A térdízület deformáló artrózisa

A térdcsontokban bekövetkező változásokkal, porckárosodással és csont-ín-degenerációval járó fokozódó disztrófiás folyamat a térdízület deformáló artrózisa. A patológiát fájdalom, a térd működésének megsértése és nyilvánvaló görbülete jellemzi. A betegség kezelése összetett és bonyolult, esetenként sebészeti, ízületi endoprotézissel. A leggyakoribb szövődmények közé tartozik az ankylosis és a térdízület progresszív instabilitása.[1], [2]

Járványtan

A térdízület deformáló artrózisát minden tizedik 55 éves és idősebb személynél diagnosztizálják. Ugyanakkor a betegségben szenvedők közül minden negyedik ezt követően fogyatékossá válik.

A betegek mintegy 80%-a jelzi az életminőség kisebb-nagyobb mértékű csökkenését.

A modern típusú endoprotézisek normál működésének időtartama egy évtizeddel a sebészeti beavatkozás után akár 99%, tizenöt év után - akár 95%, húsz év után - akár 90%.

Egyes jelentések szerint a térdízület deformáló artrózisa gyakrabban érinti a nőket, bár ezt az információt hivatalosan nem erősítették meg.[3]

Okoz Térd osteoarthritis

A deformáló osteoarthritis elsődleges formája a porcszövet elhasználódásával jár, ami az életkorral összefüggő természetes változások része. További provokáló tényezők lehetnek:

• túlzott testtömeg;
• traumák, törések.

A betegség másodlagos formáját a következők okozzák:

• túlzott sporttevékenység a térd területén;
• általános túlzott fizikai aktivitás;
• a porc és ínszalag traumás sérülései, csonttörések;
• Krónikus fertőző-gyulladásos folyamatok, amelyek negatívan befolyásolják a hemosztázist;
• anyagcserezavarok;
• endokrin zavarok;
• hipodinamia, trofikus deficitek;
• elhízottság;
• örökletes hajlam (az ízületi struktúrák veleszületett gyengesége);
• varikózis, az alsó végtagok egyéb érrendszeri patológiái;
• meniszkusz károsodás;
• autoimmun betegség;
• Patológiák, amelyek negatívan befolyásolják az alsó végtagok beidegzését (fej vagy gerincvelő sérülései);
• örökletes kötőszöveti betegségek.

A másodlagos deformáló osteoarthritist gyakran diagnosztizálják hivatásos sportolóknál – különösen futóknál, síelőknél, korcsolyázóknál és kerékpárosoknál.[4]

Kockázati tényezők

• Sok betegnél a térdízület deformáló artrózisa trauma (különösen ismételt trauma) után alakul ki. A provokáló traumás sérülések a meniszkusz sérülései, vérzések, repedések és törések, térddiszlokációk.
• Hasonló és meglehetősen gyakori provokáló tényező a térd ismételt mikrotraumái, például sportedzés közben, állandó "álló" munka stb.
• A túlsúly megnövekedett axiális terheléshez és a térdízület fokozatos pusztulásához vezet.
• A gyulladásos kórképek, mint a köszvény és a rheumatoid arthritis, a pikkelysömör és a spondyloarthritis gyakran degeneratív-dystrophiás intraartikuláris rendellenességek kialakulását okozzák.
• A deformáló osteoarthritis kialakulásának másik nem ritka "bűnöse" az endokrin rendellenességek, a hormonális egyensúly éles vagy kifejezett ingadozása, anyagcserezavarok. Az ilyen hibák negatívan befolyásolják a térdízület javítási folyamatait, és súlyosbítják a kóros elváltozásokat.

Pathogenezis

A térdízület deformáló artrózisa gyakori patológia, amelyet az ízületi struktúrák regeneratív folyamatainak kudarca kísér. Ez viszont a porcszövet korai öregedését, gyengülését és elvékonyodását vonja maga után. A szubchondralis csont osteosclerosisának jeleit észlelik, ciszták és oszteofitikus növekedések képződnek.

