Alsó állkapocs hibák: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az etiológiától függően az alsó állkapocs összes hibáját két fő csoportra osztják: lőtt és nem lőtt sérülések. Az első hibacsoport főként a háborús időkre jellemző.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mi okozza az állkapocs rendellenességeit?

Békeidőben általában az alsó állkapocs nem lövésből eredő hibái figyelhetők meg. Ezek az állkapocs reszekciója vagy exartikulációja (jóindulatú vagy rosszindulatú daganat miatt), az alulfejlettség korrekciója során megnyúlása, osteomyelitis vagy túlzottan kiterjedt és pazarló sequestrectomia után, véletlen trauma után stb. keletkeznek.

Az alsó állkapocs hibájának klinikai képe a helyétől és kiterjedésétől, az állkapocs töredékei közötti heg-összehúzódások jelenlététől, a csonttöredékeken lévő fogak és a felső állkapocson lévő antagonista fogak jelenlététől, a szomszédos területeken lévő bőr integritásától stb. függ. A V. F. Rudko által kidolgozott osztályozás szerint az alsó állkapocs következő típusú hibáit különböztetjük meg:

1. középső szakaszbeli hibák;
2. a test oldalsó részeinek hibái;
3. a test középső és oldalsó részeinek kombinált hibái;
4. ág- és szöghibák;
5. részösszegű és teljes testhibák;
6. ág vagy testrész hiánya;
7. többszörös hibák.

BL Pavlov az alsó állkapocs hibáit 3 osztályba és 8 alosztályba sorolja:

• I. osztály - terminális defektusok (egy szabad csontfragmentummal);
• II. osztály - az állkapocs mentén elhelyezkedő hibák (két szabad csonttöredékkel);
• III. osztály - kettős (kétoldali) állkapocs-hibák (három szabad csontfragmentummal).

Az I. és II. osztályban a szerző három alkategóriát azonosít: az áll megtartásával, a részleges (akár középső) elvesztéssel és a teljes elvesztéssel; a III. osztályban pedig két alkategóriát: az áll megtartásával és megőrzés nélkülivel.

A fenti osztályozások nem veszik figyelembe a fogak jelenlétét az állkapocs-töredékeken, a töredékek közötti hegösszehúzódást stb. Ezért nem tudnak segíteni a sebésznek a palántaágy kialakításának módjának, a töredékek műtét utáni intraorális rögzítésének módjának stb. kiválasztásában. E tekintetben az ortopéd fogorvosok által javasolt osztályozások, akik nagy jelentőséget tulajdonítanak az alsó állkapocs töredékein lévő fogak jelenlétének, kedvezően különböznek, mivel ez megoldja az állkapocs-töredékek rögzítésének problémáját, és biztosítja a transzplantáció pihenését a posztoperatív időszakban.

A KS Yadrova osztályozása szerint a lövéshibák három csoportra oszlanak:

1. a töredékek instabil elmozdulásával (rövidített heg nélkül vagy enyhe rövidüléssel);
2. a töredékek tartós elmozdulásával (rövidített heggel);
3. rosszul gyógyult törések, amelyek az alsó állkapocs csontállományának elvesztésével járnak (az állkapocs rövidülésével).

Ezen csoportok mindegyike a következő alcsoportokra oszlik:

1. az alsó állkapocs elülső részének egyetlen hibája;
2. az alsó állkapocs testének oldalsó részének egyetlen hibája;
3. egyetlen ág vagy ág egyetlen hibája az alsó állkapocs testének egy részével;
4. az alsó állkapocs kettős hibája.

Ez az osztályozás, amely közel áll a V. F. Rudko osztályozásához, szintén nem tükrözi a fogak jelenlétét vagy hiányát az állkapocs töredékein.

