Szürkehályog - Műtét

A szürkehályog-műtét indikációi

1. A szürkehályog-műtét fő célja a látás javítása, bár a megközelítések minden esetben eltérőek. A műtét csak akkor indokolt, ha a szürkehályog olyan mértékben előrehaladt, hogy a beteg képessége a mindennapi tevékenységek elvégzésére csökken. Ha a beteg gépjárművet szeretne vezetni vagy folytatni a munkát, a látásfunkció kívánt szint alá csökkenése sebészeti beavatkozást tesz szükségessé.
2. A műtét orvosi indikációi akkor merülnek fel, ha a szürkehályog káros hatással van a szemre, például fakolitikus vagy fakomorf glaukóma esetén. Sebészeti beavatkozásra akkor is sor kerül, ha a szemfenék patológiája (például diabéteszes retinopátia) esetén a szemközti média vizualizálása szükséges, ami lézeres koagulációval történő monitorozást és kezelést igényel.
3. A kozmetikai indikációk ritkábbak. Például egy érett szürkehályog eltávolítása vak szemen a pupillaterület természetességének helyreállítása érdekében.

Preoperatív vizsgálat

Az általános orvosi vizsgálaton túl a szürkehályog-műtétre utalt betegnek megfelelő szemészeti vizsgálatra és fokozott figyelemre van szüksége.

1. Szem csukás-nyitása teszt. A heterotropia amblyopia jele lehet, ebben az esetben a látás prognózisát óvatosan kell felállítani. Ha javul, kettős látás lehetséges.
2. Pupilláris reflex. Mivel a szürkehályog soha nem eredményez afferens pupilladefektust, kimutatása további patológiára utal, amely befolyásolhatja a műtét eredményét a látás szempontjából.
3. Szemfüggelékek. A könnymirigy-gyulladás, a szemhéjgyulladás, a krónikus kötőhártya-gyulladás, a lagoftalmus, az ektrózis, az entropium és a könnymirigy daganatai hajlamosíthatnak az endoftalmitisre, és a műtét előtt hatékony kezelést igényelhetnek.
4. Szaruhártya. A széles arcus senilis vagy a stromális opacitások veszélyeztethetik a műtét pozitív eredményét. A „cseppszerű” szaruhártya (cornea guttata) endothel diszfunkcióra utal, amely a műtét után másodlagos dekompenzáció lehetőségével járhat.
5. Elülső szegmens. A szűk elülső csarnokzug nehezíti a szürkehályog eltávolítását. Az ál-exfoliáció a zonula apparátus gyengeségére és a műtét során fellépő potenciális problémákra utal. A rosszul táguló pupilla szintén nehezíti a műtétet, ami alapja a myliatics intenzív használatának vagy a capsulorhexis előtt tervezett pupillatágításnak. Gyenge fundus reflex esetén a capsulorhexis veszélyes, ezért ajánlott a tokot megfesteni, például trinan kékkel.
6. Kristálylencse. A szürkehályog típusa számít: a nukleáris szürkehályog sűrűbb és nagyobb nagyítást igényel a fakoemulzifikációhoz, mint a kortikális és szubkortikális szürkehályog, amelyek kisebb nagyítást igényelnek.
7. Szemnyomás. Bármilyen típusú glaukómát vagy okuláris hipertézist figyelembe kell venni.
8. Szemfenék. A szemfenéki patológiák, mint például az életkorral összefüggő makuladegeneráció, befolyásolhatják a látásjavulás mértékét.

Biometria

A szemlencse eltávolítása 20 dioptriával változtatja meg a szem fénytörését. Az afákiás szem magas fokú távollátással rendelkezik, ezért a modern szürkehályog-műtétek során a műtéti úton eltávolított lencse helyett intraokuláris lencsét ültetnek be. A biometria lehetővé teszi a lencse optikai teljesítményének kiszámítását a smetropia vagy a kívánt posztoperatív fénytörés elérése érdekében. Egyszerűsített változatban a biometria két paramétert vesz figyelembe: keratometria - a szaruhártya elülső felszínének görbülete (a legmeredekebb és leglaposabb meridiánok), dioptriákban vagy a görbületi sugár millimétereiben kifejezve; a tengely hossza - a szem elülső-hátsó szegmensének ultrahangos (A-szkenneléses) mérése milliméterben.

