Sclerosis multiplex - kezelés és prognózis

A sclerosis multiplexet gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív hatású gyógyszerekkel kezelik. A sclerosis multiplex immunterápiájának célja a súlyosbodások kimenetelének javítása, a visszatérő súlyosbodások kockázatának csökkentése, valamint a betegség progressziójának megelőzése vagy lassítása. A glükokortikoidok és az adrenokortikotrop hormon gyógyszerek rendelkeznek a legrégebbi alkalmazási múlttal, és ezeket alkalmazzák a legszélesebb körben a sclerosis multiplex kezelésében. Jelenleg a metilprednizolon nagy dózisainak intravénás adagolását részesítik előnyben, amely felgyorsítja a felépülést a súlyosbodás során, és rövid távon javítja a funkcionális állapotot. Azonban sem ez a módszer, sem a glükokortikoidok hosszú távú orális alkalmazása nem javítja a funkcionális állapotot hosszú távon, bár a betegek nagyon kis részénél szteroidfüggőség alakul ki, és a glükokortikoidok elhagyására tett kísérlet a sclerosis multiplex súlyosbodásához vezet.

• A szklerózis multiplex exacerbációinak kezelése
• Interferonok és szklerózis multiplex
• A szklerózis multiplex tüneti kezelése

Kurtzke kiterjesztett rokkantsági állapot Sca1e (EDSS)

• 0 - normális neurológiai állapot
• 1-2,5 - minimális hiba egy vagy több funkcionális rendszerben (pl. piramisrendszeri, agytörzsbeli, érzékszervi, agyi/mentális, kisagyi, bél- és húgyúti, vizuális, egyéb)
• 3-4,5 - egy vagy több funkcionális rendszerben mérsékelt vagy súlyos károsodás, de legalább 300 méteren belül képes önálló mozgásra
• 5-5,5 - egy vagy több funkcionális rendszerben kifejezett hiba; képes legalább 100 méteren belül további támogatás nélkül mozogni.
• 6 - egyoldali támasz szükséges (pl. mankó vagy bot legalább 100 m gyalogláshoz)
• 6,5 – kétoldali támasztékot igényel (pl. járókeret, két mankó vagy két bot legalább 20 méter megtételéhez)
• 7-7,5 - kerekesszékhez kötött
• 8-8,5 - ágyhoz kötött
• 10 - szklerózis multiplex okozta halál

Az utóbbi években új immunmoduláló szerek jelentek meg a sclerosis multiplex kezelésére. A nem szelektív szerek közé tartozik az INFb vírusellenes citokin. Jelenleg két INFb gyógyszer van engedélyezve sclerosis multiplexben történő alkalmazásra - az INFb1b és az INFb1a. A sclerosis multiplex kezelésének egy specifikusabb megközelítése a glatiramer-acetát alkalmazásán alapul.

A sclerosis multiplexben alkalmazott gyógyszerek hatékonyságának meghatározása elsősorban neurológiai vizsgálati adatokon alapul, amelyeket a léziók számának és aktivitásának kvantitatív neuroképalkotó értékelése támaszt alá. A funkcionális károsodás felmérésére leggyakrabban a Kurtzke funkcionális állapotskálát (FSS) és a Kurtzke kiterjesztett rokkantsági állapotskálát (EDSS) használják, amelyeket több mint 30 évvel ezelőtt hoztak létre. Mindkét skála a sclerosis multiplex által leggyakrabban érintett neurológiai funkciók állapotát méri fel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A szklerózis multiplex kezelésének problémái

Korai terápia

Jelenleg ezeket a gyógyszereket általában klinikailag jelentős sclerosis multiplexben szenvedő betegeknek írják fel, akiknél aktív folyamat jelei mutatkoznak. Ugyanakkor nem alkalmazzák őket valószínűsíthető sclerosis multiplex esetén, amikor a betegnek csak egy exacerbációja volt. Azonban nincs konszenzus abban, hogy mikor kell elkezdeni a hosszú távú terápiát. Elkészült egy tanulmány, amely kimutatta, hogy az INFb1a korai alkalmazása a demyelinizációs betegség első rohama után lehetővé teszi a második roham kialakulásának késleltetését, és ezáltal a klinikailag jelentős sclerosis multiplex kialakulását. Jelenleg a kezelés költsége magas (körülbelül 10 000 dollár évente), de potenciálisan ellensúlyozzák a betegség exacerbációinak vagy szövődményeinek kezelésének költségei, valamint a beteg gazdasági termelékenységének fenntartása.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kombinált terápia

Egy másik, egyre inkább vizsgált kérdés a különböző hatásmechanizmusú gyógyszerek kombinálásának lehetősége. Például a glatiramer-acetát és az INFbéta1b in vitro kombinációi additív hatást mutattak, csökkentve az egészséges önkéntesektől származó INFγ-aktivált OMP-reaktív sejtek proliferációját. A mai napig nincsenek adatok a glatiramer-acetát és az INFbéta kombinációjának klinikai környezetben történő alkalmazásáról. Egyes központokban progresszív sclerosis multiplexben szenvedő betegeknél kipróbáltak egy olyan kezelési módszert, amely indukciós terápiaként ciklofoszfamid és metilprednizolon bólusban történő beadását foglalja magában, majd INFbétával fenntartó terápiát folytatnak a betegek állapotának stabilizálása érdekében. Jelenleg a kombinációs terápia jótékony hatásáról szóló jelentéseket előzetesnek kell tekinteni, mivel az ilyen módszerek hatékonyságát és biztonságosságát nem vizsgálták megfelelően kontrollált klinikai vizsgálatokban.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Új stratégiák a szklerózis multiplex kezelésére

