Sclerosis multiplex - Tünetek

A szklerózis multiplex fő tünetei a lézió helyétől függően

Vizuális útvonalak

A látóidegek és a chiasma gyulladása és demyelinizációja gyakori a sclerosis multiplexben. A betegek körülbelül 20%-ánál a látóideg-gyulladás tünetei a betegség első megnyilvánulásai, és az esetek 70%-ában a betegség valamely szakaszában jelentkeznek. A látóideg-gyulladásban szenvedő betegek jelentős részénél később sclerosis multiplex alakul ki. Egy prospektív vizsgálatban megfigyelték, hogy a nők 74%-ánál és a férfiak 34%-ánál a látóideg-gyulladás első epizódját követő 15 éven belül jelentkeztek sclerosis multiplex klinikai tünetei. Más vizsgálatokban a később sclerosis multiplexet kialakító betegek aránya 20-30% volt, de rövidebb idő alatt. Ezekben a vizsgálatokban a látóideg-gyulladás utáni sclerosis multiplex kialakulásának kockázata szintén magasabb volt a nőknél, mint a férfiaknál.

A látóideg-gyulladás gyakran akut látáskárosodással jelentkezik, amely több nap (akár 1 hét) alatt alakul ki. Gyakori az enyhe kellemetlenség vagy fájdalom az érintett szem mozgásakor vagy a periorbitális régióban, amely megelőzi vagy kíséri a látáskárosodást. Leggyakrabban csak egy ideg érintett, de két ideg is érintett lehet egyszerre vagy egymást követően. A látásvesztést általában a látásélesség csökkenése, a színérzékelés romlása jellemzi, néha korlátozott látótérrel vagy a központi szkóma kiszélesedésével kombinálva. Akut látóideg-gyulladás esetén a közvetlen szemfenékvizsgálat az érintett szem idegfejének sápadtságát vagy ödémáját mutathatja ki, attól függően, hogy az érintett szegmens mennyire közel van az idegfejhez. Egyéb elváltozások kimutathatók kiterjesztett indirekt szemfenékvizsgálattal. Ezek közé tartozik: a perifériás retina venulái (véna körüli mandzsetták) körüli sápadtság, lokalizált folyadékszivárgás a fluoreszcens angiogramokon és sejtek jelenléte az üvegtestben. Ezek a változások a retinában lévő mielinizált rostok hiánya ellenére is előfordulnak, ami arra utal, hogy az érpermeabilitás változásai elsősorban sclerosis multiplexben fordulhatnak elő, és nem a demyelinizáció szövődményei.

A vizuális kiváltott potenciálok vizsgálata egy rendkívül érzékeny módszer a látóideg-gyulladás akut stádiumban történő diagnosztizálására, amely lehetővé teszi a korábbi, teljes látáshelyreállítást eredményező epizódok ellenőrzését is, amelyek nem hagytak maguk után idegsorvadást. A vizuális kiváltott potenciálok értéke a sclerosis multiplex diagnózisában a látópályák szubklinikai károsodásának kimutatásában rejlik, ami lehetővé teszi a központi idegrendszer károsodásának multifokális jellegének megállapítását, ami különösen fontos a gerincvelői betegségek differenciáldiagnosztikájában, valamint a lehetséges vagy valószínű sclerosis multiplex esetén.

A szklerózis multiplex egyik hasznos tünete, amely a látóideg szubklinikai károsodásával jár, az Uthoff-jelenség. Bár sokféleképpen megnyilvánulhat, leggyakrabban a látópályák demyelinizációs károsodásával jár. Az Uthoff-jelenséget az egyik vagy mindkét szem látáskárosodása jellemzi, amelyet a hőmérséklet emelkedése, például láz, fizikai megterhelés, meleg időjárás stb. okoz. Más helyzetekben is megnyilvánulhat, például erős fénynek való kitettség, érzelmi stressz vagy fáradtság esetén. Ha a provokáló tényezőt megszűntetik, a látás normalizálódik.

A Marcus Gunn-jelenség, ami mindkét pupilla kitágulását jelenti, amikor a fényforrást az egészséges szemről az érintett szemre helyezik, akut, krónikus vagy szubklinikai látóideg-gyulladás jele is lehet. A jelenség jelenléte a pupillaív afferens részének egyoldali károsodását jelzi, mind közvetlen, mind konszenzuális módon. Legjobban egy elsötétített szobában észlelhető, amikor a fényforrást az egyik szemről a másikra helyezik. Amikor a fényforrást az ép szemre irányítják, a pupilla összeszűkül, mind az ingerlési oldalon (a közvetlen reakció miatt), mind az ellenoldalon (a konszenzuális reakció miatt). Amikor a fényforrást az érintett szemre vezetik, a pupillák szűkülete tágulattá változik, ami az ív afferens részének károsodása miatt következik be mind a közvetlen, mind a konszenzuális reakciók esetén. A vizuális kiváltott feszültségek változásaihoz hasonlóan a Marcus Gunn-jelenség is tartósan fennállhat egy látóideg-gyulladás epizódja után, még a látás teljes helyreállása esetén is, vagy szubklinikai látóideg-károsodás esetén is kimutatható.