Egyszerűen lehetetlen összeállítani az állkapocs-defektusok átfogó, tömör és a gyakorlatban is könnyen használható osztályozását. Ezért a diagnózisnak csak a defektus főbb jellemzőit kell feltüntetnie: eredetét, lokalizációját és kiterjedését (centiméterben vagy a fogakhoz viszonyított orientációval). Ami az állkapocs-defektus egyéb jellemzőit illeti, amelyek különböző osztályozásokban megjelennek, és kétségtelenül nagy jelentőséggel bírnak, azokat nem a diagnózisban, hanem a helyi állapot leírásakor kell feltüntetni: a töredékek egymáshoz való hegesedése, egy rövid töredék (állkapocság) hegesedése, hiányos oszteomielitikus folyamat jelenléte, a fogak száma és stabilitása az egyes töredékeken és a felső állkapcson (fogképlet, részletesen a szövegben), bőrdefektus jelenléte az állkapocs testének és ágának területén, a nyelv, az előcsarnok és a szájfenék hegesedései. A lőtt sérülésekből eredő állkapocs-defektusok gyakran a nyelv és a szájfenék heges összehúzódásaival kombinálódnak, ami nagyon megnehezíti a beszédet. A sebésznek alaposan meg kell vizsgálnia az alsó állkapocs-hiba területén található lágy szövetek állapotát annak érdekében, hogy előzetesen megállapítsa, elegendőek-e egy teljes értékű transzplantációs ágy létrehozásához.

Az állkapocstöredékek végei lehetnek éles vagy fűrész alakú szklerotikus tüskék (köztük egyfajta híddal). Ezeket a tüskéket durva hegek borítják, amelyeket nehéz lehet elválasztani a csonttól a szájnyálkahártya károsítása nélkül. Bizonyítékok vannak arra, hogy az alsó állkapocs csonthiányos pszeudoarthrosisában szövettanilag meghatározható az újonnan képződött csontgerendák zónája, amelyek a szivacsos réteg régi gerendáinak folytatásai. Ezeknek a gerendáknak a neoformációja metaplasztikusan, részben pedig osteoblastikusan történik. Ez a folyamat gyakran nem eléggé kifejezett, így a csontkallusz még a viszonylag közel elhelyezkedő töredékek között sem fejlődik ki, ami végső soron a töredékek nem egyesüléséhez és az úgynevezett "ál" ízület kialakulásához vezet.

Az alsó állkapocs hibája súlyos zavarokat okoz a rágásban, a nyelési funkciókban és a beszédfunkciókban. Az alsó állkapocs állkapocs-szakaszának hibája esetén a beteg a nyelv állandó visszahúzódásától és a háton alvás képtelenségétől szenved.

Ha a csonthibát a környező szövetek hibájával kombinálják, állandó nyálfolyás figyelhető meg.

Ha az áll szakaszán van hiba, mindkét töredék befelé és felfelé tolódik el; ha az állkapocs testének oldalsó szakaszán van hiba, a rövid (fogatlan) töredék felfelé és befelé húzódik, a hosszú pedig lefelé és befelé. Ebben az esetben az áll az érintett oldalra tolódik el, és az alsó állkapocs szöge ezen az oldalon befelé esik.

Az alsó állkapocs rendellenességeinek kezelése

Az alsó állkapocs hibáinak kezelése általában összetett sebészeti feladat, amelynek megoldásával több mint 100 éve foglalkoznak különböző országok kiemelkedő sebészei és ortopéd szakorvosai.

Ortopédiai hibák pótlása

Az alsó állkapocs-defektusok ortopédiai pótlását először Larrey alkalmazta 1838-ban, aki ezüst protézist készített az áll területére. A mai napig, azokban az esetekben, amikor a sebészeti beavatkozást elhalasztják vagy lehetetlennek tűnik, az ortopédusok különféle típusú protéziseket és síneket használnak, amelyeket a fogakhoz vagy az ínyhez rögzítenek.