Számos más potenciális immunterápia is létezik, amely jótékony hatással lehet az SM-re. Ez a kör valószínűleg bővülni fog a jövőben, ahogy egyre jobban megismerjük a betegség immunpatogenezisét. Számos szer került előzetes klinikai vizsgálatokba (pl. transzformált növekedési faktor β, T-sejt vakcina, anti-α4 integrin antitestek, foszfodiészteráz inhibitorok, anti-CD4 antitestek, T-sejt antagonista peptidek). E vizsgálatok eredményei néha ellentmondanak a várakozásoknak, tükrözve az SM patogenezisének hiányos ismereteit. Például két gyorsan progresszív SM-ben szenvedő betegnél az anti-TNF antitestekkel végzett kezelés nem befolyásolta a klinikai állapotot, de átmenetileg megnövelte az aktív, kontrasztanyagot halmozó elváltozások számát az MRI-n.

A szklerózis multiplex prognózisa

Egy 1099 beteg bevonásával végzett vizsgálatban megfigyelték, hogy 51%-uk megőrizte az önálló mozgás képességét. Ebben a vizsgálatban a betegek 66%-ánál a betegség kezdetén remissziós lefolyás volt megfigyelhető, míg 34%-uknál progresszióra való hajlam volt megfigyelhető. A remissziós lefolyás másodlagos progresszív lefolyásba való átalakulásának gyakorisága a diagnózis felállítását követő első 5 évben 12% volt. 10 éven belül a betegek 41%-ánál, 25 éven belül pedig 66%-ánál figyeltek meg ilyen átalakulást.

Más tanulmányok a betegség lassú, bár stabil progresszióját figyelték meg, az enyhe lefolyású betegek aránya idővel csökken. Weinshenker és munkatársai (1989) egy tanulmányában megjegyezték, hogy átlagosan 15 év telik el a diagnózis felállításától addig az időpontig, amikor a beteg mozgása segítség nélkül lehetetlenné válik, de progresszív lefolyású betegeknél ez az időszak átlagosan 4,5 év volt. Hasonló adatokat kaptak 308 remissziós lefolyású beteg 25 éves követéses vizsgálata során. Mindkét tanulmány megjegyezte, hogy a női nem és a betegség korai kezdete kedvező prognosztikai jel, valamint a betegség érzékszervi zavarokkal (beleértve a látóideg-gyulladást) való kezdete, amelyet teljes felépülés követ, a súlyosbodások ritkasága a betegség első éveiben, és a funkciók minimális korlátozása a betegség első 5 éve után.

A tudományos kutatások középpontjában azok a biológiai tényezők állnak, amelyek meghatározzák a betegség kezdetének életkorának változékonyságát és a remissziós lefolyás progresszívvé válását. Azonosításuk lehetővé teszi a racionálisabb kezelési tervezést az egyes betegek esetében.

MRI vizsgálatok. A dinamikus MRI vizsgálatok betekintést nyújtanak a sclerosis multiplex patogenezisébe és a betegség lefolyásába. Bár az MRI-vel mért léziók térfogata és a funkcionális károsodás mértéke közötti összefüggés változó a keresztmetszeti vizsgálatokban, a prospektív vizsgálatokban az érintett szövet térfogatának növekedését a funkcionális defektus növekedése kíséri. Ezenkívül összefüggést állapítottak meg a betegség klinikai aktivitása és az új aktív léziók megjelenése között, amelyeket gadolínium kontrasztanyaggal mutatnak ki T1 súlyozott képeken. A léziók mérete általában 2-4 hét alatt növekszik, majd 6 hét alatt csökken. Klinikai jelentőséggel bírnak azok a léziók, amelyek egyszerre hiperintenzívek a T2 súlyozott képeken és hipointenzívek a T1 súlyozott képeken. Ezek a léziók a gliózis, a súlyosabb demielinizáció vagy a jelentősebb axondegeneráció területeinek felelnek meg.

A remissziós lefolyású betegek dinamikus MRI vizsgálatai hónapról hónapra új aktív gócokat mutatnak, és az érintett fehérállomány teljes térfogatának növekedését mutatják az idő múlásával, még a progresszió klinikai jeleinek hiányában is. Feltételezhető, hogy a remissziós lefolyás másodlagos progresszívvé alakulása az ilyen demyelinizációs gócok felhalmozódásával jár.

Egy másik fontos mutató a gerincvelő érintettségének mértéke. Gerincvelő-károsodásban szenvedő betegeknél a funkcionális defektus mértéke magasabb. Dinamikus MRI-vizsgálatokban a remisszióban lévő és a másodlagosan progresszív betegségben szenvedő betegeknél a károsodás térfogatának növekedése összehasonlítható ütemű. Ugyanakkor elsődlegesen progresszív betegség esetén az agyszövet-károsodás térfogata általában alacsonyabb, mint másodlagosan progresszív betegség esetén, és a léziók kevésbé kontrasztosak a gadolíniummal.