A látóideg-gyulladás nemcsak idiopátiás vagy demyelinizációs betegséggel társulhat, hanem fertőzések (szifilisz, Lyme-kór, tuberkulózis, arcüreggyulladás, különféle vírusfertőzések, amelyek közül néhány AIDS-szel hozható összefüggésbe) vagy más szisztémás gyulladásos betegségek (szarkoidózis, Behcet-kór, szisztémás lupus erythematosus) is okozhatják. A Leber-kór örökletes optikai neuropátiája, egy túlnyomórészt férfiakat érintő mitokondriális betegség, súlyos kétoldali látásvesztést okoz a látóideg egyidejű vagy egymást követő károsodása miatt. Érdekes módon a Leber-kórra jellemző mitokondriális DNS-mutációt a sclerosis multiplex tipikus klinikai tüneteivel és súlyos látásvesztéssel küzdő betegek egy kis csoportjában találták meg, de ez nem hajlamosít a sclerosis multiplex kialakulására.

A látóideg-gyulladás kezdeti epizódja után a felépülés prognózisa általában jó. A felépülés általában 4-6 héten belül bekövetkezik. Viszonylag enyhe esetekben a betegek 70%-ánál a látás teljes helyreállása 6 hónapon belül megfigyelhető. Úgy tűnik, hogy ezt az eredményt nem befolyásolja a kortikotropinnal vagy glükokortikoidokkal végzett kezelés. A látás helyreállásának valószínűségét azonban közepesen súlyos és súlyos esetekben jelentősen befolyásolja a kortikoszteroid terápia. A kezelés hatékonysága az időszerűségétől függhet - a korai terápia hatékonyabb, mint a késleltetett terápia.

Gerincvelő

A gerincvelő érintettsége gyakori a sclerosis multiplexben, és lehet akut vagy lassan progrediáló. Az olyan tünetek, mint a csökkent érzékenység, a paresztézia és a bénulás, különösen, ha kétoldaliak, a gerincvelő érintettségének tulajdoníthatók. Bizonytalan járás, vizelési és bélműködési zavarok, szexuális zavarok és fájdalom szintén összefüggésben állhatnak a gerincvelő érintettségével. Dystonia és myoclonus is előfordult gerincvelő érintettség esetén, de ezek gyakoribbak az agytörzs lézióiban.

A gerincvelő diszfunkciója kialakulhat akut módon (mint a transzverzális mielitisz esetében), szubakut módon vagy fokozatosan. A nyaki gerinc az esetek 2/3-ában érintett, míg a háti gerinc ritkábban. A nem teljes transzverzális mielitisz miatti érzékszervi kiesés a betegek közel felénél jelentkezik a betegség első tüneteként. Az érzékszervi kiesés általában a disztális végtagokban kezdődik, majd proximálisan terjed. Több nap vagy 1-2 hét alatt tetőzik, és körülbelül ugyanennyi idő alatt visszafejlődik, fordított sorrendben, mint ahogyan megjelent. A bizsergés és zsibbadás érzése a disztális alsó végtagoktól a törzs mentén terjed felfelé, vagy a test ugyanazon oldalán lévő kart és lábat is érinti. Az érzékszervi kiesés ritkán teljes, és általában mérsékelt objektív változásokban nyilvánul meg a vizsgálat során. Szinte minden esetben paresztézia figyelhető meg. Egyes betegek akaratlan vizelési ingerre vagy a vizelés megkezdésének nehézségére panaszkodnak; a mély reflexek lehetnek élénkek, normálisak, vagy ritkábban csökkentek. Babinski-tünet jelen lehet, de az is előfordulhat, hogy nem. A felületes hasi reflexek elvesztése (amely nem kapcsolódik a hasfal gyengeségéhez, például hasi műtét miatt) szintén gerincvelő-károsodásra utal.

