Szívbillentyű csere

A keretes bioprotézisek beültetésének technikájának és taktikájának alapelvei hasonlóak a mechanikus billentyűk használatához. A mechanikus és keretes biológiai protézisekkel ellentétben a keret nélküli biobillentyűk (xenograftok, allograftok stb.) nem merev, deformációálló szerkezetek, ezért a szívbillentyű ilyen cseréje mind a geometriai, mind a funkcionális jellemzők megváltozásával járhat. Milyen mértékben és hogyan változik a keret nélküli biobillentyűk működése a beültetés következtében? Milyen tényezőket kell figyelembe venni a keret nélküli szívbillentyű-pótlások beültetése előtt és során annak érdekében, hogy azok eredeti funkcionális jellemzőit maximálisan megőrizzék? Melyik szívbillentyű-pótlás nyújtja a legjobb funkcionális eredményt? Számos kísérleti és klinikai vizsgálat próbált választ adni ezekre és más kérdésekre.

A rugalmas szilikon „aortába” beültetett Medtronic Freestyle protézis hidrodinamikai jellemzőinek összehasonlítása kimutatta, hogy a protézisen fellépő nyomásgradiens és regurgitáns térfogat nagymértékben függ a protézis méretétől, kisebb mértékben pedig az implantációs technikától. A protézisvizualizáció során a padon mért maximális vitorlanyílás-felületek nagyobbak voltak, amikor a protézis elhelyezését a „teljes gyökér” módszerrel szimulálták.

Más szerzők későbbi munkáiban továbbfejlesztették azt a kísérleti modellt, amely a keret nélküli bioprotézisek méretének és beültetési technikájának a funkcionális jellemzőikre gyakorolt hatását vizsgálta in vitro. Ebből a célból a vizsgált keret nélküli bioprotéziseket natív sertés aorta gyökereibe, majd glutaraldehiddel stabilizált sertés aorta gyökereibe ültették be. A szerzők szerint ez „fiatal” és „öreg” emberi aorta gyökerekbe történő beültetést szimulált.

Ezekben a vizsgálatokban a szívbillentyű-csere a natív „fiatal” aorta akceptor gyökerek nyújthatóságának jelentős csökkenésével járt, amelyekbe keret nélküli Toronto SPV protéziseket ültettek be. A hidrodinamikai paraméterek jobbak voltak, és a nyitott vitorlák hajlítási deformációi kisebbek voltak, amikor egy olyan Toronto SPV protézist ültettek be, amelynek külső átmérője 1 mm-rel kisebb volt, mint az akceptor gyökér belső átmérője. A szerzők szerint a xenograft beültetés mérsékelten csökkent aránytalansága növelheti kopásállóságukat, a vitorla deformációjától és a hajlítási feszültségektől függően. A „fiatal” kompozit aorta gyökerek hidrodinamikai hatékonysága szignifikánsan és megbízhatóan magasabb volt, mint a „régieké”. Mind a stabilizált, mind a natív aorta gyökerek szubkoronáriás szívbillentyű-cseréje az eredeti funkcionális jellemzőik romlásához vezetett.

A tanulmány összehasonlító elemzést végzett a xenograftok kísérleti beültetésének funkcionális eredményeiről fiatal és idős egyének nem balzsamozott holttestein lévő allogén aorta gyökerekbe, majd laboratóriumi vizsgálatokban értékelte az eltávolított kompozit aorta gyökerek anatómiai és funkcionális jellemzőit.

Két kompozit aortagyökér-csoport funkcionális eredményeinek összehasonlító elemzése kimutatta, hogy a legjobb biomechanikai és hidrodinamikai jellemzőket olyan technikával érték el, mint a szubkoronáris szívbillentyű-csere, mindhárom xenograft sinus kimetszésével. A xenograft nem koszorúér sinusának megőrzése során gyakran paraprotétikus "hematóma" alakult ki, amely jelentősen torzította a kompozit aortagyökér geometriáját, és negatívan befolyásolta áramlási jellemzőit és a csücskök biomechanikáját. A klinikai gyakorlatban a paraprotétikus haematomák ilyen kialakulása a xenograft megőrzött nem koszorúér sinusának területén gyakran magas szisztolés nyomásgradienshez vezet a posztoperatív időszakban, amely fokozatosan visszafejlődik a haematoma feloldódásával. A haematoma jelentős mérete és további szerveződése esetén a magas reziduális nyomásgradiensek fennmaradhatnak, vagy paraprotétikus tályog kialakulásával fertőződhet meg.

A tanulmány azt is kimutatta, hogy a kifejlesztett xenograft modellel végzett szívbillentyű-csere funkcionális eredményét befolyásoló fő tényezők az akceptorgyökér nyújthatósága, a xenograft méretének megfelelő megválasztása és az akceptorgyökér rostos gyűrűjéhez viszonyított helyzete. Az aortagyökér-csere nem befolyásolja a kifejlesztett xenograft modell kezdeti funkcionális jellemzőit. A szupraannuláris szuboronáris szívbillentyű-csere az aortagyökér-cserével ellentétben a xenograft csücskeinek mérsékelt kerületi prekomisszurális deformációinak kialakulásához vezet, és jobb áramlási jellemzőket is biztosít az intraannuláris pozícióban történő beültetéshez képest.

Aorta pozícióban keret nélküli bioprotézis alkalmazása esetén a sebészeti technika megválasztását elsősorban a kialakítása határozza meg. Számos bioprotézist (AB-Composite-Kemerovo, AB-Mono-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard és Shelhigh SuperStentless stb.) csak szubkoronária pozícióban ültetnek be. A szilárd xenogén aortagyökér formájában készült protézisek (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards) beültethetők szubkoronária pozícióba két vagy három sinus kimetszésével, valamint „gyökérbeillesztés” (gyökérbevonás) formájában a xenograft koszorúér-sinusainak részleges kimetszésével. Végül ezek a protézisek „teljes gyökér” technikával is beültethetők. A legtöbb sebész a szubkoronária implantációs technikát részesíti előnyben szilárd xenograftok alkalmazása esetén.

A szubkoronáriás implantációs technikát alkalmazó aortaprotézisek során transzverzális (a felszálló aorta kerületének 2/3-a, kissé a szinotubuláris átmenet felett) vagy ferde, ritkábban teljes transzverzális vagy félfüggőleges aortotómiát végeznek. Az aortabillentyű-csúcsok gondos kimetszése és a meszesedések maximális eltávolítása, az aortagyök anatómiai változásai és geometriája után vizuálisan felmérik a koszorúér-nyílások elhelyezkedésének jellemzőit.

