Temporomandibuláris ízületi ankylosis: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az állkapocsízület ankilózisa az ízületi felszínek rostos vagy csontos összenövése, ami az ízületi rés részleges vagy teljes eltűnését okozza.

Ha a betegnél extraartikuláris (kontraktúrás) csontképződmények és intraartikuláris (ankylopoetricus) összenövések is jelen vannak, akkor az állkapocsízület ankylosisának és az alsó állkapocs kontraktúrájának kombinációjáról kell beszélnünk. Az ilyen diagnózishoz megfelelő sebészeti beavatkozási terv is szükséges.

A gyermekek csont- és ízületi betegségeinek osztályozása (MV Volkov) alapján N. N. Kasparova az ízületi felszínek rostos adhéziójának állapotát (azaz az állkapocsízület rostos ankylosisát), a condylus folyamat durva deformációjával (annak rövidülése és konglomerátum növekedése) kombinálva másodlagos deformáló osteoarthrosisnak (SDAO) nevezi. Ezen körülmény alapján a rostos ankylosist két alcsoportra osztjuk, amelyeknek joguk van az önálló nozológiai formákhoz:

1. szövődménymentes rostos ankylosis és
2. bonyolult (deformáció által) rostos ankylosis, amelyet másodlagos deformáló osteoarthrosisnak vagy ankylopoetica kontraktúrának is nevezhetünk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mi okozza a temporomandibularis ízületi ankylosist?

Az ízületi összenövések oka lehet fertőző osteoarthritis és trauma, beleértve a születési traumát is; elszigetelt esetekben ízületi merevség figyelhető meg, amely még a gyermek születése előtt is jelentkezik. Az ankylosist szokásosan szerzett és veleszületett, gyulladásos és traumás kategóriákra osztják.

Gyermekeknél az ankylosis leggyakrabban gennyes középfülgyulladás következtében alakul ki, amely valamilyen fertőző betegséggel (skarlát, mumpsz stb.) összefüggésben jelentkezik.

Az ankylosis (gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt) bármilyen más etiológiájú ízületi gyulladással összefüggésben is kialakulhat. A rendelkezésre álló adatok szerint békeidőben az ankylosisok körülbelül 30%-a az alsó állkapocs condylus nyúlványának és a halántékcsont glenoid árkának sérülése következtében alakul ki esések, álltájéki ütések és szülés közbeni sérülések során; 22%-ban az ízület másodlagos szeptikus károsodása miatt gennyes középfülgyulladás esetén; 13%-ban az alsó állkapocs fejének sérülése miatt osteomyelitis; a betegek 13%-ánál gonorrhoeás, reumás, deformáló ízületi gyulladás okozza az ankylosis kialakulását. Klinikánk adatai szerint a betegek 13%-ánál az ankylosis oka születési trauma, 25%-ánál háztartási trauma (ütések, esések), 47%-ánál a condylus nyúlványok osteomyelitisének (hematogén, otogén és egyéb etiológiájú) oka, 7%-ánál polyarthritis; A betegek 7-8%-ánál az ok nem tisztázott.

A traumás ankylosis általában az állkapocs condylus nyúlványának zárt törései után alakul ki. Nyílt, különösen lövési sérülések után az ankylosis ritkábban fordul elő.

Az ankylosis néha az alsó állkapocs megoldatlan ficamának következtében alakul ki. Csecsemőknél traumás ankylosis alakulhat ki az ízület károsodása miatt, amikor a szülés során fogót alkalmaznak.

Az ankylosis és a másodlagos deformáló osteoarthrosis kialakulásának mechanizmusát az alábbi ábra mutatja.

A csont ankylosis kialakulásának mechanizmusa az alsó állkapocs nyakának törése után gyermekeknél a következőképpen képzelhető el: az alsó állkapocs elmozdult feje megtartja az epifízis növekedési zónákat, amelyek továbbra is működnek - új csontszövetet termelnek, amely fokozatosan kitölti az állkapocs árkot, összeolvad vele és ankylosishoz vezet.

A növekedési zónák sérülése magyarázza a megfelelő állkapocság későbbi fejletlenségét; ha nem sérült, akkor mikrogénia alakul ki, mivel a növekedési zóna "energiáját" egy csontkonglomerátum kialakulására fordítják: minél nagyobb és tömegesebb, annál fejletlenebb az állkapocság a magasságában. Ezért a gyermekek poszttraumás ankylosisának megelőzése érdekében ajánlott az állkapocság töredékeit gondosan összehasonlítani és biztonságosan rögzíteni.

Az állkapocsízület ankylosisának patológiás anatómiája

Gyermekkorban és serdülőkorban kialakuló ankylosis esetén leggyakrabban az ízületi felszínek csontos összenövése, idősebb korban pedig rostos összenövés figyelhető meg. Ez annak köszönhető, hogy gyermekeknél az alsó állkapocs fejét viszonylag vékony hialinporc borítja, és az ízületi porckorong még nem porcból, hanem kollagén kötőszövetből áll. Ezenkívül az állkapocs árka és az ízületi tuberkulózis csak csonthártyával bélelt, és nincs porcos bevonata. Ez határozza meg az ízületi porcokban a destruktív folyamat gyors befejeződését, az ízületi csontok szabaddá válását és a közöttük lévő csontos összenövés kialakulását.

Felnőttkorban az állkapocsízületek csonthártyáját és porchártyáját rostos porc váltja fel, és a porckorong sűrű rostos porccá alakul át. Lassú pusztulásuk következtében bőséges hegszövet képződik. Ezek az anatómiai és szövettani, életkorral összefüggő változások határozzák meg a felnőtt betegek ízületeiben gyakoribb rostos (és nem csontos) fúziót.

Az ízületben fellépő akut gyulladásos folyamat gyakran átterjed a szomszédos csontokra és lágy szövetekre, ami később heves proliferatív folyamathoz vezet, durva heg- és csontadhéziók kialakulásával, amelyek messze túlnyúlnak az ízületi tokon. Így a halántékcsont, annak járomcsonti nyúlványa és az alsó állkapocs teljes felső szakaszának kiterjedt szinosztózisa alakul ki.

Az alsó állkapocs hegesedésének vagy csontkontraktúrájának és az ízület ankylosisának kombinációja, amelyet hajlamosak vagyunk „komplikált csontankylosisnak” vagy ankylosisos kontraktúrának nevezni, a szakirodalomban széles körben elterjedt ankylosis néven található. Ebben a konglomerátumban néha lehetetlen még hozzávetőlegesen is meghatározni az alsó állkapocs fejének és bevágásának valódi kontúrjait, amely néha annyira sima, hogy lehetetlen injekciós tűt vagy szondát behelyezni közé és a járomcsont alsó széle közé.

Minél korábban alakul ki a beteg ízületében a kóros folyamat, annál kifejezettebb az egész alsó állkapocs másodlagos deformációja, különösen az érintett oldalon. Ez az állkapocság növekedési zónáinak károsodásának és az alsó állkapocs adynámiájának (rágófunkció hiányának), valamint az állához kapcsolódó izomcsoport húzó hatásának köszönhető. Ennek eredményeként az alsó állkapocság egyoldali fejletlensége, a test rövidülése és az áll elmozdulása figyelhető meg; az állkapocs szögletében az alsó széle kóros görbülete sarkantyú formájában jelenik meg.

Az alsó állkapocs fejletlensége a fennmaradó arccsontok fejlődésének késését és azok deformációját, különösen a felső állkapocs és a felső fogazat deformációját vonja maga után.

A temporomandibularis ízületi ankylosis tünetei

A veleszületett ankylosis rendkívül ritka. A rendelkezésre álló adatok szerint az állkapocsízület ankylosisának akár 80%-a is 10-15 év alatti gyermekeknél alakul ki. Sok beteg azonban sokkal később kerül orvosi intézményekbe.

Az ankylosis lehet teljes és részleges, csontos és rostos, egyoldali (kb. 93%) és kétoldali (kb. 7%).

Az ankylosis egyik lényeges tünete a szájnyitás tartós, teljes vagy részleges korlátozottsága, azaz az alsó állkapocs leengedésének korlátozottsága és a vízszintes csúszómozgások teljes hiánya az érintett ízületben. Egyes szerzők szerint az alsó állkapocs teljes mozdulatlansága kétoldali csontankylosis esetén a betegek 50%-ánál, egyoldali esetén pedig 19%-nál fordul elő. Egyes szerzők a csontankylosisban szenvedő betegek szájnyitási képességét az alsó állkapocs rugalmasságával, mások pedig a csontkonglomerátumban lévő többé-kevésbé jelentős rostos szövetréteg jelenlétével magyarázzák, amely elzárta az ízületet.

Véleményünk szerint az alsó állkapocs frontális szakaszának bizonyos mértékű elrablásának lehetősége elsősorban a szögletes szakaszok rugalmasságának, valamint az ízületi üreg csontadhéziókkal való hiányos kitöltésének köszönhető.

Az alsó állkapocs fejének mozgékonyságának mértékét a fülkagyló előtti tapintással és a külső hallójárat elülső falán keresztül lehet meghatározni. Rostos ankylosis esetén az orvos az alsó állkapocs fejének alig észrevehető mozgékonyságát érzi, ami szinosztózis esetén nem jellemző. Az érintett ízület teljes szinosztózisa ellenére azonban az alsó állkapocs fejének bizonyos mértékű mozgékonysága az egészséges oldalon is megfigyelhető, bár ez elhanyagolható. Ez a teljes állkapocscsont rugalmasságának köszönhető.

Recidív ankylosis esetén néha tartósan rögzített nyílt harapás figyelhető meg. Ez általában a műtét utáni kiújulás következménye, amelyben az állkapocság jelentős részét eltávolítják, vagy az alsó állkapocs műtét utáni helytelen rögzítésének, valamint a nem megfelelően elvégzett mechanoterápiának az eredménye, amikor a beteg csak a száj kinyitására figyel.

Egy gyermekkorban ankylosisban szenvedő felnőtt beteg vizsgálatakor az alsó állkapocs érintett felének és az arc teljes megfelelő felének jelentős növekedési retardációját figyelték meg. Azonban még ankylosisban szenvedő gyermekeknél is észrevehető az arc aszimmetriája az áll és az orrhegy érintett oldalra való eltolódása, az érintett testfél és az alsó állkapocs ágának minden méretének csökkenése (egyoldali mikrognátia vagy mandibuláris retrognátia) miatt. Ezenkívül az érintett oldalon a fülkagyló alacsonyabban helyezkedhet el, mint az egészséges oldalon. Ennek eredményeként az arc egészséges fele beesettnek és laposnak tűnik. Az áll az érintett oldalra tolódik, ami a lágy szövetek normál térfogatának az alsó állkapocs redukált testében és ágában való elhelyezkedése miatt kerekebbnek tűnik, és egészséges benyomást kelt. Ezért vannak olyan esetek, amikor egy tapasztalatlan orvos a beteg oldalát az egészséges oldalnak tekinti, sőt, akár műtétet is végez az egészséges ízületen. E tekintetben gondosan meg kell határozni az alsó állkapocs fő méreteit mindkét oldalon.

Ha gyermekkorban mindkét ízület érintett, kétoldali mikrogénia alakul ki, amelyet az úgynevezett madárarc jellemez, azaz az arc teljes alsó részének éles alulfejlettsége.