A térd elsődleges deformáló artrózisa a kezdetben normális porcszövetet érinti, amely veleszületett hajlamos a csökkent funkcionális alkalmazkodásra.

A másodlagos deformáló osteoarthritis a már meglévő porc-rendellenességek eredményeként jelentkezik. Ennek elsődleges oka lehet trauma, gyulladásos elváltozások a csont- és ízületi szövetekben, csont aszeptikus nekrotikus folyamatok, anyagcserezavarok és hormonális egyensúlyhiány.

A deformáló osteoarthritis kialakulása a térdporcok változásának hátterében kezdődik, ami biztosítja a csont- és ízületi felületek csúszását. A trofikus rendellenességek és a rugalmasság elvesztése a porcszövet disztrófiás változásait, elvékonyodását és felszívódását vonja maga után. Ennek eredményeként a csont- és ízületi szövetek fokozatos feltárulnak, károsodik a csúszás, szűkülnek az ízületi hézagok, és az ízület normál biomechanikája megzavarodik. A szinoviális hüvelyből hiányzik a szükséges táplálkozás, és állandó irritációnak van kitéve, kompenzációs synovitis alakul ki. Az ízületi rés szűkülésével az artikuláció térfogata csökken, az ízületi bursa hátsó fala a benne felgyülemlett folyadék miatt kidudorodik, kialakul az úgynevezett Becker-ciszta. Ezenkívül a finom ízületi szövetet durva kötőszövetre cserélik, és maga az ízület ívelt. A periartikuláris csontstruktúrák túlszaporodása, marginális növedékek kialakulása, az ízületi vérkeringés károsodása, az aluloxidált anyagcseretermékek felhalmozódása. Ennek eredményeként a perifériás érzékszervek szenvednek, tartós és intenzív fájdalom jelentkezik. A fokozódó deformáció következtében az érintett izomzat működése zavart szenved, görcsök, hypotrophiás zavarok lépnek fel, sántaság jelentkezik. A térdízület mozgáskorlátozottságot tapasztal, egészen merevségig és ankilózisig (a térd teljes mozdulatlansága).

Tünetek Térd osteoarthritis

Abszolút bármilyen típusú deformáló osteoarthritis jellemző a fájdalom megjelenése a térdízületben. A fájdalom szindróma ízületi terheléssel jelentkezik, és anélkül is jelentősen enyhül (például éjszakai pihenéskor). A fájdalmat a trabekuláris csontban kialakuló mikrorepedések, vénás pangás, megnövekedett intraartikuláris nyomás, szélső túlnövekedések károsító és irritáló hatása a közeli struktúrákra, valamint a térd izomzatának görcse okozza.

A fájdalom formájában jelentkező első jelek kezdetben rövid ideig tartanak. Összefüggenek a szövetek duzzanatával, a folyadék felhalmozódásával az ízületi üregben, a gyulladásos reakció kialakulásával az ízületi membránban. Az ilyen rövid ideig tartó fájdalomérzetek periodikusan jelentkeznek, a motoros aktivitás idején, és a "beszorulás" típusával folytatódnak abban a pillanatban, amikor a sérült porc elemét az ízület felületei közé szorítják.

A deformáló osteoarthritis jellegzetes jele a térdízületben a mozgás közbeni kattanás megjelenése. Egyéb tünetek között:

• A mobilitás korlátozottsága, a hajlító és nyújtó mozgások végrehajtásának képtelensége;
• fokozott fájdalom hosszan tartó séta és lépcsőzés esetén;
• kattanás és ropogtatás a térdízületben;
• a mozgás merevsége;
• csökkent ízületi tér;
• az osteophyták megjelenése és növekedése;
• a periartikuláris izmok görcse;
• tartós ízületi torzulás a szubchondralis struktúrákban zajló degeneratív folyamatok miatt.