A keret nélküli bioprotézis méretének megválasztása továbbra is vitatható. Általában a maximális kalibernél 1-3 mm-rel nagyobb átmérőjű bioprotézist választanak, amely szabadon áthalad a beteg aortagyűrűjén. Néha az aortagyűrű átmérőjével vagy a szinotubuláris átmenet átmérőjével megegyező átmérőjű protézist választanak; bizonyos esetekben a gyökeret rekonstruálják. A jobb koszorúér-nyílás alacsony pozíciója esetén szubkoronáriás szívbillentyű-pótlást alkalmaznak bioprotézis rotációval, a jobb sinust a beteg nem koszorúér-sinusába helyezve, vagy aortagyökér-pótlást végeznek. A keret nélküli bioprotézisek szupraannuláris szubkoronáriás pozícióban történő beültetésének első szakaszában a kamrai aortaátmenet síkjában a rostos gyűrűre proximális megszakított varratsort (3-0 ticron, 2-0 vagy 3-0 etibond, 4-0 prolene a sebész belátása szerint) helyeznek fel, amelyek valójában a rostos gyűrű tövén haladnak át. A második szakaszban a tartósítószertől kimosott és teljes aortagyökér formájában előállított bioprotéziseket két vagy három xenograft sinus kimetszésével készítik elő a beültetésre. Egyes szerzők nem javasolják az sinusok kimetszését ebben a szakaszban, hogy ne zavarják a commissura oszlopok térbeli orientációját az implantáció következő szakaszaiban. A kivágott sinusokkal előállított keret nélküli bioprotéziseket nem vetik alá ennek az eljárásnak. A harmadik szakaszban a megszakított varratok proximális sorának szálait a xenograft tövén vezetik át, ügyelve arra, hogy a tűvel ne sértsék meg a cuspsokat. A negyedik szakaszban a xenograftot a beteg aortagyökébe helyezik, a szálakat megkötik és elvágják. A commissurák helyes orientációja érdekében ideiglenes U alakú támasztóvarratokat helyeznek fel a xenograft commissurák fölé 3-5 mm-rel, a beteg aortafalán keresztül kifelé vezetve. A műtét ötödik szakasza az alkalmazott bioprotézis modelltől függően eltérően végezhető el. Ha arcüregek nélküli bioprotézis modellt használnak, vagy azokat a beültetés második szakaszában kimetszették, akkor azokat a beteg koszorúereinek szájához „igazítják”. Ebben az esetben ajánlott a koszorúér- és csücsök eredeti térbeli orientációjának megőrzése.

Csak a komisszúrák varratorientációjának elvégzése után vágják ki a xenograft aorta felesleges szövetét. Az implantáció hatodik szakaszában egy disztális, folyamatos, csavart záróvarratot (4-0 vagy 3-0 Prolene) helyeznek fel. A szálat a xenograft sinus kivágott szélén és a gyökér-akceptor sinus falán vezetik át a koszorúerek szájadéka alatt. A disztális varratot a kivágott xenograft sinus legmélyebb proximális pontján kezdik, és a szomszédos komisszúrák csúcsánál végződnek (néha ajánlott a disztális varratot az ellenkező irányban - a koszorúér-közi komisszúra csúcsától - kezdeni). A szomszédos szálak végeit az aorta külső felületére vezetik, és összekötik. Bizonyos esetekben a disztális varratszálak megkötése előtt fibrin ragasztót juttatnak a nem koszorúér-sinusok közötti paraprotetikus térbe, hogy elkerüljék a paraprotetikus hematóma kialakulását. Kialakulhat a bioprotézis és a beteg nem koszorúér-sinusainak méretbeli eltérése miatt, és paraprotézis tályog kialakulásával fertőződhet is. A műtét utolsó szakasza az aortotómiai bemetszés lezárása folyamatos varrattal (4-0 prolén). Egyes betegeknél natív autopericardiummal vagy xenopericardiummal végeznek aortaplasztikai műtétet. A Cryolite-O'Brien bioprotézist egysoros (4-0 prolén) folyamatos varrattal rögzítik szupraannuláris helyzetben.

Bizonyos esetekben a gyökérbeillesztéses implantációs technikát alkalmazzák a szinotubuláris átmenet és az annuloaorta ektázia tágítására. Ez a technika a koszorúér-sinusok hiányos kimetszését és a xenograft szinotubuláris átmenetének megőrzését foglalja magában az eredeti térbeli konfigurációjának biztosítása érdekében. A nyirokcsomó-varratok proximális sorát a standard séma szerint alkalmazzák. A beteg koszorúereinek nyílásait a xenograft koszorúér-sinusainak adaptált nyílásaiba ültetik be. A xenograft felső szélét és az aorta-tomális bemetszés szélét folyamatos polipropilén varrattal varrják össze, az aorta egyidejű zárásával.

A „teljes gyökér” technikával végzett szívbillentyű-pótlás sokkal ritkábban (4-15%) történik, mint a szubkoronáriás pozícióban végzett szívbillentyű-pótlás. Először egy teljes transzverzális aortotómiát hajtanak végre, kissé a szinotubuláris átmenet felett. Ezután a beteg mindkét koszorúérének nyílásait kimetszik az arcüregek előző részével együtt, majd az aortabillentyű érintett csücskeit eltávolítják. A proximális anasztomózist 28-35 megszakított varrattal (3-0) rögzítik, amelyeket 1 mm széles teflon vagy natív autopericardium csíkra kötnek a varratok lezárása érdekében. A bioprotézis koszorúér-nyílásait kimetszik. A bal koszorúér nyílását folyamatos csomagolóvarrattal (5-0 Prolene) implantálják vissza a bioprotézis megfelelő arcüregébe. A xenograft és a beteg felszálló aortája között disztális anasztomózist végeznek folyamatos, end-to-end típusú varrattal (4-0 Prolene). Az utolsó szakaszban a jobb koszorúér nyílását visszaültetik.

Meg kell jegyezni, hogy a keret nélküli bioprotézisek beültetése során előforduló technikai hibák vagy pontatlanságok azok torzulásához, egy vagy több csücsök mozgásvesztéséhez, és ennek következtében a szerkezeti degeneráció és meszesedés korai kialakulásához vezethetnek. A beültetés során a bioprotézist folyamatosan fiziológiás oldattal kell öntözni, hogy megakadályozzuk a csücsök szövetének kiszáradását és károsodását.

