Szokásos spontán abortusz

A spontán vetélés a terhesség gyakori patológiája, amely súlyos pszichológiai következményekkel jár.

Bemutatjuk a szokásos spontán abortusz etiológiáját és patogenezisét, diagnózisát, ezen állapotok modern kezelési módszereit és a vetélés megelőzését.

Kulcsszavak: szokásos spontán vetélés, etiopatogenezis, diagnosztika, kezelés, megelőzés. Az utóbbi években a perinatális magzati gondozással kapcsolatos tudományos érdeklődés a terhesség korai szakaszára - az első trimeszterre - összpontosult, mivel ebben az időszakban alakul ki a fetoplacentális rendszer, rakódnak le a magzat szövetei és szervei, az extraembrionális struktúrák és az ideiglenes szervek, amelyek a legtöbb esetben meghatározzák a terhesség további lefolyását.

Az ismétlődő vetélés (RPL) továbbra is sürgető probléma a modern szülészetben, annak ellenére, hogy az elmúlt években jelentős előrelépések történtek e patológia megelőzésében és kezelésében.

[ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

A spontán vetélések gyakorisága továbbra is meglehetősen magas és stabil, nem mutat csökkenő tendenciát. Különböző szerzők szerint 2 és 55% között mozog, az első trimeszterben eléri az 50%-ot, és egyes szerzők úgy vélik, hogy a terhességek körülbelül 70%-a vetél meg, amelynek fele nagyon korán, a menstruáció késése előtt következik be, és nem diagnosztizálják. Más szerzők szerint a terhességeknek csak 31%-a vetődik meg a beágyazódás után.

A terhesség spontán megszűnésének gyakorisága a diagnózis felállításától a 20. hétig (az utolsó menstruáció első napjától számítva) 15%.

A habituális spontán vetélés diagnózisát két vagy több egymást követő spontán vetélés után állítják fel (egyes országokban három vagy több után), azaz a terhesség 20. hét előtti 2-3 vagy több spontán vetélése után. A habituális spontán vetélés előfordulása körülbelül 300 terhességből 1 eset. T. F. Tatarczuk úgy véli, hogy a nő vizsgálatát két egymást követő spontán vetélés után kell elkezdeni, különösen azokban az esetekben, amikor az abortusz előtt ultrahanggal észlelték a magzati szívverést, a nő 35 év feletti, és meddőség miatt kezelték.

Úgy vélik, hogy a spontán abortuszok számának növekedésével a későbbi terhességeknél a vetélés kockázata drámaian megnő.

A szerzők megjegyzik, hogy négy spontán vetélés után az ötödik kockázata 40–50%.

A patológia gyakoriságának csökkenésének hiánya a szokásos spontán vetélés diagnózisával rendelkező nők kezelésében felmerülő nehézségekre utal. Egyrészt a betegség etiológiájának és patogenetikai mechanizmusainak multifaktoriális jellegéből, másrészt az alkalmazott diagnosztikai módszerek tökéletlenségéből és a terhesség alatt felmerülő szövődmények megfelelő monitorozásának hiányából adódnak. Ezt figyelembe kell venni a szokásos spontán vetélés kezelésének különböző módszereinek hatékonyságának értékelésekor.

Okoz szokványos spontán abortusz

A spontán vetélés eredete gyakran ismeretlen marad. A legtöbb nőnek terhesség alatt vizsgálaton és kezelésen kell átesnie, ami nem mindig teszi lehetővé a meglévő rendellenességek időben történő felismerését és megszüntetését, annak ellenére, hogy a terhesség előtti felkészülés bizonyítottan magas hatékonyságú. E tekintetben a rendszeres vetélésben szenvedő terhes nőknél a megfigyelések 51%-ában a magzatra nézve kedvezőtlen terhességi kimenetelt figyeltek meg.

A vetélés esetén ezen mutatók csökkentésére irányuló vágy indokolta a rendszeres vetélés korai megelőzésének, időben történő diagnosztizálásának és megfelelő kezelésének alapelveinek keresését.

