A térdízület deformáló osteoarthritise

A térdízület deformáló osteoarthritisét egy fokozódó disztrófiás folyamat kíséri, amelyet a térd csontjainak megváltozása, porckárosodás és csont-ín degeneráció kísér. A kóros állapotot fájdalom, a térd működésének zavara és annak egyértelmű görbülete jellemzi. A betegség kezelése összetett és bonyolult, néha sebészeti, ízületi endoprotézist is magában foglal. A leggyakoribb szövődmények közé tartozik az ankylosis és a térdízület progresszív instabilitása. [ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

A térdízület deformáló osteoarthritisét minden tizedik, 55 éves és idősebb embernél diagnosztizálják. Ugyanakkor a betegségben szenvedők közül minden negyedik később rokkanttá válik.

A betegek körülbelül 80%-a kisebb-nagyobb mértékű életminőség-romlást jelez.

A modern típusú endoprotézisek normál működésének időtartama a műtéti beavatkozás után egy évtizeddel akár 99%, tizenöt év után - akár 95%, húsz év után - akár 90%.

Egyes jelentések szerint a térdízület deformáló osteoarthritisa gyakrabban érinti a nőket, bár ezt az információt hivatalosan nem erősítették meg. [ 3 ]

Okoz térdízületi gyulladás

A deformáló osteoarthritis elsődleges formája a porcszövet kopásával és elszakadásával jár, ami a természetes életkorral járó változások része. További provokáló tényezők lehetnek:

• Túlzott testsúly;
• Trauma, törések.

A betegség másodlagos formája a következők miatt alakul ki:

• Túlzott sporttevékenység a térdízületen;
• Általános túlzott fizikai aktivitás;
• A porc és a szalagrendszer traumás sérülései, csonttörések;
• Krónikus fertőző-gyulladásos folyamatok, amelyek negatívan befolyásolják a hemosztázist;
• Anyagcserezavarok;
• Endokrin zavarok;
• Hipodinamia, trofikus hiányosságok;
• Elhízottság;
• Örökletes hajlam (az ízületi struktúrák veleszületett gyengesége);
• Varikózis, az alsó végtagok egyéb érrendszeri patológiái;
• Meniszkusz sérülés;
• Autoimmun betegségek;
• Az alsó végtagok beidegzését negatívan befolyásoló patológiák (fej- vagy gerincvelői sérülések);
• Örökletes kötőszöveti betegségek.

A másodlagos deformáló osteoarthritist gyakran diagnosztizálják profi sportolóknál – különösen futóknál, síelőknél, korcsolyázóknál és kerékpárosoknál. [ 4 ]

Kockázati tényezők

• Sok betegnél a térdízület deformáló osteoarthritise trauma (különösen ismételt trauma) után alakul ki. A provokáló traumás sérülések a meniszkusz sérülések, vérzések, repedések és törések, térdficamok.
• Hasonló és meglehetősen gyakori provokáló tényező a térd ismétlődő mikrotraumái, például sportképzés, állandó "álló" munka stb. során.
• A túlsúly fokozott axiális terheléshez és a térdízület fokozatos pusztulásához vezet.
• A gyulladásos patológiák, mint például a köszvényes és reumatoid artritisz, a pikkelysömör és a spondyloarthritis, gyakran degeneratív-dystrophiás intraartikuláris rendellenességek kialakulását okozzák.
• A deformáló osteoarthritis kialakulásának egy másik nem ritka „bűnöse” az endokrin rendellenességek, a hormonális egyensúly éles vagy kifejezett ingadozása, az anyagcserezavarok. Az ilyen kudarcok negatívan befolyásolják a térdízületben a helyreállítási folyamatok lefolyását, és súlyosbítják a kóros elváltozásokat.

Pathogenezis

A térdízület deformáló osteoarthritise egy gyakori patológia, amelyet az ízületi struktúrák regeneratív folyamatainak kudarca kísér. Ez viszont a porcszövet korai öregedését, gyengülését és elvékonyodását vonja maga után. A porc alatti csont oszteoszklerózisának jelei észlelhetők, ciszták és oszteofitikus kinövések alakulnak ki.