A szívbillentyű cseréjét keret nélküli bioprotézisekkel az aorta pozíciójában hemodinamikailag jelentős rendellenességben szenvedő betegeknél, főként 40 év felettieknél, vagy fiatalabb, antikoagulánsokkal szemben intoleranciában szenvedő betegeknél végzik. A szívbillentyű xenografttal történő cseréjét főként 60-70 éves és idősebb betegeknél végzik. Ez a típusú bioprotézis az idősebb betegek és a keskeny aortagyök (kevesebb, mint 21 mm) vagy alacsony bal kamrai ejekciós frakcióval rendelkezők számára választott billentyű, mivel a keret hiánya a beteg keskeny aortagyökében magas hemodinamikai hatást biztosít. A Valsalva-sinusok súlyos meszesedése, a gyökér és/vagy a felszálló aorta aneurizma, a koszorúér-nyílások elhelyezkedésének rendellenességei (a koszorúér-nyílások közeli elhelyezkedése a billentyű rostos gyűrűjéhez vagy egymással szembeni elhelyezkedésük egy kéthegyű billentyűben), a rostos gyűrű eltávolíthatatlan meszesedéseinek jelenléte, a szinotubuláris átmenet jelentős tágulata ellenjavallatnak tekinthető a keret nélküli bioprotézisek szubkoronáriás pozícióban történő beültetésére. A helyzetből kiút a szívbillentyű xenografttal történő cseréje aorta gyökérprotézis technikával.

Normális esetben, fiatal, egészséges embereknél a szinotubuláris átmenet átmérője mindig kisebb, mint a rostos gyűrű átmérője. Azonban aortabillentyű-hibákkal, különösen aorta-szűkület esetén a szinotubuláris átmenet átmérője gyakran meghaladja a rostos gyűrű átmérőjét. Ebben az esetben a bioprotézis méretét a szinotubuláris átmenet átmérője alapján választják ki, és „gyökérbeültetéses” vagy gyökérprotézis technikával ültetik be, vagy szubkoronáriás szívbillentyű-pótlást végeznek szinotubuláris átmenet rekonstrukciójával.

Aortagyök aneurizma esetén izolált billentyűpótlást végeznek, vagy a felszálló aorta cseréjével kombinálva, esetleg billentyűt tartalmazó csövet ültetnek be.

Anélkül, hogy kiemelnénk a keret nélküli bioprotézisek használatának abszolút ellenjavallatait, egyes szerzők azt javasolják, hogy tartózkodjanak használatuktól aktív fertőző endocarditis esetén. Más szerzők széles körben alkalmazzák a Medtronic Freestyle, Toronto SPV bioprotéziseket aktív fertőző endocarditis esetén.

Egyes sebészek csak szövődménymentes formákban javasolják a xenograftok szubkoronáris pozícióba történő beültetését, amikor a fertőző folyamat az aorta billentyűcsúcsaira korlátozódik, mivel a bioprotézis szintetikus bélésének fertőzése lehetséges.

Egyes szerzők szerint a stabilizált szívburokkal burkolt keret nélküli bioprotézisek nagyobb ellenállóképességgel rendelkeznek a fertőzésekkel szemben. Például a Shelhigh-féle xenograftokat főként sürgősségi esetekben alkalmazták, amikor nem állt rendelkezésre a szükséges méretű homograft. A Shelhigh-féle keret nélküli bioprotézisek és homograftok újrafertőződésének gyakorisága (4%) mindkét csoportban azonos volt.

A posztoperatív időszakban a keret nélküli bioprotézissel rendelkező betegeknek általában 1,5-3 hónapig warfarint (INR = 2-2,5) írnak fel. A tapasztalatok gyarapodásával azonban sok sebész warfarint ír fel pitvarfibrillációban szenvedő és tromboembóliás szövődmények magas kockázatával küzdő betegeknek. Egyes szerzők csak aszpirint írnak fel azoknak a betegeknek, akik emellett aorta-koszorúér bypass műtéten is átestek.

A D. N. Ross módszerével (1967) végzett pulmonális autografttal végzett aortabillentyű-pótlást infektív endocarditisben szenvedő betegeknél, valamint veleszületett aortabillentyű-hibák esetén végzik - főként újszülötteknél és csecsemőknél. A Ross-műtétnek számos módosítása létezik - aortagyökér-pótlás, hengeres technika, Ross-Konn-műtét stb. A leírás a Ross II. műtétet is ismerteti, amelyben a mitrális billentyű helyzetében pulmonális autograftot ültetnek be. Az aortagyökér-pótlási technika alkalmazása esetén a felszálló aorta bemetszését transzverzális megközelítéssel és az aortabillentyű revíziójával végzik. A pulmonális artéria törzsét transzverzálisan, a jobb pulmonális artéria eredési szintje alatt metszik be. A pulmonális artéria gyökerét óvatosan kivágják, hogy ne sérüljön a bal koszorúér első septális ága. Mindkét koszorúeret elvágják a Valsalva-sinusok környező szöveteinek területeivel együtt. Az aortagyököt az aortagyűrű szintjén, az aortasinusok falának alsó széle mentén kivágják. A pulmonalis artéria törzsét a billentyűvel együtt az aortagyök tövéhez varrják, majd a koszorúér-nyílásokat visszaültetik az autograftba. A pulmonalis artéria allograftot a jobb kamra kivezető nyílásához és a pulmonalis törzs disztális részéhez varrják.

Keret nélküli biológiai (allo- és xenogén) pitvar-kamrai szívbillentyű-helyettesítőket fejlesztettek ki és vezettek be a klinikai gyakorlatba korlátozott mértékben a természetes billentyűk szinte teljes anatómiai és funkcionális pótlására olyan esetekben, amikor a billentyűmegőrző műtét lehetetlen. A szívbillentyű cseréje ezekkel a pitvar-kamrai billentyűhelyettesítőkkel biztosítja azok nagy áteresztőképességét és jó zárófunkcióját, miközben megőrzi a kamrák gyűrűs-papilláris folytonosságát, ami magas funkcionális eredményt biztosít.