Ami az alsó állkapocs töredékei közötti idegen anyagok eltávolítását illeti a történeti áttekintésben, az gumiprotézisekkel és dróttal történő távtartókkal kezdődik, amelyeket inkább rögzítésre, mint a defektus pótlására használnak. Később más alloplasztikus explantátumokat is használtak erre a célra: fém (beleértve az aranyat is) lemezeket, akril készítményeket, például AKR-7-et, polivinil- és polietilén szivacsokat, vitáliumból, poliakrilátból, króm-kobalt-molibdén ötvözetből, tantálból és más fémekből készült protéziseket.

Az ilyen explantátumok csak átmenetileg helyezkedhetnek el az alsó állkapocs töredékei között, mivel nem képesek összenőni a csontfragmentumokkal. Ezenkívül gyakran szövődmények lépnek fel perforációk és sipolyok formájában a nyálkahártyán vagy a bőrön, ezért az explantátumokat el kell távolítani. Ezért az alloplasztikus anyagokat csak az alsó állkapocs hibáinak ideiglenes pótlására használják, hogy megőrizzék a talajt a későbbi csontpótláshoz (amikor az nem végezhető el egyidejűleg az alsó állkapocs reszekciójával), és hogy megakadályozzák a jelentős posztoperatív deformációt az állkapocs reszekált szakaszának területén.

Az állkapocs-defektusok csontpótlásának fejlődésében számos időszakot lehet megkülönböztetni, amelyek során a sebészek olyan módszereket kerestek, amelyek mentesítik a beteget az állkapocs-defektus pótlásához szükséges csont-autotranszplantációtól, azaz a "donorhelyen" - mellkasban, csípőtaréjon stb. - fellépő további traumától. Ezek közé tartoznak a xeno- és alloplasztikai módszerek, valamint az állkapocs autooszteoplasztikájának legkíméletesebb módszerei. Felsoroljuk a legfontosabbakat.

Xenoplasztikus hibák pótlása

Az alsó állkapocs-hibák xenoplasztikus pótlása megszabadítja a beteget egy további műtéttől - csontanyag kölcsönzésétől egy bordától stb. Ez a fajta plasztikai sebészet a 19. század elején kezdődött, de széles körű alkalmazását a xenoplasztikus anyag biológiai összeférhetetlensége miatt el kellett hagyni.

Ennek az akadálynak a leküzdésére egyes szerzők a xenobon etilén-diaminnal történő előkezelését javasolják, amely után a csont összes szerves alkotóeleme feloldódik, és a fennmaradó rész csak kristályos és amorf szervetlen sókból áll.

Alloplasztika

Az alsó állkapocs alloplasztikáját már régóta alkalmazzák; például Lexer két ilyen műtétet hajtott végre 1908-ban. De mindegyik általában teljes kudarccal végződött, nemcsak a szövetek inkompatibilitása miatt, hanem az egyik személyről a másikra történő azonnali csontátültetés nagy nehézségei miatt is. Ezért a sebészek elkezdték alkalmazni az emberi holttest alsó állkapcsának töredékeinek kémiai kezelésének és tartósításának különböző módszereit ("os purum" - "tiszta csont" és "os novum" - "új csont").

Az ES Malevich (1959) által AA Kravchenko módosított módszerével végzett kísérleti és klinikai alkalmazása a „tiszta csont” módszernek arra a következtetésre vezetett, hogy a szerzőt csak az alsó állkapocs szubperioszteális reszekciója (jóindulatú daganat miatt) esetén, a szaruhártya üregének megnyitása nélkül lehet sikeres a keletkező csonthiba „tiszta csonttal” való pótlása. A fenti feltételek szükségessége, valamint a „tiszta csont” transzplantációk előkészítésének összetettsége (többlépcsős jellege) és időtartama előre meghatározta, hogy ez a módszer nem talált széles körű alkalmazásra.

A meglévő tartósítási módszerek mindegyikének megvannak a maga előnyei és hátrányai. A tartósított csonttöredékeket bizonyos indikációkra használják.