A térd primer deformáló osteoarthritise kezdetben a normál porcszövetet érinti, amely veleszületett hajlammal rendelkezik a csökkent funkcionális adaptációra.

A másodlagos deformáló osteoarthritis a már meglévő porcszöveti rendellenességek következtében alakul ki. Ennek a fejlődésnek az elsődleges oka lehet trauma, a csont- és ízületi szövetek gyulladásos változásai, a csontok aszeptikus nekrotikus folyamatai, anyagcserezavarok és hormonális egyensúlyhiány.

A deformáló osteoarthritis kialakulása a térdízület porcszövetének változásai miatt kezdődik, ami a csont- és ízületi felszínek csúszását okozza. A trofikus zavar és a rugalmasság elvesztése a porcszövet disztrófiás változásait, elvékonyodását és felszívódását vonja maga után. Ennek eredményeként a csont- és ízületi szövetek fokozatosan szabaddá válnak, a csúszás károsodik, az ízületi rések szűkülnek, és az ízület normális biomechanikája felborul. Az ízületi hüvely nem kapja meg a szükséges tápanyagokat, és állandó irritációnak van kitéve, kompenzációs synovitis alakul ki. Az ízületi rés szűkülésével az ízület térfogata csökken, az ízületi nyáktömlő hátsó fala a benne felhalmozódott folyadék miatt kidudorodik, kialakul az úgynevezett Becker-ciszta. Ezután a finom synoviális szövet durva kötőszövettel helyettesítődik, és maga az ízület görbül. A periartikuláris csontszerkezetek túlszaporodnak, marginális kinövések alakulnak ki, az ízületben károsodik a vérkeringés, és aluloxidált anyagcseretermékek halmozódnak fel. Ennek eredményeként a perifériás érzékszervi rendszer károsodik, tartós és intenzív fájdalom jelentkezik. A fokozódó deformáció miatt az érintett izomzat működése zavart szenved, görcsök és hipotrófiás rendellenességek lépnek fel, sántaság jelentkezik. A térdízület motoros korlátozottságot tapasztal, egészen a merevségig és az ankylosisig (a térd teljes mozgásképtelenségéig).

Tünetek térdízületi gyulladás

Bármilyen deformáló osteoarthritisre jellemző a térdízületi fájdalom megjelenése. A fájdalom szindróma az ízület terhelésével jelentkezik, és jelentősen enyhül anélkül is (például éjszakai pihenés alatt). A fájdalmat a trabekuláris csontban keletkező mikrorepedések, a vénás pangás, a megnövekedett ízületi nyomás, a marginális túlnövekedések káros és irritáló hatása a közeli struktúrákra, valamint a térd izomzatának görcse okozza.

A fájdalom formájában jelentkező első tünetek kezdetben rövid ideig tartanak. A szövetek duzzanatával, az ízületi üregben felgyülemlett folyadékkal, az ízületi membránban kialakuló gyulladásos reakcióval járnak. Az ilyen rövid ideig tartó fájdalomérzetek periodikusan, a motoros aktivitás idején jelentkeznek, és a sérült porc elemének az ízület felszínei közé történő becsípődésének pillanatában „beszorulásként” jelentkeznek.

A deformáló osteoarthritis jellegzetes jele a térdízületben a mozgás során fellépő kattanás megjelenése. Többek között a következő tünetek jelentkeznek:

• A mobilitás korlátozása, a hajlító és nyújtó mozgások végrehajtásának képtelensége;
• Fokozott fájdalom hosszan tartó gyaloglással és lépcsőzés közben;
• Kattanás és ropogás a térdízületben;
• Mozgás merevsége;
• Csökkent ízületi tér;
• Az osteophyta kinövések megjelenése és növekedése;
• A periartikuláris izmok görcse;
• Tartós ízületi torzulás a szubchondrális struktúrákban zajló degeneratív folyamatok miatt.