A mitrálisbillentyű-csere homografttal az egyik első műtét volt a szívbillentyű-sebészet fejlődésében. Az 1960-as évek elején állatmodelleken végzett kísérleti vizsgálatok biztató eredményeket mutattak, amelyek a homograft gyors integrációját mutatták, a csücskök és a húrok a beültetést követő egy évben épek maradtak. Azonban a mitrálisbillentyű mitrális homografttal történő cseréjének első klinikai kísérletei korai billentyűdiszfunkció kialakulásával jártak, amelyet a billentyűkészülék működésének félreértése és a papilláris izmok rögzítésének nehézsége okozott. Az elmúlt 20 évben a mitrálisbillentyű echokardiográfiával történő értékelésében elért eredmények jelentősen bővítették a billentyűpatológia ismeretanyagát. A mitrálisbillentyű rekonstrukciós műtéte során szerzett tapasztalatok lehetővé tették a sebészek számára, hogy elsajátítsák a szubvalvuláris készülék műtéti technikáját.

A keret nélküli pitvar-kamrai billentyűpótló beültetésének műtéti lényege az allo- vagy xenograft papilláris izmainak tetejének a beteg papilláris izmaihoz való összevarrása, majd a graft rostos gyűrűjének a recipiens rostos gyűrűjéhez rögzítése. A műtét több szakaszból áll. A beteg kórosan megváltozott billentyűjének kimetszése után felmérik a papilláris izmainak anatómiáját, kaliberrel megmérik a pitvar-kamrai nyílást és a rostos háromszögek közötti távolságot. Ezután a mérések alapján kiválasztják a graft méretét, és a tartón lévő implantátumot a kamra üregébe helyezik, a papilláris izmokhoz, a beteg rostos gyűrűjéhez és a rostos háromszögek közötti méretek egyeztetéséhez igazítják. Kiszámítják a papilláris izmok varrásának szintjét. Az implantátum tetejét U alakú varratokkal rögzítik a papilláris izmokhoz, a papilláris izmok tövén átvezetett párnákon.

Az U-alakú varratok megkötése után a második (felső) varratsort folyamatos vagy egyszeres öltésekkel készítik. Először a graft rostos gyűrűjének megjelölt területein keresztül ideiglenesen varratokat helyeznek a rostos háromszögek területére. A szívműködés helyreállítása után kötelező a graft zárófunkciójának intraoperatív transzoesophagealis echokardiográfiás vizsgálata.

A szívbillentyű pótlása krioprezervált mitrális homograftokkal Acar és munkatársai (1996) szerint. A mitrális apparátus komplexumot szívátültetésen átesett betegeknél a papilláris izmok kamrafalhoz és a mitrális billentyű rostos gyűrűjét körülvevő szívizomhoz való tapadásának helyén távolítják el. Ezt a beavatkozást műtőben végzik. A krioprezerváció 18 órán át tart, amely alatt a homograftokat szövetbankban tárolják. 5%-os dimetil-szulfoxid tartósítóoldatot használnak antibiotikumok hozzáadása nélkül. A tartósítást a hőmérséklet -150°C-ra történő fokozatos csökkentésével végzik. Minden homograft esetében rögzítik a papilláris izmok morfológiai jellemzőit és a húrok eloszlását, és azonosító kártyára vezetik be. A rögzített billentyűjellemzők az elülső mitrális billentyű gyűrűjének magassága és területe, amelyet annuplasztikai obturátorral mérnek, valamint a papilláris izom csúcsa és a mitrális billentyű rostos gyűrűje közötti távolság. A papilláris izmokat morfológiai jellemzőik szerint osztályozzák, és 4 típusra osztják. A szívizom védelmét hideg kardioplegiával érik el az aortagyökön keresztül. A bal pitvarhoz klasszikus párhuzamos bemetszéssel lehet hozzáférni az interpitvaros árkon keresztül. Ezután megvizsgálják a mitrális billentyűt, hogy felmérjék a kóros folyamatot, és végleges döntést hozzanak a sebészeti beavatkozás típusáról. A billentyű kevesebb mint felét érintő izolált elváltozás (meszesedés vagy billentyűtályog) esetén csak a homograft egy részét ültetik be, feltéve, hogy a billentyű fennmaradó része normális volt. Másrészt, a kóros folyamatban a teljes billentyűt érintő kiterjedt elváltozások esetén teljes mitrális billentyűpótlást végeznek homografttal. Mitrális homograft beültetésekor először a kórosan megváltozott billentyűszövetet a megfelelő húrokkal együtt kimetszik, a papilláris izmok integritását gondosan megőrzik. Ezeket a bal kamra falához tapadó izomrétegek elválasztásával mobilizálják. A homograft szívbillentyű cseréje a papilláris izmok rögzítésével kezdődik. A recipiens papilláris izom szabaddá válása jól látható a tartóvarraton végzett húzással. A homograft minden egyes papilláris izmát a natív papilláris izom és a bal kamra fala közötti bemetszéshez rögzítik. A homograft papilláris izom fejét, amely a commissurát támasztja, kontrollpontként használják, és a natív papilláris izom megfelelő szakaszára helyezik. Ez a szakasz könnyen meghatározható, mivel a commissuralis húrok mindig a papilláris izom csúcsából erednek. A homograft papilláris izmot jellemzően oldalról varrják a recipiens papilláris izomhoz, hogy alacsonyabb szinten helyezkedjenek el. Dupla sor matracvarrat, amelyeket több megszakított varrat véd,a papilláris izmok varrására szolgál. A Carpentier-gyűrűt a recipiens fibrosus annulusához varrják. Az annulus annulus fibrosushoz varrják az annulus fibrosushoz. Az annulus gyűrű méretét az elülső homograft vitorla obturátorral mért mérete alapján választják ki. A homograft vitorla szövetét ezután 5-0 prolén-polipropilén varratokkal varrják a Carpentier gyűrűhöz. A billentyű különböző részeit a következő sorrendben varrják: posteromedialis commissura, anterior vitorla, anterolaterális commissura, posterior vitorla. Különös figyelmet fordítanak a commissurák helyére. Az elülső vitorla és a commissurák területén a varratokat feszültség nélkül helyezik el. Az annulusplasztikai gyűrűhöz képest túlzott vagy elégtelen homograft vitorla szövet esetén a varratvonalat a hátsó mitrális vitorla varrása során az egyensúly elérése érdekében igazítják. A homograft beültetése után az eredményt nyomás alatt fiziológiás oldat kamrába történő befecskendezésével értékelik (hidraulikus teszt). Acar és munkatársai (1996) 43 betegnél végzett krioprezervált mitrális homograftok beültetését a leírt technikával szerzett mitrálisbillentyű-patológia miatt, kielégítő hosszú távú eredményekkel (14 hónap elteltével).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Szívbillentyű-csere: Azonnali és hosszú távú eredmények

