Nem fertőző endokarditis: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A nem fertőző endocarditis (nem bakteriális tromboendocarditis) egy olyan betegség, amelyet steril vérlemezke- és fibrintrombus képződik a szívbillentyűkön és a szomszédos endocardiumon trauma, keringő immunkomplexek, vaszkulitisz vagy fokozott véralvadás hatására. A nem fertőző endocarditis tünetei közé tartozik a szisztémás artériás embolia megnyilvánulása. A diagnózis echokardiográfián és negatív bakteriológiai vérvizsgálatokon alapul. A kezelés antikoagulánsokból áll.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mi okozza a nem fertőző endocarditist?

A vegetációkat inkább fizikai trauma, mint fertőzés okozza. Lehetnek tünetmentesek, vagy hajlamosíthatnak fertőző szívbelhártya-gyulladásra, embóliára, vagy billentyűzavart okozhatnak.

A katéterek behelyezése a szív jobb oldalán keresztül károsíthatja a trikuszpidális vagy pulmonális billentyűt, ami vérlemezke- és fibrintapadáshoz vezethet a sérülés helyén. Olyan betegségekben, mint az SLE, a keringő immunkomplexek laza vérlemezke- és fibrinvegetációk kialakulását okozhatják a billentyűvitorlák illeszkedési területein (Liebman-Sachs endocarditis).

Antimikrobiális profilaxist igénylő endocarditis eljárások

Fogászati beavatkozások, szájüregi manipulációk

Orvosi sebészeti beavatkozások

Foghúzás. Tömések vagy koronák behelyezése, már tömött fogak kezelése. Helyi érzéstelenítő injekciók. Parodontális beavatkozások, beleértve a sebészeti kezelést, a foghúzást, a gyökérkezelést és a diagnosztikai csatornaszondázást. Fogak vagy implantátumok megelőző tisztítása vérzésveszély esetén. A fog gyökércsatornájának műszeres kezelése vagy a fogcsúcson túli sebészeti kezelés. Fogszabályozó készülékek szubgingivális elhelyezése, de nem fogszabályozók

Sebészeti műtétek az epeutakon. Merev bronchoszkópia. Cisztoszkópia. ERCP epeúti elzáródás esetén. A nyelőcső-szűkületek tágulata. Sebészeti beavatkozás a bélnyálkahártyán. Prosztata műtét. Műveletek a légutak nyálkahártyáján. Szkleroterápia nyelőcső varixok esetén. Mandulaműtét vagy adenotomia. Húgycső-tágulat

Az endocarditis ajánlott profilaxisa szájüregi, fogászati, légzőszervi vagy endoszkópos beavatkozások során

A gyógyszer beadási módja	A gyógyszer felnőtteknek és gyermekeknek	Penicillin-allergiában szenvedők számára készült gyógyszer
Szájon át (1 órával a beavatkozás előtt)	Amoxicillin 2 g (50 mg/kg)	600 mg klindamicin (20 mg/kg). 2 g cefalexin vagy cefadroxil (50 mg/kg). 500 mg azitromicin vagy klaritromicin (15 mg/kg).
Parenterális (30 perccel a beavatkozás előtt)	Ampicillin 2 g (50 mg/kg) im. vagy iv.	600 mg klindamicin (20 mg/kg) iv. Cefazolin 1 g (25 mg/kg) im vagy iv

* Közepes és magas kockázatú betegek.