Ankylosis kialakulása esetén egy olyan felnőttnél, akinek a csontvázképződése már véget ért, az alsó állkapocs fejlődésének késleltetése jelentéktelen vagy teljesen hiányzik.

Az elhúzódó ankylosis következtében a táplálkozási és beszédfunkciók súlyosan károsodnak, különösen kétoldali rostos és csontos ankylosis esetén. Ezekben az esetekben a száj elégtelen nyitása miatt a normál állagú táplálék bevitele teljesen vagy csaknem teljesen kizárt. A betegek folyékony vagy pépes ételt fogyasztanak a fogívek közötti szűk résen, a hiányzó fog helyén lévő résen vagy a retromoláris résen keresztül; a fogak közötti réseken keresztül ujjal kell kenyeret törölniük.

Rágóvizsgálatok szerint az ankylosist zúzós rágás jellemzi, a rágómozgások gyakoriságának csökkenése (másodpercenként akár 0,4-0,6-ra), valamint a rágás hatékonyságának 17-98%-os csökkenése.

A rágóizmok bioelektromos aktivitása (BAM) a beteg és az egészséges oldalon nagyon eltérő, és függ az ízületben és a környező szövetekben bekövetkező hegváltozások mértékétől; azokban az esetekben, amikor csont- vagy rostos összenövések találhatók magában az ízületben, a beteg oldalon a BAM mindig magasabb, mint az egészséges oldalon, és amikor a hegek átterjedtek az ízületet körülvevő izmokra és lágy szövetekre, a beteg oldalon a BAM alacsonyabb, mint az egészséges oldalon. Kétoldali ankylosis esetén a BAM szinte azonos mindkét oldalon.

A normális étkezés és rágás képtelensége ínygyulladáshoz, kóros ínytasakok kialakulásához, nagy mennyiségű fogkő lerakódásához, többszörös fogszuvasodáshoz és a fogak legyező alakú elmozdulásához vezet.

Az ilyen betegek általában legyengültek, lesoványodtak és egészségtelen arcszínük van; legtöbbjüknél a gyomornedv savassága alacsony vagy nulla a károsodott gyomorszekréció miatt. Bizonyos esetekben azonban a betegek jól alkalmazkodnak az ilyen táplálkozási körülményekhez, és táplálkozásuk szinte nem változik. Az ankylosisban szenvedő betegek beszéde károsodott és nehézkes.

A fogak kezelése és eltávolítása, amikor az állkapocs teljesen zárt, vagy nagyon nehéz, vagy teljesen lehetetlen.

Hányás esetén (mérgezés, mérgezés miatt) az ilyen betegeknél fennáll az aspiráció és a fulladás veszélye.

Az állkapocs fejletlensége ahhoz vezet, hogy a nyelv alvás közben hanyatt süllyed, aminek következtében teljesen lehetetlen ebben a pozícióban aludni, vagy az alvást a legerősebb horkolás kíséri. Az állandó alváshiány az idegrendszer kimerüléséhez vezet, a beteg ingerlékeny lesz, fogy és veszít a munkaképességéből.

Az alsó állkapocs szerkezetét kaotikus csontmintázat és a csontgerendák funkcionális orientációjának hiánya jellemzi különböző mértékben.

A csont ankylosisban szenvedő betegek kötelező radiográfiai jelei az ízületi rés teljes vagy részleges hiánya, az egyik csont szerkezetének átmenete a másikba, valamint a csontok azon részeinek kontúrjainak képének hiánya, amelyek az ízületet alkotják.

Ha az ankylosis régen (kora gyermekkorban) alakult ki, a röntgenfelvételen az izomfolyamat rövidülése és megvastagodása, az alsó állkapocs szögletében egy „sarkantyú” látható, valamint az ágának területén egy ki nem tört alsó 7. vagy 8. fog jelenléte.

Az alsó állkapocs bevágása csökken, összeolvad az alsó állkapocs ágának folyamataival, vagy hegyes szögű alakú.

Rostos, szövődménymentes vagy szövődményes ankylosis esetén az ízületi üreg szűkült, de a nagy részén vagy akár teljes hosszában is meglehetősen egyértelműen körvonalazódik; a szövődménymentes rostos ankylosisban az alsó állkapocs feje és nyaka kissé megvastagodhat, vagy megtarthatja normál alakját, míg szövődményes ankylosisban (azaz másodlagos deformáló artrózisban) az alsó állkapocs feje vagy már elpusztult, vagy egy benőtt csontszövet alaktalan konglomerátumát képviseli, amelyet az ízületi üreg keskeny csíkja választ el a halántékcsonttól.

Az állkapocsízület ankylosisának szövődményei

A szövődményeket a műtét során, a műtét után röviddel és később fellépő szövődményekre osztjuk. A műtét során a leggyakoribb szövődmény az arcideg ágainak és a nagy erek károsodása. Az arcideg ágainak károsodása különösen gyakori az állkapocsízülethez való hozzáféréskor szubzigomatikus bemetszésen keresztül (A. E. Rauer szerint), valamint tipikus submandibularis hozzáférés esetén. Ezért a fent leírt, GP Ioannidis szerinti hozzáférés alkalmazását javasoljuk.

Az állkapocs ágának skeletalizációja, oszteotómia és csontfragmensek elválasztása során jelentős vérzés lehetséges a vénák és artériák sérülése miatt. Ismertek súlyos artériás vérzés esetei, amelyek a külső carotis artéria lekötését vagy a sebfelszín szoros tamponádját, sőt a műtét felfüggesztését igényelték.

Az irodalom olyan eseteket ír le, amikor az agyi ereket egy megcsúszott véső (egy ág oszteotómiája során) okozott sérülést, amely a koponyaüregbe hatolt.

A korai posztoperatív időszakban a leggyakoribb szövődmény a műtéti területen fellépő gyulladás, gennyesedés (flegmon, tályog, osteomyelitis), amely általában a szájnyálkahártya repedésével és a seb fertőzésével jár. Az arcideg alsó állkapocsának marginális ágának parézise vagy bénulása stb. is előfordulhat.

Az elmozdult állkapocs extramedulláris szorítóval történő csökkentésével és kiterjesztésével járó műtétek után (AA Limberg szerint) előfordulhat az alsó állkapocs marginális osteomyelitise; a nyéllebeny szövetének beillesztésével járó műtét után (AA Limberg szerint) előfordulhat a szájnyálkahártya repedése, jelentős vénás vérzés, az extramedulláris szorító közelében lévő seb gennyesedése és az arcideg törzsének károsodása; a bioplasztika behelyezésével járó műtétek után (LM Medvegyev szerint) allergiás reakció léphet fel idegen fehérjére; az arcideg alsó állkapocs marginális ágának átmeneti bénulása is lehetséges.

Még a célzott posztoperatív gyulladásmegelőzés antibiotikumokkal sem mindig sikeres a betegeknél. Ezért az aszeptikus és antiszeptikus követelmények szigorú betartása a műtét során (beleértve és mindenekelőtt a szájnyálkahártya perforációjának megelőzését) a kulcsa a sebgyógyulásnak az állkapocsízületi ankylosis megszüntetése után.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Az állkapocsízület ankylosisának differenciáldiagnózisa

A szövődménymentes csontankylosist meg kell különböztetni az alsó állkapocs csontzsugorodásától (lásd fent), valamint a szájnyitás mechanikai akadályaitól. Az akadályokat okozhatja daganat (oszteóma, odontóma, szarkóma stb.) az állkapocs ágának, a felső állkapocs tuberkulózisának vagy a járomcsontnak a területén. Ezért a végső diagnózis felállításához alapos digitális vizsgálatot (a mutatóujjat a beteg felső állkapocs tuberkulózisa és alsó állkapocs ága közé helyezve, a garat oldalsó falát kitapintva) és röntgenfelvételt kell végezni.

Az alsó állkapocs rostos, csontos vagy csont-rostos kontraktúrája esetén, amely nem társul ankylosishoz, a mobilitásának korlátozását extraartikuláris rostos vagy csontos összehúzódások vagy kinövések okozzák.

Az ankylosis diagnózisának az anamnézis adatain (a betegség etiológiai tényezőjének és dinamikájának azonosítása), klinikai és radiográfiai vizsgálaton kell alapulnia, nevezetesen:

1. a temporomandibuláris ízületben a mozgás tartós teljes vagy részleges korlátozása;
2. a condylar folyamat deformációja;
3. az érintett oldalon az alsó állkapocs méretének és alakjának változásai;
4. az ankylosis radiográfiai jeleinek jelenléte.

Az ízületi terület vizsgálatakor figyelni kell a bőrön lévő hegek jelenlétére (sérülés vagy gyulladás nyomai), a fülkagyló mögötti posztoperatív hegekre (mastoiditis, középfülgyulladás miatt) és a külső hallójáratból származó gennyes váladékozásra, valamint a fülkagylók helyzetére, az alsó állkapocs állának szakaszára és alsó szélének szintjére a beteg és az egészséges oldalon. Ezeket és más adatokat elemezzük az ankylosis klinikai tüneteinek leírásakor.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Az állkapocsízület ankylosisának kezelése

Az ankylosis kezelését a lehető legkorábban kell elkezdeni, lehetőleg a rostos intraartikuláris összenövések fázisában. Ez megakadályozza a koponya teljes arcfelszínének súlyos másodlagos deformációinak kialakulását.

A sebész feladata az alsó állkapocs mobilitásának helyreállítása, ankylosis és mikrogénia (retrognátia) kombinációja esetén pedig az arc formájának korrigálása.

Az ankylosist csak sebészeti úton kezelik, további fogszabályozási és ortopédiai intézkedésekkel.

A temporomandibuláris ízület ankylosisában szenvedő beteg testében bekövetkező helyi és általános változások (a csontváz szerkezetének, harapásának, fogak helyzetének változásai; a nyaki gerinc rendellenességei; a szájüreg nyálkahártyájában bekövetkező gyulladásos változások stb.) ilyen vagy olyan mértékben bonyolítják az endotracheális intubáció feltételeit, befolyásolják az indukciós érzéstelenítés megválasztását és meghatározzák a közvetlen posztoperatív időszak lefolyásának jellemzőit.

A rendelkezésre álló adatok szerint az ankylosisban szenvedő betegek külső légzésfunkciójának mutatói már az érzéstelenítés előtti időszakban megváltoznak: a légzési térfogat 18-20%-kal csökken, a légzés perctérfogata 180+15,2-re nő, a tüdő vitálkapacitása 62%-ra, az oxigénfelhasználási együttható pedig 95%-ra csökken. Ezért az állkapocsízületi aneszteziológiai műtéti támogatást csak egy nagyon képzett aneszteziológusra lehet bízni, aki kellő tapasztalattal rendelkezik a maxillofaciális régió rendellenességeivel küzdő gyermekek és felnőttek anesztéziájában. Emellett jól képzett újraélesztőnek is kell lennie, hogy sürgősségi intézkedéseket tudjon tenni légzésleállás, szívmegállás, sokk és összeomlás esetén nehéz helyi körülmények között (a száj nem nyílik ki, a beteg feje nem hajlik hátra, az orrjáratok elzáródtak stb.), valamint a beteg létfontosságú szerveinek műtét előtti diszfunkciói esetén.

Teljes állkapocs-zárás esetén a beteg számára legmegfelelőbb, legbiztonságosabb és a sebész számára legkényelmesebb a betegek nazotracheális intubációja "vakon", a felső légúti nyálkahártya helyi érzéstelenítésével (a betegek spontán légzésével). Az orron keresztüli intubáció során nincs szükség kisebb átmérőjű csövek használatára, mint az orális intubációnál, mandzsetták felfújására és a garat tamponálására.