A szokásos vetélés oka még nem teljesen ismert, bár számos fő okot megneveztek. A partnerek kromoszóma-rendellenességei az egyetlen olyan oka a szokásos spontán vetélésnek, amelyben a kutatók nem kételkednek. A párok 5%-ánál fordulnak elő. Egyéb okok közé tartozik a nemi szervek organikus patológiája (13%), az endokrin betegségek (17%), a nemi szervek gyulladásos betegségei (5%) és az immunbetegségek (50%). A fennmaradó esetek más, ritkább okokra vezethetők vissza. Ennek ellenére a legalaposabb vizsgálattal is a szokásos spontán vetélés etiológiája az esetek 60%-ában továbbra sem tisztázott.

J. Hill összeállított egy listát a terhesség szokásos megszakításához vezető fő etiológiai tényezőkről:

• genetikai rendellenességek (kromoszómális és egyéb rendellenességek) - 5%;
• a nemi szervek szerves patológiája - 13%;
• veleszületett patológia (rendellenességek): a Müller-csatornák származékainak rendellenességei, dietil-sztilbesztrol anyai bevitele terhesség alatt, a méhartériák eredésének és elágazásának rendellenességei, isthma-méhnyak elégtelenség;
• szerzett patológia: isthma-méhnyak elégtelenség, Asherman-szindróma, méhmióma, endometriózis;
• endokrin betegségek - 17%: sárgatest-elégtelenség, pajzsmirigybetegség, cukorbetegség, androgénszekréció zavara, prolaktinszekréció zavara;
• a nemi szervek gyulladásos betegségei - 5%: bakteriális; vírusos; parazita; zoonózisok; gombás;
• immunrendszeri rendellenességek - 50%-os humorális kapcsolat (antifoszfolipid antitestek, antispermium antitestek, trofoblaszt antitestek, blokkoló antitestek hiánya);
• sejtes kapcsolat (a terhesség alatt képződő antigénekre adott immunválasz, amelyet az 1-es típusú T-helper közvetít, a 2-es típusú T-helper által közvetített immunválasz hiánya, a T-szupresszorok hiánya, bizonyos HLA antitestek expressziója);
• egyéb okok - 10%: kedvezőtlen környezeti tényezők; gyógyszerek; párnával körülvett méhlepény;
• belső betegségek: szív- és érrendszeri betegségek, vesebetegségek, vérbetegségek, partner patológiája, az ovuláció és a megtermékenyítés időzítése közötti eltérés, nemi aktus terhesség alatt, fizikai aktivitás terhesség alatt.

T. F. Tatarczuk úgy véli, hogy a szokásos spontán vetélés minden oka három csoportra osztható: az ellenőrzött vizsgálatok eredményein alapuló (bizonyított); a valószínűsíthető, azaz több, jó minőségű bizonyítékot igénylő; és a kutatási folyamatban lévő okok.

Próbáljuk meg részletesebben megvizsgálni a szokásos spontán abortusz összes okait.

Genetikai rendellenességek

A házastársaknál előforduló leggyakoribb kromoszóma-rendellenesség, amely habituális vetéléshez vezet, a kompenzált transzlokáció. Ez általában triszómiához vezet a magzatnál. Azonban sem a családi kórtörténet, sem a korábbi születésekkel kapcsolatos információk nem zárhatják ki a kromoszóma-rendellenességeket, és azok csak a kariotípus meghatározásával mutathatók ki. A transzlokációk mellett a habituális spontán vetélést okozhatja a mozaicizmus, az egyes gének mutációi és az inverziók is.

A nemi szervek orgpatológiája lehet veleszületett és szerzett (a Müller-csatornák származékainak rendellenességei, a méhnyak rendellenességei, amelyek isthmás-méhnyak elégtelenség kialakulásához vezetnek). Méhsövény esetén a spontán vetélések gyakorisága eléri a 60%-ot, és leggyakrabban a terhesség második trimeszterében történik az abortusz. A nemi szervek szerzett patológiája, amely növeli a spontán terhességmegszakítás kockázatát, az Asherman-szindróma, a szubmukózus méhmióma és az endometriózis. A vetélés patogenezise ezekben az állapotokban ismeretlen, bár egyes szerzők úgy vélik, hogy ez a méhmióma vérellátásának zavara és az Asherman-szindróma, valamint az endometriózis immunrendszeri rendellenességei miatt lehet.