Az izolált mitrális vagy aortabillentyű-csere műtét utáni kórházi vagy azonnali 30 napos halálozás, beleértve a kombinált koszorúér-bypass graft műtétet (CABG), 15-20 évvel ezelőtt 10-20% volt. Az elmúlt években a perioperatív halálozás jelentősen csökkent 3-8%-ra, és a súlyos krónikus szív- és tüdőelégtelenség, a súlyos krónikus tüdőbetegségek, a többszörös szerv elégtelenség, a cukorbetegség, valamint a posztoperatív időszakban kialakuló különféle szövődmények: vérzés, akut gennyes fertőzés, miokardiális infarktus, akut cerebrovaszkuláris katasztrófa stb. jelenlétének köszönhető. A halálozás elmúlt évtizedben bekövetkezett csökkenése a sebészeti billentyűbeültetési technikák javulásának, a mesterséges vérkeringés technikáinak javulásának, a szívizom védelmének az antegrád és retrográd véres kardioplégia bevezetésével, az aneszteziológiai és újraélesztési támogatásnak, valamint a mesterséges szívbillentyűk és bioprotézisek fejlettebb modelljeinek alkalmazásának köszönhető. A kórházi halálozás továbbra is magasabb a létfontosságú indikációk esetén végzett sürgősségi és sürgősségi műtétek, a reoperációk (ismételt műtétek) és a kombinált sebészeti beavatkozások során. Megjegyzendő, hogy a szövődmények és a halálos kimenetelek többsége a műtét utáni első 3-5 évben fordul elő, ezt követően a túlélési arány stabilizálódik.

A beültetett billentyű funkcionális hatékonyságának kritériuma a homeosztázis stabilitásának fenntartásában a betegek aktuáriusi túlélési aránya - a billentyűfüggő szövődményekből eredő halálozás hiánya. A mitrális vagy aorta billentyűcserén átesett betegek 90%-ánál a krónikus szívelégtelenség jelei jelentősen megszűnnek vagy csökkennek, aminek következtében az I-II. funkcionális osztályba kerülnek (a NYHA besorolás szerint). A betegeknek csak egy kis csoportja marad III. vagy IV. funkcionális osztályban, amely általában a műtét előtti alacsony szívizom-kontraktilitással, magas kezdeti pulmonális hipertóniával és egyidejű patológiával jár. A túlélési és életminőségi mutatók jobbak az aorta pozícióban lévő műbillentyűvel rendelkező betegeknél, mint a mitrális pozícióban lévőknél. A túlélés azonban jelentősen romolhat a műbillentyűre nehezedő nyomásgradiens növekedésével, a krónikus szívelégtelenség növekedésével és a posztoperatív megfigyelési időszak időtartamával.

A műbillentyű hemodinamikai paraméterei jelentős hatással vannak a szervezet homeosztázisának állapotára, a betegek túlélésére és életminőségére a műtét után. Amint a 6.2. táblázatból látható, minden műbillentyű ellenállást biztosít a véráramlással szemben, különösen terhelés alatt: a gömbszelepek nagyobb nyomáseséssel rendelkeznek, mint a forgótárcsás szelepek, és a kéthegyű szelepek a legalacsonyabb ellenállással rendelkeznek. A klinikai gyakorlatban a műbillentyűk hemodinamikai jellemzőinek részletes vizsgálata nehézkes. Ezért a billentyűk hatékonyságát a billentyűn mért csúcs- és átlagos nyomásesés alapján ítélik meg, amelyet mind nyugalmi állapotban, mind terhelés alatt transztorakális és transzoeszofageális Doppler-echokardiográfiával (TEE) mérnek, és amelyek értékei jól korrelálnak a szívüregek katéterezése során kapott adatokkal.

Az aortabillentyű patológiája okozta nyomás- és/vagy térfogat-túlterhelés a bal kamra üregében megnövekedett nyomáshoz és annak kompenzáló hipertrófiájához vezet. A súlyos aorta-elégtelenség bal kamrai térfogat-túlterhelést okoz, a végdiasztolés térfogat növekedésével és excentrikus bal kamrai miokardiális hipertrófia kialakulásával. Súlyos aorta-szűkület esetén koncentrikus bal kamrai miokardiális hipertrófia következik be a folyamat késői szakaszáig a végdiasztolés térfogat növekedése nélkül, így a falvastagság és a kamra üregének sugarához viszonyított arány növekszik. Mindkét kóros folyamat a bal kamrai miokardiális tömeg növekedéséhez vezet. Az aortabillentyű-csere utáni pozitív hatás a bal kamra térfogat- és nyomás-túlterhelésének csökkenése, ami hozzájárul a tömegének átalakulásához és regressziójához a rövid és hosszú távú követés során.

Bár a bal kamrai miokardiális tömeg csökkenésének klinikai és prognosztikai jelentősége még nem teljesen tisztázott, ezt a koncepciót széles körben alkalmazzák...

Az aortabillentyű-csere hatékonyságának mérőszáma. Feltételezhető, hogy a bal kamrai szívizomtömeg csökkenésének mértéke összefüggésben áll a műtét klinikai eredményével, ami – különösen a fiatal betegeknél – alapvető fontosságú fizikai alkalmazkodásuk és a fizikai stresszel járó szakmákban való későbbi elhelyezkedésük szempontjából.

Az aortabillentyű-csere műtéten átesett betegeken végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a szívbetegségek kialakulásának kockázata szignifikánsan alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akiknél csökkent a bal kamrai szívizom tömege. Ebben az esetben, amikor izolált aorta-szűkület esetén optimális méretű protézisekkel helyettesítették a szívbillentyűt, a bal kamra tömege jelentősen csökkent, és egyes betegeknél már az első 18 hónapon belül elérte a normál értékeket. A kamrai tömeg regressziója a műtét után akár 5 évig is folytatódhat. Azt a helyzetet, amikor a protézis nem megfelelő hemodinamikai jellemzői nem vezetnek a bal kamrai szívizom tömegének jelentős csökkenéséhez, ami a műtét nem kielégítő eredményét okozza, egyes szerzők protézis-beteg inkompatibilisnek tekintik.