Ha a szájnyílás 2-2,5 cm-en belül lehetséges, a legracionálisabb módszer a nasotracheális intubációs módszer, amely közvetlen laringoszkópiát és lapos spatula alakú pengét alkalmaz.

Az alsó állkapocs anesztéziájának és intubációjának indukciója során a leggyakoribb szövődmények ankylosisban és kontraktúrában szenvedő betegeknél a hipoxia, a vérzés, a garat nyálkahártyájának trauma, a hemoglobin-telítettség hirtelen csökkenése és a vérnyomás csökkenése.

A szegycsont jelentős kontraktúráival és az állkapocsízület ankylosisával rendelkező betegek intubációja során fellépő vérzés és sérülés megelőzése érdekében speciális technikákat és eszközöket kell alkalmazni (pl. spatula alakú laringoszkóp pengék, légcsőjelzők és -jelzők, mellkasi auszkultáció, endotracheális tubusok felhelyezése, a fej megfelelő pozicionálása, oxigén- és EEG-monitorozás). Bizonyos szerepet játszik az érzéstelenítés mélységének meghatározására szolgáló berendezés.

A légcső orron keresztüli nehézkes intubálása esetén, a száj korlátozott nyílása és deformációja miatt, alkalmazható a P. Yu. Stolyarenko, V. K. Filatov és V. V. Berezhnov (1992) által javasolt nazotracheális intubáció vezetődróton keresztüli módszere: barbiturátokkal, izomrelaxánsokkal végzett indukciós anesztézia és a tüdő mesterséges lélegeztetésének hátterében a légcsövet a gyűrű alakú pajzsmirigy membrán területén vérátömlesztéses tűvel szúrják meg; ebben az esetben a tűt az orrgarat felé irányítják, és egy 0,7 mm átmérőjű és 40-50 cm hosszú poliamid szálból (húzózsinór) készült vezetődrótot vezetnek be a lumenén keresztül. Miután áthaladt a hangrésen, a húzózsinórt golyóvá tekerik a szájban. Ezután egy tompa fémhoroggal ellátott gumikatétert vezetnek be az orrjáraton keresztül. A húzózsinórt a katéter forgó mozgásaival fogják meg, és az orron keresztül távolítják el. Ezután egy intubációs csövet vezetnek rajta keresztül a légcsőbe. A vezetőcsövet eltávolítják.

A tracheostómián keresztüli intubáció javallt azoknál a betegeknél, akiknél az orrsövény jelentős görbülete, a hegesedés és az orrjáratok atresiája jelentkezik, a gége, a légcső felső szakaszai stb. éles elmozdulásával.

Az alsó állkapocs ankylosisában és kontraktúrájában szenvedő betegeknél a műtét után megváltozik a helyzete, elmozdul, aminek következtében a felső légutak elmozdulnak. Mindez az ödémával, a száj kinyitásának képtelenségével (terápiás immobilizáció) kombinálva jelentősen rontja a külső légzés funkcióját a műtét utáni közeljövőben. Ilyen esetekben a tracheostomia zárásának időzítésének kérdése a műtét után 36-48 órával eldönthető.

A sebészeti beavatkozás módszerének megválasztása összetett feladat, mivel azt számos, a fent vázolt körülmény diktálja.

Az ankylosis kezelésére alkalmazott összes modern sebészeti módszer a következő fő csoportokba osztható:

1. az állkapocs fejének, a teljes condylusnyúlványnak vagy a condylus- és coronoidnyúlványoknak az állkapocság alatta fekvő szakaszával együtt történő exartikulációja, majd azok auto-, allo- vagy xenogén csont- vagy oszteokondrális transzplantátummal, fém, fémkerámia vagy egyéb explantátummal történő pótlása;
2. oszteotómia az egykori ízületi üreg vonala mentén vagy az alsó állkapocs ágának felső harmadában, majd az alsó állkapocs fejének modellezése és valamilyen sapka-tömítéssel való lefedése;
3. az ízületi kapszula belsejében kialakult hegek boncolása vagy szakadása, lefelé csökkentve a kondiláris folyamatot.

Szövődménymentes rostos ankylosis kezelése

Az alsó állkapocs helyreállítása

Az ízületben kialakult rostos összenövések szétrepedése (az úgynevezett redressal) egy "vértelen" műtét. A sebészeknek eltérő véleményük van erről a kezelési módszerről.

Egyes szerzők jogosan vélik úgy, hogy az altatásban vagy szubbazális altatásban végzett szájtágítóval történő szájnyitási és alsó állkapocs-mobilitási kísérletek haszontalanok és károsak. Miután krónikus gyulladásos gócokat fedeztek fel az érintett condylusnyúlvány vastagságában, úgy vélik, hogy a redresszáció, amely fokozott terhelést okoz a beteg ízületben, elősegíti a fokozott csontképződési folyamatokat az alsó állkapocs fejének vastagságában és felszínén, és ezáltal elősegíti a csont ankylosis kialakulását. Mi is osztjuk ezt a nézetet. Vannak azonban olyan szerzők, akik úgy vélik, hogy a rostos ankylosis egyes eseteiben az ilyen beavatkozás stabilan jó eredményt ad. Ezért bemutatjuk itt a redresszációs technikát.

Általános érzéstelenítésben, vagy gondosan alkalmazott potenciált helyi érzéstelenítés után egy fém spatulát vagy lapos osteotomot helyezünk a kisőrlők közötti ovális nyílás területére. Fokozatosan, a műszer élére állításával próbáljuk meg a fogívek közötti rést annyira kitágítani, hogy a Geister szájtágító behelyezése megtörténhessen.

Miután a szájtágítót a metszőfogak közé helyeztük, lassan mozdítsuk szét az arcát, elérve a száj olyan nyílását, amely lehetővé teszi a második szájtágító rögzítését az első mellett, a felső és az alsó kisőrlők között. Ebben az esetben a szájtágítót egyszerre kell behelyezni mind a beteg, mind az egészséges oldalon. Miután azonban az állkapcsokat 2 cm-rel szétválasztottuk az antagonista metszőfogak között, a száj további kinyitását csak a beteg oldalon végezzük a szájtágítóval, hogy elkerüljük az egészséges ízület ficamát.

Miután az állkapcsokat 3-3,5 cm-rel szétnyitottuk (az antagonista metszőfogak között), egy gyorsan kötő műanyagból készült távtartót helyezünk a zápfogak közé 48 órára. A távtartót közvetlenül a műtét során készítik el (ha szájpecek van). A visszahelyezést követő 1-2 napban a beteg általában fájdalomra panaszkodik mind az érintett, mind az egészséges ízületekben. E tekintetben fájdalomcsillapítókat kell felírni.

A lappangó fertőzés kitörésének megelőzése érdekében antibiotikum-terápiát kell alkalmazni a száj erőltetett megnyitása előtt és után. A műtét után 2-3 nappal aktív és passzív funkcionális terápiát (terápiás gyakorlatokat) írnak fel, amely a következő intézkedéseket foglalja magában:

1. a posztoperatív kímélő étrend lemondása és általános étrend kijelölése;
2. 1-1,5 héttel a közös asztal használata után - fokozott rágási terhelés (nyers sárgarépát, dióféléket, friss uborkát, almát stb. ajánlott enni - az évszak lehetőségeinek megfelelően);
3. Aktív, szigorúan adagolt gimnasztikai gyakorlatok speciálisan képzett terápiás szakember irányításával, funkcionális fogszabályozó eszközök, gumi távtartók, műanyag ék-távtartók használata mellett a zápfogakon stb. Nem szabad elfelejteni, hogy az izomterhelés túladagolása fájdalmat okozhat, amelyet az alsó állkapocs reflexszerű, tartós merevsége okozhat, amelyet a rágóizmok védő összehúzódása okoz; a fiatal hegszövet túlzott terhelése serkentheti a csontképződés folyamatát az oszteotómiás zónában, és ennek következtében az ankylosis kiújulásához vezethet.

Az ízületen belüli rostos összenövések boncolása

Az ízületen belüli rostos összenövések boncolása és az alsó állkapocs fejének leengedése egyoldalú rostos ankylosis esetén és a száj „vértelen” kinyitásának sikertelen kísérlete után javasolt.

A műtétet általános érzéstelenítésben vagy a háromosztatú ideg ágainak potenciált regionális szubbazális érzéstelenítésében végzik, amelyek az ízületet és a körülötte lévő lágy szöveteket beidegzik.

AE Rauer vagy GP Ioannidis szerint ejtett bemetszésen keresztül szikével felnyitják az ízületi tokot, majd eltávolítják a hegkorongot és a környező hegeket.

Ha ezzel a beavatkozással nem érhető el kellő mértékű szájnyitás (2,5-3 cm), akkor egy fém spatula vagy osteotom vége helyezhető az ízületi üregbe, és a műtét kiegészíthető az ízület belső felszínén kialakult összenövések megszakításával.

A műtét után a műtött oldalon a nagyőrlők közé távtartót helyeznek, és 5-6 napig intermaxilláris rugalmas trakciót alkalmaznak, hogy az alsó állkapocs fejét elmozdítsák az állkapocs árok aljától. 6 nap elteltével a trakciót és a távtartót eltávolítják, és aktív és passzív funkcionális terápiát írnak elő.

Csont ankylosis és másodlagos deformáló osteoarthrosis kezelése

Minden csontankylosis műtétnél a következő elveket kell betartani: az oszteotómiát magasabban, azaz a természetes ízületi üreg szintjéhez közelebb kell elvégezni; az állkapocság magasságának megtartása, és ha lerövidül, a magasságát normál méretekre kell hozni.

Az oszteotomia szintjét és az ízületi protézis beültetésének jellegét radiográfiai adatok határozzák meg, amelyeket a műtét során a seb területén lévő csont vizsgálatával ellenőriznek.

Az alsó állkapocs súlyos aszimmetriája esetén (egyoldali mikrogénia miatt) az állkapocs szakaszát normál medián helyzetbe kell állítani, és a keletkező állkapocs alatti üreget meg kell szüntetni.

Súlyos kétoldali mikrogéniát okozó kétoldali ankylosis esetén a teljes mobilizált alsó állkapcsot előre kell tolni, hogy megszüntessük az arcprofil torzulását („madárarc”), javítsuk a harapás és rágás feltételeit, biztosítsuk a normális légzést, és mentesítsük a beteget az alvás közbeni nyelvvisszahúzódástól.

Csontos összenövések csak az ízületi tokban, az állkapocs fejében és az állkapocs árkában láthatók. A halántékcsont ízületi tuberkuluma határozott. Mikrogénia nem kifejezett.

Csontos összenövések az ízületben és az állkapocs bevágásának hátsó részén. A halántékcsont ízületi tuberkulózisa nem meghatározva. Mikrogénia nem kifejezett.

Csontos összenövések az ízület területén és az alsó állkapocs teljes bevágásában. Mikrogén csomók hiányoznak.

Az ízület területén és az alsó állkapocs teljes bevágásában bekövetkező csontfúziókat az állkapocs ágának elülső széle előtti csontnövekedés egészíti ki. A mikrogénia mérsékelten kifejezett; az állkapocs ágát legfeljebb 10-12 mm-rel előre kell mozgatni. Ugyanez, de a mikrogénia élesen kifejezett; az alsó állkapcsot 13-20 mm-rel kell mozgatni, és kitölteni a keletkező állkapocs utáni mélyedést (az állkapocs előremozdítása után).

