Fertőző endokarditis terhességben

A terhesség alatti fertőző endocarditis különféle fertőző ágensek által okozott gyulladásos betegség, amelyet a szívbillentyűk és/vagy a parietális endocardium károsodása és bakterémia jellemez. A terhesség alatti fertőző endocarditis kórokozói, amelyek a billentyűlebenyeken és/vagy a parietális endocardiumon lokalizálódnak, fibrinből, vérlemezkékből, leukocitákból, egyéb gyulladásos elemekből, immunkomplexekből álló növedékek (vegetációk) megjelenését okozzák, amelyek embólia forrásává válnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mi okozza a fertőző endocarditist terhesség alatt?

Etiológia. A terhesség alatti fertőző endocarditis leggyakoribb kórokozói a Streptococcus viridans (akár 70%), a Staphylococcus epidermidis vagy a Staphylococcus aureus, az enterococcusok; ritkábban a betegséget Gram-negatív baktériumok (Salmonella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), más mikrobiális flóra és gombák (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces) okozzák.

A terhesség alatti fertőző endocarditis patogenezisében a legfontosabb az átmeneti bakterémia, amely a fertőzött szöveteken végzett műtétek, fogászati beavatkozások, biopsziás endoszkópia, méhküret, szülészeti beavatkozások (császármetszés, csipesz, kézi méhbevezetés stb.), urológiai beavatkozások során jelentkezik. A bakterémia forrása lehet endogén fertőzési góc is, beleértve a billentyűk és a parietális endocardium megváltozott szöveteit.

A billentyűkön és az általa károsított szöveteken kialakuló fertőzés immunrendszeri zavarokat okoz a szervezetben, aminek következtében számos szerv és rendszer érintett (nephritis, arthritis, vasculitis, hepatitis stb.). Egy másik mechanizmus, amely számos szervet károsít, az embólia, amely később infarktusokhoz vezet (vesék, lép, tüdő, agy).

A fertőző endocarditis tünetei terhesség alatt

A terhesség alatti fertőző endocarditisnek két klinikai formája van: a szubakut (elhúzódó) és az akut. A szubakut endocarditis sokkal gyakoribb.

A fertőző endocarditis terhes nőknél nagyon súlyos, és anyai halálhoz vezethet. Még megfelelő és időben történő kezelés esetén is az fertőző endocarditis gyakran súlyos szövődményekkel jár (szívelégtelenség, különböző szervek infarktusával járó embolia, gennyes szívburokgyulladás, intracardialis tályogok, az agyi artériák és a hasi aorta szeptikus aneurizmái stb.); kezelés hiányában az fertőző endocarditis általában halálhoz vezet. A betegek 10-15%-ánál az fertőző endocarditis kiújul a terhesség alatt.

A terhesség alatti fertőző endocarditis tünetei változatosak. Ezek közé tartozik a hektikus láz hidegrázással; izzadás, különösen éjszaka; étvágytalanság; ízületi fájdalom; bőrtünetek (vérzés, pontszerű kiütések, Osler-csomók); pontszerű kiütések a kötőhártyán (Libman-tünet), a szájüregi nyálkahártyán és a szájpadláson; megnagyobbodott lép; vesekárosodás (fókuszos vagy diffúz glomerulonephritis); tüdő (infarktus, tüdőgyulladás, pulmonális vaszkulitisz); központi idegrendszer (agyi érembólia, agytályog, szeptikus aneurizmák, agyhártyagyulladás, encephalitis stb.); az ESR jelentős emelkedése és hipokróm vérszegénység.

A terhesség alatti fertőző endocarditis fő tünete a szívkárosodás, amely a zörejek megjelenése vagy jellegének megváltozása formájában jelentkezik, az endocarditis helyétől és egy korábbi hiba jelenlététől függően, miokardiális gyulladás, szívburokgyulladás, szívelégtelenség megnyilvánulásai.

Osztályozás

• Folyamataktivitás: aktív, inaktív.
• Természetes billentyűk endocarditisje:
  • primer, korábban ép billentyűk primer betegségeként jelentkezik (gyakran intravénás drogfüggőknél fordul elő);
  • másodlagos, a korábbi szívbetegségek hátterében fejlődik ki (szerzett szívhibák, veleszületett szívhibák, szívműtét után, kardiomiopátia, trauma, idegen testek).
• Protézis billentyű okozta endocarditis.
• Lokalizáció: aortabillentyű, mitrálisbillentyű, tricuspidalis billentyű, pulmonális billentyű, pitvarok vagy kamrák endocardiuma.
• Gerjesztő.
• A billentyűbetegség stádiuma; a szívelégtelenség stádiuma.
• Szövődmények.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosztikai tesztek listája

• Teljes vérkép (megnövekedett ESR, vérszegénység, leukocitózis) és vizeletvizsgálat (hematuria):
  • vérkultúrák sterilitás kimutatására (pozitív vérkultúra);
• EKG (ritmuszavarok és vezetési zavarok);
• Echokardiográfia (vegetáció jelenléte, billentyűelégtelenség megjelenése, szisztolés diszfunkció jelei);
• mellkasröntgen (a szív megfelelő részeinek megnagyobbodása);
• konzultáció egy szívsebészsel.