A térdízületeken kívül a betegség a csípő, a gerincoszlop és az ujjak ízületeit is érintheti. A térddeformáló osteoarthritis más típusú patológiákkal is kombinálódhat. Ebben az esetben generalizált polyosteoarthritisről beszélünk, amelyben számos elváltozás jelentkezik, beleértve az osteochondrosist, a spondylosist, a periarthritist, a tendovaginitist stb. [ 5 ]

Forms

A klinikai és radiológiai kép alapján a betegség a következő típusokra oszlik:

• Az első fokú térdízület deformáló osteoarthritisét a motoros képességek mérsékelt csökkenése, az ízületi rés enyhe, implicit szűkülése, kezdetleges marginális túlnövekedések megjelenése jellemzi. A beteg panaszkodhat a térd belsejében jelentkező kellemetlenségre és „nehézségre”, amelyek testmozgás után jelentkeznek vagy súlyosbodnak.
• A térdízület deformáló osteoarthritisét a II. fokú térdízület mozgáskorlátozottsága, ízületi ropogások megjelenése motoros aktivitás során, enyhe izomsorvadás, az ízületi rés jelentős szűkülete, jelentős oszteofiton képződmények és csontos szubkondrális oszteoklerotikus változások kísérik. A fájdalom meglehetősen hangsúlyos, de nyugalmi állapotban általában enyhül.
• A térdízület 3. fokú deformáló osteoarthritisét kifejezett ízületi deformáció, súlyos motoros korlátozás, az ízületi rés eltűnése, intenzív csontgörbület, masszív marginális túlnövekedések, szubkondrális cisztás képződmények és szövetfragmensek megjelenése jellemzi. A fájdalom szinte mindig jelen van, beleértve a nyugodt állapotot is.

Egyes szerzők megkülönböztetik az osteoarthritis "nulla" fokát is, amelyet a patológia röntgenjeleinek hiánya jellemez.

Komplikációk és következmények

A térdízület hosszan tartó és progresszív deformáló osteoarthritisét gyakran bonyolítja az ilyen patológiák:

• Másodlagos reaktív szinovitisz - az ízületi membrán gyulladása, amelyet ízületi folyadék felhalmozódása kísér;
• Spontán hemarthrosis - vérzés a térdízület üregébe;
• Ankylosis - a térd mozgásképtelensége csont-, porc- vagy rostos összenövés miatt;
• Osteonecrosis - fokális csontnekrózis;
• A térdkalács külső szubluxációja (kondromalacia és a térdkalács instabilitása).

A betegeknek tisztában kell lenniük azzal, hogy a deformáló osteoarthritis nem csak térdfájdalom. Valójában a betegség összetett, és idővel rokkantsághoz vezethet. A legtöbb beteg kezelés hiányában a következőket tapasztalja:

• Az érintett láb görbülete, rövidülése;
• A hajlító és nyújtó mozgások végrehajtásának képességének elvesztése;
• A kóros folyamat terjedése a mozgásszervi rendszer más részeire (csípő- és bokaízületek, gerinc);
• Fogyatékosság;
• Állandó fájdalom a térdízületben (nappal és éjszaka is).

A probléma súlyosbodásának elkerülése érdekében időben fel kell keresni az orvost, és be kell tartani az összes előírását. A patológia kezdeti szakaszában a legtöbb esetben a folyamat kontroll alatt tartható.

Diagnostics térdízületi gyulladás

A deformáló osteoarthritis diagnózisában és kezelésében mind a családorvosok, mind az ortopéd-traumatológusok részt vesznek. A vizsgálat és a kikérdezés során a szakorvos meghatározza a degeneratív-disztrófiás folyamat tipikus tüneteit: tapintási fájdalom, motoros restrikció, krepitáció, torzulás, intraartikuláris folyadékgyülem jelenléte.

A műszeres diagnózist általában a térdízület radiológiai vizsgálata jelenti. A deformáló osteoarthritis leggyakoribb röntgenjelei az ízületi rés szűkülete, a marginális kinövések jelenléte és a szubkondrális szklerózis. Szükség esetén komputertomográfia javasolható.