Ferde oszteotomia az állkapocs nyakának szintjén, deepidermális bőr, tunica albuginea vagy sclerocorneal membrán közbehelyezésével.

Ugyanez a condylaris folyamat tövének szintjén is.

Vízszintes oszteotomia és az alsó állkapocs fejének kialakítása a szklerokorneális membrán közbeiktatásával.

Artroplasztika autokoronoid folyamattal vagy artroplasztika autoízülettel a lábról V. A. Malanchuk módszerével, Yu. E. Bragin, vagy M. és E. Sonnenburg, I. Hertel endoprotézisével vagy F. T. Temerkhanov porózus implantátumával

1. Artroplasztika az állkapocs ágának és testének auto-, allo- vagy xenoplasztikus merev meghosszabbításával.
2. Szuszpenzió "ízületi protézis" V. S. Yovchev módszere szerint.
3. Állkapocsízület fém- vagy fémkerámia protézisének vagy protézisének eltávolítása autojointtal V. A. Malanchuk módszere szerint, Yu. E. Bragin, vagy M. és E. Sonnenburg, I. Hertel endoprotézisével vagy F. T. Temerkhanov porózus implantátumával.

Ízületi protézis beültetése PP Lvov módszerével

A ankylosis ízülethez vezető bemetszés a fülcimpa alatt 1,5-2 cm-rel kezdődik, az állkapocs szögletével határos, párhuzamosan fut az alsó állkapocs szélével (attól 2 cm-rel lejjebb lépve), és körülbelül az állkapocs testének középső részénél végződik. Ezen a bemetszésen keresztül a rágóizom és a középső pterygoideus izom tapadási pontjai láthatóvá válnak.

Az alsó állkapocs szögletétől 0,5 cm-re hátralépve ezen izmok inait szikével keresztezzük. A csonthártyával együtt az izmokat először kívülről, majd belülről a járomcsontívig választjuk el.

Ebben az esetben az alsó alveoláris artéria sérült a foramen mandibulae bejáratánál. A vérzés 3-5 perces szoros tamponád vagy catgut ligatúra felhelyezése után gyorsan eláll. Így az állkapocs ágának külső és belső felszíne szabaddá válik.

Az oszteotómiához körfűrészeket, lándzsa alakú és fissurafúrókat használnak, amelyeket a fúró egyenes hegyébe vagy a csontszövet-feldolgozó eszköz bilincsébe rögzítenek. A csont túlzottan masszív megvastagodása esetén nehéz vagy lehetetlen az oszteotómiát csak körfűrésszel vagy lándzsa alakú és fissurafúróval elvégezni; ilyen esetekben oszteotómot használnak.

A szétvált rágóizom körfűrésszel történő sérülésének elkerülése érdekében az asszisztens, például Farabeuf-horog vagy Buyalsky-lapocka segítségével, a fültőmirigy nyálmiriggyel együtt kifelé nyomja az izmot. Annak érdekében, hogy a fűrész ne szakadjon el az állkapocság belső oldalán található lágy szövetekben, a második asszisztens a Buyalsky-lapockát a csont és a lágy szövetek között tartja.

A következő feladat az alsó állkapocs fejletlen ágának leengedése, és egy olyan anyag behelyezése a csontrésbe, amely ízületi porcot és meniszkuszt (korongot) utánoz. Ehhez az állkapocs szögét egy csontfogóval megfogjuk és lefelé húzzuk, vagy egy Heister szájtágítót vagy egy széles spatulát helyezünk a csontrésbe, és a seb csontszéleit a kívánt távolságra (1,5-2,5 cm) széthúzzuk.

Minél nagyobb az állkapocság fejletlensége a beteg oldalon a műtét előtt, annál inkább ki kell szélesíteni a csontseb területén lévő rést. Csak ilyen körülmények között érhető el jó kozmetikai és funkcionális eredmény. Ezenkívül a csontfragmensek elválasztásának növelése csökkenti az ankylosis kiújulásának kockázatát.

Az állkapocs leengedésekor és előre mozgatásakor (mikrogénia esetén) néha fennáll a szájnyálkahártya repedésének és a seb elfertőződésének veszélye. Ennek megelőzése érdekében ívelt reszelő segítségével óvatosan elválasztjuk a lágy szöveteket az állkapocság elülső szélétől és a retromoláris háromszögtől az alsó bölcsességfogig.

Nagyon kifejezett mikrogénia esetén, ha az alsó állkapocs jelentős előremozdítása szükséges, az állkapocs elülső ágának területéről csontrészletet kell reszekálni, egyes esetekben pedig a felső 8. fogat is el kell távolítani az ankylosis oldalán. Ez kiküszöböli a nyálkahártya repedésének kockázatát a pterygomaxilláris redő területén, illetve a műtét utáni felfekvés kialakulását ezen fog és az alsó állkapocs ágának elülső széle között.

Ha minden intézkedés ellenére a nyálkahártya megreped, a repedés helyét legalább kétsoros catgut varrással varrják össze.

Az alsó állkapocs ágának jelentős rövidülése és a csontfragmensek erőltetett nagymértékű szétterülése esetén az oszteotómiás területen, valamint az áll jelentős előremozdításának szükségessége esetén (a normál helyzetének visszaállítása érdekében) néha lehetetlen teljesen megszüntetni a külső seb perforációs összeköttetését a szájüreggel. Ilyen esetekben a nyálkahártya szájüregi sebét jodoform gézzel kell tamponálni, amelyet a műtét utáni 8-10. napon fokozatosan eltávolítanak.

Kétoldali csont ankylosis esetén mindkét oldalon artériás protézis beültetését végzik.

Ha az egyik ízületben csont-ankylosis, a másikban pedig rostos ankylosis van, akkor a csontoldalon ízületi protézis beültetését, a második oldalon pedig a rostos összenövések szakadását vagy boncolását végzik.

Intézkedések az ankylosis kiújulásának megelőzésére műtét során PP Lvov módszerével

A vágott résben visszamaradt csontkinövések és -nyúlványok, különösen a seb hátsó és belső részén, elősegítik a csontképződést és az ankylosis kiújulását. Ezért az állkapocs leengedésének befejezése után a sebésznek el kell simítania a csontseb széleit az állkapocság alsó (leengedett) és felső töredékén, és csontfeldolgozó eszközzel hajtott egyenes vágókkal kell modelleznie a fejét. Ezt követően a sebet alaposan le kell mosni, hogy eltávolítsuk belőle a csontdarabkákat, amelyek serkenthetik a csontképződést.

Az alsó állkapocs csonthártyája, amely az oszteotomia helyén a csontot borítja, szintén hozzájárul az ankylosis kiújulásához. Ezért az oszteopoézis képességének elnyomása érdekében kívánatos azt ezen a területen kimetszeni vagy koagulálni.

Az ankylosis kiújulásának megelőzésében nagyban segít az óvatos vérzéscsillapítás, amelyet egy résszerű sebben nagyon nehéz elérni. Mindazonáltal mind a nagy, mind a kis erekből el kell állítani a vérzést. Erre a célra a seb ideiglenes tamponádját alkalmazzák hidrogén-peroxid oldatba vagy forró izotóniás nátrium-klorid oldatba áztatott gézzel. Használható vérzéscsillapító szivacs, por vagy aminokapronsav oldat (tamponon) is, amelyek jól definiált vérzéscsillapító hatással rendelkeznek kapilláris vérzések esetén.

A normális temporomandibuláris ízület ízületi felszíneit porc borítja, és egy ízületi porcos porckorong választja el egymástól. Az oszteotómia területén ezek a struktúrák hiányoznak. Ezért a sebészek régóta keresnek olyan anyagot, amely a csontfragmensek közé helyezhető, hogy utánozza a hiányzó szöveteket, és megakadályozza a fűrészelt csont összenövését. Már 1860-ban Vernenil, majd 1894-ben Helferich és más szerzők a lágy szövetek mesterséges beillesztését javasolták. Így Helferich egy lebeny (egy kocsányon) került a halántéki izomból.

Közbenső anyagként a rágóizom és a farizmok lebenyeit, a halántékizom területéről származó fasciális vagy fasciális zsírlebenyét, a comb széles fasciájából és a szomszédos bőr alatti szövetéből származó lebenyét, szabadon átültetett bőr alatti szövetet vagy magát a bőrt, bőrzsírlebenyét, bordaporc darabját, akrilt és más műanyagokat, különösen szilikon-szilikátot (Rast, Waldrep, Irby, 1969) stb. javasolták. Bemutatunk néhány jelenleg alkalmazott módszert.

Ízületi protézisek AA Limberg szerint

A szerző V. P. Filatov szárlebenyének kötőszöveti alapjából készült interosseous graftot használ, amely rendelkezik a fent említett tulajdonságokkal, és ezen felül kiküszöböli a lágy szövetek visszahúzódását az állkapocs ága mögött (annak előremozdulása után).

Erre a célra egy megfelelő hosszúságú (legalább 25-30 cm) Filatov-szárat használnak. Megfelelő képzés után az egyik végét a kézbe, a másikat pedig idővel az alsó állkapocs szögletének területére ültetik át. 3-4 hét elteltével a szár szárát levágják a kézről, és az alsó állkapocs másik szögletének területére helyezik át szimmetrikusan. Ennek eredményeként a szár enyhe ív formájában lóg az alsó állkapocs alatt.

Miután a szár mindkét szárát szilárdan meggyökeresítették (kb. 3-4 hét), az alsó állkapocs ágainak kétoldali oszteotómiáját végzik, az oszteotómia helyén a csontfelszíneket egy maróval simítják, és a sebet megtisztítják (mossák) a csontforgácstól.

A szárat keresztirányú medián bemetszéssel két egyenlő részre vágják, eltávolítják az epidermist, és mindkét végét behelyezik az oszteotomia helyén lévő megfelelő résbe.

A szár mindkét fele teljesen a bőr alá merül, ezért a deepidermizációt a szár teljes hosszában el kell végezni.

Gumi távtartókat (párnákat) helyeznek az ellentétes őrlőfogak közé mindkét oldalon; az ellentétes metszőfogak közötti érintkezést intermaxilláris rugalmas trakcióval vagy áll-hevederrel érik el.

Ízületi protézis Yu. I. Vernadsky szerint

A közbehelyezett anyag egy szabadon átültetett, epidermizálódott bőrlebeny, amely teljesen mentes a bőr alatti szövettől (mivel az hamar felszívódik).

Ha az állkapocs-fragmentumok jelentős elkülönítése szükséges, a lebenyből egy kellően vastag (két- vagy háromrétegű) betét készíthető, és közéjük helyezhető; ennek a betétnek a hátsó végével töltik ki az alsó állkapocs ága mögötti bemélyedést.

A deepidermális lebeny megerősítéséhez vastag catgut varratokat kell használni a rágóizom és a mediális pterygoideus izom maradványaihoz (széleihez), amelyeket kifejezetten erre a célra hagytak az állkapocs szögletének szélén. Ez a módszer kedvezően hasonlítható össze AA Limberg fent leírt módszerével, mivel nem igényel többlépcsős sebészeti beavatkozást, amely a szár megszerzésével, migrációjával és beágyazódásával jár.