A betegek túlélésének csökkenése a késői posztoperatív időszakban, a kockázati tényezők mellett, a gömbbillentyűk negatív aspektusaival is összefügg: nagy méretek és súly, megnövekedett nyomásgradiens, a záróelem tehetetlensége, ami a lökettérfogat csökkenéséhez és a trombusképződés növekedéséhez vezet. Egyes szerzők szerint azonban a gömbbillentyűk alkalmazása mitrális helyzetben indokolt nagy bal kamrai térfogat, súlyos meszesedés esetén, vagy aorta helyzetben - 30 mm-nél nagyobb aortagyök-átmérő esetén - tartósságuk, mechanikai megbízhatóságuk és kielégítő hemodinamikai tulajdonságaik miatt, amelyek több mint 30 éves működést biztosítanak a szervezetben. Ezért túl korai lenne a gömbbillentyűket kiiktatni a szívsebészeti gyakorlatból.

Az 5-25. évig aorta pozícióban lévő forgótárcsás műbillentyűkkel (Lix-2 és Emix (Mix), Björk-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall) a betegek aktuáriusi túlélési aránya valamivel magasabb, mint gömbbillentyűk esetén, és 89% és 44% között mozog, mitrális pozícióban pedig 87% és 42% között. A forgótárcsás műbillentyűk, különösen a Medtromc-Hall, amely a legnagyobb nyitási szöggel rendelkezik, és hemodinamikai hatékonyságban versenyez a kéthegyű mechanikus szívbillentyűkkel, jól ismert előnyökkel rendelkeznek a gömbbillentyűkkel szemben a jobb hemokompatibilitás, a mesterséges szívbillentyűk trombózisának és a tromboembóliás szövődményeknek a csökkentése, az alacsonyabb véráramlási energiaveszteség és ellenállás, a gyors reagálás, a kis méret és súly, valamint a jobb véráramlási szerkezet tekintetében.

A szívbillentyű forgótárcsás szelepekkel történő cseréje a gömbszelepekhez képest jelentősen javítja a szív morfofunkcionális paramétereit. Hemodinamikai előnyük kedvező hatással van a közvetlen és távoli posztoperatív időszak lefolyására, különösen pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, és az akut szívelégtelenség és az „alacsony perctérfogatú szindróma” kétszer ritkábban fordul elő, mint a gömbszelepek esetében.

Észrevehető hemodinamikai előnyt figyeltek meg a Medinge-2; Carbonix-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS kétcsöves műbillentyű beültetése esetén mind a mitrális, mind az aorta pozícióban a forgótárcsás és különösen a gömbszelepekhez képest a szelepre ható nyomásgradiens, a hatékony szelepfelület, a szelepteljesítmény, a szívkamrák térfogatának csökkenése, a szívizom tömege, valamint a túlélés és a stabilitás aktuáriusi mutatói tekintetében; a jó eredmények a mitrális pozícióban 93%-ról 52%-ra, az aorta pozícióban pedig 96%-ról 61%-ra javultak 5-15 év alatt.

Az Amerikai Mellkasi Társaság közös STS/AATS dokumentuma meghatározza a nem fertőző és fertőző eredetű, nem halálos kimenetelű billentyűvel kapcsolatos szövődményeket, amelyek a biztosításmatematikai túlélési arány és az életminőség csökkenéséhez, valamint a rokkantság növekedéséhez vezetnek. A nem fertőző billentyűvel kapcsolatos szövődmények közé tartozik a strukturális billentyű diszfunkció - a beültetett billentyű működésében bekövetkező bármilyen változás a kopása, törése, a vitorlák elakadása vagy a varratvonal szakadása miatt, ami szűkülethez vagy regurgitációhoz vezet. A nem strukturális billentyű diszfunkció magában foglalja a billentyű minden olyan diszfunkcióját, amely nem kapcsolódik a töréséhez: eltérés a billentyű és a környező struktúrák mérete között, paravalvuláris sipoly, amely szűkülethez vagy regurgitációhoz vezet.

A mechanikus billentyűk strukturális diszfunkciójának aktuáriusi és lineáris aránya a betegévek 90-95%-a, illetve 0-0,3%-a. Az MKCh, AKCh, Starr-Edwards golyós mechanikus szelepekkel, valamint a Lix-2, Mix, Emix, Medtronic-Hall forgótárcsás mechanikus szelepekkel és a Medinzh-2, Carbonix-1, St Jude Medical, Carbomedics és mások kéthegyű mechanikus szelepeivel rendelkező betegek hosszú távú követése kimutatta, hogy ezek a billentyűk rendkívül ellenállóak a szerkezeti meghibásodásokkal szemben. Számos jelenleg nem használt mechanikus protézis, mint például a Björk-Shiley Convexo-Concave, törékeny lökethatárolóval rendelkezett, és kizárták a klinikai gyakorlatból. A mechanikus billentyűkkel ellentétben a bioprotézisek szerkezeti degenerációja ezzel szemben a leggyakoribb nem halálos kimenetelű billentyűfüggő szövődmény. Így a jelenleg használt második generációs vázbioprotézisek, köztük a sertés Medtronic Hankock II és a perikardiális Carpenter-Edwards hosszú távú megfigyelése kimutatta, hogy az aorta pozíciójában a bioprotézisek több mint 90%-ában 12 éven belül nem alakul ki szerkezeti degeneráció, míg a mitrális pozícióban ez jóval korábban bekövetkezik a protézisvitorlákra nehezedő kifejezettebb szisztolés terhelések miatt.

A protézis endocarditis kialakulása vagy a rostos gyűrű masszív meszesedése, valamint a billentyűbeültetés során elkövetett technikai hibák hozzájárulhatnak a paravalvuláris fisztula kialakulásához a műtét utáni korai vagy késői stádiumban.

A hemodinamikailag jelentős paravalvuláris fisztulák jellemzően refrakter hemolitikus anémiát okoznak, ellentétben a klinikailag jelentéktelen mértékű krónikus intravaszkuláris hemolízissel, amely gyakorlatilag az összes mechanikus billentyű, különösen a gömb- és billenőtárcsás billentyűk beültetése után jelentkezik.

A varratok közötti túl nagy rések formájában jelentkező technikai hibák hozzájárulnak a hiposztázis területeinek kialakulásához anélkül, hogy szorosan érintkeznének a billentyű rostos gyűrűjével, ami idővel sipoly kialakulásához vezet. Ha a paravalvuláris sipoly hemodinamikailag jelentős és hemolízist okoz, vérszegénységgel együtt, és vérátömlesztést igényel, akkor a sipolyt varrják, vagy a billentyűt újraprotézissel látják el.