Endokrin rendellenességek

A rendszeres vetéléshez vezető endokrin okok közül meg kell jegyezni a sárgatest elégtelenségét, a luteinizáló hormon hiperszekrécióját, a cukorbetegséget és a pajzsmirigybetegségeket. A sárgatest-elégtelenség jelentősége számos különböző tényező és azok kombinációjának következménye lehet - egyidejű endokrin patológia. De ma a fő diagnosztikai kritérium a progeszteron koncentrációja. A terhesség korai szakaszában a sárgatest, majd főként a trofoblaszt termeli. Úgy vélik, hogy a terhesség 10. hete előtti vetélés a sárgatest progeszteron elégtelen szekréciójával vagy a decidua és a méhnyálkahártya rezisztenciájával jár. Pajzsmirigy-alulműködés esetén az abortusz ovulációs zavarokkal és a sárgatest elégtelenséggel jár. Nemrégiben bebizonyosodott, hogy a rendszeres spontán vetélésben szenvedő nőknél nagyon gyakran emelkedett a pajzsmirigy-ellenes antitestek titere a szérumban.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Az urogenitális rendszer gyulladásos betegségei (IDG)

A fertőzések szerepe a szokásos spontán vetélés kialakulásában a legvitatottabb, bár ezt elég jól tanulmányozták.

Úgy tartják, hogy a vetélést baktériumok, vírusok és gombák, elsősorban a Mycoplasma spp., az Ureaplasma spp. [ 10 ], a Chlamidia trahomatis stb. által okozott kismedencei gyulladásos betegségek okozzák.

Immunrendszeri betegségek

Az idegen test felismerését és az immunválasz kialakulását HLA antitestek szabályozzák. Az ezeket kódoló gének a 6. kromoszómán lokalizálódnak. A HLA antigének két osztályba sorolhatók - a HLA I. osztály (A, B, C antigének) a transzformált sejtek citotoxikus T-limfociták általi felismeréséhez szükségesek, míg a HLA II. osztály (DR, DP, DA antitestek) a makrofágok és a T-limfociták közötti kölcsönhatást biztosítják az immunválasz során.

A habituális spontán vetélés az immunitás sejtes kapcsolatának egyéb rendellenességeivel is összefüggésbe hozható. Ezek közül kiemelkedik a T-szupresszorok és a makrofágok elégtelensége. Egyes szerzők szerint a citotoxikus T-limfociták aktiválódását, ami spontán vetéléshez vezet, a syncytiotrophoblast HLA I. osztályú antigénjeinek expressziója segíti elő.

Más szerzők elutasítják ezt a patogenetikai mechanizmust, mivel a HLA antigéneket nem észlelik a megtermékenyített petesejt elemeiben.

Az immunitás humorális kapcsolatában bekövetkező zavarok szerepe a szokásos spontán vetélés patogenezisében megalapozottabb és tisztább. Először is antifoszfolipid szindrómáról beszélünk.

SI Zhuk úgy véli, hogy a vetélés során fellépő trombofil rendellenességek okai az antifoszfolipid szindróma, a hiperhomociszteinémia és az örökletes hemosztázis-hibák.

Az antifoszfolipid szindrómát a szokásos spontán vetélésben szenvedő betegek 3-5%-ánál diagnosztizálják. Az antifoszfolipid szindrómában a szokásos vetélést nyilvánvalóan a méhlepényi erek trombózisa magyarázza, amelyet mind a vérlemezke-, mind az érrendszeri hemosztázis zavarai okoznak.

Az antispermium antitestek, a trofoblaszt antitestek és a blokkoló antitestek hiányának szerepére vonatkozó hipotézist a szokásos vetélés patogenezisében nem erősítették meg.