A betegség a térd mellett a csípő, a gerincoszlop, az ujjak ízületeit is érintheti. A térd deformáló osteoarthritis kombinálható más típusú patológiákkal. Ebben az esetben generalizált polyosteoarthritisről beszélünk, amelyben számos változás van, köztük osteochondrosis, spondylosis, periarthritis, tendovaginitis stb.[5]

Forms

A klinikai és radiológiai képtől függően a betegség a következő típusokra oszlik:

• A térdízület 1. Fokú deformáló osteoarthritisét a motoros képesség mérsékelt csökkenése, az ízületi rés enyhe implicit szűkülése, kezdetleges marginális túlnövekedések megjelenése jellemzi. A beteg panaszkodhat a térd belsejében jelentkező kényelmetlenségről és „nehézségről”, amelyek edzés után jelentkeznek vagy súlyosbodnak.
• A térdízület 2. Fokú deformáló osteoarthritisét a mobilitás korlátozása, az ízületi roppanás megjelenése a motoros aktivitás során, az izomzat enyhe sorvadása, az ízületi rés nyilvánvaló szűkülése, jelentős osteophyta képződmények és csontos subchondralis osteoscleroticus változások kísérik. A fájdalom meglehetősen kifejezett, de nyugalomban enyhül.
• A térdízület 3. Fokú deformáló osteoarthritisa kifejezett ízületi deformációval, súlyos motoros megszorítással, az ízületi rés eltűnésével, intenzív csontgörbülettel, masszív marginális túlnövekedéssel, szubchondralis cisztás képződményekkel és szövetdarabokkal nyilvánul meg. A fájdalom szinte mindig jelen van, nyugodt állapotban is.

Egyes szerzők megkülönböztetik az osteoarthritis "nulla" fokát is, amelyet a patológia röntgenjeleinek hiánya jellemez.

Komplikációk és következmények

A térdízület elhúzódó és progresszív deformáló osteoarthritisét gyakran bonyolítják az ilyen patológiák:

• másodlagos reaktív synovitis - a szinoviális membrán gyulladása, amelyet az ízületi folyadék felhalmozódása kísér;
• Spontán hemarthrosis - vérzés a térdízület üregébe;
• Ankilózis - a térd mozdulatlansága csont, porc vagy rostos fúzió miatt;
• Osteonecrosis - fokális csontnekrózis;
• A térdkalács külső subluxációja (chondromalacia és a térdkalács instabilitása).

A betegeknek tisztában kell lenniük azzal, hogy a deformálódó osteoarthritis nem csak térdfájdalom. Valójában a betegség összetett, és idővel rokkantsághoz vezethet. A legtöbb beteg a kezelés hiányában észreveszi:

• az érintett láb görbülete, lerövidülése;
• a hajlító és nyújtó mozgások végrehajtásának képességének elvesztése;
• a kóros folyamat elterjedése a mozgásszervi rendszer más részeire (csípő- és bokaízületek, gerinc);
• fogyatékosság;
• állandó fájdalom a térd területén (nappal és éjszaka is).

A probléma súlyosbodásának elkerülése érdekében időben meg kell látogatnia az orvost, és be kell tartania az összes kinevezését. A patológia kezdeti szakaszában a legtöbb esetben a folyamatot ellenőrizni lehet.

Diagnostics Térd osteoarthritis

A deformáló osteoarthritis diagnosztizálásában és kezelésében háziorvosok és ortopéd traumatológusok egyaránt részt vesznek. A kivizsgálás és a kikérdezés során a szakember meghatározza a degeneratív-dystrophiás folyamat jellemző tüneteit: tapintási érzékenység, motoros restrikció, krepitáció, torzulás, intraartikuláris folyadékgyülem jelenléte.

Az instrumentális diagnózist általában a térdízület radiológiai vizsgálata jelenti. A deformáló osteoarthritis leggyakoribb röntgenjelei az ízületi rés beszűkülése, a marginális növedékek jelenléte és a szubchondralis szklerózis. Szükség esetén komputertomográfia javasolt.