Yu. I. Vernadsky módszerének hátránya a műtét traumatikus jellege és időtartama, bár ezt kompenzálja egyszeri jellege.

A műtét időtartamának csökkentése érdekében két sebészcsoport általi elvégzése javasolt: míg az első csoport az állkapocság oszteotómiáját és egy új ízület kialakítását végzi, a második csoport a kimetszett bőrfelületet deepidermizálja, kimetszi, és a donorhelyen (általában a has elülső felszínén) összevarrja a sebet.

Az ezzel a módszerrel végzett műtétet fokozatos (csepegtető) kompenzáló vérátömlesztés hátterében végzik.

Amint azt V. F. Kuzmenko munkatársunk (1967) kísérleti kutatási adatai is mutatják, a közbeesett autogén bőr megbízhatóan védi az állkapocscsont-fragmentumok végeit az összenövéstől.

Már egy hónappal a műtét után a csont végein (a vágási vonal mentén) egy sűrű csontlemez (mint egy záró) látható, amelynek kialakulása a 3. hónap végére véget ér.

Hisztológiailag a kísérlet során szabadon átültetett és csontfragmensek közé helyezett irha rostos szerkezetei a műtét utáni első 3 hónapban alig változnak. Ezután a terhelés hatására szklerotikussá válnak, eldurvulnak és sűrű rostos szövetté alakulnak. Ezzel együtt az első hét végére a bőr alatti szövet maradványai nekrotikussá válnak; függelékeik sejtes elemeinek állandó sorvadása és elhalása is megfigyelhető.

A deepidermális lebeny az első hét végére összeforr a csonttal és a környező izmokkal, de a két bőrréteg közötti első apró összenövések csak egy hónappal a műtét után jelennek meg.

Ezt követően a bőr rétegei nem nőnek össze teljesen; apró, résszerű terek maradnak, bélés nélkül vagy lapos hámréteggel bélelve, amelyek látszólag ízületi üregként szolgálnak.

A közbeesett bőr fenti változásai jelentősen függenek a rá nehezedő terheléstől. Ezt megerősíti az a tény, hogy az közbeesésen kívüli bőrben (a retromaxilláris régióban) bekövetkező változások némileg eltérő jellegűek: a bőr rostos szerkezetei itt hosszabb ideig alig változnak, és a sejtes elemek is sokkal hosszabb ideig megőrzik életképességüket. Ezenkívül az oszteotómiai résen kívül található bőrben figyeltek meg apró cisztákat az állat leölése után, a műtét után 3 hónappal elkészített egyedi preparátumokon.

A közbeeső bőrben nem képződtek ciszták.

A klinikai tapasztalatok és a szövettani adatok megerősítik az autoderm bélésanyagként való alkalmazásának lehetőségét, valamint az alsó állkapocs előremozdulása után fellépő állkapocs alatti depresszió kiegyenlítését.

Ízületi protézis beültetése GP Vernadskaya és Yu. I. Vernadsky első módszere szerint

A nagy ízületek protézisplasztikájáról rendelkezésre álló adatok és a saját megfigyeléseink alapján, a here (bikák) fehérjeburkának felhasználásával, arra a következtetésre juthatunk, hogy ez a fajta interpozíciós anyag a temporomandibuláris ízület protézisplasztikájánál is alkalmazható.

Mivel a Filatov-szár használata ismételt további traumával jár a beteg számára, és a bika here mérete jelentősen meghaladja az alsó állkapocs modellezett fejének méretét (és ezért a műtét során csökkenteni kell a méretüket és össze kell varrni őket), xenogén szklerokorneális membrán alkalmazását javasoltuk az ízületi protézisekhez, amelynek számos előnye van, nevezetesen: kisebb méretű, mint a here fehérjemembránja, és porcos állagú; ha szélesebb tömítés létrehozása szükséges, 2-3 szklerát lehet elhelyezni az alsó állkapocs fején.

Az állkapocság extraorális feltárása után az állkapocsfejet mobilizálják, vagy horizontális oszteotómiát végeznek az állkapocság felső és alsó szakaszának határán. Ezután az állkapocsfejet (az oszteotomizált állkapocság alsó töredékéből) modellezik, és szarvasmarha szklerokorneális membránból készült sapkával fedik le.

Annak érdekében, hogy a szklerokorneális sapka ne mozduljon el az alsó állkapocs fejének mozgása során, krómkatgutból készült varratokkal rögzítik a rágóizom széléhez, amelyet az alsó állkapocs szögletének területén hagynak a metszéspontban. Ezután a sebet rétegenként varrják össze; a varratot 1-2 napig a sarokban hagyják.

Ha az áll szimmetrikusabb helyzetbe való elmozdulására van szükség, az állkapocs-húzást általában egy speciális gerendán lévő blokkon keresztül végzik, vagy egy gipsz vagy habszivacs (V. F. Kuzmenko szerint) fejsapkába szerelt rúdhoz rögzítik.

A műtét után a műtött oldal őrlőfogai közé távtartót helyeznek, majd az öltések eltávolítása után azonnal aktív és passzív funkcionális ízületi terápiát írnak elő.

Ez a kezelési módszer, amelyet a mikrogénhez nem kapcsolódó szövődménymentes rostos és csontos ankylosis esetén javall, előnyösen azzal különbözteti meg, hogy a felhasznált bélésanyag nem autogén anyag, amelynek átültetése további traumát okozna a betegnek (például a comb széles fasciája, a deepidermális bőr, a Filatov-szár középső része), hanem xenogén szövet - a szklerokorneális membrán. A bika herék fehérjemembránjával ellentétben ez az anyag bármilyen szarvasmarhából kivehető. A xenogén szklerokorneális membrán tartósítása a szokásos módon történik, például A. D. Beljakov 31-e oldatának segítségével, amely a következőket tartalmazza: nátrium-citrát (1,0), glükóz (3,0), furacilin (0,01), 95%-os etil-alkohol (15,0), nátrium-bromid (0,2) és desztillált víz (85,0).

Az oszteotómia és egy speciális párna használata mellett jó kiegészítője a csontdarabok kémiai vagy termikus kezelése. Egyes szerzők a csontdarabok végeinek füstölgő salétromsavval való égetését (1-2 percig, amíg megbarnulnak), majd telített nátrium-hidrogén-karbonát-oldattal történő semlegesítését javasolják. Ehhez használjon hagyományos fapálcát vagy fémszondát, amelynek végét cérnával megerősített vattába tekerjük. A peremszöveteket gézpálcikákkal kell védeni.

Használhatsz pyocidot is, amelyet apró vattapamacsokkal kell a csontvágások felszínére felvinni. A pyocid enyhe égési sérülést okoz a csontállományban, gátolja a csontképződést, és így megakadályozza az ankylosis kiújulását. Ha nincs pyocidod, a csontot diathermokoagulátorral vagy alkohollámpában melegített pluggerrel, 96%-os alkohollal, tömény kálium-permanganát oldattal (1:10) stb. kezelheted.

Miután a csontfragmensek végeit kémiai vagy termikus kezelésnek vetették alá, és valamilyen köztes anyagot juttattak be és rögzítettek az oszteotómiai résbe, az összes elválasztott szövetet visszahelyezik eredeti helyére, és a leválasztott rágóizom felső végét kissé az előző helyzete fölé varrják.

Az ankylosis és a gyakran kísérő mikrogénia (retrognátia) kiküszöbölésekor figyelembe kell venni, hogy az összes biológiai eredetű lágyszöveti betét idővel felszívódik és helyét kötőszövet veszi át, amelynek térfogata lényegesen kisebb, mint a sebész által elhelyezett betét térfogata. E tekintetben az alsó állkapocs ága fokozatosan "rövidül", majdnem vagy teljesen visszatér korábbi helyzetébe, és ez a mikrogénia (retrognátia) kiújulását és az áll aszimmetriáját vonja maga után.

Az alsó állkapocs hosszú távú kinyújtása, valamint a fejének leengedése gyermekeknél, vagy az állkapocs ágának oszteotómiája és a töredékek széles szétválasztása AA Limberg (1955) szerint csak rövid ideig biztosítja az áll középső helyzetét, fenntartva az orvos és a beteg kozmetikai jólétének illúzióját. Idővel az arc visszatérő aszimmetriája zavarni kezdi a beteget vagy szüleit, és néha további műtétekre van szükség (kontúrplasztika, az állkapocs testének oszteoplasztikus meghosszabbítása) az arc szimmetriájának biztosítása érdekében.

E tekintetben az utóbbi években a sebészek (ankylosis és mikrogén kombinációjának jelenlétében) tartósabb biológiai anyagból (csont, csont-porc auto-, allo- vagy xenograft) vagy fémből, fémkerámia protézis explantátumokból készült távtartókat próbálnak használni, vagy az alsó állkapocs ágának lépcsőzetes kiemelkedését (magasságának meghosszabbítása érdekében) stb.

Artroplasztika V. S. Yovchev módszerével

A műtét az állkapocsízület úgynevezett "szuszpenziós" protézise, amelyet felnőtteknél az ankylosis és a mikrogénia megszüntetésére használnak.

Miután az alsó állkapocs ágát a szubmandibuláris megközelítésen keresztül feltártuk, lépcsőszerű oszteotómiát végzünk a felső harmadban.

Az állkapcsot előre és az egészséges oldalra mozgatják, a koronanyúlvány csonkját és az ág lépcsőzetes kiemelkedését varrattal (poliamid fonallal) kötik össze. A keletkező retromandibuláris mélyedés kiküszöbölése érdekében egy darab allogén porcot varrnak az alsó állkapocs ágának hátsó szélére.

Bár a műtétet artroplasztikának nevezik, valójában egyetlen ízületet sem hoznak létre újra.

Artroplasztika VI Znamensky módszere szerint

A műtét abból áll, hogy a hegektől való elválasztást és az oszteotómiát követően az állkapocs ágát a megfelelő helyzetbe mozgatják, majd allogén porcgrafttal rögzítik, amelyet az ág hátsó széle mentén varrnak össze.

A transzplantáció proximális vége fej formájában van kialakítva, és a mandibularis fossa hangsúlyozásával helyezkedik el.

Ízületi protézis beültetés GP Ioannidis módszerével

A műtétet a következőképpen végezzük. Az alsó állkapocs szöglete mögött, a fülcimpa alatt 0,5-1,0 cm-rel ejtünk egy 6-7 cm hosszú bőrmetszést, amely az állkapocs alsó szélétől 2,5 cm-re az állkapocs területére is kiterjed.

A szubmandibuláris bemetszést a szokásosnál alacsonyabban végezzük, így az alsó állkapocs ágának leengedése után a heg nem az arcon van, mint a hagyományos szubmandibuláris bemetszésnél, hanem az állkapocs alsó széle alatt.

Az alacsony bemetszésnek köszönhetően elkerülhető az alsó állkapocs arcidegének marginális ágának sérülése.

A lágy szövetek boncolása után a rágóizmot és a belső pterygoideus izmot ollóval elválasztjuk az alsó állkapocs szélén lévő tapadási helyeiktől oly módon, hogy a csonthártya ne váljon el a csonttól.