Az ultrahangdiagnosztika segít a porc elvékonyodásának, a szalag-izomrendszer rendellenességeinek, a periartikuláris szövetek és meniszkuszok, valamint a gyulladásos intraartikuláris folyadék kimutatásában.

A mágneses rezonancia képalkotás különösen értékes diagnosztikai szempontból, mivel segít kimutatni a porc, a meniszkusz, az ízületi és a szalagcsont-elváltozásokat, megkülönböztetni a deformáló osteoarthritist az ízületi gyulladástól, a daganatoktól és a térd traumájától.

Gyakran szükséges a térdízület diagnosztikai punkciója és artroszkópiája.

A vizsgálatok közé tartozik az általános és biokémiai vérvizsgálat, valamint a szúrás során nyert ízületi folyadék elemzése.

Ajánlott laboratóriumi diagnosztika:

• Általános klinikai vérvizsgálat (leukocita képlet, eritrocita ülepedési sebesség, vérkenet-mikroszkóppal);
• C-reaktív protein (gyulladásos, nekrotikus vagy traumás szövetkárosodás indikátora);
• Szinoviális folyadék kristályok jelenlétére a kenetben;
• Chlamydia, gonokokkusz az ízületi folyadékban.

Megkülönböztető diagnózis

A térdízület deformáló osteoarthritisének minden esetét meg kell különböztetni más, hasonló klinikai képpel járó betegségektől. Így kötelező klinikai és biokémiai vérvizsgálatot végezni, meghatározni a C-reaktív protein indexét.

Ezenkívül az orvos a beteget ízületi folyadék vizsgálatára is utalhatja – a kristályok és a fertőzés kimutatására.

A differenciáldiagnózist az ilyen betegségekkel végzik:

• Reumatoid artritisz;
• Köszvény;
• Chlamydiális ízületi gyulladás, gonorrhoeás ízületi gyulladás, pikkelysömörös ízületi gyulladás;
• Spondyloarthropathia (reaktív ízületi gyulladás, Bechterew-kór stb.).

Kezelés térdízületi gyulladás

A deformáló osteoarthritis kezelése lépésről lépésre, átfogó módon történik. Először is a fájdalom enyhítésére van szükség. Ehhez a beteg nem szteroid gyulladáscsökkentőket és fájdalomcsillapítókat ír fel. Egy adott gyógyszer kiválasztása mind a fájdalom szindróma intenzitásától, mind az egyidejűleg fennálló patológiák jelenlététől függ.

A fájdalom megszűnése után az orvos gyógyszeres és fizikoterápiás kezeléssel folytatja az érintett térdízület lehetséges helyreállítását. [ 6 ]

A fizioterápiás kezelés magában foglalhatja az olyan technikákat, mint:

• A TR-terápia - célzott kontakt diatermia - rádiófrekvenciás energia kívánt szövetzónába juttatását jelenti egy speciális applikátor segítségével. Az eljárás különböző módokban végezhető, az érintett szövetek lokalizációjának mélységétől függően. Ennek a módszernek köszönhetően megszünteti a duzzanatot, serkenti a nyirokkeringést, normalizálja a hőmérsékletet a kóros gócban, javítja a trofikát, csökkenti az izomgörcsöt, ami hozzájárul a gyorsabb gyógyuláshoz.
• Szöveti elektromos stimuláció - segít helyreállítani a vérkeringést, lassítja a porc pusztulását. Az eljárás különösen hatékony az osteoarthritis 1-2. stádiumában.
• Kinezioterápia - speciális szimulátorok használatát foglalja magában, amelyek segítenek megszüntetni az izomgörcsöt, javítják az anyagcserét és az ízületi mobilitást, helyreállítják az ín rugalmasságát és a mikrokeringést. A kineziológia során fontos elkerülni az érintett térd túlterhelését, kizárni a hosszan tartó gyaloglást, nehéz tárgyak emelését, ugrást és futást.