Az ultrahang diagnosztika segít a porc elvékonyodásának, a szalag-izomrendszer rendellenességeinek, a periartikuláris szövetek és meniszkuszok, a gyulladásos intraartikuláris folyadék kimutatásában.

A mágneses rezonancia képalkotás különösen értékes diagnosztikai szempontból, mivel segít a porc-, meniszkusz-, szinoviális és ínszalag-elváltozások kimutatásában, megkülönböztetni a deformáló osteoarthritist az ízületi gyulladástól, a daganatoktól és a térd traumáitól.

Gyakran szükséges a térdízület diagnosztikai szúrása és artroszkópiája.

A vizsgálatok közé tartozik az általános és biokémiai vérvizsgálat, valamint a szúrás során nyert ízületi folyadék elemzése.

Javasolt laboratóriumi diagnosztika:

• Általános klinikai vérvizsgálat (leukocita képlet, eritrocita ülepedési sebesség, vérkenet mikroszkóppal);
• C-reaktív fehérje (gyulladásos, nekrotikus vagy traumás szövetkárosodás indikátora);
• ízületi folyadék a kristályok jelenlétére a kenetben;
• chlamydia, gonococcus az ízületi folyadékban.

Megkülönböztető diagnózis

A térdízület deformáló osteoarthritisének minden esetét meg kell különböztetni más betegségekkel, amelyek hasonló klinikai képpel rendelkeznek. Így kötelező a klinikai és biokémiai vérvizsgálat elvégzése, a C-reaktív fehérje indexének meghatározása.

Ezenkívül az orvos a beteget ízületi folyadék vizsgálatra utalhatja - a kristályok és a fertőzés kimutatására.

A differenciáldiagnózist a következő betegségek esetén végezzük:

• rheumatoid arthritis;
• köszvény;
• chlamydiarthritis, gonorrhoeás ízületi gyulladás, psoriaticus ízületi gyulladás;
• Spondyloarthropathia (reaktív ízületi gyulladás, Bechterew-kór stb.).

Kezelés Térd osteoarthritis

A deformáló osteoarthritis kezelése lépésről lépésre, átfogó módon történik. Mindenekelőtt a fájdalom enyhítésére van szükség. Ehhez a betegnek nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket és fájdalomcsillapítókat írnak fel. Egy adott gyógyszer kiválasztása a fájdalom szindróma intenzitásától és az egyidejű patológiák jelenlététől függ.

A fájdalom megszűnése után az orvos megkezdi az érintett térdízület esetleges helyreállítását gyógyszeres kezeléssel és fizikoterápiával.[6]

A fizikoterápiás kezelés magában foglalhat olyan technikákat, mint:

• A TR-terápia - célzott kontakt diatermia - rádiófrekvenciás energia szállításából áll a kívánt szöveti zónába speciális applikátor segítségével. Az eljárás különböző módokon hajtható végre, az érintett szövetek lokalizációjának mélységétől függően. Ennek a módszernek köszönhetően megszünteti a duzzanatot, serkenti a nyirokkeringést, normalizálja a hőmérsékletet a kóros fókuszban, javítja a trófiát, csökkenti az izomgörcsöt, ami hozzájárul a felgyorsult felépüléshez.
• A szövetek elektromos stimulációja – segít helyreállítani a vérkeringést, lassítja a porcpusztulást. Az eljárás különösen hatékony az osteoarthritis 1-2 stádiumában.
• Kinezioterápia - speciális szimulátorok használatát foglalja magában, amelyek segítenek megszüntetni az izomgörcsöt, javítják az anyagcserét és az ízületek mobilitását, helyreállítják az inak rugalmasságát és a mikrocirkulációt. A kinezioterápia során fontos elkerülni az érintett térd túlterhelését, kizárni a hosszan tartó gyaloglást, nehéz tárgyak emelését, ugrást és futást.