A betegek éles fájdalomra vagy paresztéziára panaszkodhatnak, amely a fej mozgatásakor a nyakból a hátra kisugárzik, majd a karokba vagy a lábakba. Ezt Lhermitte-tünetnek nevezik, ami a nyaki gerincvelő károsodására utal. A tünetet a gerincvelő irritációja okozza, amely a fej megdöntésekor jelentkező enyhe nyúlás következtében alakul ki. Bár a Lhermitte-tünet szklerózis multiplexre utalhat, nem patognomonikus tényezője annak, és más betegségekkel is együtt járhat, beleértve a gerincvelő-sérülést, a B12-vitamin-hiányt, a sugárterápiás mielopátiát, a herpes zoster fertőzést vagy a gerincvelő-kompressziót.

A sclerosis multiplex egyéb megnyilvánulásai közé tartozik az akut vagy fokozatosan kialakuló spasztikus monoparézis, paraparézis vagy hemiparézis, amelyek az érzékszervi zavarokhoz hasonlóan kezdetben ritkán teljesek. Általában a motoros zavarok érzékszervi zavarokkal, különösen a rezgési és az ízületi-izom érzékelési zavarokkal kombinálódnak. A piramisszerű tünetek gyakran kétoldaliak, még akkor is, ha a parézis csak egy végtagra korlátozódik.

Az MRI a gerincvelő-elváltozások vizsgálatának választott módszere. Lehetővé teszi az intramedulláris folyamatok, érrendszeri malformációk, fejlődési rendellenességek és a gerincvelő extramedulláris kompressziójának diagnosztizálását. A demyelinizációs gócok általában jól láthatók a T2 módban vagy protonsűrűség-módban készített szagittális képeken, a gerincvelő hossztengelyével párhuzamosan orientált, határolt, hiperintenzív zónákként. Egy ilyen zóna magában foglalhatja a gerincvelő egy vagy több szomszédos szegmensét, de néha több góc is megfigyelhető különböző szegmensekben. Az axiális képeken a gerincvelő központi zónájában található gócok láthatók, amelyek mind a szürke-, mind a fehérállományt, vagy a hátsó, elülső vagy laterális funiculusokat érintik. A gerincvelő transzverzális metszetein a gócok gyakran heterogén vagy mozaikos szerkezetűek. Az akut fázisban a gócok kontrasztanyagként megjelenhetnek a gadolíniummal, és enyhe gerincvelőödémát okozhatnak, ami egyetlen góc esetén a daganat téves diagnózisának oka lehet. A gerincvelő atrófiája, valószínűleg a demyelinizációs gócokban lévő axondegeneráció miatt, korrelál a neurológiai defektus általános súlyosságával. A látóideg-gyulladáshoz vagy az agytörzsi szindrómákhoz hasonlóan az izolált gerincvelő-károsodás utáni sclerosis multiplex teljes klinikai képének kialakulásának kockázata meredeken megnő az agy fehérállományában lévő elváltozások jelenlétében.

Azokban az esetekben, amikor a transzverzális mielitisz nem teljes, és ezért nem okoz paraplegiát, a sclerosis multiplex kialakulásának valószínűsége nagyobb, mint a teljes transzverzális gerincvelő-sérülés esetén. Az oligoklonális antitestek jelenléte az agy-gerincvelői folyadékban megkülönbözteti a sclerosis multiplex kialakulását a fertőzés utáni mielitisztől. A vírusos mielitist magasabb citotózis- és fehérjeszint kíséri az agy-gerincvelői folyadékban, mint a demyelinizációs betegséget. Azokban az esetekben, amikor a sclerosis multiplex szelektíven érinti a gerincvelőt, a betegség sokkal gyakrabban progresszív, nem pedig remissziós. A sclerosis multiplex diagnózisa nehézkes lehet azokban az esetekben, amikor az agy MRI-vizsgálata nem mutat elváltozásokat, vagy nem specifikus elváltozásokat mutat a fehérállományban, amelyek jellegükben az időseknél gyakran megfigyelt változásokra emlékeztetnek.