SRK képlet Ez talán a leggyakrabban használt matematikai képlet a LOP optikai teljesítményének kiszámítására, amelyet Sanders javasolt,

P = A⁻⁶K⁻²,5L⁻⁷(R⁻²,5)⁻, ahol

• A P a lencse szükséges optikai teljesítménye a posztoperatív emmetropia eléréséhez.
• A - A-állandó, amely a műlencsétől függően 114 és 119 között változik.
• L - elülső-hátsó szegmens milliméterben.
• K az átlagos keratometriás érték, dioptriában számítva.

A műtét előtti prognózis pontosságának optimalizálása érdekében számos további képletet fejlesztettek ki, amelyek további paramétereket is tartalmaznak, mint például az elülső csarnok mélysége, valamint az egyes sebészek jellemzői.

Posztoperatív refrakció. Az emmetropia a legideálisabb posztoperatív refrakció: szemüveg csak közeli tárgy fixálásához szükséges (mivel a műlencse nem képes akkomodációra). A gyakorlatban a legtöbb sebész egészen alacsony myopia (kb. 0,25 D) értékig számolja a refrakciót, hogy elkerülje az esetleges biometriai hibákat. Ez annak köszönhető, hogy a legtöbb beteg számára az alacsony myopia elfogadhatóbb, sőt, előnyökkel is jár a posztoperatív hyperopiaval szemben, amely a közeli és távoli tárgyak fixálásához szemüveget igényel, ami nem teljesen kényelmes. A posztoperatív refrakció kiszámításakor figyelembe kell venni a másik szem jellemzőit is. Ha az magas refrakcióval történő korrekciót igényel, és műtét nem indokolt, akkor a másik szem posztoperatív refrakciójának 2 D-n belül kell lennie, hogy elkerülje a binokuláris eltérés problémáit.

Érzéstelenítés

A legtöbb intraokuláris műtét esetében a helyi érzéstelenítés nem mindig jobb, mint az általános érzéstelenítés. A választást általában a beteg preferenciája és a sebészcsapat klinikai megítélése befolyásolja. A helyi érzéstelenítésben végzett nappali kórházi szürkehályog-műtét kevésbé kockázatos, és általában a beteg és a sebész is ezt részesíti előnyben, költséghatékony, és a választott lehetőség.

1. A retrobulbáris érzéstelenítést a szemgolyó mögötti izomtölcsérbe adják be a ciliáris ganglion közelében. Ez a típusú érzéstelenítés akinéziát okoz, a szemmozgás teljes vagy jelentős korlátozásával. A retrobulbáris injekció megfelelő ismereteket és tapasztalatot igényel. Ritkán súlyos szövődményekkel járhat, mint például az orbikuláris vérzés, a szemgolyó perforációja, az intravaszkuláris injekció, a látóideg-károsodás és az agytörzsi érzéstelenítés. Az átmeneti szövődmények közé tartozik a ptosis és a kettős látás. A retrobulbáris injekció gyakran külön érzéstelenítést igényel az orbicularis oculi izmok megbénításához.
2. A peribulbaris érzéstelenítést bőrön vagy kötőhártyán keresztül végzik. A retrobulbaris érzéstelenítéshez képest egynél több injekciót és nagyobb érzéstelenítő adagot igényel. Az agytörzs érzéstelenítésének kockázata csökken, mivel a tű rövidebb, de fennáll a vérzés és a perforáció veszélye.
3. A parabulbaris (sub-Tenon) érzéstelenítés során egy tompa végű kanült vezetnek be a kötőhártya és a Tenon-tok nyílásán keresztül, 5 mm-re a limbustól a sub-Tenon térbe. Az érzéstelenítőt a szemgolyó egyenlítőjén túl injektálják. A jó hatás és a minimális szövődmények ellenére az akinézia nem mindig érhető el.
4. A helyi intrakamerális érzéstelenítést primer felszíni érzéstelenítéssel érik el cseppekkel vagy géllel (proximetakain 0,5%, ligiokain 4%), majd hígított, tartósítószert nem tartalmazó érzéstelenítő intrakamerális infúziójával.

