyik tényező, amely hozzájárul a fejlődéshez a szisztémás lupus erythematosus, okozta gyógyszerek. Stílus szubakut kután lupus erythematosus áramolhat paraneoplasztikus szindróma.