Agytörzs és kisagy

Más lokalizációjú gócokhoz képest a hátsó koponyadüreg (agytörzs vagy kisagy) struktúráiban található demyelinizációs gócok gyakran súlyos neurológiai rendellenességet okoznak, amely gyakran nem felel meg saját méretüknek vagy számuknak. E lokalizáció sérülése a klasszikus Charcot-triászt okozza: nystagmus, intenciós tremor, szkennelt beszéd. Ikuta és Zimmerman (1976) patomorfológiai vizsgálata szerint a hátsó koponyadüreg struktúráiban bekövetkező változásokat nem gyakran észlelik: az esetek 16%-ában hiányoztak a középagyból, 13%-ában a kisagyból, 12%-ában a velőállományból, 7%-ában a hídból. Összehasonlításképpen, a látóidegek, az agyféltekék és a gerincvelő 1, 3, illetve 1%-ában hiányoztak az elváltozások. Bár az agytörzs károsodása ugyanazokkal a tünetekkel jelentkezik, mint az agy más részeinek károsodása (például hemiparézis, paraparézis vagy érzékszervi zavarok), a szklerózis multiplex jellegzetesebb tünetei is előfordulhatnak, amelyek az agytörzs specifikus funkcióinak károsodásával járnak - beleértve a konjugált szemmozgások, az artikuláció, a nyelés és a légzés zavarait. A kisagy és a kisagyi traktusok kéreg alatti részeinek léziói a végtagok és a törzs ataxiáját, nystagmust, szédülést és a szkennelt beszédet okozhatják. Egyes, megtartott izomerővel rendelkező betegek mélyen rokkanttá válnak a törzs és a végtagok súlyos ataxiája miatt.

Szemmozgásos rendellenességek

Bár a sclerosis multiplexre jellemző patognómonikus szemmozgási zavarok nincsenek, néhányat gyakran megfigyelnek ebben a betegségben. A legjellemzőbb tünet a szemmozgások koordinációjának zavara az oldalirányú abdukció során, amelyet internucleáris ophthalmoplegia okoz. Ez a szindróma lehet egyoldali vagy kétoldali, teljes vagy részleges. A mediális hosszanti fasciculus (MLF) károsodása miatt alakul ki, amely egy olyan pálya, amely a harmadik agyideg magját (az ipsilaterális szem közelítését szabályozza) összeköti az ellenkező oldalon lévő hatodik agyideg magjával (az ipsilaterális szem elrablását szabályozza). Az elváltozással ellentétes oldalra nézve a beteg nem tudja az elváltozás oldalán lévő szemet közelíteni, vagy lassan hozza középső helyzetbe, miközben az ellenoldali szem teljesen el van abdukcióra kerülve, ugyanakkor a hipermetria miatt durva horizontális monokuláris nystagmus léphet fel benne. Izolált szemmozgási zavarok ritkák, és leggyakrabban a harmadik vagy hatodik agyideg károsodásával járnak.

Nagy félgömbök

A kéreg alatti fehérállományban vizualizált elváltozások közül sok az agy „csendes” területein lokalizálódik, és ennek megfelelően tünetmentes. Az agyféltekék elváltozásai azonban alkalmanként, például stroke esetén, hemiparézist, hemihypesthesiát, kérgi vakságot vagy afáziát okoznak. A sclerosis multiplexben a kognitív károsodás nemcsak a károsodás teljes térfogatával, hanem a corpus callosum lokális károsodásával is összefügg. A sclerosis multiplexben a kognitív károsodást általában a rövid távú memória gyengülése, az absztrakt és fogalmi gondolkodás károsodása, a beszédaktivitás csökkenése és a vizuális-térbeli zavarok jellemzik. Az extrapiramidális szindrómák ritkák, de a kéreg alatti szürkeállományban, például a bazális ganglionokban (nucleus caudatus vagy nucleus subthalamicus) lokalizált elváltozások okozhatják.

A szklerózis multiplex egyéb tünetei

A trigeminus neuralgia előfordulhat a betegség kezdetén vagy a lefolyása során. Nagy klinikai sorozatokban a betegek 2%-ánál figyelték meg. Bizonyos esetekben enyhe arcizom-bénulás figyelhető meg, amely az arcideg neuropátiájára hasonlít. Ritka tünet, amely szklerózis multiplexben és néhány más betegségben is előfordulhat, az arcidegzsugorodás. Jellemzője az arcizomzat hullámszerű fascikulációs rángása. A törzs légzőközpontjainak érintettsége, ami légzési elégtelenséghez vezet, általában a betegség késői szakaszában jelentkezik, de az exacerbáció akut fázisában is lehetséges.

A szklerózis multiplex lefolyása és természetes fejlődése

A betegség lefolyásának számos különböző változatát azonosították, amelyek alapján a betegséget külön formákba sorolják. A különböző formák egyfajta klinikai spektrumot alkotnak, amelyet egyrészt ismétlődő exacerbációk teljes vagy majdnem teljes remisszióval, másrészt a neurológiai rendellenességek folyamatos, nem remissziós progressziója képvisel. Ezt a két formát remissziós (relapszáló-remissziós) és elsődlegesen progresszívnek nevezik. Ez utóbbit meg kell különböztetni a másodlagos progresszív formától, amely remissziós lefolyású betegeknél alakul ki, valamint a progresszív-relapszusos formától, amelyet a kezdetektől fogva folyamatos progresszió jellemez ritka exacerbációkkal. A "jóindulatú sclerosis multiplex" kifejezés kimaradt az új osztályozásból.