Az állkapocs ágának osteotomiáját Gigli-fűrésszel vagy hagyományos drótfűrésszel végezzük. Ehhez egy Kerger-tűt szúrunk a fülkagyló tragusa elé 1 cm-rel, a járomcsontív alsó széléhez. A tű éles vége először az állkapocs ágának hátsó széle, majd a belső felszíne mentén csúszik. Az elülső szélét megkerülve a tű végét az arcon, a járomcsont alatt vezetjük ki. A Gigli-fűrészt vastag selyemszállal kötjük a tűhöz. Ezután a Kerger-tűt eltávolítjuk, és a helyére egy Gigli-fűrészt húzunk.

Az ágat a lehető legmagasabban vágják - az alsó állkapocs ágának felső harmadában -, körülbelül 35 mm-rel az alsó állkapocs bevágása alatt.

Az oszteotomia során egy fém spatulát használnak az alsó állkapocs ága mögött és alatt található lágy szövetek elmozdítására, ami megvédi őket a sérülésektől és megakadályozza a vérzést.

A Kerger tűket a műtét során az alsó állkapocs ágának vastagsága és szélessége alapján választják ki.

Ezt az oszteotómiai módszert a könnyűsége és a gyorsasága jellemzi (30-60 mp).

Az ág alsó töredékét egy egyfogú horoggal a lehető legjobban lehúzzák. A megmaradt felső töredéken a koronanyúlvány és a felső csonttömeg között kialakult vékony csonthidat elfűrészelik (elválasztva őket).

A felső csonttömeget fúróval és vésővel távolítják el. A vésőt a koponya alapjával párhuzamosan, vagy akár enyhe szögben alulról felfelé helyezik el, ami mindig elvégezhető egy állkapocs alatti bemetszésen keresztül.

A csontösszenövések kiterjedésétől függően a koronanyúlványt meghagyják vagy eltávolítják. Ha a felső csonttömeg eltávolítása technikailag lehetetlen, akkor egy mély üreget alakítanak ki a közepén, és ebbe egy darab allokondriumot helyeznek, egyfajta mesterséges üreget hozva létre.

Egyes betegeknél, a fúróval történő mély vágás után, a felső csonttömeget lehetőség szerint fogóval távolítják el.

Ez a beavatkozás lehetővé teszi a felső csonttömeg területén megmaradt növekedési zónák teljes elpusztítását, és kiküszöböli az új csontképződés lehetőségét a maradványaiból (azaz az ankylosis kiújulását).

Ezért a szerző a felső csonttömeg eltávolítását kötelezőnek tartja fiatal betegeknél (20-25 év alattiak), különösen traumás ankylosis és bármilyen etiológiájú ankylosis kiújulása esetén. Idősebb betegeknél az oszteotomia önmagában elegendő lehet.

Ezt követően egy mélyedést - egy ágyat - hoznak létre az állkapocs alsó csontállományának területén (a szivacsos csont 1-1,5 cm mélységig történő eltávolításával), és ebbe helyezik el a bordából modellezett csont-porc allograftot (d, e; a nyíllal jelölve).

Ha az ágy elég széles, a graft 1-1,5 cm hosszú csontos részét teljes egészében belehelyezik; ha az ágy keskeny, a graft csontos részét hosszában kettévágják, a graft egyik felét az ágyba, a másikat az alsó állkapocs külső felszínére helyezve.

Mindkét módszer biztosítja a transzplantátum jó rögzítését, és nem igényel további osteosynthesis-t. A modellezés során a transzplantátum porcos részét lekerekítik.

A mandibuláris ág oszteokondrális allograftjának méretének meghatározásakor figyelembe kell venni az eltávolított csonttömeg méretét és az érintett állkapocság rövidülésének mértékét.

Így a műtét eredményeként az érintett oldalon az alsó állkapocs ágának hossza megegyezik az egészséges oldalon lévő ág hosszával, és a pszeudoarthrosis szinte a természetes szintjén helyezkedik el.

Az átültetés után az ág meghosszabbodik, és az egész állkapocs az egészséges oldalra és előre tolódik; ebben az esetben az áll középre tolódik, és a hátrahúzódása jelentősen csökken.

Az alsó állkapocs előretolódása következtében a beteg oldalon a retromaxilláris térben észrevehető lágyrész-benyomódás alakul ki, amelynek megszüntetésére az alsó állkapocs ágának hosszával megegyező és körülbelül 1,5-2 cm széles allochondriumot ültetnek át; az átültetést az állkapocs ágának csonthártyájához és az alsó állkapocs ágának hátsó szélén lévő lágyrészekhez rögzítik.

A műtét befejezése után gumi vagy műanyag távtartókat helyeznek az őrlőfogak közé, és az állkapcsokat fogászati drótsínekkel, tépőzáras hurkokkal kötik össze hiperkorrekciós állapotban 30-40 napig.

A műtét következtében a rágóizmok tapadási pontjai elmozdulnak az előretolt alsó állkapocshoz képest, és hosszan tartó rögzítése elősegíti ezen izmok erőteljes növekedését új helyeken, ami az állkapocs új helyzetben való stabil megtartásának szükséges feltétele.

Hasonló technikát alkalmaznak a temporomandibuláris ízület kétoldali ankylosisának kezelésében, azzal a különbséggel, hogy a műtétet mindkét oldalon (ugyanazon a napon) végzik.

A műtét előtt és után általános és helyi terápiás gyakorlatokat és fizioterápiát alkalmaznak.

Artroplasztika A. M. Nikandrov módszere szerint

A megváltozott ízület területén a teljes csontkonglomerátum reszekciója után a keletkezett hibába egy borda autograftot helyeznek be, amely a borda egy részéből és 2 cm-es porcból áll, közöttük növekedési zónával.

A porcos részből az alsó állkapocs fejének hasonlósága alakul ki (a nyíl jelzi), amelyet a mandibularis fossa behelyeznek.

A graftnak olyan hosszúnak és szélességűnek kell lennie, hogy az állkapocs fejletlen ágát meg lehessen hosszabbítani, és előre lehessen mozgatni, hogy az áll szimmetrikus (medián) helyzetbe kerüljön.

A transzplantációt csontvarrással rögzítik.

Az alsó állkapocs rögzítését (25-30 napig) fogászati drótsínekkel végezzük; eltávolításuk után aktív mechanoterápiát alkalmazunk.

A rendelkezésre álló adatok szerint a transzplantációs növekedés lehetséges a növekedési zónák megőrzése mellett, valamint gyermekeknél az autotranszplantációs növekedés is. Ez a körülmény nagy jelentőséggel bír az arc szimmetriájának hosszú távú megőrzése érdekében gyermekeknél a műtétek után, amikor allo- vagy xenobone használata esetén az áll hiperkorrekciós pozícióba helyezése szükséges.

Artroplasztika N. A. Plotnikov módszere szerint

Az ízülethez egy félig ovális bőrmetszésen keresztül lehet hozzáférni, amely a fülcimpa alatt 1,5-2 cm-rel kezdődik, a szögleten halad, és az áll tájékán folytatódik, ahol 2-3 cm-rel az alsó állkapocs széle alatt vezetik, figyelembe véve az ág rövidülését és süllyedését.

A szöveteket rétegenként boncolják le a csontig. A rágóizom inait nem vágják le a csontról, hanem az alsó állkapocs tömör anyagának külső lemezével együtt választják el. Ehhez egy vonalas bemetszést ejtenek az állkapocs szögletének alsó-belső széle mentén, azaz a rágóizom és a középső pterygoideus izom tapadásának határán az ín-izom rostokat boncolják és levágják a csont alsó széléről.

Az alsó állkapocs szögletének alsó széle és a rágóizom elülső széle területén fúróval, körfűrésszel vagy ultrahanggal bemetszést ejtenek az alsó állkapocs tömör anyagának külső lemezén, amelyet egy vékony, széles, éles vésővel a hozzá kapcsolódó izommal együtt elválasztanak.

Az állkapocs ágának fennmaradó szakaszán (külső és belső felülete mentén) teljes hosszában a járomcsont ívéig a lágy szövetek szubperiosteálisan raspatoryval elválnak.

A transzplantációhoz megfelelő befogadóágy létrehozásához a tömör anyag fennmaradó lemezét egyenletes rétegben eltávolítják az állkapocság külső felületéről egy marószerszámmal, amíg vérző pontok nem jelennek meg.

Az állkapocs ágának metszéspontját a csontban bekövetkező kóros elváltozások jellege és mértéke határozza meg. Így az állkapocs fejének és a halántékcsont ízületi felszínének rostos vagy csontos összenövése esetén a condylus folyamat reszekcióját (condylectomia) végzik; a csontot drótfűrésszel ferdén, az állkapocs bevágásán keresztül hátra és lefelé boncolják.

Ha a condylaris folyamat kimetszése után az időbeli izom vontatása megakadályozza az állkapocs ágának lesüllyedését, akkor a koronoid folyamat tövében is oszteotómiát végeznek.

Masszív csontkinövések esetén, amikor a condylaris és a coronoid processusok egyetlen csontkonglomerátumot alkotnak, az alsó állkapocs felső harmadában, az ízülethez a lehető legközelebb, transzverzális oszteotómiát végzünk. Erre a célra egy speciális, éles, hosszú trepanátort használunk. Fúróval átmenő furatok sorozatát készítjük, amelyeket egy háromszög alakú sebészeti vágógéppel kötünk össze. Miután az állkapocságat kereszteztük, lefelé toljuk, és a csont vágott felületét vágógéppel egyenlítjük ki.

Az alsó állkapocs eltávolított részének (az oszteotómia felett) a lehető legnagyobbnak kell lennie, hogy normál körülmények között közelebb kerüljön az ízület helyéhez.

Bizonyos esetekben lehetséges az alsó állkapocs elváltozásának teljes eltávolítása. Ha a csontkonglomerátum kiterjed a koponyaalapra, a felső állkapocsra és az állkapocs árkára, akkor nincs szükség a teljes eltávolítására: ezekben az esetekben a csontszövetet különféle vágóeszközökkel történő vágással távolítják el, egészen a halántékcsont ízületi tuberkuluma alatti szintig.

A természetes ízfelszín szintjén egy gömbmaróval egy új, félig ovális alakú ízfelszínt alakítanak ki. Felületét gondosan „csiszolni” kell.

Az ízületi felszín előtt a diszlokáció megakadályozása érdekében egy csontos tuberkulózis jön létre, amely megakadályozza az alsó állkapocs fejének előretolódását. (A szerző úgy véli, hogy ennek köszönhetően az alsó állkapocs feje nemcsak csuklómozgásokat, hanem bizonyos mértékig transzlációs mozgásokat is képes végrehajtani).

Szükség esetén az állkapocs ágát leengedik, és maga az állkapocs az egészséges oldalra tolódik el úgy, hogy az áll a középvonal mentén a megfelelő helyzetben legyen.

Figyelembe véve az állkapocs egészséges felének későbbi növekedését gyermekeknél és serdülőknél, harapásukat némi hiperkorrekcióval állítják be. Ebben a helyzetben az állkapcsot sínnel rögzítik.

Az alsó állkapocs fejének felső töredékének eltávolítása után keletkezett defektus pótlására az alsó állkapocs ágából származó tartósított liofilizált allograftot használják a fejjel (c), és bizonyos esetekben a koronoid folyamattal együtt. A transzplantátum belső felületéről egy tömör anyagból készült lemezt távolítanak el, amely megfelel a recipiens csontágyának.

Külső felületének oldalán (a tömör anyag külső lemezének a rágóizomhoz való tapadásának területén) egy receptív ágy is létrejön.