Egyéb népszerű módszerek a következők:

• Nagy intenzitású lézerterápia;
• Magnetoterápia;
• Ultrafonoforézis (ultrahangos kezelés);
• Gyógyszeres elektroforézis (fájdalomcsillapítókkal, glükokortikoidokkal);
• Fonoforézis (kortikoszteroidokkal);
• Terápiás fürdők;
• Lökéshullám terápia;
• Akupunktúra; [ 7 ]
• Krioterápia.

A sebészeti beavatkozás a betegség stádiumától függetlenül előírható, ha az átfogó konzervatív megközelítés nem hozza meg a várt hatást.

Gyógyszerek

A fájdalmat és a gyulladásos reakciót nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel, például diklofenákkal, indometacinnal, nimesil-lel kezelik. Súlyos fájdalom esetén kortikoszteroidok intraartikuláris injekciói javallottak. Lehetséges a Meloxicam, Lornoxicam alkalmazása, valamint gyulladáscsökkentő hatású kenőcsök és gélek helyi alkalmazása.

A kezdeti fokú deformáló osteoarthritis esetén helyénvaló kondroprotektorokat szedni, amelyek közé tartozik a kondroitin-szulfát, a glükózamin-hidroklorid, a metilszulfonil-metán, a hialuronsav vagy a 2-es típusú kollagén. A fenti komponensek gátolják a porcszövetben zajló destruktív folyamatokat és elősegítik annak regenerálódását. A kondroprotektorokkal történő kezelés hosszú távú, több hónaptól vagy tovább is tarthat.

Diklofenák	Gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító, vérlemezke-gátló és lázcsillapító szer. Általában napi 1 ampulla intramuszkulárisan vagy tablettákban írják fel (napi adag - 100-150 mg). Lehetséges mellékhatások: fejfájás, szédülés, emésztési zavarok, emelkedett transzaminázszint, bőrkiütés. Hosszan tartó használat esetén tromboembóliás szövődmények léphetnek fel.
Indometacin	Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer, az indolilecetsav származéka. Szájon át, étkezés után, rágás nélkül, vízzel kell bevenni. Felnőtteknek a dózisa 25 mg, naponta legfeljebb háromszor. A napi adag 100 mg-ig emelhető. A gyógyszer szedését hányinger, hasi fájdalom, emésztési zavarok, sárgaság kísérheti.
Nimesil (nimesulid)	Akut fájdalom csillapítására 1 tasak (100 mg nimesulid) naponta kétszer, étkezés után adható be. A beadás folyamatának a lehető legrövidebbnek kell lennie, hogy elkerüljük a gyomor-bél traktus és a máj szövődményeinek kialakulását.
Meloxikám	Nem szteroid gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító, lázcsillapító gyógyszer. A tablettákat szájon át, étkezés után kell bevenni, napi 7,5-15 mg-os adagban. Az átlagos kezelési idő 5-7 nap. Az első napokban a Meloxicam intramuszkuláris injekciói is lehetségesek, a fájdalom intenzitásától és a gyulladásos válasz súlyosságától függően. Lehetséges mellékhatások: hányinger, hasi fájdalom, hasi puffadás, hasmenés.
Artradol	Nátrium-kondroitin-szulfát készítmény. Intramuszkulárisan adják be, 25-35 injekcióból álló kúra keretében, 100-200 mg-os dózisban (fokozatos dózisnövekedéssel). A kúra 6 hónapos szünet után megismételhető. A mellékhatások a gyógyszeradagolás területén jelentkező helyi tünetekre korlátozódnak.
Teraflex	Glükózamin és kondroitin készítmény, szöveti regeneráció stimulátora. Naponta háromszor 1 kapszula. A kezelés 3-6 hónapig tart. A Teraflex általában jól tolerálható, emésztési zavarok ritkán fordulnak elő.