További népszerű módszerek a következők:

• nagy intenzitású lézerterápia;
• magnetoterápia;
• ultrafonoforézis (ultrahangos kezelés);
• gyógyszeres elektroforézis (fájdalomcsillapítókkal, glükokortikoidokkal);
• fonoforézis (kortikoszteroidokkal);
• terápiás fürdők;
• lökéshullám-terápia;
• akupunktúra;[7]
• krioterápia.

A sebészeti beavatkozás a betegség stádiumától függetlenül előírható, ha az átfogó konzervatív megközelítés nem hozza meg a várt hatást.

Gyógyszerek

A fájdalmat és a gyulladásos reakciót nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel kezelik, például Diclofenac, Indomethacin, Nimesil. Súlyos fájdalom esetén a kortikoszteroidok intraartikuláris injekciója javasolt. Lehetőség van Meloxicam, Lornoxicam, valamint gyulladáscsökkentő hatású kenőcsök és gélek helyi alkalmazására.

A kezdeti fejlettségi fokú deformáló osteoarthritis esetén célszerű chondroprotector-okat szedni, amelyek közé tartozik a kondroitin-szulfát, glükózamin-hidroklorid, metil-szulfonil-metán, hialuronsav vagy 2-es típusú kollagén. A fenti komponensek gátolják a porcszövetben a destruktív folyamatokat és elősegítik annak regenerálódását. A kondroprotektorokkal végzett kezelés hosszú távú, több hónapig és tovább.

Diklofenak	Gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító, antiaggregáns és lázcsillapító szer. Általában napi 1 ampullát írnak fel intramuszkulárisan vagy tablettákban (napi adag - 100-150 mg). Lehetséges mellékhatások: fejfájás, szédülés, dyspepsia, megnövekedett transzaminázszint, bőrkiütés. Hosszan tartó használat esetén thromboemboliás szövődmények léphetnek fel.
Indometacin	Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer, az indolil-ecetsav származéka. Szájon át, étkezés után, rágás nélkül, vízzel kell bevenni. A felnőttek adagja 25 mg, legfeljebb napi háromszor. A napi adag 100 mg-ra emelhető. A gyógyszer beadását hányinger, hasi fájdalom, emésztési zavarok, sárgaság kísérheti.
Nimesil (nimesulid)	Az akut fájdalom megszüntetésére szolgál 1 csomag (100 mg nimesulid) naponta kétszer étkezés után. A beadási folyamatnak a lehető legrövidebbnek kell lennie, hogy elkerüljük a gyomor-bélrendszer és a máj szövődményeinek kialakulását.
Meloxicam	Nem szteroid gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító, lázcsillapító gyógyszer. A tablettákat étkezés után szájon át kell bevenni, napi 7,5-15 mg-os adag alapján. A kezelés átlagos időtartama 5-7 nap. Az első napokban a Meloxicam intramuszkuláris injekciója is lehetséges, a fájdalom intenzitásától és a gyulladásos válasz súlyosságától függően. A lehetséges mellékhatások közül: hányinger, hasi fájdalom, hasi puffadás, hasmenés.
Artradol	Nátrium-kondroitin-szulfát készítmény. Intramuszkulárisan adják be, 25-35 injekcióból, 100-200 mg-os adagban (az adag fokozatos emelésével). A tanfolyam 6 hónapos szünet után megismételhető. A mellékhatások a gyógyszer beadásának területén jelentkező helyi megnyilvánulásokra korlátozódnak.
Teraflex	Glükózamin és kondroitin készítmény, a szövetek helyreállításának stimulátora. Vegyünk 1 kapszulát naponta háromszor. A kezelés időtartama 3-6 hónap. A Teraflex általában jól tolerálható, emésztési zavarokat ritkán észlelnek.