A holttestből vett graftnak teljes szélességében tartalmaznia kell az állkapocs szögét, hogy egyszerre ne csak meghosszabbítsa az ágat, hanem az állkapocs szögét is létrehozza, és kompenzálja az ág hátsó szélének területén az állkapocs előremozdulása miatt hiányzó csontrészt.

Az állkapocs-defektust transzplantációval pótolják úgy, hogy a feje egybeessen a műtét során létrejövő ízületi felszínnel.

Az alsó állkapocs megőrzött koronanyúlványa kapcsolódik a transzplantátum koronanyúlványához.

A transzplantátum második végét átfedő módon a recipiens állkapcsának végéhez csatlakoztatják, és két drótvarrással rögzítik. A koszorúér-nyúlványokat horgászzsinórral vagy krómkatguttal rögzítik.

A középső pterygoideus izom és a rágóizom inai a csontlemezzel nem az állkapocs szögletéhez, hanem mögötte az állkapocs ágának hátsó széléhez kapcsolódnak, azaz az izmok hosszának megváltoztatása nélkül, hogy fiziológiai feszültségüket reprodukálják. Ezen izmok épségének és fiziológiai feszültségének megőrzése kétségtelenül pozitív hatással van a rágófunkcióra. Antibiotikumokat injektálnak a sebbe, és rétegenként varrják össze.

Kétoldali állkapocsízületi ankylosis esetén hasonló műtétet végeznek egyidejűleg a másik oldalon is.

Azokban az esetekben, amikor az ankylosis nemcsak retrognátiával, hanem nyílt harapással is kombinálódik, mindkét ízület egyidejű beavatkozása javasolt. Ebben az esetben az ágak oszteotómiája után az alsó állkapocs bármilyen irányba mozgatható, hogy a harapás helyes pozícióba kerüljön. Az állkapocs fogászati sínekkel történő rögzítése után először az egyik, majd a másik oldalon csontpótlást végeznek. Ebben az időszakban az alsó állkapcsot a felső állkapocshoz rögzítik.

A műtét után egy távtartót helyeznek az utolsó fogak területére azon az oldalon, ahol a condylus folyamatot eltávolították, 5-7 napra. Eltávolítása után a beteg fokozatosan elkezd aktív állkapocsmozgásokat kialakítani a funkcionális terápia hátterében.

Ez a módszer nagyon hatékony, de van egy jelentős hátránya - alkalmazásához az alsó állkapocs liofilizált holttestének ága (egy vagy kettő) jelenléte szükséges, ami a módszert gyakorlatilag elérhetetlenné teszi a legtöbb modern klinika számára. Miután létrehoztak egy csontbankot, amely minden klinikát ellát a szükséges műanyaggal, ez a módszer tekinthető a legelfogadhatóbbnak.

Artroplasztika N. N. Kasparova módszere szerint

Az állkapocs szögének és ágának feltárása után (egy szubmandibuláris bemetszésen keresztül) az ág oszteotómiáját végzik, a szájüreg sebészeti szanálását végzik, fogászati síneket készítenek, és az állkapcsot a megfelelő helyzetben rögzítik.

Az állkapocs ágának defektusának osteoplasztikus pótlásához, amely az arc alsó részének kontúrjainak normalizálása érdekében a süllyedés és az előre irányuló mozgás miatt következik be, a sípcsont kompakt anyagának külső lemezéből származó allograftot használnak. Méretének lehetővé kell tennie az alsó állkapocs megfelelő helyzetbe állítását a felső állkapocshoz képest, és megbízható támaszt kell nyújtania az alsó állkapocsnak az újonnan létrehozott ízületben. Az áll helyzete és a harapás állapota szolgál referenciapontként.

A graftnak az alsó állkapocs lehajtott ágának külső felszínére történő felhelyezése megfelelő érintkezési felületet biztosít a csontfragmensek között, és kiküszöböli az alsó állkapocs testének ellaposodását. A graft felső széle félgömb alakú, és rozsdamentes acélhuzal varrással rögzítik, így statikus kompressziót és a szomszédos csontfelszínek mozdulatlanságát biztosítják.

Az új ízületi felületnek olyan alakúnak és méretűnek kell lennie, hogy megakadályozza az ízület elmozdulását a szájnyitáskor.

A sebet rétegenként varrják össze, de egy gumidrenázst 24 órán át hagynak rajta; aszeptikus kötést helyeznek fel.

A műtét után profilaktikus antibakteriális (gyulladáscsökkentő), dehidratáló és deszenzibilizáló terápiát írnak elő.

Az alsó állkapcsot egy hónapra rögzítik (a műtét után egy nappal, altatásban végezve). A rögzítés eltávolítása után a szájüreg terápiás higiéniája, funkcionális terápia és a harapás fogszabályozási korrekciója javasolt.

Artroplasztika GP és Yu.I. Vernadsky II. módszere szerint

Az auto-, allo- vagy xenografttal végzett ízületi protézis beültetésnek számos hátránya van, nevezetesen: a beteg további trauma a bordatöredék eltávolítása vagy a transzplantációhoz megfelelő emberi vagy állati holttest keresése miatt; az allo- és xenograftok megőrzése, tárolása és szállítása; a beteg allergiás reakciójának lehetősége idegen donorszövetre.

Gyermekeknél az autograft (általában bordából) vételével járó sebészeti beavatkozás nehezebb lehet, mint a fő műtét, és minden esetben meghosszabbítja a beteg műtőasztalon töltött idejét. Ehhez hozzá kell adni az autotranszplantáció további negatív tényezőit, mint például a további vérveszteség, a mellhártya vagy a hashártya sérülésének lehetősége (borda vagy csípőlapát reszekciója esetén), a beteg csontjából történő autograftvétel során keletkező további seb gennyesedése, a gyermek testének ellenállásának csökkenése, a beteg kórházi tartózkodásának növekedése, a személyzet munkaidejének, a transzplantáció területén felvitt további kötszerekre fordított gyógyszerek és kötszerek stb.

Ugyanakkor az autograft a legmegfelelőbb anyag az alsó állkapocs meghosszabbítására.

Az autotranszplantáció során a beteg további traumájának elkerülése érdekében (bordatöredék vagy más csont) javasoljuk a koronoid folyamat alkalmazását az érintett oldalon, amely általában jelentősen hipertrófiás (2-2,5-szeres).

Ahogyan azt későbbi tanulmányaink kimutatták, az érintett oldalon a rágóizom biopotenciáljának amplitúdója jelentősen csökken, és a halántékizom bioelektromos aktivitása megnő. Ez magyarázhatja az alsó állkapocs koronanyúlványának túlzott fejlődését az érintett oldalon ankylosis esetén.

Korábban ezt a folyamatot levágták az állkapocs ágáról és a halántéki izomról, és eldobták, de mint kiderült, autograftként is felhasználható.

Működési technika

A műtéti technika a következő. Az állkapocs ágát extraorálisan feltárják; a szokásos módon vagy az általunk javasolt lépcsős fogóval lépcsős oszteotómiát végeznek az állkapocs ágán, melynek során a koronanyúlványt reszekálják és ideiglenesen antibiotikumos oldatba helyezik.

A condylaris folyamat lépcsős oszteotómiája után (az alap szintjén) az állkapocs ágát előre mozgatják, amíg az áll középső helyzetbe nem kerül (felnőtt betegnél) vagy némi hiperkorrekcióval (gyermeknél), és az állkapcsot ebben a helyzetben fogászati sínekkel vagy más ortopédiai módszerrel rögzítik.

Az elvágott koronanyúlványt graftként használják condylaris nyúlvány létrehozására. Ehhez egy barázdát (ereszcsatornát) alakítanak ki a koronanyúlványban, és az állkapocság szélének felső-hátsó szakaszát egy fúróval eltávolítják. A koronanyúlvány barázdáját és az állkapocság eltávolított szakaszát egymáshoz igazítják, lándzsa alakú fúróval két részre perforálják, és szintetikus fonallal vagy tantálhuzallal készült dupla varrattal kötik össze.

Így a rendszerint hipertrófiás coronoid folyamat használatával az alsó állkapocs fejletlen ágának magassága megnyúlik és megnő, és mivel a coronoid folyamat hátulról kapcsolódik az alsó állkapocs ágához, egyidejűleg vízszintesen előre mozdul, és az arc szimmetriát vesz fel.

Ha nincs szükség az ízületi folyamat lépcsős oszteotómiájára, és csak a condylaris folyamatot süllyesztik le (szövődménymentes rostos ankylosis esetén), akkor azt „befejezik” (kiegészítik), és így meghosszabbítják az átültetett koronanyúlványhoz való csatlakoztatással. Ehhez a koronanyúlványt olyan csipesszel reszekálják, amely vízszintesen elvágja a tövét, azaz egyenes, nem pedig lépcsős vágóélű csipesszel.

Ha egy felnőttnél a mikrogén nem túl hangsúlyos, és az alsó állkapocs ága csak függőleges irányban fejletlen, akkor a magasságának növelése érdekében a koronoid folyamat az ághoz nem hátul, hanem felül átfedéssel, hanem végtől végig csatlakoztatható.

Az állkapocság szabad síkját az oszteotómia területén elektrokauterrel, fenollal, pirociddal lehet kiégetni, vagy xenogén szklerokorneális membránnal befedni, amelyet catguttal rögzítenek.

A műtét után a következő rehabilitációs intézkedésekre van szükség:

1. 25-30 napig távtartót kell tartani a műtéti oldalon lévő őrlőfogak között, hogy biztosítsuk az állkapocs operált ágának nyugalmát a koronanyúlvány és az alsó állkapocs ágának összeolvadásához;
2. az alsó állkapocs aktív funkcionális gyakorlatai (a 25-30. naptól kezdődően) a normális miosztatikus reflexek létrehozása érdekében;
3. általános étrend felírása otthon a klinikáról való elbocsátás után;
4. szükség esetén 4-5 hónapos fogszabályozási harapáskorrekció után, ismert módszerekkel.

A temporomandibuláris ízületek ankylosisának és a mikrogénia kombinációjának lépéses oszteotomia és autoplasztika leírt technikája felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt alkalmazható.

Ennek a módszernek az egyik előnye az alsó állkapocs ankylosisának és deformációjának kiújulásának kockázatának jelentős csökkenése két okból is: egyrészt, mert az átültetett, erős csontlemezzel borított koronanyúlvány lehetővé teszi a korai funkcionális terápiát, és megteremti a feltételeket az alsó állkapocs középső szakaszának hosszú távú megtartásához a helyes helyzetben (a harapás teljes vagy részleges önszabályozásának befejezéséig); másrészt, mert az ág oszteotómiáját harapó (nem fúró vagy fűrészelő) eszközzel végzik, azaz anélkül, hogy sok csontdarab és apró töredék képződne, amelyek képesek oszteogenetikus növekedésre és új csontkonglomerátum fejlődésének stimulálására.

Ha az alsó állkapocs fejletlen ágának magasságát jelentősen meg kell növelni, javasoljuk nemcsak a koronoid folyamat, hanem annak folytatásának - az ág külső kéreglemezének (a felső 2/3-án belül) - használatát is.