A sebészeti technikák fejlődésének eredményeként a paravalvuláris fisztulák előfordulása az utóbbi időben csökkent, és a lineáris mutatók szerint a betegévek 0%-áról 1,5%-ára tehető mind a mechanikus billentyűk, mind a bioprotézisek esetében. Egyes szerzők a mechanikus kéthegyű billentyűk beültetése után a paravalvuláris fisztulák számának növekedését figyelték meg a bioprotézisekhez képest, úgy vélve, hogy ez az everziós varrat és a keskenyebb varrómandzsetta használatának köszönhető.

A sebészeti technikák, a posztoperatív ellátás és az antibiotikum-profilaxis fejlődése ellenére a protézis okozta szívbelhártya-gyulladás továbbra is a szívsebészet egyik megoldatlan problémája, és a szívbillentyű-csere utáni szövődmények akár 3%-ában is előfordulhat. Annak ellenére, hogy a mechanikus mesterséges szívbillentyűk anyagai trombózisrezisztens tulajdonságokkal rendelkeznek, a fertőzés forrása a protézist a szívhez rögzítő varratok lehetnek.

Szívszövetek, ahol nem bakteriális trombotikus endokardiális tromboembólia alakul ki

Átmeneti bakterémia során elfertőződhető károsodás. Amikor a protézis az aorta pozíciójában sérül, leggyakrabban annak meghibásodása (67%), míg amikor a mitrálisbillentyű-protézis sérült, annak elzáródása (71%) következik be. A rostos gyűrű tályogai a protézis endocarditis eseteinek 55%-ában fordulnak elő. A bioprotézis billentyűk fertőző endocarditisje nemcsak a billentyűcsúcsok pusztulását okozza, hanem a varrógyűrű tályogait is, amelyek a műtét utáni első évben gyakrabban alakulnak ki, mint később - 27%).

A fejlődési időszaktól függően a protézis endocarditis általában korai (a műtét utáni 60 napon belül) és késői (60 napnál hosszabb) szakaszra oszlik. A korai protézis endocarditis az esetek 35-37%-ában fordul elő, és általában a billentyű bakteriális bejutásának következménye, akár a műtét közbeni beültetés során, akár a műtét utáni időszakban hematogén módon a sebből vagy vénás katéterből intravénás infúziók során. A leggyakoribb baktériumok ebben az időszakban az epidermális és az arany staphylococcus (az esetek 28,1-33%, illetve 17-18,8%-ában), az enterococcus - 6,3%, a zöld streptococcus - 3,1%, a Gram-negatív baktériumok és a gombás flóra. Vírusos etiológiájú fertőző endocarditis eseteit is leírták, annak ellenére, hogy a legtöbb esetben a késői protézis endocarditis (előfordulási gyakoriság 60-63%) nem szív eredetű szepszissel jár.

D. Horstkotte és munkatársai (1995) szerint a késői protézis endocarditis leggyakrabban fogászati beavatkozások (20,3%), urológiai beavatkozások és urosepsis (13,9%), állandó vénás katéterek alkalmazásával járó intenzív osztályos kezelés (7,4%), tüdőgyulladás és hörghurut (6,5%), légúti manipuláció (5,6%), az emésztőrendszer fibroszkópos vizsgálata (4,6%), trauma, sebfertőzés (4,6%), hasi műtét (3,7%), szülés (0,9%) szövődményeként jelentkezik. Bizonyos esetekben alacsony virulenciájú kórokozókkal, orális epidermális staphylococcusszal okozott nozokomiális fertőzés is okozhatja.

Az aorta beültetése utáni protézis endocarditis aktuáriusi és lineáris előfordulási aránya betegévenként 97-85%, illetve 0,6-0,9%, ami az aorta beültetése esetén valamivel magasabb, mint a mitrális billentyű beültetése esetén. A legtöbb nagyszabású vizsgálat szerint az ötéves bioprotézis endocarditis-mentesség több mint 97%. A protézis endocarditis kialakulásának kockázata mechanikus billentyűk esetén valamivel magasabb, mint bioprotézisek esetén.

A keret nélküli bioprotézisek és allograftok protézis endocarditisa ritkábban fordul elő, ezért ezek a billentyűk hasznosabbak lehetnek egy mechanikus protézis cseréjében a protézis endocarditis ismételt műtéte során. Az intravénás antibakteriális terápiát a hemokultúra érzékenységének ellenőrzése mellett írják fel, és a lehető leghamarabb el kell kezdeni. A tapasztalatok azt mutatják, hogy alacsony virulenciájú mikroorganizmusokkal (általában streptococcusokkal) történő fertőzés esetén a protézis endocarditisben szenvedő betegek többsége konzervatívan gyógyítható. Ezt a terápiát azonban, különösen a magas virulenciájú flórával (staphylococcusok, gombás fertőzés) történő fertőzés esetén, antiszeptikumok bevezetésével és a szervezet immunstátuszának korrekciójával kell kiegészíteni. A protézis endocarditis gyakran sürgős, néha sürgős műtétet igényel.

A műbillentyű reimplantációján átesett betegek hosszú távú megfigyelési időszakában a legveszélyesebb szövődmény a reinfekció. A protézis ismételt műtét utáni reinfekciójának valószínűsége a szervezet reakcióképességétől és a sebész azon képességétől függ, hogy az elsődleges műtét során teljesen eltávolítsa a fertőzés összes gócpontját. Javítani kell a protézis endocarditis kezelésének eredményeit. A protézis endocarditisben szenvedő betegeknél a paravalvuláris fertőzések előfordulása elérheti a 40%-ot. A korai protézis endocarditisben a halálozási arány 30-80%, a későiben pedig 20-40%.