Fertőző endocarditis diagnózisa terhesség alatt

A diagnózis főként a jellegzetes klinikai adatokon, a kórokozó vérben történő kimutatásán és a billentyűkön lévő vegetáción alapul (hagyományos vagy transzoesophagealis echokardiográfiával). A vetés vérvételét naponta háromszor és különböző vénákból kell elvégezni. A vetés eredménye negatív lehet gombás endocarditis esetén, valamint 1-2 hét (néha 2-3 nap) antibakteriális terápia után.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Terhességkezelési taktikák

A fertőző endocarditis jelenléte a terhességmegszakítás indikációja a terhesség időtartamától függetlenül. A terhességmegszakítás azonban soha nem lehet vészhelyzet. Mind a mesterséges abortusz, mind a későbbi időszakban végzett beavatkozások (magzatvízbe adott injekció, császármetszés) csak megfelelő antibakteriális terápia mellett és csak a testhőmérséklet normalizálódása (ritka esetekben a láz jelentős csökkenése után) és a beteg állapotának stabil javulása után végezhető.

A fertőző endocarditisben szenvedő betegek szülését a természetes szülőcsatornán keresztül kell végezni, szülészeti fogó alkalmazásával befejezve. Az antibakteriális terápiát a szülés alatt is folytatni kell. A terhesség alatti fertőző endocarditis egyike azoknak a betegségeknek, amelyeket a császármetszés ellenjavallatának tekintenek. Ezért a hasi szülést csak az anya abszolút (létfontosságú) indikációi esetén szabad alkalmazni (központi méhlepény praevia, méhrepedés veszélye stb.).

A terhesség alatti fertőző endocarditis kezelése nagy dózisú antibiotikumok hosszan tartó alkalmazását foglalja magában; antikoagulánsokat, méregtelenítő és tüneti szereket, és néha glükokortikoidokat is alkalmaznak.

Sebészeti kezelést végeznek:

• a gyógyszeres terápia hatástalansága esetén, mesterséges billentyűk endocarditisében, a betegség relapszusai esetén;
• az IE szövődményeiben (destrukció, perforáció, billentyűcsúcsok szakadása, húrszakadások, intracardialis tályogok, Valsalva sinus szeptikus aneurizmája, visszatérő embolizációk, gennyes szívburokgyulladás, nagy vegetációk okozta billentyűelzáródás).

Az antibiotikum-terápia alapelvei fertőző endocarditis esetén terhesség alatt

A kezelést a lehető leghamarabb (a diagnózis felállítása után azonnal) meg kell kezdeni, kezdetben empirikusan kell felírni a gyógyszereket. Az empirikus terápia optimális kombinációja a penicillin antibiotikumok + gentaminin vagy cefalosporin. A vérvétel eredményeinek kézhezvétele után a felírt antibiotikumok lecserélhetők.

A kezdeti terápiának intravénásan és masszívan (nagy dózisú antibiotikumokkal) kell történnie.

Az antibakteriális terápiának hosszú távúnak kell lennie - legalább 4 hétig, jó hatással. Bizonyos esetekben (a műbillentyű, a mitrális billentyű, két vagy több billentyű károsodása, a betegség elhúzódó lefolyása a kezelés kezdetén) az antibiotikumok alkalmazását akár 6 hétig vagy akár tovább is folytatni kell.

Ha 3 napon belül nem tapasztalható egyértelmű klinikai javulás, az antibiotikumokat le kell cserélni. Hatékony terápia esetén az antibiotikumokat 3 hetente kell cserélni.

Hogyan előzhető meg a fertőző endocarditis terhesség alatt?

A fertőző endocarditis megelőzését szülés során (függetlenül a módszertől és a szövődményektől) vagy mesterséges terhességmegszakítás esetén kell elvégezni mesterséges szívbillentyűkkel rendelkező betegeknél, bonyolult szülést vagy császármetszést szerzett és veleszületett szívhibákkal, kardiomiopátiával, Marfan-szindrómával, a mitrális billentyű myxomás degenerációjával rendelkező betegeknél.

Megelőzésre alkalmazza: 2 g ampicillin + 1,5 mg/kg gentamicin intravénásan vagy intramuszkulárisan 30-60 perccel a szülés vagy a terhességmegszakítás előtt és 8 órával utána.