A sclerosis multiplex lefolyásának jellegét befolyásolja a betegség kezdetének életkora és a kezdeti tünetek jellege. A sclerosis multiplex remissziós lefolyása gyakrabban fordul elő nőknél, a betegség korábbi életkorban kezdődik, érzékenységi zavarral vagy látóideg-gyulladással. A sclerosis multiplex progresszív lefolyása gyakrabban fordul elő férfiaknál, a betegség késői kezdetével (az élet 5-6. évtizedében) fokozatosan kialakuló bénulással.

A sclerosis multiplex klinikai és patológiai változatai

A sclerosis multiplexnek számos változata létezik, amelyek klinikai és patomorfológiai elváltozásaikban különböznek. A Schilder-féle diffúz mielinoklasztikus szklerózist a semiovale központban (a fehérállomány területén, amely az oldalsó kamrák felett található) kiterjedt, kétoldali szimmetrikus demyelinizációs zónák jelenléte jellemzi, kisebb, izolált gócokkal együtt vagy azok nélkül. Az ilyen esetek gyakrabban fordulnak elő gyermekeknél. Klinikailag a betegség demenciában és más mentális zavarokban, exacerbációk és remissziók jelenlétében, megnövekedett koponyaűri nyomásban nyilvánul meg, amely az agydaganat klinikai képét utánozza (pseudotumor lefolyás). Hisztológiailag egyértelműen elhatárolható demyelinizációs zónák észlelhetők fibrilláris gliózissal, óriás többmagvú vagy ödémás asztrocitákkal, perivaszkuláris infiltrációval és axonális károsodással.

A Marburg-kór a szklerózis multiplex akut, fulmináns formája, amelyet nagyméretű agyféltekei lézió, agytörzs érintettsége, pleocitózis és oligoklonális antitestek jelenléte jellemez az agy-gerincvelői folyadékban. Az ödéma már korán jelentkezik, kiterjedt mielinkárosodás és az axonok számának hirtelen csökkenése is megfigyelhető.

A Balo koncentrikus szklerózisa a szklerózis multiplex fulmináns monofázisos lefolyásának egy másik változata, amelyben egy elváltozás alakul ki, amely koncentrikusan elhelyezkedő demyelinizált és mielinizált szövetrétegekből áll.

A demyelinizációs betegség két másik változata, az akut disszeminált agyvelőgyulladás (ADEM) és a neuromyelitis optica (Devic-kór) gyakoribb, és az alábbiakban részletesebben tárgyaljuk őket.

Kísérleti allergiás agyvelőgyulladás

Bár más emlősöknél nem fordul elő az emberi sclerosis multiplexhez hasonló betegség, náluk mesterségesen kiváltható egy demyelinizációs betegség, a kísérleti allergiás encephalitis (EAE). Egy kísérleti modell létrehozása nemcsak a sclerosis multiplex immunfolyamatának patogenezisének megértése szempontjából fontos, hanem a potenciális gyógyszerek keresése és hatékonyságának értékelése szempontjából is. Az EAE patomorfológiai változásai hasonlóak az SM-ben bekövetkezőkhöz, és perivénás gyulladásos infiltráció és változó demyelinizáció jellemzi őket. Az EAE-t mielin antigéneket tartalmazó készítményekkel történő immunizálással indukálják, beleértve a kezeletlen agy- és gerincvelő-homogenizátumot, mielinfehérjéket vagy azok fragmenseit adjuváns és pertussis toxin hozzáadásával vagy anélkül. A betegség passzívan is átvihető szingén egérvonalak között mielin antigénekre szenzibilizált T-limfociták segítségével. Ebben az esetben a mielin elleni antitestek további beadására van szükség a kifejezettebb demyelinizáció kialakulásához. Az EAE jellemzően egy monofázisos betegség, teljes vagy majdnem teljes felépüléssel. Azonban visszatérő EAE indukálható tengerimalacokban és mormosetekben. Az EAE-t olyan egerekben is vizsgálták, amelyekben egy transzgénikus T-sejt receptor található a mielin bázikus fehérje egy specifikus aminosav-szekvenciájához. Bár az EAE nem a sclerosis multiplex abszolút analógja, és modellként sem tökéletes, a vizsgálata során kapott adatok lehetővé tették számunkra, hogy jobban megértsük a T-sejt receptorok és az MHC biológiáját, a sclerosis multiplexben feltehetően szerepet játszó autoantigének és autoantitestek biológiáját, az immunválasz szabályozását, valamint a központi idegrendszeri demielinizáció genetikáját.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]