Intraokuláris lencsék

Főbb szempontok

1. Elhelyezés. Az intraokuláris lencse egy optikai elemből (központi fénytörő elem) és egy haptikus részből áll, amely érintkezik a szem struktúráival, például a tokzsákkal, a ciliáris sulcusszal vagy az elülső csarnokzuggal, ezáltal biztosítva az optikai rész optimális és stabil elhelyezését (központosítását). A modern tokzsák-megőrző szürkehályog-műtét lehetővé teszi az intraokuláris lencse ideális elhelyezését a tokzsákon belül. Azonban olyan szövődmények, mint a hátsó tok repedése, szükségessé tehetik az intraokuláris lencsék alternatív elhelyezését. Ha az intraokuláris lencse a hátsó csarnokzugban helyezkedik el (a haptikus rész a ciliáris sulcusban található), akkor CC IOL-nak nevezik; ha az intraokuláris lencse az elülső csarnokzugban helyezkedik el (a haptikus rész az elülső csarnokzugban található), akkor PC IOL-nak nevezik.
2. Az intraokuláris lencséknek számos modellje létezik, és folyamatosan újakat fejlesztenek. A lencsék lehetnek merevek vagy flexibilisek. A merev intraokuláris lencsék beültetéséhez a bemetszés hossza nagyobb, mint az optikai rész átmérője (kb. 5-6,6 mm). A flexibilis intraokuláris lencsék csipesszel meghajlíthatók, vagy injektorba helyezhetők, és egy kisebb bemetszésen (kb. 2,5-3 mm) keresztül ültethetők be. A haptikus rész polimetil-metakrilátból, polipropilénből (prolinból) vagy poliamidból készül, és lehet hurok vagy lemez formájában. A monolitikus intraokuláris lencsékben a haptikus és az optikai rész ugyanabból az anyagból készül, és nincsenek illesztéseik. A három részből álló intraokuláris lencsékben az optikai és a haptikus rész különböző anyagokból készül, és szükségszerűen össze vannak kötve egymással. Az optikai rész különböző méretű és alakú lehet. A hagyományos monofokális, de az utóbbi időben multifokális intraokuláris lencséket is kifejlesztettek, amelyek jobb látást biztosítanak.
3. A merev intraokuláris lencsék teljes egészében PMMA-ból készülnek. A PMMA összetétele a technológiai folyamattól függ. Az öntőformákba történő anyagbefecskendezéssel és esztergálással előállított intraokuláris lencsék nagy molekulatömegű PMMA-ból, míg az öntőformák segítségével történő öntéssel előállított lencsék kis molekulatömegűek. A modern merev intraokuláris lencsék monolitikusak, ami meghatározza maximális stabilitásukat és rögzítésüket.
4. A rugalmas intraokuláris lencsék a következő anyagokból készülnek:
   • szilikon - haptikus, hiányos hurok (3 részből áll) vagy lemez (monolitikus) formájában; a PMMA-ból készült intraokuláris lencsékhez képest minimális opacitást okoz a hátsó kapszula esetében;
   • akril - 1 vagy 3 részből áll, lehet hidrofób (víztartalom <1%) vagy hidrofil (víztartalom 18-35%), Egyes akril szemlencsék nem okoznak hátsó kapszulahomályt;
   • hidrogel - hasonló a hidrofil akril intraokuláris lencsékhez, magas víztartalommal (38%), és csak 3 részből állhat;
   • Collamer - kollagén és hidrogel keverékéből készült, a közelmúltban fejlesztették ki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]