A billentyűfüggő szövődmények közé tartozik a krónikus intravaszkuláris hemolízis is, amelyet a működő műbillentyű közvetlen mechanikai károsodása okoz a vérsejtekben, a torz véráramlási szerkezet a billentyű körüli áramlás során, a turbulencia, a repedési áramok, a ritkaságok, a fokozott fizikai aktivitás, bármilyen krónikus fertőzés, a pannus proliferációja, a bioprotézisek szerkezeti degenerációja, a műbillentyű trombózisa, a műbillentyű nyeregszövetének és endothel bélésének károsodása, vese- és májelégtelenség stb. Ilyen helyzetekben a homeosztázis változásának folyamata negatív spirális lefolyású, visszafordíthatatlan változások gyors fejlődésével, amelyek krónikus disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma és többszörös szerv elégtelenség kialakulásához vezetnek, amelyek trombotikus szövődmények okai. A krónikus intravaszkuláris hemolízis kialakulását az autoimmun mechanizmusok, az aktív oxigénfajok túlzott előfordulása és a lipidperoxidáció aktiválódása hipoxia során is befolyásolják. A krónikus intravaszkuláris hemolízis során felszabaduló hemoglobin és vasionok önmagukban is a lipidperoxidáció erős aktivátorai. A krónikus intravaszkuláris hemolízis szintje nem változik a műbillentyű kielégítő működésének beültetésének időtartamától függően; A pitvarfibrilláció és a krónikus szívelégtelenség mértéke nem befolyásolja a krónikus intravaszkuláris hemolízis szintjét. Normálisan működő modern mechanikus vagy vázbiológiai protézisek használata esetén a hemolízis ritka. A mechanikus műbillentyűvel rendelkező betegeknél a krónikus intravaszkuláris hemolízis az aktuáriusi, illetve a lineáris mutatók szerint a betegévek 99,7-99,8%-os, illetve 0,06-0,52%-os gyakorisággal fordul elő. A krónikus intravaszkuláris hemolízis gyakoriságának ilyen jelentős szórása nem teszi lehetővé egy adott műbillentyű vagy bioprotézis kialakításának előnyeinek objektív értékelését. Ezenkívül jelenleg nincsenek egységes, pontos biokémiai tesztek a hemolízis súlyosságának felmérésére.

A krónikus intravaszkuláris hemolízis, még klinikailag jelentéktelen szinten is, a vér reológiájának zavarához, progresszív hemolitikus anémiához, a hemosztázis zavarához és a trombusképződéshez vezet a tromboplasztinszerű anyag felszabadulása miatt az elpusztult eritrocitákból, a máj pigmentfunkciójához, a vese hemosziderosisához, veseelégtelenséghez, vashiányos vérszegénységhez, és hozzájárul a szeptikus endocarditis kialakulásához.

A krónikus intravaszkuláris hemolízis kezelése mesterséges szívbillentyűvel rendelkező betegeknél egyedileg történik, mértékétől, fejlődési dinamikájától és okától függően. Dekompenzált krónikus intravaszkuláris hemolízis esetén a fizikai aktivitás korlátozása, az eritropoézis fenntartása és a vasveszteség pótlása (vaskészítmények, folsav stb.) javasolt; tokoferolt írnak fel az eritrocita membránok stabilizálására, szteroid hormonokat írnak fel pozitív autoimmun tesztekkel rendelkező betegeknek, súlyos vérszegénység esetén - eritropoetin vérátömlesztést a hemoglobin, a haptoglobin, a laktát-dehidrogenáz indexek szabályozása alatt.

A mechanikus és biológiai mitrálisbillentyű-protézissel rendelkező betegeknél a tromboembólia és a billentyűtrombózis a posztoperatív időszak leggyakoribb billentyűvel kapcsolatos szövődményei, amelyek az életminőség romlásához és rokkantsághoz vezetnek. Leggyakrabban mechanikus billentyűvel rendelkező betegeknél fordulnak elő. A krónikus pitvarfibrillációval és egyéb kockázati tényezőkkel (alacsony ejekciós frakció, tromboembóliás szövődmények a kórtörténetben, nagy bal pitvar, trombus az üregében stb.) rendelkező mitrálisbillentyű-csere utáni betegek több mint 50%-a hajlamos tromboembóliás szövődményekre a megfelelő antikoaguláns terápia ellenére, valamint a mechanikus billentyűtrombózis valószínűsége is megnő az antikoaguláns terápiás protokoll megváltoztatása esetén. A tromboembólia viszonylag ritka a mitrálisbillentyű-csere utáni betegeknél, akiknek kis a bal pitvar térfogata, sinusritmusuk és normális a perctérfogatuk. Ezenkívül az idősebb típusú protézissel rendelkező betegeknél, akik intenzívebb antikoaguláns terápiát kapnak, súlyos hipokoagulációs vérzés alakulhat ki.

A trombotikus szövődmények számos etiológiai kockázati tényezője közül a következők a legfontosabbak: az antikoaguláns terápia elégtelensége, a reumatikus folyamat aktivitása és az infektív endocarditis, különösen a nagy vegetációjú protézis endocarditis; a véráramlás lassulása és pangása, amely alacsony perctérfogatú vérkeringéssel jár, hipovolémia, pitvarfibrilláció és a szívizom-kontraktilitás károsodása. A konzumációs koagulopátia és a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma, valamint a pulmonális hipertónia a fibrinogénszint növekedéséhez, a tromboxán és a prosztaciklin, az endothelin-1 egyensúlyhiányához vezethet, és hozzájárulhat az endothel diszfunkcióhoz és a trombusképződéshez. Ezenkívül a paravalvuláris sipolyok és a mesterséges szívbillentyűn lévő regurgitáció a véráramlási szerkezet további torzulásához vezet, fokozott elválasztási áramlások, nyírófeszültségek, turbulencia, kavitáció kialakulásával, ami endothel diszfunkciót, krónikus intravaszkuláris hemolízist és trombusképződést okoz.

Ritka és rendkívül veszélyes szövődmény a protézis trombózisa, amelynek kockázata nem haladja meg a betegévek 0,2%-át, gyakoribb a mechanikus billentyűvel rendelkező betegeknél. A mechanikus műbillentyűk trombózisának aktuáriusi és lineáris mutatóinak gyakorisága a betegévek 97%-a és 100%-a, illetve 0%-a és 1,1%-a között változik, és mitrális helyzetben ezek a mutatók magasabbak, mint aorta helyzetben. A műbillentyűk trombózisának és a tromboembóliás szövődményeknek a mutatóiban mutatkozó ilyen jelentős eltérés a különböző kezdeti kockázati tényezőkkel és a betegek antikoaguláns terápiájának szintjével magyarázható. Egy külföldi szívsebészeti központokban végzett multicentrikus, randomizált vizsgálat összefoglaló adatai szerint a Carbomedics műbillentyűk trombózisának minden esetét olyan betegeknél regisztrálták, akiknél az antikoaguláns terápia rendjét az INR (2,5-3,5) és a protrombin idő (1,5) ajánlott szintje alatt megsértették, egyes betegeknél az antikoaguláns terápiát megszakították. E tekintetben a Carbomedics műbillentyűvel rendelkező betegeknél a billentyűtrombózis aktuáriusi mutatója az 5. évre 97% volt, a lineáris mutató a mitrális helyzetben lévő betegek éveinek 0,64%-a, az aorta helyzetben pedig nem figyeltek meg műbillentyű-trombózist. 4000 Lix-2 és Emix műbillentyű-beültetés során a trombózis 1% volt.