A vetélés és a szokásos spontán abortusz egyéb okai közé tartozik a mérgező anyagokkal, különösen nehézfémekkel és szerves oldószerekkel való érintkezés, gyógyszerek (citosztatikumok, mifepriston, inhalációs érzéstelenítők) használata, dohányzás, alkoholfogyasztás, ionizáló sugárzás, a nemi szervek krónikus betegségei, amelyek a méh vérellátásának zavarához vezetnek.

A spontán vetélések számának növekedését figyelik meg trombocitózis (1 000 000/μl feletti vérlemezkeszám) és hiperhomociszteinémia esetén, ami szubchorionos hematómák kialakulásához és a terhesség spontán megszakadásához vezet a korai stádiumban.

Nem állapítottak meg összefüggést a spontán vetélés és a számítógépen végzett munka, a mikrohullámú sütő közelében tartózkodás vagy az elektromos vezetékek közelében élés között.

A mérsékelt kávéfogyasztás (legfeljebb 300 mg/nap koffein), valamint a mérsékelt fizikai aktivitás szintén nem befolyásolja a spontán vetélések gyakoriságát, de növelheti a magzat méhen belüli növekedési retardációjának kockázatát.

A tudósok véleményei ellentmondásosak a korai terhesség alatti nemi közösülés szerepéről a spontán vetélés patogenezisében.

Gyakran előfordul, hogy a szokásos spontán abortuszban szenvedő nőknek a fenti okok közül több is fennáll. A terhesség korai szakaszában kritikus időszakok vannak, amelyeket a szokásos vetélés kialakulásában különböző etiológiai tényezők jellemeznek.

Diagnostics szokványos spontán abortusz

Ezen időszakok ismerete lehetővé teszi a gyakorló orvos számára, hogy meglehetősen nagy valószínűséggel gyanakodjon egy adott patológia jelenlétére egy terhes nőnél; a terhesség 5-6 hét előtti befejezése leggyakrabban genetikai és immunológiai rendellenességeknek köszönhető; a terhesség 7-9 hetes befejezése főként hormonális rendellenességekkel jár: bármilyen eredetű luteális fázis elégtelenség, hiperandrogenizmus (mellékvese, petefészek, vegyes), saját hormonokkal szembeni szenzibilizáció (hCG és endogén progeszteron elleni antitestek jelenléte); a terhesség 10-16 hetes befejezését gyakrabban autoimmun betegségek, beleértve az antifoszfolipid szindrómát, vagy más eredetű trombofil rendellenességek (örökletes hemofília, túlzott homocisztein stb.) okozzák; a terhesség 16 hét utáni befejezése - kóros folyamatok a húgyúti szervekben: fertőző betegségek; iszmás-méhnyaki elégtelenség; trombofil rendellenességek.

Szokásos spontán vetélés esetén a terhesség előtt mindkét partnertől gondosan anamnézist kell gyűjteni, és nőgyógyászati, valamint laboratóriumi vizsgálatot kell végezni. Az alábbiakban egy hozzávetőleges vizsgálati sémát talál egy szokásos spontán vetélést elszenvedő nő esetében.

Anamnézis: menstruáció, korábbi spontán vetélések megnyilvánulásai; mérgező anyagokkal való érintkezés és gyógyszerek szedése; méhen belüli eszköz (IUD); antifoszfolipid szindróma megnyilvánulásai (beleértve a trombózist és az álpozitív nem treponemális reakciókat); partnerek közötti vérrokonság (genetikai hasonlóság); habituális spontán vetélés a családi anamnézisben; korábbi laboratóriumi vizsgálatok eredményei; fizikális vizsgálat; laboratóriumi vizsgálatok; a partnerek kariotípusának meghatározása; hiszterosalpingográfia, hiszteroszkópia, laparoszkópia; endometrium aspirációs biopszia; szérum TSH-szint és pajzsmirigy-ellenes antitestszint vizsgálata; antifoszfolipid antitestek meghatározása; aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) meghatározása; teljes vérkép; szexuális úton terjedő fertőzések kizárása.