Sebészeti kezelés

A térdízület artrózisának deformálására használt leggyakoribb sebészeti módszer az endoprotézis, amely magában foglalja az érintett ízület fémprotézissel történő cseréjét - egy konstruktív-anatómiai analógot. A műveletet a következő esetekben hajtják végre:

• ha nincs durva ízületi torzulás;
• nincsenek kialakítva "hamis" artikulációk;
• nincs kontraktúra vagy izomsorvadás.

Az intenzív csontritkulásos folyamatokban szenvedő betegeknél nem végeznek endoprotéziseket, mivel a törékeny csontszerkezet nem biztos, hogy képes ellenállni a fémcsapok bevezetésének, ami többszörös patológiás törést eredményez.

A szövődmények elkerülése érdekében a lehető legkorábban el kell dönteni a protézis szükségességéről. A műtétet az ellenjavallatok megjelenése előtt kell elvégezni. Az endoprotézisek akkor a leghatékonyabbak, ha 45-65 éves és 70 kg-nál kisebb testtömegű betegeken végzik el.

A ritkábban elterjedt, de szervmegőrző műtétek közül a korrekciós osteotómiáról és az arthromedulláris bypassról beszélnek a leggyakrabban.

Az arthromedulláris bypass során a combcsont medulláris csatornája egy speciális sönt segítségével - egy fémből készült üreges csővel - kapcsolódik a térdízület üregéhez. A beavatkozás eredményeként a combcsont alsó harmadából velős zsíranyag kerül a térdízületbe, amely további táplálékot és kenést biztosít.

Ha a beteg alsó végtag tengelye megváltozik, és a motortérfogat nem korlátozott, korrekciós osteotómiát kell végezni. A művelet a sípcsont keresztezéséből, a tengelyének korrigálásából áll, további rögzítéssel a szükséges helyzetben speciális lemezek és csavaros rögzítők segítségével. A beavatkozás eredményeként normalizálódnak a biomechanikai folyamatok, javul a vérkeringés és az anyagcsere az artikulációban.

Megelőzés

Bizonyos ajánlások betartása csökkenti a térdízület terhelését és megakadályozza a deformáló osteoarthritis kialakulását:

• használjon támaszt (botot), speciális kötést és egyéb eszközöket, amelyeket az orvos jóváhagyott térdsérülésekre;
• Ha szükséges, használjon ortézist az ortopédiai rögzítéshez;
• viseljen kényelmes cipőt, ha szükséges, használjon ortopéd talpbetétet, betétet, supinátort stb.;
• Tartsa meg a normál testsúlyt és kerülje el az elhízást;
• Végezzen mérsékelt fizikai aktivitást, kerülje az olyan szélsőségeket, mint a hipodinamia vagy a túlzott testmozgás;
• kerülje a sérülést, használjon védőfelszerelést (különösen térdvédőt);
• időben forduljon orvoshoz, ne öngyógyuljon;
• tartsa be a munka- és pihenési rendszert, biztosítsa szervezetének az egészséges alvást.

Még egy kis, de rendszeresen zavaró kellemetlen érzés a térd területén is indokolja az orvos (ortopéd, traumatológus, sebész) tanácsát. Ha egy személynél már diagnosztizáltak deformáló osteoarthritist, fontos mindent megtenni a kóros folyamat előrehaladásának megfékezésére.

Előrejelzés

A prognózist a kóros folyamat stádiuma és elhanyagolása, valamint a beteg életkora és általános egészségi állapota határozza meg.

A betegség elhúzódó progressziójával másodlagos reaktív synovitis, spontán hemarthrosis, a femoralis condylus oszteonekrózisa, ankylosis és a térdkalács külső subluxációja alakulhat ki.

A térdízület deformáló osteoarthritisa súlyosan károsíthatja az érintett végtag funkcionalitását, ami fogyatékossághoz és rokkantsághoz vezethet. A kezeléssel gyakran lehetséges a fájdalom szindróma "megfékezni" és javítani a térd működését. De sajnos felnőtt betegeknél nem lehetséges a sérült porcszövet teljes helyreállítása. Bizonyos esetekben az orvos endoprotézist javasolhat.