Ajánlott endocarditis profilaxis invazív gyomor-bélrendszeri vagy húgyúti beavatkozások során

Kockázati szint*	Gyógyszer és adagolás	Penicillin-allergiában szenvedők számára készült gyógyszer
Magas	2 g ampicillin intramuszkulárisan vagy intravénásan (50 mg/kg) és 1,5 mg/kg gentamicin (1,5 mg/kg) – a 120 mg-os adagot nem szabad túllépni – intravénásan vagy intramuszkulárisan 30 perccel a beavatkozás előtt; 1 g ampicillin (25 mg/kg) intramuszkulárisan vagy intravénásan, vagy 1 g amoxicillin (25 mg/kg) szájon át 6 órával a beavatkozás után	Vankomicin 1 g (20 mg/kg) intravénásan legalább 1-2 órával a beavatkozás előtt, és gentamicin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) – a 120 mg-os adagot ne lépje túl – intravénásan vagy intramuszkulárisan 30 perccel a beavatkozás előtt.
Mérsékelt	2 g amoxicillin (50 mg/kg) szájon át 1 órával a beavatkozás előtt, vagy 2 g ampicillin (50 mg/kg) intramuszkulárisan vagy intravénásan 1-2 órával a beavatkozás megkezdése előtt	Vankomicin 1 g (20 mg/kg) 1-2 órán át, a beavatkozás előtt 30 perccel befejezve

* A kockázatértékelés a kísérő feltételeken alapul:

Magas kockázatú - műbillentyű (bioprotézis vagy allograft), endocarditis előfordulása a kórtörténetben, cianotikus veleszületett szívhibák, sebészeti úton rekonstruált szisztémás pulmonalis shuntök vagy anasztomózisok;

Mérsékelt kockázat - veleszületett szívhibák, szerzett billentyűelégtelenség, hipertrófiás kardiomiopátia, mitrális billentyű prolapsus zajjal vagy megvastagodott billentyűszárnyakkal.

Ezek az elváltozások általában nem okoznak jelentős billentyűelzáródást vagy regurgitációt. Az antifoszfolipid szindróma (lupus antikoaguláns, visszatérő vénás trombózisok, stroke, spontán vetélések, livedo reticularis aestivalis) steril endocardiális vegetációkhoz és szisztémás embolizációhoz is vezethet. Ritkán a Wegener-granulomatózis nem fertőző endocarditishez vezet.

Marantikus endocarditis. Krónikus sorvadásos betegségben, disszeminált intravaszkuláris koagulációban, mucint termelő áttétes rákban (tüdő-, gyomor- vagy hasnyálmirigy-rák) vagy krónikus fertőzésekben (például tuberkulózis, tüdőgyulladás, osteomyelitis) szenvedő betegeknél nagy trombotikus vegetációk alakulhatnak ki a billentyűkön, és kiterjedt embólusokat okozhatnak az agyban, a vesékben, a lépben, a bélfodrozódásban, a végtagokban és a koszorúerekben. Ezek a vegetációk általában veleszületett rendellenességgel rendelkező szívbillentyűkön vagy reumás láz által károsodott billentyűkön alakulnak ki.

Nem fertőző endocarditis tünetei

Maguk a vegetációk nem okoznak klinikai tüneteket. A tünetek az embólia következményei, és az érintett szervtől (agy, vese, lép) függenek. Néha láz és szívzörej észlelhető.

Nem fertőző endocarditis gyanúja merül fel, ha krónikus betegnél artériás emboliára utaló tünetek jelentkeznek. Sorozatos vérkultúrák és echokardiográfia készül. A negatív tenyészetek és a billentyűvegetációk (de nem a pitvari myxoma) azonosítása alátámasztja a diagnózist. Az embolikus töredékek vizsgálata embolektómia után szintén segít a diagnózis felállításában. A negatív vérkultúrával társuló fertőző endocarditis differenciáldiagnózisa gyakran nehéz, de fontos, mivel a nem fertőző endocarditisre felírt antikoagulánsok ellenjavalltak fertőző etiológiájú endocarditis esetén.

A nem fertőző endocarditis prognózisa és kezelése

A prognózis általában rossz, inkább az alapbetegség súlyossága, mint a szív érintettsége miatt. A kezelés nátrium-heparinnal vagy warfarinnal végzett antikoaguláns terápiát foglal magában, bár az ilyen kezelés eredményeit értékelő tanulmányok még nem készültek. Amennyiben lehetséges, az alapbetegség kezelése javasolt.