Kezelés szokványos spontán abortusz

A szokásos spontán vetélés kezelése a nemi szervek normális anatómiájának helyreállításából, az endokrin rendellenességek és a VZMP kezeléséből, immunterápiából, donor petesejtek in vitro megtermékenyítéséből és donor spermiumokkal történő mesterséges megtermékenyítésből áll. Pszichológiai támogatás is szükséges. Rövid időn belül számos immunterápiás módszert javasoltak a szokásos spontán vetélés kezelésére (a syncytiotrophoblast mikrobolyhok plazmamembránjainak intravénás beadása, a donor spermium folyékony részével készült kúpok), de a szokásos spontán vetélés kezelésében a legígéretesebb a kriokonzervált méhlepényi szövet szubkután beadása a terhesség korai szakaszában. A módszert V. I. Griscsenko, az Ukrán Nemzeti Intézet akadémikusa javasolta, és a harkovi 5. számú Szakosított Városi Klinikai Szülészeti Kórházban tesztelték. A módszerek leírása megtalálható a Harkivi Nemzeti Orvostudományi Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszékének munkatársainak publikációiban.

Terhesség alatt antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknek aszpirint (80 mg/nap szájon át) és heparint (5000–10 000 egység szubkután, naponta kétszer) írnak fel. Prednizolont is alkalmaznak, de ennek nincs előnye az aszpirin és a heparin kombinációjával szemben. Az APTB-t hetente határozzák meg. A trombofil rendellenességek korrekciójára a terhesség teljes ideje alatt napi 4–8 mg folsav, napi 3-szor Neurovitan - 1 tabletta, 75 mg acetilszalicilsav (a 3. trimeszter kivételével), napi 2-3 alkalommal 10 mg didrogeszteron alkalmazása javasolt a 24–25. hétig.

Elméletileg a szokásos spontán vetélés esetén a ciklosporin, a pentoxifillin és a nifedipin alkalmazása hatékony lehet. Alkalmazásukat azonban súlyos mellékhatások korlátozzák.

A progeszteron immunszuppresszív hatást fejt ki olyan dózisokban, amelyek biztosítják a vérszérumszintjét 10–2 μmol/l felett. Az utóbbi időben a progeszteron helyett egyre gyakrabban alkalmazzák a didrogeszteront (Duphaston) napi kétszer 10 mg-os dózisban. T. F. Tatarczuk habituális spontán vetélésen átesett nőket vizsgált, és terhesség előtti felkészítést végzett, 3 csoportra osztva őket: az 1. csoportban a betegek csak stresszoldó terápiát kaptak, a 2. csoportban stresszoldó terápiát + 10 mg didrogeszteront naponta kétszer a ciklus 16. és 26. napja között, a 3. csoport 10 mg didrogeszteront szedett a ciklus 16. és 26. napja között, napi kétszer 10 mg-os dózisban. A hormonális és pszichometriai paraméterek korrekciója tekintetében a legjobb eredményeket a II. csoportban érték el, de a legérdekesebb az volt, hogy a Duphaston alkalmazása hozzájárult a tüszőstimuláló és luteinizáló hormonok szintjének emelkedéséhez az első fázisban és a periovulációs időszakban.

A terhesség kimenetele az anamnézisben szereplő spontán vetélések okától és számától függ.

Négy spontán vetélés után is a kedvező kimenetel valószínűsége 60%, genetikai rendellenességek esetén 20-80%, a nemi szervek patológiájának sebészeti kezelése után 60-90%. Az endokrin betegségek kezelése után a terhességek 90%-a normálisan, az antifoszfolipid szindróma kezelése után 70-90%.

Az I. típusú T-helperek által kiválasztott citokinek meghatározásának prognosztikai értéke bizonyított. Az ultrahangvizsgálatnak is van prognosztikai értéke. Így, ha a magzati szívverést a terhesség 6. hetében észlelik, a kedvező terhességi kimenetel valószínűsége egy olyan nőnél, akinek a kórtörténetében két vagy több ismeretlen etiológiájú spontán vetélés szerepelt, 77%.

Források

PhD VS LUPOYAD. Szokásos spontán abortusz // International Medical Journal, 2012, 4. szám, 53-57. o.