A nagy (25 cm-nél nagyobb) állkapocs-defektusok hidegen tartósított csont- és porc allograftokkal történő pótlása egyes szerzők szerint nem bizonyult ígéretesnek. A kísérleti és klinikai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a hidegen tartósított allograftok nem alkalmazhatók másodlagos csontpótlásra, ha a pótolandó defektus 2 cm vagy annál nagyobb. Más szerzők ugyanakkor célszerűnek tartják az alacsony és ultraalacsony hőmérsékleten tartósított csont- és porcszövet használatát az arc rekonstrukciós műtéteihez, mivel ez jó klinikai és kozmetikai eredményeket hoz.

Az alsó állkapocs alloplasztikai módszerei között az utóbbi években különleges helyet foglal el a liofilizált allograftok alkalmazása, különösen a holttest alsó állkapcsából vettek. Ez az anyag szobahőmérsékleten hosszú ideig tárolható, szállítása egyszerű, a szervezet reakciója az ilyen transzplantációra kevésbé kifejezett stb.

A liofilizálási módszer lényege a víz szublimációja korábban lefagyasztott szövetből vákuum körülmények között. A szövet dehidratálását a vízgőz koncentrációjának egyensúlyának fenntartásával végzik a szövetekben és a környező térben. A szövet ilyen szárításával nem denaturálódnak a fehérjék, enzimek és más instabil anyagok. A szárított anyag maradék nedvességtartalma nagymértékben függ a liofilizálás módjától és a berendezéstől, és jelentősen befolyásolja a transzplantáció minőségét, és így a transzplantáció eredményét is.

Ugyanakkor az utóbbi időben más módszereket is kerestek a kemény műanyag „adományozásának” problémájának megoldására a kraniofacialis területeken végzett helyreállító és rekonstrukciós műtétekhez; például V. A. Belchenko és munkatársai (1996) kimutatták a perforált titánlemezek sikeres alkalmazását endoprotézisként a koponya- és arckoponya csontszövetének kiterjedt poszttraumás defektusai esetén.

AI Nerobeev és munkatársai (1997) úgy vélik, hogy a titán implantátumok alternatívát jelenthetnek a csontpótlással szemben idős és szenilis betegeknél, míg fiatal betegeknél az alsó állkapocs megmaradt (reszekció utáni) részének funkciójának megőrzésére szolgáló ideiglenes eszközként kell tekinteni őket a seb gyógyulásáig, valamint a későbbi csontpótláshoz szükséges transzplantációs ágy kialakításaként. Az állkapocs formájára készített titánhálós endoprotézisek lehetővé teszik az azonnali csontpótlást azáltal, hogy az autogén csontot a titán implantátum hornyába helyezik.

EU Makhamov és Sh. Yu. Abdullayev (1996) összehasonlítva az alsó állkapocs hibáinak auto-, allograftokkal és üvegkerámia implantátumokkal történő pótlásának eredményeit, rámutatnak az utóbbi alkalmazásának előnyére.

Ezzel párhuzamosan az utóbbi években aktívan fejlesztettek ki új, hidroxiapatit alapú implantációs anyagokat (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), amelyek alternatívát jelenthetnek az auto- és allogén csontképződéssel szemben.

A hidroxiapatit különböző formáinak és az azokon alapuló anyagoknak a sikeres alkalmazása a kísérletekben és a klinikai gyakorlatban való alkalmazásukra vonatkozó differenciált indikációk kidolgozásának ütemétől függ; például AS Grigoryan és munkatársai (1996) állatkísérletekben igazolták a strukturált kollagént, port és hidroxiapatit granulátumot (KP-2) tartalmazó új összetétel nagy potenciálját a maxillofacial sebészetben.

A hidroxilapatit, amelynek átlagos összetételét általában Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂ -ként adják meg, már alkalmazást talált kemény szövetek, kemény szervek vagy azok részeinek (ízületek, csontok, implantátumok) hibáinak pótlására, kompozit biológiai anyagok alkotóelemeként vagy oszteogenezis stimulátorként (VK Leontiev, 1996). Azonban „az elmúlt években számos vitatott kérdés halmozódott fel, beleértve azokat is, amelyek az anyag használatával kapcsolatos negatív tapasztalatokkal kapcsolatosak.