Sebészeti kezelés

A térdízület deformáló osteoarthritisének leggyakoribb sebészeti módszere az endoprotézis, amely az érintett ízület fémprotézissel - konstruktív-anatómiai analóggal - történő cseréjét jelenti. A műtétet ilyen esetekben végzik:

• Ha nincs durva ízületi torzulás;
• Nincsenek kialakult "hamis" artikulációk;
• Nincsenek kontraktúrák vagy izomsorvadás.

Az intenzív csontritkulásban szenvedő betegeknél nem végeznek endoprotézist, mivel a törékeny csontszerkezet nem biztos, hogy képes ellenállni a fémcsapok bevezetésének, ami többszörös kóros törésekhez vezet.

A szövődmények elkerülése érdekében a protézis szükségességéről a lehető leghamarabb dönteni kell. A műtétet az ellenjavallatok felmerülése előtt kell elvégezni. Az endoprotézisek beültetése a leghatékonyabb 45-65 éves és 70 kg-nál kisebb testsúlyú betegeken.

A ritkább, de szervmegőrző műtétek közül a korrekciós oszteotómiáról és az artromedulláris bypassról beszélnek a leggyakrabban.

Az artromedulláris bypass során a combcsont velőcsatornáját egy speciális shunt - egy fémből készült üreges cső - segítségével kötik össze a térdízület üregével. A beavatkozás eredményeként a combcsont alsó harmadából a velőállomány zsíros anyaga a térdízületbe jut, ami további táplálást és kenést biztosít.

Ha a beteg alsó végtagjának tengelye megváltozott, és a motoros térfogatok nem korlátozottak jelentősen, korrekciós oszteotómiát végeznek. A műtét a sípcsont keresztezéséből, tengelyének korrekciójából és a szükséges helyzetben történő további rögzítéséből áll speciális lemezek és csavaros rögzítőelemek segítségével. A beavatkozás eredményeként a biomechanikai folyamatok normalizálódnak, javul a vérkeringés és az anyagcsere az ízületben.

Megelőzés

Bizonyos ajánlások betartása csökkenti a térdízület terhelését és megakadályozza a deformáló osteoarthritis kialakulását:

• Használjon támasztékot (botot), speciális kötéseket és egyéb, az orvos által térdsérülések esetén jóváhagyott eszközöket;
• Szükség esetén ortopédiai rögzítéshez ortézist kell használni;
• Viseljen kényelmes cipőt, ha szükséges, használjon ortopéd talpbetéteket, betéteket, szupinátorokat stb.;
• Tartsa fenn a normális testsúlyt és kerülje az elhízást;
• Végezzen mérsékelt fizikai aktivitást, kerülje az olyan szélsőségeket, mint a hipodinámia vagy a túlzott testmozgás;
• Kerülje a sérüléseket, használjon védőfelszerelést (különösen térdvédőt);
• Időben konzultáljon orvosával, ne öngyógyítson;
• Tartsa be a munka- és pihenési rendszert, biztosítson egészséges alvást a testének.

Már egy apró, de rendszeresen zavaró kellemetlenség a térdízületben is okot ad arra, hogy orvoshoz (ortopéd szakorvos, traumatológus, sebész) forduljunk. Ha egy személynél már diagnosztizáltak deformáló osteoarthritist, fontos mindent megtenni a kóros folyamat progressziójának megfékezésére.

Előrejelzés

A prognózist a kóros folyamat stádiuma és elhanyagolása, valamint a beteg kora és általános egészségi állapota határozza meg.

A betegség elhúzódó progressziójával másodlagos reaktív szinovitisz, spontán hemarthrosis, a combcsont condylusának oszteonekrózisa, ankylosis és a térdkalács külső szubluxációja alakulhat ki.

A térdízület deformáló osteoarthritise súlyosan károsíthatja az érintett végtag funkcionalitását, ami fogyatékossághoz és rokkantsághoz vezethet. A kezelés révén gyakran lehetséges a fájdalom szindróma "megfékezése" és a térdfunkció javítása. De sajnos felnőtt betegeknél nem lehetséges a sérült porcszövet teljes helyreállítása. Bizonyos esetekben az orvos endoprotézist javasolhat.