A szisztémás szkleroderma kezelése

A szisztémás szkleroderma kezelésének alapja a penicillamin (kuprenil) antifibrotikus hatású gyógyszereinek felírása artériás értágítókkal és vérlemezke-gátló szerekkel kombinálva. A szívkárosodással járó SSc kezelésében az oxigénterápia, a lassú kalciumcsatorna-blokkolók és az ACE-gátlók hatékonysága bizonyított.

A szisztémás szklerózissal összefüggő pulmonális artériás hipertónia kezelése nagyon nehéz feladat, mivel a gyógyszerválaszték szűkös. A kezelés általános intézkedésekből, gyógyszeres kezelésből és bizonyos esetekben sebészeti beavatkozásból áll.

Az általános ajánlások célja a PAH-ban szenvedő betegek káros külső hatásainak minimalizálása. A betegeknek azt tanácsolják, hogy kerüljék a potenciálisan veszélyes tüneteket, mint például a súlyos nehézlégzés, ájulás és mellkasi fájdalom. Csak tünetmentes szinten lehetséges megfelelő fizikai erőnlét fenntartása. A lishi fogyasztása után és magas levegőhőmérsékleten kerülni kell a fizikai aktivitást. Mivel a hipoxia súlyosbíthatja az érszűkületet, a PAH-ban szenvedő betegeknek tanácsos kerülniük a hipobárikus hipoxiát, amely 1500 és 2000 m közötti magasságban fordul elő, ami repüléssel egyenértékű, ezért a betegeknek azt tanácsolják, hogy vagy kerüljék a repülést, vagy oxigénterápián vegyenek részt repülés közben.

A PAH-ban szenvedő betegeknél az orális antikoagulánsok alkalmazásának alapelvei a vénás tromboembólia hagyományos kockázati tényezőinek, például a szívelégtelenségnek, a mozgásszegény életmódnak, a trombózisra hajlamosító hematogén trombofília jelenlétének, valamint a mikrokeringési rendszerben és a tüdőartériában bekövetkező trombotikus változásoknak a jelenlétén alapulnak.

A diuretikumokkal végzett kezelés javíthatja a beteg állapotát, de nincsenek specifikus randomizált klinikai vizsgálatok az alkalmazásukra vonatkozóan. A legfrissebb adatok szerint a betegek 49-70%-a szed diuretikumokat. Pulmonális artériás hipertónia esetén a diuretikumok preferált osztálya nincs meghatározva, így az orvos az adott klinikai helyzetben választhatja ki a diuretikumot és annak adagját. A diuretikus kezelésben részesülő betegeknél ellenőrizni kell az elektrolitszinteket, amelyek a vesefunkciót tükrözik.

PAH-ban szenvedő betegeknél oxigénterápiát kell alkalmazni az oxigénszaturáció folyamatos 90% feletti fenntartása érdekében. Jelenleg azonban nincs bizonyíték a hosszú távú oxigénbelégzés jótékony hatásaira.

Az olyan hagyományos értágító szerek, mint a kalciumcsatorna-blokkolók, alkalmazása a pulmonális érrendszeri ellenállás csökkentésén alapul, ami a pulmonális artériás nyomás csökkenéséhez vezet. A kalciumcsatorna-blokkolók nagy dózisainak kedvező klinikai és prognosztikai hatásait azonban kimutatták azoknál a betegeknél, akik pozitív választ adtak az értágítókkal végzett akut tesztre, ami a pulmonális hipertóniában szenvedő betegeknek csak 10-15%-ánál figyelhető meg. A legújabb vizsgálatokban a nifedipint és a diltiazemet használták túlnyomórészt. Választásuk a pulzusszámtól függ: relatív bradycardia esetén nifedipint, kezdeti tachycardia esetén diltiazemet kell felírni. Ezen gyógyszerek legnagyobb hatékonysága a gyógyszerek nagy dózisainak felírásakor figyelhető meg: a nifedipin napi adagja 120-240 mg, a diltiazemé 240-720 mg legyen. A kalciumcsatorna-blokkolók alkalmazását korlátozó tényezők közé tartozik a szisztémás hipotenzió, a sípcsont és a lábfej ödémája. A digoxin és/vagy diuretikumok hozzáadása bizonyos esetekben segít csökkenteni a kalciumcsatorna-blokkolók mellékhatásait.

A prosztaciklin, amelyet elsősorban az endotélsejtek termelnek, egy erős endogén értágító hatású. Kimutatták, hogy a prosztaciklin szelektív pulmonális értágulatot (a pulmonális érrendszeri ellenállás és a pulmonális artériás nyomás csökkenését) okoz pulmonális fibrózis okozta másodlagos pulmonális hipertónia esetén. A prosztaciklinar hosszú távú intravénás alkalmazása 80%-ra növeli a kétéves túlélést a hagyományos kezelés mellett elért 33%-hoz képest, javítja a betegek életminőségét, növeli a testmozgás-toleranciát, és csökkenti a pulmonális hipertónia tüneteit.

A prosztaciklin klinikai alkalmazása stabil analógjainak szintézisével függ össze, amelyek eltérő farmakokinetikai, de hasonló farmakodinamikai tulajdonságokkal rendelkeznek. A legnagyobb tapasztalat az epoprosztenol alkalmazásában halmozódott fel. A beraproszt a prosztaciklin első stabil analógja orális alkalmazásra. Hazánkban a prosztanoidok csoportjából csak a prosztaglandin E1-et - az alprosztadilt (vazaprosztán) alkalmazzák pulmonális artériás hipertónia kezelésére.

Az endothelin-1 egy elsősorban endothelsejtek által termelt peptid, amely erős érszűkítő és mitogén tulajdonságokkal rendelkezik a simaizomsejteken. Az endothelin-1 a simaizomsejtekre hatva tüdő- és szisztémás érszűkületet okoz, görcsöt és falhipertrófiát okozva, valamint negatív inotrop hatást fejt ki. A boszentán az első olyan gyógyszer az endothelin receptor antagonisták osztályából, amelyről randomizált vizsgálatokban pulmonális hipertóniában szenvedő betegeknél kimutatták, hogy javítja a testmozgás-toleranciát, a funkcionális osztályt, a hemodinamikai és echokardiográfiai paramétereket. A boszentán a választott gyógyszer pulmonális hipertóniában és prosztanoid intoleranciában szenvedő betegek számára. A gyógyszert az Egyesült Államokban és Kanadában FC III és IV PAH-ban szenvedő betegek kezelésére ajánlják. Európában csak olyan FC III-as és PAH-ban szenvedő betegeknek ajánlott, akiknél SSc-vel társul, jelentős tüdőfibrózis nélkül.

A szildenafil egy erős, szelektív, orálisan adagolt cGMP-foszfodiészteráz-5-gátló. Hatása az intracelluláris pGMP felhalmozódásának köszönhető, ami relaxációhoz és a simaizomsejtek proliferációjának gátlásához vezet. A szildenafil jótékony hatásait igazolták SSc-vel társuló pulmonális artériás hipertóniában szenvedő betegeknél. A szisztémás szklerózis szildenafillel történő kezelését mérlegelni kell azoknál a pulmonális hipertóniában szenvedő betegeknél, akiknél más gyógyszeres kezelések hatástalanok.