Az ankylosis és a mikrogénia (retrognátia) egyidejű kiküszöbölése esetén alkalmazható Yu. D. Gershuni által javasolt módszer, amely abban áll, hogy az alsó állkapocs ankylosis közelében lévő ágának oszteotómiája után az alsó állkapocs mobilizálását, trakcióját és rögzítését a posztoperatív időszakban az alsó állkapocs töréseinek kezelésére szolgáló eszközeivel végzik. A meglévő módszerekkel összehasonlítva ennek a módszernek a következő előnyei vannak: biztosítja az alsó állkapocs megbízható rögzítését a helyes helyzetbe való elmozdulása után, és lehetővé teszi a funkcionális kezelés megkezdését a korai posztoperatív időszakban; lehetővé teszi a csontvégek megbízható elválasztásának létrehozását a kialakuló pszeudoarthrosis területén a trakció teljes időtartama alatt; kiküszöböli a közbeiktatott anyag, az intraorális sínek vagy a terjedelmes (beteg gyermekek számára) fejsapkák használatának szükségességét.

Artroplasztika V. A. Malanchuk és társszerzői módszere szerint

Csont- és rostos ankylosis esetén végzik, mikrogéniával kombinálva vagy anélkül. ON Stutevelle és PP Lanfranchi (1955) kísérleti tanulmányainak továbbfejlesztése sorrendjében VA Malanchuk 1986 óta sikeresen alkalmazza a II, III vagy IV lábközépcsontot a metatarsophalangealis ízülettel autotranszplantációként klinikánkon. 11 betegnél (28-ból) az állkapocs további meghosszabbítására volt szükség (második szakasz).

Fibrosus ankylosis esetén a kezelés első szakasza az állkapocs testének meghosszabbítása volt.

A beteg posztoperatív ellátása

A betegnek változatos, energia- és vitamindús étrendet kell biztosítani; a műtét utáni első 2 hétben a beteg folyékony táplálékot kap egy ivópohár kiöntőjére helyezett csövön keresztül.

Minden étkezés után a szájüreget kálium-permanganát oldattal (1:1000) kell átöblíteni Esmarch bögréből vagy fecskendőből. Ugyanakkor ügyelni kell arra, hogy a kötés ne legyen nedves, és ne szennyeződjön be ételmaradékokkal. Ezért az öblítés előtt a beteg egy speciális, könnyű műanyag kötényt kap, amelynek szorosan illeszkednie kell az alsó ajak tövére. Ha a kötés nedves lesz, azonnal eltávolítjuk, a varratvonalat alkohollal bekenjük és steril kötéssel fedjük le.

Az alsó állkapocs extraorális trakciója esetén csontszorítóval vagy a csont állán átfűzött poliamid szálszállal, naponta gondosan ellenőrizni kell a szorító tövénél vagy a szál kilépési helyén lévő varratokat, hogy megakadályozzuk a fertőzés behatolását a lágy szövetekbe és a csontba. Ehhez mind magát a rudat (szálat), mind a körülötte lévő bőrt naponta alkohollal kezelik, majd a rúd tövét és a körülötte lévő varratokat jodoform gézcsíkkal fedik le, és ragasztószalaggal rögzítik.

Az alsó állkapocs ágának osteotomizált végeinél fellépő osteomyelitis megelőzése érdekében a műtét utáni első 6-7 napban széles spektrumú antibiotikumokat írnak fel. A varratokat a műtét utáni 7. napon távolítják el.

Egyszerű egyoldali oszteotomia után, puha párna közbeiktatásával, az 5. naptól aktív mechanoterápiát, kétoldali után a 10-12. naptól, valamint a műtét utáni 20. napon mind aktív, mind passzív (hardveres) mechanoterápiát alkalmaznak. A műtétet nemcsak a maximális szájnyitás elérésére használják a betegeknél, hanem a fogak és az ajkak zárására is. Ha a műtét utáni első 2-3 hétben már nyílt harapás észlelhető, akkor szisztematikusan be kell állítani egy intermaxilláris vagy áll-hevederes trakciót éjszakára (az AA Limberg módszere szerint), amelyet a fejsapkához rögzítenek, valamint egy távtartót az antagonista őrlőfogak közé (a műtét oldalán) 30-40 napig. Az intermaxilláris távtartó és az áll-heveder (vagy intermaxilláris trakció) hatására egy kétkarú kar jön létre: az alsó állkapocs szöglete és ága lefelé süllyed, az állrésze pedig felfelé tolódik.

Az állkapocs állandó szétterülésének biztosítására sikeresen alkalmazható N. N. Ježkin módszere is, amely a következőből áll: egy félbehajtott, 5 cm hosszú és 2 cm széles gumilemezt helyeznek az őrlőfogak közé. A lemez vastagsága a felső és az alsó őrlőfogak közötti távolság felével legyen egyenlő, az alsó állkapcsot a lehető legjobban leengedve. Annak érdekében, hogy a lemez ne csússzon le a fogakról, gézbe tekerik, majd az ívelt oldalával hátrafelé behelyezik az őrlőfogak közé. A betegek a nap 24 órájában viselik ezt a lemezt, csak étkezés és szájhigiénia közben veszik ki. Bizonyos esetekben az állkapocs szétterülésének fokozása érdekében mindkét oldalra lemezeket helyeznek be. Ahogy a száj jobban nyílik, a lemezeket vastagabbakra cserélik.

Azokban az esetekben, amikor az aktív mechanoterápia nem hoz észrevehető hatást, úgynevezett passzív gyakorlatokkal kell kiegészíteni. Ehhez gumidugókat, félbe- vagy háromszor hajtogatott gumicsöveket, gumi- vagy faékeket, műanyag csavarokat és speciális szájtágítókat használnak.

AV Szmirnov egy olyan készüléket javasolt, amely két sínből vagy ortopédiai (lenyomat) tálcából áll, amelyeket lenyomatmasszával töltöttek meg. A sínek vagy tálcák oldalsó felületéhez két, acélhuzalból készült íves rugó (kb. 2-3 mm átmérőjű) van rögzítve, aminek köszönhetően a készülék egyenletesen nyomja a felső és az alsó fogívet, eltávolítva az állkapcsokat. A készülék tálcái előre stentekkel vannak feltöltve, hogy biztosítsák a fogakon való rögzítés megfelelő merevségét.

A szájnyitás mértékének növekedésének dinamikáját milliméterben kell dokumentálni, egy speciális háromszög alakú mérőeszközzel meghatározva, amelyet minden alkalommal ugyanazon antagonista fogak elé kell felszerelni; a kapott adatokat a kórtörténetben, otthon pedig egy jegyzetfüzetben rögzítik.

Az ankylosis kezelésének funkcionális és kozmetikai eredményei

A kezelés eredményeit csak kellően hosszú időszak elteltével szabad figyelembe venni, mivel az ankylosis relapszusainak körülbelül 50%-a a műtét utáni első évben jelentkezik; a többi sokkal később - 2-3 év alatt - alakul ki. Bizonyos esetekben az ankylosis relapszusai a műtét után 3 évvel, sőt 5-6 vagy több év után is jelentkeznek.

A rendelkezésre álló adatok szerint az ankylosis kiújulása átlagosan a betegek 28-33%-ánál figyelhető meg. Az ankylosis kiújulásának valódi száma azonban jóval magasabb, mivel figyelembe kell venni azokat az eseteket is, amelyeket a szerzők technikai okokból nem tudtak rögzíteni, valamint a műtét utáni hiányos állkapocs-redukció fel nem ismert eseteit (amelyekben a beteg többé-kevésbé elégedett a szájnyitás mértékével).

Amint azt a klinikai vizsgálatok kimutatták, az ankylosis relapszusainak gyakorisága a sebészeti technikától (az oszteotomia szintje, a behelyezett anyag jellege, az alsó állkapocs műtét során elért mobilitása), a műtét alatti és utáni szövődményektől (a szájnyálkahártya repedései, felfekvések rajta, vérzés, gennyesedés, vérömlenyek stb.), a posztoperatív időszak helyes kezelésétől antibiotikumok, trakció, mechanoterápia stb. alkalmazásával függ.

Az ankylosis általában olyan esetekben kiújul, amikor a műtét során az alsó állkapocs nem volt kellően mobilizálva, azaz a száj csak 1-2 cm-re nyílt ki.

A műanyag interosseous távtartóként való használata után magas százalékos relapszusokat figyeltek meg (73%), a bőr vagy a méhlepény membránjának minden rétegét N. S. Harcsenko módszerével konzerválták (66,6%), valamint azokban az esetekben, amikor az interpozíciót egyáltalán nem végezték el (50%).

A Yu. I. Vernadsky által alkalmazott deepidermális bőrlebeny behelyezése után nem tapasztaltak azonnali, nem kielégítő eredményeket. A műtét során és röviddel azután (5 éven keresztül) elért szájnyitás mértéke megmaradt, vagy – ami gyakrabban megfigyelhető volt – fokozatosan 0,3-0,5 cm-rel nőtt. Kozmetikai szempontból ez a műtéti módszer is hatékonyabbnak bizonyult. A műtét után a beteg általában 3-4 cm-re tudta kinyitni a száját.

Egy még távolabbi kezelési eredményekről (8-15 év után) szóló tanulmány kimutatta, hogy egyes betegeknél (21-ből 5) kiújult az ankylosis, amelynek jelét azonban hagyományosan a száj 1,8 cm-nél kisebb kinyitásának tekintették. A kiújulás oka ezekben az esetekben az ízületi protézis beültetésének technikájában elkövetett hibák, a szájnyálkahártya véletlen repedése, a seb fertőzése (az állkapocs ágának leengedésekor) és a kapcsolódó gyulladás, amely korlátozta a posztoperatív mechanoterápiát, valamint a szövetek repedése és az elkerülhetetlen vérzés a műtéttel ellentétes oldalon lévő merev ízület visszahelyezésekor.

Miután a bika herék xenogén membránját bélésként használták, az ankylosis kiújulása a késői posztoperatív időszakban az állkapocs közötti távtartó kialakításának lehetetlensége miatt következhet be a tejfogak kifejezett lazulása vagy a gyulladás területén kialakuló flegmonális folyamat miatt.

Szklerokorneális membrán távtartó és autogén koronoid folyamat távtartó alkalmazásával végzett ízületi protézis beültetés után a műtétet követő 5 évben nem észleltek ankylosis kiújulását (a betegeket megfigyelés alatt tartják).

A műtét kozmetikai hatását az határozza meg, hogy milyen mértékben sikerült az állnak a helyes (középső) pozíciót biztosítani, valamint hogy a fültői területeken milyen mértékben sikerült kiküszöbölni az arc aszimmetriáját.

Amint azt fentebb jeleztük, az alsó állkapocs mögötti mélyedés, amely az ág előrehúzása után keletkezik, kitölthető egy deepidermizált Filatov-szárral vagy egy szabadon átültetett deepidermizált bőrlebennyel, amely teljesen mentes a bőr alatti szövettől; allogén vagy xenogén porc stb.

Néha az arc aszimmetriájának kiküszöbölésére műanyag implantációt, a bőr alatti szövet vagy porc szabad átültetését alkalmazzák az egészséges oldalon (az alsó szakasz laposságának kiküszöbölésére).

Az állkapocsízületi protézis beültetésének eredményei

Az ízületi protézis beültetésének eredményei a műtét során és röviddel utána fellépő szövődményektől függenek. A lágyrészpárnák használata nem szünteti meg az arc aszimmetriáját, különösen nyitott száj esetén. E tekintetben különféle protézisek és sínek (például Vankevich, Weber stb.) használata, valamint kontúrplasztika alkalmazása szükséges, beleértve az alsó állkapocs ágainak és testének rekonstrukcióján alapuló műtéteket is.